Varhaisten mielenterveyshäiriöiden tunnistaminen ja hoito perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä

Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa on viime vuosina kasvavassa määrin esitelty nuorten mielenterveystyön varhaisinterventioiden tärkeyttä. Erityisen tärkeitä ne ovat oireiden varhaisvaiheiden hoidon ja psykiatristen sairauksien ennaltaehkäisyn kannalta, etenkin kouluympäristössä (1,2,3). HUS Nuorisopsykiatrian Varhain-työryhmä on vakiinnuttanut vuonna 2014 alkaneen toimintansa perusterveydenhuollon ja nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon yhdyspinnalla pääkaupunkiseudulla. Varhain-konsultaatioiden asiakkaina ovat 13–17-vuotiaiden nuorten arkiympäristössä työskentelevät terveydenhuollon, sosiaalialan ja koulujen moniammatilliset työryhmät, joilla on hoidollinen suhde kyseessä olevaan nuoreen (kuvio 1).

Tavoitteena on mahdollistaa oikea-aikaisten, kohdennettujen ja tarpeenmukaisten interventioiden käyttöönotto perustasolla nuorten lievien ja keskivaikeiden mielenterveyden häiriöiden hoidossa. Tyypillisiä oireita ovat masennus- ja ahdistusoireet. Työryhmän perustehtäviin kuuluvat myös vakavien mielenterveyshäiriöiden tai niiden riskin varhainen tunnistaminen sekä oikea-aikaisesti kohdennetun ja tarpeenmukaisen tuen järjestäminen sitä tarvitseville. Lisäksi pyritään auttamaan vaikeasti avun piiriin ohjattavissa olevia nuoria ja motivoimaan heitä tarpeenmukaiseen hoitoon.

Varhain-työryhmän tarjoamat toimenpidetyypit ovat puhelinkonsultaatio, verkostokonsultaatio, tutkimus ja interventio. Työryhmä vastaa nuorten vointiin liittyviin konsultaatioihin puhelimitse tai tapaamalla työparina perustason työntekijän kanssa nuorta, perhettä ja verkostoa nuoren omassa arkiympäristössä kouluilla ja kodeissa (liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 3/2021).

Varhain-työstä on toistaiseksi vain hankekokemuksia (4), eikä sitä ole vielä systemaattisesti tutkittu osana hoitojärjestelmää. Tämän selvityksen tarkoitus on tarkastella dokumentoitujen toimenpidekoodien avulla, miten toimenpiteet painottuvat, ja tutkia potilaskertomuksista, kuinka usein hoito jatkuu erikoissairaanhoidossa Varhain-kontaktin jälkeen.

Aineisto ja menetelmät

Varhain-työryhmän toimintaa tarkasteltiin rekisteritutkimuksella keräämällä kaikki 1.1.–31.12.2017 Varhain-toimenpidekoodeilla hoidossa olleiden nuorten HUS Cressida -käyntitiedot sisältäen iän, sukupuolen, jatkohoidon ja käyntityypin sekä koodaamalla puhelinkonsultaatioiden ja työparitapaamisten määrät. Seuranta-aika kuvaa toimenpidetapahtumia vuoden 2017 aikana, sisältäen myös hoitojaksoja, jotka ovat alkaneet tai päättyneet seuranta-ajan ulkopuolella. Varhain-toimenpidekoodeja ovat konsultaatiotapaaminen, verkostotapaaminen, tutkimustapaaminen ja interventiotapaaminen. Nuorten jatkohoito -muuttuja haettiin erikseen potilasmerkinnöistä.

Tiedot vietiin tilasto-ohjelmaan (SPSS 24), ja muuttujat koodattiin yhteen kutakin tapausta koskevaan tilastoyksikköön. Muuttujista kuvattiin vaihteluvälit, lukumäärät ja prosenttiosuudet sekä laskettiin mediaanit. Sukupuolen ja jatkohoito-muuttujan symmetrisyyden osalta laskettiin tilastolliset merkitsevyydet (χ2-testi). Spearmanin järjestyskorrelaatiolla tutkittiin iän, sukupuolen ja kaikkien tapaamistyyppien määrän yhteys siihen, jatkuiko hoito Varhain-kontaktin jälkeen erikoissairaanhoidossa vai perusterveydenhuollossa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Psykiatrian tutkimus ja opetus on myöntänyt rekisteritutkimukselle tutkimusluvan (HUS/161/2019).

Tulokset

Vuoden 2017 aikana 351 nuoresta oli vähintään yksi konsultaatiokontakti Varhain-työryhmään (taulukko 1). Keskimäärin nuorten ikä oli 14,4 vuotta (vaihteluväli 12–17 vuotta) ja tyttöjä (n = 218; 62,1 %) oli poikia (n = 133; 37,9 %) enemmän (p < 0,001). Tarkasteluajankohtana tilastollisesti merkitsevästi pienempi määrä nuoria ohjattiin nuorisopsykiatriseen erikoissairaanhoitoon Varhain-kontaktin jälkeen kuin mitä jäi perusterveydenhuollon hoitoon (108; 30,8 % vs. 243; 69,2 %, p < 0,001).

Kun tarkasteltiin erikseen nuoria, joihin oltiin yhteydessä muutoin kuin ainoastaan puhelinkontaktilla (n = 276), tulokset pysyivät samoina jatkohoidon osalta (27,9 % jatkoi erikoissairaanhoidossa ja 72,1 % perusterveydenhuollossa, p < 0,001).

Tarkasteluajankohtana toteutui yhteensä

1 370 Varhain-toimenpidekoodilla merkittyä tapahtumaa, ja nuoren asioissa oltiin yhteydessä Varhain-tiimiin 3 kertaa (mediaani 3, vaihteluväli 1–15) (taulukko 2).

Yksittäisistä toimenpidekoodeista toteutui eniten "verkostotapaamisia", yhteensä 567 kappaletta (mediaani 1 tapaaminen, vaihteluväli 0–14). Konsultaatio-toimenpiteitä oli 412 kappaletta (30 % kaikista tapahtumista; mediaani 0, vaihteluväli 0–6). Toimenpidekoodilla "tutkimustapaaminen" toteutui 217 tapaamista (16 %, mediaani 0, vaihteluväli 0–4) ja toimenpidekoodilla "interventiotapaaminen" 174 tapaamista (13 %, mediaani 0, vaihteluväli 0–10).

Puhelimitse toteutuneita kontakteja oli kaikkiaan 442 (32 %, mediaani 1, vaihteluväli 0–7). Kaikista toimenpiteistä 686 tapaamista toteutui Varhain-parityönä (50 %, mediaani 2, vaihteluväli 0–9).

Spearmanin järjestyskorrelaatiolla tutkittuna ikä, sukupuoli tai kaikkien tapaamisten lukumäärä ei ollut yhteydessä siihen, jatkuiko hoito Varhain-kontaktin jälkeen erikoissairaanhoidossa vai perusterveydenhuollossa. Yksittäisistä toimenpidekoodeista ainoastaan "tutkimustapaamisten" lukumäärä korreloi positiivisesti hoidon jatkumiseen erikoissairaanhoidossa (Spearmanin rhoo 0,120, p = 0,025).

Kun kaikista toimenpidetyypeistä (n = 1 370) vähennetään puhelinkontaktit (n = 442), muiden tapaamisten määräksi jää 928 kappaletta, joista 686 oli työpari-tapaamisia (73,9 %). Tapaamisten lukumäärän mediaani oli 4 (vaihteluväli 1–14) niiden nuorten kohdalla, joiden asioista oltiin yhteydessä muutenkin kuin puhelinkonsultaatiolla ja joiden hoito ei ollut jatkumassa erikoissairaanhoidossa (n = 199). Nuorilla, joihin oltiin yhteydessä muutoin kuin vain puhelinkonsultaation merkeissä, eri käyntityyppien lukumäärä oli yhteensä 276 (mediaani 4, vaihteluväli 1–15). Nuoria, jotka saivat lähetteen erikoissairaanhoitoon (n = 77), ja joilla oli muita käyntityyppikoodeja kuin puhelinkonsultaatioita, tavattiin 5 kertaa (mediaani 5, vaihteluväli 1–15).

Pohdinta

Varhain-työryhmän toiminta näyttää tulosten valossa toteuttavan tarkoitustaan aktiivisen perustason konsultoinnin, liikkuvan parityöskentelyn ja verkostotyön suhteen. Suurempi osa Varhain-työskentelyn kohteena olleista nuorista jäi perustasolle kuin ohjautui erikoissairaanhoitoon.

Nuorten ikä- ja sukupuolijakauma vastasivat aikaisempia, JERI-hankkeesta saatuja havaintoja (4). Tulokset viittaavat siihen, että Varhain-toiminnan piiriin ohjautuu enemmän varhaisvaiheen oireilusta kärsiviä nuoria kuin erikoissairaanhoitoa tarvitsevia. Lisäksi vaikuttaisi siltä, että nuorten hoito perustuu oireilun mukaiseen tarpeeseen, sillä yksittäisistä toimenpidekoodeista ainoastaan tutkimustapaamisten lukumäärä korreloi erikoissairaanhoitoon ohjautumisen kanssa (Spearmanin rhoo 0,120, p = 0,025).

Varhain-työhön ohjautuneiden nuorten ikä- ja sukupuolijakaumaa voidaan pitää edustavana suhteessa pääkaupunkiseudun nuorisopsykiatrian lähetteisiin. Pääkaupunkiseudulla toteutui vuonna 2017 HUS nuorisopsykiatriassa 1 647 ensikäyntiä, joista poikien käyntien osuus oli

34 % ja tyttöjen 66 %. Nuorten iän keskiarvo oli 14,9 vuotta.

Valtioneuvoston selvityksen (5) mukaan masennus- ja ahdistuneisuusdiagnoosilla erikoissairaanhoitoon tulleiden 13–17-vuotiaiden nuorten arviointi ja hoito käsittää perustasolla 5–6 tapaamista ennen nuorisopsykiatriseen hoitoon tulemista. Yksi näistä tapaamisista on tyypillisesti lääkärikäynti ja mahdollisesti lähetteenkirjoittamiskäynti, kun taas muut ovat kouluterveydenhoitajien tapaamisia.

Selvityksessä kuvataan, miten nuorille muokattu ja kouluissa toteutettu 6 kerran lyhytversio interpersonaalisesta psykoterapiasta (ns. IPC) tai määrämittainen, oiremonitoroitu verrokkihoito vaikutti masennus- ja ahdistusoireiluun. Molemmat hoidot vähensivät oireita: yhteensä vain 8 % verrokeista ja IPC-hoitoa saaneista nuorista ohjautui erikoissairaanhoitoon. Nuorisopsykiatriseen erikoissairaanhoitoon ohjattujen nuorten osuus Varhain-työryhmän tavoittamista nuorista oli prosentuaalisesti suurempi (30,8 %) kuin Valtioneuvoston selvityksessä. Tämä voi johtua siitä, että Varhain-työryhmälle tulee arvioitavaksi sellaisia epäselviä tapauksia, joissa nuori olisi jo kuulunut erikoissairaanhoitoon.

Tässä tutkimuksessa ei voitu ottaa kantaa Varhain-työn kohteena olleiden nuorten oireprofiiliin ja koettuun oireiluun, koska tutkimuksen aineistona olivat ainoastaan toimenpidekoodit. Jatkotutkimuksissa olisi hyvä tarkastella, millaisilla oireilla Varhain-toiminnan piiriin tullaan ja missä määrin oireilussa tapahtuu muutosta intervention aikana. Myös sitä olisi aiheellista selvittää, millaisella diagnostiikalla luokitellaan ne nuoret, jotka jatkavat erikoissairaanhoidossa. Tarkastelemalla rinnakkain Valtioneuvoston selvitystä (5), JERI-hankkeen tuloksia (4,6) ja tätä Varhain-tutkimusta voidaan olettaa, että nuoret hyötyvät varhaisen mielenterveystyön työskentelymallista, jossa psykoterapeuttisesti orientoitunutta hoitoa yhdistetään systemaattisesti oireiden seulontaan ja monitorointiin. Hoitojärjestelmässä, jossa perustason tehtävänä on perinteisesti ollut arvioida sekä tunnistaa mahdollinen psyykkinen häiriö ja lähettää nuori eteenpäin, preventiivisen intervention kannalta keskeistä saattaa olla nimenomaan perustasolla tapahtuva, varhainen psykoterapeuttinen hoito.

Oireilun varhaisvaiheessa hoidollisten elementtien ja aktiivisten prosessien yhdistäminen perustasolla tapahtuvaan arviointiin on suositeltavaa. Oleellista on, että nuorten oireilua arvioidaan systemaattisesti mittareilla, hoito fokusoidaan todettuihin vaikeuksiin sekä oireisiin ja hoidollisesti reagoidaan jollakin oireiluun nähden mielekkäällä ja systemaattisella menetelmällä, kuten interpersonaalisella terapialla (5) tai perhe- ja verkostoselvittelyillä (4,6). Nuorten mielenterveyshäiriöitä voitaisiin ehkäistä entistä paremmin jo varhaisvaiheen hoidossa tehtävällä tarkemmalla oirekartoituksella ja kartoituksen mukaisella interventiolla.