Varusmiesten invasiiviset meningokokkitaudit 2003-2012

Varusmiesten suojarokotukset perustuvat sosiaali- ja terveysministeriön määräykseen (1). Asevelvollisuuttaan suorittavat varusmiehet on rokotettu A, C, W ja Y -ryhmän meningokokkitautia vastaan vuodesta 1982 alkaen. Käytännössä kaikki varusmiehet ovat saaneet rokotuksen (Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto). Rokotus annetaan varusmiespalveluksen kahden ensimmäisen viikon aikana. Varusmiehillä kuitenkin todetaan vuosittain invasiivisia meningokokin aiheuttamia infektioita.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen invasiivisten meningokokki-infektioiden määrä on laskenut kahdenkymmenen viime vuoden aikana. Taudin vuotuinen ilmaantuvuus on nykyisin noin 0,6 tapausta 100 000:ta henkilöä kohti (2). Tautia esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta ilmaantuvuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Jo vuosikymmeniä on ollut tiedossa, että invasiivisten meningokokki-infektioiden riski on suuri myös sotilasyhteisöissä; varusmiehillä taudin ilmaantuvuus on aikaisemmin ollut jopa 4-10-kertainen verrattuna ilmaantuvuuteen muussa väestössä (3,4). Sairastumisriski on nykyisin hieman pienempi (5). Meningokokin nielukantajuuden on todettu lisääntyvän huomattavasti varusmiespalveluksen aikana (6,7). Myös tiiviissä opiskelijayhteisöissä taudin ilmaantuvuus on ollut suurempi kuin muualla yhteiskunnassa (8,9).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää invasiivisten meningokokkitautien ilmaantuvuutta varusmiehillä.

Meningokokkitautien epidemiologia

Meningokokit eli Neisseria menigitidis -bakteerit jaetaan kapselipolysakkarirakenteen perusteella 13 seroryhmään, joista kliinisesti tärkeimmät ovat A, B, C, W, X ja Y. Koska eri meningokokkiryhmät aiheuttavat samankaltaisen taudinkuvan, ryhmitys on tärkeä epidemiologisen seurannan ja myös rokottamisen kannalta.

Meningokokkitaudit ovat Suomessa ja länsimaissa varsin harvinaisia. Suomessa raportoidaan 30-40 tautitapausta vuodessa (kuvio 1) (10,11). Ilmaantuvuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (kuvio 2).

Meningokokkitaudit esiintyvät suurimmaksi osaksi yksittäisinä tautitapauksina, mutta yhteisöissä, kuten kouluissa, vankiloissa tai esimerkiksi armeijassa, meningokokit voivat aiheuttaa epidemioita. Maantieteellisesti A-seroryhmän meningokokki aiheuttaa epidemioita yleisimmin Saharan eteläpuolella ns. meningiittivyön alueella. 2000-luvulla alueella on esiintynyt myös W- ja X-seroryhmän aiheuttamia epidemioita (12,13). Seroryhmä B on yleinen Euroopassa ja Yhdysvalloissa.

Suomessa esiintyi 1970-luvulla laaja A-ryhmän meningokokin aiheuttama epidemia, jossa yli tuhat suomalaista sairastui ja 5 % menehtyi. Väestöä alettiin laajasti rokottaa (14). B-ryhmän meningokokki aiheutti laajan epidemian talvikautena 1995-1996 (15). Tuolloin eteläisessä Suomessa sairastui toistakymmentä henkilöä, näiden joukossa 11 varusmiestä Hämeenlinnan ja Riihimäen varuskunnista (Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto). Kukaan varusmiehistä ei menehtynyt.

Pohjois-Norjassa esiintyi 1970-luvulla alkanut B-ryhmän meningokokin aiheuttama yli kymmenen vuotta kestänyt epidemia. Vaikka epidemia ei koskaan levinnyt laajalle, sen tappavuus oli suuri erityisesti nuorten aikuisten keskuudessa (16). Tämä vauhditti osaltaan rokotteen kehittämistä B-seroryhmän tautia vastaan (17). Myös Uusi-Seelanti koki vuodesta 1991 alkaen B-ryhmän meningokokin aiheuttaman pitkäkestoisen epidemian, jonka leviämisen estämiseen käytettiin räätälöityä B-rokotetta (18).

Myös C-ryhmän tauti on yleistynyt monessa Euroopan maassa 1990- ja 2000-luvulla, ja tämä johti uuden C-ryhmän konjugaattirokotteen sisällyttämiseen lasten kansalliseen rokotusohjelmaan useassa maassa, mm. Britanniassa, Irlannissa ja Belgiassa ilman edeltävää laajaa tutkimusnäyttöä rokotteen tehosta. Yhdysvalloissa puolestaan on 1990- ja 2000-luvulla esiintynyt runsaammin C- ja Y -ryhmän aiheuttamia infektioita (19,20), ja siellä kansalliseen ohjelmaan kuuluva nelivalenttinen meningokokkirokote on monessa osavaltiossa edellytys lapsen koulunkäynnille (21).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus tehtiin retrospektiivisenä rekisteripohjaisena kohorttitutkimuksena. Sähköinen sairauskertomusjärjestelmä tuli Puolustusvoimien terveysasemille kattavasti käyttöön vasta 2000-luvun alussa, ja tämä rajasi tutkimuksen koskemaan kymmenvuotisjaksoa 2003-2012.

Puolustusvoimien potilastietojärjestelmästä haettiin potilastapaukset diagnooseilla A39 (meningokokki-infektio) sekä G00-G05 (muualla luokittelemattomat bakteriaaliset aivokalvojen ja selkäydinkalvojen tulehdukset). Diagnoosin osuvuus varmistettiin käymällä sairauskertomukset lävitse. Näin saatua tietokantaa verrattiin henkilötunnuksen avulla THL:n tartuntatautirekisteriin varusmiespalvelustaan suorittavien osalta. Näin varmistettiin infektion aiheutuneen meningokokista ja saatiin myös tieto meningokokin seroryhmästä.

Puolustusvoimat taltioi kopiot varusmiesten kuolintodistuksista. Näistä tutkittiin menehtymiset aivokalvotulehdukseen ja sepsiksiin 20 vuoden tarkasteluaikana, tapauksien oletetun vähyyden vuoksi, vuosina 1993-2012.

Varusmiehet saapuvat palvelukseen tammikuussa ja heinäkuussa. Palvelusajat olivat vuosina 2003-2012 joko 6, 9 tai 12 kuukautta. Tammikuussa palvelukseen astuneet kotiutuivat saman vuoden heinäkuussa, lokakuussa tai tammikuussa. Vastaavasti heinäkuussa palvelukseen astuneet kotiutuivat seuraavan vuoden tammikuussa, huhtikuussa tai heinäkuussa. Varusmiespalveluksen suorittaa noin 75 % vuotuisesta ikäluokasta. Varusmiesikäluokat ovat pienentyneet viime aikoina: ikäluokan koko vuonna 1993 oli 22 739 henkilöä, vuonna 2003 enää 18 226 henkilöä, ja vuonna 2012 koko oli pienentynyt 17 100 henkilöön.

Varusmiespalvelusaika suhteutettiin tässä tutkimuksessa henkilövuosiksi, jotka laskettiin Puolustusvoimien vuosikertomuksista vuosilta 1993-2012 (22,23,24). Vuosikertomuksissa oli ilmoitettu mm. vuosittaiset varusmiesten palvelusvuorokaudet sekä myöhemmin palveluksen suorittaneiden määrä, varusmiespalvelusajat sekä keskeyttämisprosentit.

Koska tutkimus painottui meningokokki-infektoiden esiintyvyyteen, siinä ei arvioitu sairastuneiden varusmiesten pitkäaikaishaittoja tai sairauden vaikutusta palveluskelpoisuuteen.

Tutkimuslupa varusmiesten potilastietoihin saatiin Puolustusvoimien Pääesikunnasta.

Tulokset

Vuosina 2003-2012 invasiivinen meningokokkitauti tai muun bakteerin aiheuttama aivokalvotulehdus todettiin 33 varusmiehellä. Neljässä tapauksessa aiheuttajamikrobi jäi epäselväksi; kahdessa näistä hoitava lääkäri epäili kliinisen kuvan perusteella pneumokokkia. Kaiken kaikkiaan 29 varusmiehellä todettiin olleen meningokokin aiheuttama invasiivinen infektio. Kahdessa aivokalvotulehdustapauksessa (v. 2005 ja 2010) meningokokkilöydös perustui nukleiinihappo-osoitukseen ja 27 varusmiehen näytteestä varmistettiin bakteeriviljelyllä B-ryhmän meningokokin aiheuttama invasiivinen tauti (kuvio 3). Näistä kaksi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan rajuun sepsikseen.

Invasiivisen meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 tapausta (vaihteluväli 5,5-29,4) ja B-seroryhmän osalta 15 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 5,1-27) (kuvio 3). Invasiiviseen B-ryhmän meningokokkitautiin keskimääräinen sairastumisikä oli 19 vuotta (vaihteluväli 19-21 v). Koko Suomessa meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15-29-vuotiailla samana ajankohtana oli 1,3 tapausta (vaihteluväli 0,6-1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman taudin ilmaantuvuus 0,9 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 0,3-1,7) (2).

Invasiiviseen meningokokkitautiin sairastumisen ajankohta painottui varusmiespalveluksen alkupuolelle ja toisaalta alkutalveen (kuviot 4 ja 5).

Vuosien 1993-2012 aikana todettiin kuolintodistuksista yhteensä viisi menehtymistä meningokokki-infektioihin, kaikki B-seroryhmän aiheuttamaan aivokalvotulehdukseen tai sepsikseen. Kuolemat tapahtuivat vuosina 1998, 2000, 2001, 2005 ja 2011. Laskennallinen varusmiesten kuolleisuus invasiiviseen meningokkitautiin oli 20-vuotisjaksolla 1993-2012 keskimäärin 1,4 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 0-6 tapausta).

Pohdinta

Kymmenen viime vuoden aikana invasiiviseen meningokokkitautiin on sairastunut 29 varusmiestä, ja 27 tapauksessa aiheuttajaksi varmistui B-ryhmän meningokokki. Sairaustapauksia on vuodessa esiintynyt 1-5. Tapaukset olivat yksittäisiä lukuun ottamatta yhtä tapausta, jossa tarkemmat tyypitystulokset osoittivat saman bakteerikannan aiheuttaneen vuonna 2008 kolme tautitapausta samassa varuskunnassa puolen vuoden sisällä (Maija Toropainen, julkaisematon tieto). Muussa väestössä B-ryhmän meningokokki on aiheuttanut vuosittain noin 70 % invasiivisista meningokokkitaudeista, joskin viime vuosina Y-ryhmän bakteerin aiheuttamien tapausten määrä ja suhteellinen osuus ovat nousseet.

Vaikka muussa väestössä havaittiin samana seuranta-aikana joitakin C, W ja Y-ryhmän meningokokkitauteja, varusmiehillä näitä ei havaittu yhtään. Varusmiesten sairastuvuus meningokokkitauteihin oli A-, C-, W- ja Y-rokotussuojasta huolimatta noin 13-kertainen verrattuna vastaavan ikäiseen siviiliväestöön ja sairastuvuus B-ryhmän meningokokki-infektioihin noin 17-kertainen. Kuolleisuus oli 1,4 tapausta 100 000:ta henkilöä kohden vuodessa eli sekin suurempi kuin väestössä keskimäärin.

Varusmiesten rokotukset meningokokin neljää seroryhmää (A, C, W ja Y) vastaan aloitettiin vuonna 1982. Rokotus ei suojaa B-seroryhmän meningokokilta. Koska meningokokin aiheuttama aivokalvontulehdus tai meningokokkisepsis voi nopeasti edetä fulminantiksi taudiksi, näiden tautien tunnistaminen on tärkeää. Vakavien infektioiden löytäminen usean kymmenen vastaanottoa jonottavan varusmiehen joukosta varusmiesvastaanotolla on haaste, kun suuri osa vastaanottokäynneistä tapahtuu akuuttien hengitystieinfektio-oireiden vuoksi. 2000-luvulla neljällä menehtyneellä invasiivinen taudinkuva oli käynnistynyt viikonvaihteen loma-aikana. Meningokokkitaudin mahdollisuus varusmiespalvelustaan suorittavilla onkin syytä muistaa myös kunnallisessa terveydenhuollossa.

Tautitapaukset keskittyivät suurelta osin 1-3 ensimmäisen palveluskuukauden ajalle. Tämä liittynee varusmiesten lisääntyneeseen meningokokin nielukantajuuteen varusmiespalveluksen alussa (7,25). Suurin osa tapauksista todettiin myös alkutalvesta, jolloin varusmiespalvelukseen astuvien alokkaiden meningokokin nielukantajuuden on osoitettu olevan selvästi suurempi kuin kesällä palvelukseen astuvilla (7). Syynä meningokokin nielukantajuuden lisääntymiseen varusmiespalveluksen ensimmäisten kuukausien aikana ovat todennäköisesti varuskunnissa majoittuvien läheiset kontaktit majoitus-, ruokala- ja muissa harjoitusolosuhteissa.

Meningokokkirokotteita on saatavilla polysakkaridi- ja konjugaattipohjaisina valmisteina. Konjugaattirokotteet ovat polysakkaridirokotteita immunogeenisempia ja niiden antama suoja on todennäköisesti kestävämpi. Lisäksi konjugaattirokotteet estävät meningokokin nielukantajuutta ja siten saavat aikaan laumasuojaa, kun rokotettu ei voi tartuttaa meningokokkia lähipiirilleen. Vuonna 2012 THL harkitsi varusmiehille annettavan polysakkaridirokotteen vaihtamista nelivalenttiseen konjugaattirokotteeseen, mutta toistaiseksi konjugaattirokotteen huomattavasti korkeampi hinta on estänyt vaihdon (26).

B-ryhmän rokotetta on kehitetty pitkään. B-ryhmän meningokokin kapselipolysakkaridi on hyvin heikko immunogeeni, mikä johtuu sen lähes identtisestä rakenteesta ihmisen omien solujen pinnalla olevien siaalihapporakenteiden kanssa. Immuunivaste B-ryhmän meningokokkien polysakkarideja kohtaan kehittyy huonosti, ja tämä on vaikeuttanut tehokkaan ja turvallisen rokotteen kehittämistä. Tämän vuoksi vaihtoehtoista ratkaisua on haettu pääasiassa meningokokin ulkokalvon proteiineista tai lipo-oligosakkarideista (27).

Vuonna 1991 Norjassa tehtiin kliinisiä turvallisuus- ja immunogeenisuustutkimuksia ja tuotettiin turvalliseksi arvioitu ja immunogeeninen rokote, joka mahdollisesti vähensi meningokokkikantajuutta nielussa. Kahdessa laajemmassa kokeilussa opiskelijoilla ja varusmiehillä (28) rokotteen suojateho jäi kuitenkin suhteellisen heikoksi eikä rokote päätynyt markkinoille. Kaksikymmentä vuotta sitten Yhdysvalloissa ja Kuubassa tuotettiin kaksi hieman erityyppistä rokotetta, joita tutkittiin tehotutkimuksissa Etelä-Amerikassa. Vaikka kummankin rokotteen teho osoittautui vanhemmilla lapsilla varsin hyväksi (70-83 %), ne eivät suojanneet imeväisiä ja pikkulapsia kovinkaan tehokkaasti (29). Kuubalainen rokote on sittemmin ollut laajalti käytössä Etelä-Amerikassa.

Uusi B-ryhmän tautia vastaan suunnattu meningokokkirokote sai Euroopan lääkeviraston hyväksynnän vuonna 2013. Se koostuu pääasiassa neljästä meningokokin pintaproteiineista, joiden rakenne ja ilmeneminen vaihtelevat meningokokkikannasta toiseen. Nämä ovat veren komplementtitekijä H:ta sitova fHbp-proteiini, NadA-adhesiini, hepariinia sitova antigeeni (NHBA) sekä poriini A -proteiini (PorA). Myös muunlaisia uusia B-seroryhmän taudilta suojaavia rokotteita on kehitteillä. Näistä bivalentti fHbp-rokote, Trumenba, sai vastikään myyntiluvan Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolta FDA:lta (30).

Varusmiespalvelus on terveille miehille lakisääteisesti pakollista. Varusmiespalvelusaikana infektioita esiintyy runsaasti (31), ja tätä sairastumisriskiä pitäisi pyrkiä kaikin tavoin pienentämään. Majoitusolosuhteisiin ei lähitulevaisuudessa ole mahdollista vaikuttaa. Palvelusaikojen pituutta on muutettu viime vuosina, mutta sillä ei ole oleellista vaikutusta meningokokkitapauksien ilmaantuvuuteen, koska ne osuvat usein ensimmäisiin palveluskuukausiin; ilmiöstä on raportoitu jo vuosikymmeniä sitten (3,32). Aivokalvotulehduksen tunnistaminen on ollut yksi keskeinen terveyskasvatuskohde Puolustusvoimissa. Terveysohjauksella ei juurikaan ole nykyisestään mahdollista nopeuttaa hoitoon hakeutumista. Norjassa puolustusvoimissa on pienennetty ryhmäkokoja ja majoitustiloja ja vähennetty massatapahtumia eikä varusmiehille anneta suojarokotetta meningokokkitauteja vastaan. Norjassa ei varusmiehillä siitä huolimatta ole tautitapauksia tiettävästi esiintynyt (Hanna Nohynek, henkilökohtainen tiedonanto).

Voisiko uusi B-ryhmän rokote olla ratkaisu kuvattuun ongelmaan Suomessa? Vaikka Euroopassa myyntiluvan saaneen Bexsero-rokotteen on arvioitu kattavan noin 78 % Euroopassa vakavia infektioita aiheuttavista B-seroryhmän kannoista (33), toistaiseksi ei ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka hyvin se suojaa Suomessa kiertäviä kantoja vastaan. Tämän selvittämiseksi THL tutkii parhaillaan sekä Bexsero- että Trumenba-rokotteen kattavuuutta Suomessa kiertävien invasiivisten meningokokkikantojen suhteen. Koska kumpikin rokote sai lääkeviranomaisilta myyntiluvan C-ryhmän konjugaattirokotteen tapaan jo immunologisten ominaisuuksiensa perusteella, ei vielä ole myöskään näyttöä niiden kliinisestä tehosta. Bexseron väestötason vaikuttavuudesta saataneen lisätietoa lähivuosina, jos Englanti päättää sisällyttää rokotteen osaksi kansallista rokotusohjelmaansa (34,35).

Invasiivisten B -ryhmän meningokokkitautien ilmaantuvuus varusmiehillä pysyy todennäköisesti edelleen lähitulevaisuudessa suurempana kuin muulla väestöllä. Heillä taudin ehkäisyä ilman B-ryhmän meningokokeilta suojaa antavaa rokotetta tuskin voidaan tehostaa. Epidemiologisten tietojen ja karttuvan vaikuttavuuskokemuksen valossa THL:n ja Puolustusvoimien olisi hyvä aloittaa tarkempi arviointi, millä edellytyksillä varusmiesten rokottaminen B-ryhmän meningokokkirokotteella olisi suositeltavaa ja kustannusvaikuttavaa.

Tästä asiasta tiedettiin

Invasiivisen meningokokkitaudin esiintyvyys on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla.

Varusmiehet rokotetaan meningokokin seroryhmiä A, C, W ja Y vastaan.

Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt uuden rokotteen meningokokin B-seroryhmää vastaan.

Tämä tutkimus opetti

Meningokokkitautia esiintyy varusmiehillä rokotuksesta huolimatta keskimäärin 13 kertaa enemmän kuin muussa väestössä.

Varusmiehillä meningokokkitautiin liittyy myös kuolleisuutta.

Meningokokin seroryhmä B aiheuttaa suurimman osan varusmiesten invasiivisista meningokokki-infektioista.

Mikäli lähivuosina saatavat kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista.