Urheilusilmävammat - salibandy vaarantaa nuorten pelaajien silmät

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää urheilun yhteydessä syntyvien silmävammojen määrä, laatu ja jakauma. Salibandy ja sen harrastepelimuoto, sähly, ovat nopeasti lisänneet viime vuosina suosiotaan kilpaurheilulajina ja kunto-, koulu- sekä työpaikkaliikuntana. Salibandyn ja sählyn harrastajia arvioidaan Suomessa olevan noin 335 000 ja lajin suosio on kasvussa myös muualla maailmassa (1). Salibandyn ja sählyn harrastajista noin puolet on alle 18-vuotiaita, joilla silmävammat voivat aiheuttaa elinikäisen haitan ja vaikuttaa ammatinvalintaan. Salibandyn ja sählyn aiheuttamien silmävammojen määrästä ja laadusta ei ole aiemmin ollut Suomessa tarkkaa tietoa, eikä mitään virallisia suosituksia tai määräyksiä silmien suojaamisesta ole vielä annettu. Silmien suojaamista urheilun yhteydessä on alettu suositella yhä enemmän, koska merkittävä osa näistä silmävammoista voidaan ehkäistä asianmukaisilla suojalaseilla tai varusteilla (2,3,4). Kun eri lajeissa sattuneiden silmävammojen määrä ja laatu ovat tiedossa, on pelaajilla, valmentajilla, vanhemmilla ja lajiliitoilla käytettävissään tarvittava tieto suojalasien käyttöönottopäätösten tekemiseen.

AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT

Tutkimusaineisto muodostuu kaikista 3.12.2002-3.6.2003 Hyksin silmätautien päivystyspoliklinikalla tutkituista uusista silmävammapotilaista. Sairaalan käyntitietojärjestelmästä haettiin kyseiseltä aikajaksolta tiedot kaikista niistä päivystyspoliklinikan potilaista, joille oli annettu silmävammaan viittaava ICD 10 -luokituksen diagnoosi. Tutkijat tarkistivat kaikki sairauskertomukset ja varmistivat vammataustan oikeellisuuden. Lisäksi silmävammapotilaille annettiin ensimmäisellä käyntikerralla täytettäväksi kyselylomake, jonka perusosa käsitteli vamman taustatietoja ja urheiluosa vamman aiheuttaneen urheilutapahtuman taustatietoja. Perusosassa kysyttiin vammasilmä, vamman tapahtuma-aika, tapahtumaympäristö, taustatiedot, päihteiden käyttö, vamman konkreettinen aiheuttaja (silmään osunut esine tai henkilö) ja suojalasien käyttö. Urheiluvammaosassa kysyttiin urheilulaji, tapahtumakuvaus, kilpailutilanne, vamman aiheuttaja, pelirike, vakuutus, pelitoverien aikaisemmat silmävammat samassa lajissa, suojalasien käyttöhalukkuus, oma arvio lajin vaarallisuudesta silmille sekä aikaisemmat silmävammat.

Kaikkien silmävammapotilaiden henkilö- ja käyntitiedot rekisteröitiin. Urheiluvammapotilaiden status-, diagnoosi-, hoito-, sairausloma- ja urheilukieltotiedot kerättiin sairauskertomuksista. Jos sairauskertomustiedosta puuttui lääkärin määräämä urheilukielto, tutkijat arvioivat urheilukiellon tarpeen kansainvälisten hoitosuositusten mukaan (5). Tarve arvioitiin jokaisen potilaan kohdalla sairauskertomustietoihin perustuen. Hoitosuositusten mukaan esimerkiksi mikroskooppinen tai makroskooppinen etukammioverenvuoto ilman muita statuslöydöksiä edellyttää vähintään kahden viikon urheilukieltoa. Vastaavasti vammasta kolmen kuukauden sisällä tarvittavien avohoitokäyntien määrä arvioitiin kansainvälisten hoitosuositusten perusteella (5). Jos silmässä tai sen ympäristössä todettiin useita vammoja, kirjattiin päädiagnoosiksi kliinisesti merkittävin vammadiagnoosi. Urheiluvammojen esiintymistä tarkasteltiin urheilulajeittain. Tutkimuksessa yhdistettiin salibandy ja sähly yhdeksi lajiksi sekä eri kamppailu-urheilumuodot yhdeksi lajiksi. Muut kuin urheiluvammat luokiteltiin aiheuttajan mukaan.

Silmävammojen esiintyvyyttä eri urheilulajeissa verrattiin suhteuttamalla vammojen määrä lajin arvioituihin harrastajamääriin Hus-piirin alueella. Arvioidut harrastajamäärät laskettiin jakamalla vuosina 2001-02 tehdyn kansallisen liikuntatutkimuksen harrastajalukumäärät Hus-piirin väestöosuudella (vuonna 2003 Hus-piirissä asui 27,3 % Suomen väestöstä) (6). Lisäksi laskettiin valtakunnallinen arvio urheilulajeissa loukkaantuneiden lukumäärästä vuositasolla.

Tulososan lopussa esitellään kolme tapausselostusta erittäin vakavista salibandyn ja sählyn aiheuttamista urheilusilmävammoista. Yksi tapauksista kuuluu tutkimusaineistoon ja kaksi muuta ovat tapahtuneet tutkimusaikajakson ulkopuolella vuonna 2003.

TULOKSET

Vammamekanismit ja taustatiedot

Hyksin silmätautien päivystyspoliklinikalla hoidettiin kuuden kuukauden ajanjaksona 565 uutta silmävammapotilasta, joista urheiluvammapotilaita oli 94 (17 %; 95 %:n luottamusväli 14-20 %) (taulukko 1). Muita kuin urheiluvammoja oli 471, joista pahoinpitelyjä oli 63 ja vahinkoja 324 (84 potilaan tieto puuttui). Kyselylomakkeen täytti 66 (71 %) urheilusilmävammapotilasta ja 162 (34 %) muuta silmävammapotilasta. Urheilusilmävammojen ja muiden silmävammojen diagnoosijakaumat käyvät ilmi kuviosta 1. Urheilusilmävammojen yleisin päädiagnoosi oli silmän ruhje.

Salibandy ja sähly aiheuttivat kuuden kuukauden ajanjaksona 42 (salibandy n = 16, sähly n = 26) uutta silmävammaa, mikä oli 45 % (95 %:n luottamusväli 35-55 %) kaikista urheilusilmävammoista (taulukko 2). Salibandyssä silmävamman saaneiden potilaiden keski-ikä oli 22 vuotta, ja he olivat keskimäärin nuorempia kuin muut urheilusilmävammapotilaat (kuvio 2). Salibandyssä vammautuneista potilaista 93 % oli miehiä tai poikia. Salibandy- ja sählyvammoista yli puolet tapahtui urheilupaikalla, noin 20 % koulussa tai päiväkodissa ja loput kotipihalla tai työpaikalla, tieto puuttui noin 10 prosentilta. Salibandymaila aiheutti noin kolmasosan ja pallo lähes kaksi kolmasosaa vammoista. Yli puolet vammoista sattui harjoitustilanteissa ja neljännes kilpailuissa. Tieto puuttui noin 20 %:ssa tapauksista. Sääntöjen vastainen pelirike myötävaikutti 10 %:ssa tapauksista.

Urheilusilmävammojen tutkimuslöydökset

Urheilusilmävammapotilaiden ensimmäisen käyntikerran statuslöydökset käyvät ilmi taulukosta 3. Salibandyssä vammautuneiden potilaiden ja muiden urheiluvammapotilaiden statuslöydöksissä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Ensimmäisellä käynnillä noin puolella sekä salibandyssä vammautuneista että muista urheiluvammapotilaista oli vammasilmän paras tutkittu näöntarkkuus alle normaalin (< 1,0). Yleisin poikkeava tutkimuslöydös oli etukammioverenvuoto. Muita löydöksiä olivat kohonnut silmänpaine, laajentunut ja huonosti reagoiva mustuainen sekä verkkokalvomuutokset (taulukko 3).

Salibandyssä vammautuneiden potilaiden kliinisesti vakavimpia vammoja olivat lävistävä sarveiskalvovamma (potilastapaus 2), sekä vaikea ruhjevamma, johon liittyi laaja etukammioverenvuoto ja korkea silmänpaine (55 mmHg). Ruhjevamman hoito vaati yhteensä kolme kirurgista toimenpidettä ja 24 potilaskäyntiä. Potilaan vammasilmän näöntarkkuus jäi pysyvästi heikentyneeksi ja mustuainen äärilaajaksi. Muita salibandyssa sattuneita vakavia silmävammoja olivat värikalvorepeämä, kolme linssin alkavaa samentumaa, kolme verkkokalvon keskeisen osan turvotusta ja verkkokalvon vuoto.

Muista urheiluvammoista kliinisesti vakavimpia olivat tenniksessä aiheutuneet kahden potilaan verkkokalvorepeämät. Vammoista toinen hoidettiin laserrajauksella ja toinen operatiivisesti. Lisäksi aineistossa oli kaksi kamppailulajeissa sattunutta silmäkuopan murtumaa (blow-out). Muita vakavia vammoja olivat jalkapallossa sattunut värikalvorepeämä, kaukalopallon- ja sulkapallonpelaajilla todetut lasiaisvuodot, jälkimmäisellä lisäksi laaja-alainen kammiokulmarepeämä ilman silmäpaineennousua. Lisäksi todettiin neljällä verkkokalvon keskeisen osan turvotusta (jääpallossa, potkunyrkkeilyssä, jääkiekossa ja squashissa), suonikalvorepeämä (jalkapallossa) ja kolme verkkokalvovuotoa (jalkapallossa, jääkiekossa ja sulkapallossa).

Urheilusilmävammojen hoitotiedot

Urheilusilmävammojen pääasiallinen hoito oli lääkehoito, joka määrättiin 39 (93 %) salibandyvammapotilaalle ja 38 (73 %) muulle urheiluvammapotilaalle. Salibandyvammapotilaista 3 (7 %) tarvitsi lisäksi leikkaushoitoa. Toimenpiteinä tehtiin lävistävän sarveiskalvohaavan hoito, etukammioinjektio ja huuhtelu (2 kpl) sekä luomihaavan ompelu. Lisäksi yksi luomihaava oli ommeltu lähettäneessä terveydenhuollon yksikössä. Muista urheiluvammapotilaista 7 (13 %) tarvitsi kirurgista hoitoa, sisältäen verkkokalvorepeämän kirurgisen hoidon, verkkokalvorepeämän laserrajauksen, kolme luomihaavan ompelua ja kaksi sidekalvohaavan ompelua. Yliopistosairaalassa vuodeosastohoitoa tarvitsi kaksi salibandyvammapotilasta ja yksi muu urheiluvammapotilas.

Yliopistosairaalassa poliklinikkakäyntien keskiarvo potilasta kohti oli salibandyvammoissa oli 2,2 ja muissa urheiluvammoissa 2,0. Hoito jatkui avosektorin silmälääkärin vastaanotolla tai toisessa sairaalassa 34 (81 %) salibandyvammapotilaalla ja 37 (71 %) muulla urheiluvammapotilaalla. Arvion mukaan vamman tapahtumahetkestä kolmen kuukauden aikana tarvittavien avohoitokäyntien keskiarvo oli 1,3 käyntiä salibandyvammapotilasta ja 1,2 käyntiä muuta urheiluvammapotilasta kohti. Arvion mukaan vamman tapahtumahetkestä kolmen kuukauden aikana kaikkien käyntien keskiarvo oli salibandyvammapotilailla 4,5 käyntiä potilasta kohti, ja muilla urheiluvammapotilailla 4,2 käyntiä potilasta kohti. Tämä sisältää yleislääkärikäynnin, käynnit yliopistosairaalan poliklinikalla ja arvioidut kolmen kuukauden sisällä tarvittavat jatkohoitokäynnit avosektorilla.

Salibandysilmävammapotilaista 9 (21 %) ja muista 18 (35 %) määrättiin sairauslomalle vamman seurauksena. Salibandyvammoissa sairausloman keskimääräinen pituus oli 13 ja muissa urheiluvammoissa 10 vuorokautta. Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan arvioituna urheilukielto oli aiheellinen 40 (95 %) salibandyvammapotilaalle ja 43 (81 %) muulle urheiluvammapotilaalle (taulukko 4).

Urheiluvammapotilaiden vakuutusturva ja suojalasien käyttö

Tapaturmavakuutus tai pelaajalisenssi oli 30 (71 %) salibandyvammapotilaalla, ja 18 (35 %) muulla urheiluvammapotilaalla. Vamman tapahtumahetkellä yksikään salibandyvammapotilas ei käyttänyt suojalaseja, mutta yhdellä kaukalopallopelaajalla oli silmäsuoja. Kyselyyn vastanneista salibandypotilaista arvioi lajinsa silmille vaaralliseksi tai jonkin verran vaaralliseksi 32 (76 %). Salibandyvammapotilaista 16 (44 %) oli valmis hankkimaan suojalasit. Muista urheilusilmävammapotilaista arvioi lajinsa silmille vaaralliseksi tai jonkin verran vaaralliseksi 21 (70 %) ja 14 (47 %) oli valmis hankkimaan suojalasit.

TAPAUSESIMERKIT

Potilastapaus 1

Vastustajan sählymailan lapa osui voimalla 23-vuotiaan miehen vasempaan silmään syyskuussa 2003. Iskun jälkeen potilas koki näön hävinneeksi vammautuneessa silmässä noin 10 minuutin ajan, ja sen jälkeen näkökentässä leijaili tummia samentumia. Vammaa seuranneena päivänä Hyksin Silmätautien klinikalla todettiin vasemman silmän näöntarkkuus 0,3 hakien, yläluomen turvotus, sidekalvon verestys, etukammiossa kohtalaisesti verisoluja, kirkas mykiö, lasiaisen alaosassa verta, näköhermon päässä muutama pieni vuoto, näköhermoa myötäpäivään kiertäen klo 10-4:ssä iso suonikalvon repeämä, verkkokalvon reunaosassa turvotus klo 11-6:ssa, sekä aivan verkkokalvon reunaosassa, klo 1-4:ssä, repeämä. Verkkokalvon repeämän rajaamiseksi ja verkkokalvon irtoaman estämiseksi tehtiin alueelle laservalopolttohoito. Verkkokalvon reunaosan irtoama jäädytettiin kaksi viikkoa myöhemmin ja irronneen verkkokalvon tueksi asetettiin silmän etuosan ympärille vyö. Jälkitarkastuksessa 10 kuukautta silmävamman jälkeen vasemman silmän paras korjattu näöntarkkuus oli 0,7. Suonikalvon repeämä oli arpeutunut ja verkkokalvon tarkan näön alueella oli pieni sidekudosjuoste. Suonikalvon repeämä aiheuttaa pysyvästi pieniä keskeisiä näkökenttäpuutoksia.

Potilastapaus 2

Vastustajan sählymaila tai kyynärpää osui 29-vuotiaan miehen kasvoihin huhtikuussa 2003. Silmälasit hajosivat pirstaleiksi. Hyksin Silmätautien klinikalla todettiin lävistävä sarveiskalvon haava, joka ommeltiin päivystystoimenpiteenä samana iltana (Kuva 1a). Leikkauksen jälkeen silmässä oli ohimenevää paineennousua ja potilas kotiutui neljäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Sarveiskalvolle syntyi pysyvä arpi ja lisäksi toiminnallinen näkö oli huono suuren hajataitteisuuden (-6,75 cyl -6,0 ax 140 astetta) vuoksi. Vammautuneen sarveiskalvon takia päädyttiin 27.10.2004 sarveiskalvon siirtoon.

Potilastapaus 3

Vastustajan sählymaila osui 23-vuotiaan miehen vasempaan silmään lokakuussa 2003. Silmän tarkan näön alueella todettiin kolme kuukautta myöhemmin arpikalvoa (Kuva 1b), ja näöntarkkuus oli heikentynyt tasolle 0,2. Potilas oli opiskelemassa alalle, jolla vaaditaan kummankin silmän normaalia näöntarkkuutta. Näön parantamiseksi päädyttiin tekemään lasiaisen ja arpikalvon poistoleikkaus (vitrektomia) huhtikuussa 2004. Leikkauksen aikana todettiin tarkannäön alueen keskeisen kohdan (fovean) siirtyneen pois paikoiltaan ja sitä pyrittiin siirtämään takaisin lähemmäksi oikeaa asemaa. Leikkauksen jälkeen potilaalla on edelleen katseen kohdistamisvaikeuksia ja paras korjattu näöntarkkuus oli 0,4. Leikkaushoidolla tilannetta ei voida enää parantaa.

POHDINTA

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa urheilusilmävammojen lajikohtainen jakauma sekä akuutit vammatyypit. Aineisto ei sisällä pitkäaikaisseurantaa, vaan ainoastaan yliopistosairaalassa annetun vammahoidon. Suurin osa akuuttien silmävammojen jatkohoidosta ja vuosia kestävästä pitkäaikaisseurannasta tapahtuu avosektorilla.

Tutkimusaineisto kerättiin prospektiivisesti kuuden kuukauden aikana Hyksin Silmätautien klinikan päivystysvastaanoton yhteydessä. Hoidon porrastuksen takia osa urheilun aiheuttamista silmävammoista hoidettiin sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon tai avosektorin toimipisteissä. Tutkimusaineisto edustaa todennäköisesti melko hyvin vakavimpia urheilun aiheuttamia silmävammoja Hus-piirissä tutkimusaikajaksona, mutta silmävammojen kokonaislukumäärä on todellisuudessa suurempi kuin tutkimusaineistossa.

Muiden kuin urheiluvammapotilaiden kyselyn vastausprosentti jäi melko pieneksi (34 %) todennäköisesti sen vuoksi, että normaalin työn ohessa henkilökunta ei ehtinyt tai muistanut antaa lomaketta kaikille vammapotilaille. Oli erittäin harvinaista, että potilas kieltäytyi täyttämästä lomaketta. Vähäisen vastausaktiivisuuden vuoksi muiden silmävammapotilaiden kyselylomakkeen tietoja ei ole raportoitu tässä tutkimuksessa. Urheiluvammapotilaiden vastausprosentti oli suurempi, 71 %.

Yliopistosairaalahoitotietojen pohjalta arvioimme, että kahden salibandypotilaan vammat olivat niin vakavia, että vammasilmän näön tarkkuus tulee pysyvästi olemaan merkittävästi heikentynyt. Lisäksi kahdeksalla salibandyvammapotilaalla ja 15 muulla urheiluvammapotilaalla oli vamma, joihin arviomme mukaan liittyy selkeästi suurentunut näkökyvyn heikentymisen riski.

Urheilussa sattuneet silmävammat aiheuttavat sekä terveydellisiä että taloudellisia pitkäaikaisvaikutuksia, jotka eivät käy ilmi tutkimusaineistosta. Noin puolella potilaista päädiagnoosi oli etukammioverenvuoto, mikä vastaa portugalilaisen tutkimuksen tulosta (54 %) etukammioverenvuotojen yleisyydestä urheiluvammojen yhteydessä (7). Seurannassa 56 %:lla näistä potilaista todettiin kammiokulmarepeämä (7). Kammiokulmatutkimus tehdään pääsääntöisesti 2-4 viikkoa vamman jälkeen. Tämän tutkimuksen etukammioverenvuotopotilaiden jälkiseurannat suoritettiin yleensä yliopistosairaalan ulkopuolella, minkä vuoksi kammiokulmarepeämät eivät tule esille statuslöydöksissä. Portugalilaisen urheiluvammatutkimuksen pitkäaikaisseurannassa (3 kuukautta - 3 vuotta) yleisimmät kliiniset diagnoosit olivat kammiokulmarepeämä 35 %, verkkokalvorepeämä 6 %, mustuaisen traumaattinen laajentuminen 6 % kontuusiomakulopatia 4,8 %, värikalvon epämuotoisuus 3,6 % ja sekundaarinen glaukooma 2,4 % (7). Vamman aiheuttama etukammioverenvuoto aiheuttaa elinikäisen suurentuneen glaukoomariskin ja vaatii elinikäisen silmänpaineen seurannan (8). Jos etukammiovuotoon liittyy kammiokulmarepeämä tai jos potilaan suvussa on glaukoomaa, silmälääkärin tekemää seurantatutkimusta suositellaan 1-2 vuoden välein (8). Jos kammiokulmarepeämä ei todeta, riittää silmänpaineen seuranta 1-2 vuoden välein (8).

Urheilun aiheuttamat silmävammat muodostavat huomattavan osan (17 %) Hyksin Silmätautien klinikalla hoidetuista silmävammoista. Merkittävä osa lasten ja nuorten vammoista sattuu salibandyssä ja sählyssä. Suurin osa urheilusilmävammoista oli silmän ruhjeita, joissa vakavat myöhäiskomplikaatiot ovat mahdollisia. Silmien suojaamisesta urheilun yhteydessä on annettu kansallisia suosituksia mm. Pohjois-Amerikassa (2,3). Yhdysvaltalaisessa suosituksessa urheilulajit on jaettu silmävammojen kannalta kolmeen vaarallisuusluokkaan (3). Suomessa harrastettavista lajeista vaarallisimpaan luokkaan oli arvioitu koripallo, jääkiekko, squash, baseball ja kamppailulajit. Kohtalaisen riskin luokkaan on arvioitu tennis, sulkapallo ja jalkapallo, ja pienen riskin luokkaan voimistelu (3). Suomessa ja muualla Pohjois-Euroopassa laajaa suosiota saavuttanut salibandy kuuluu arviomme mukaan urheilulajeista suurimman riskin luokkaan ja lajin harrastamisen yhteydessä suojalasien käyttö on suositeltavaa. Tässä tutkimuksessa lähes puolet (45 %) urheilusilmävammoista sattui salibandyssä tai sählyssä, mikä vastaa hyvin Ruotsissa saatua tulosta (46 %) (9). Norjalaisessa tutkimuksessa noin joko viides urheilusilmävamma sattui salibandyssä (n = 17). Kaksi salibandyn aiheuttamista silmävammoista oli vakavia ja johti glaukoomaan (10). Suomalaisessa vuoden kestäneessä prospektiivisessa tutkimuksessa 295 salibandyn pelaajasta kolme sai silmävamman, joista kahden vamma arvioitiin vakavaksi (11).

Tavallisista urheilulajeista squashin pelaaminen ilman suojalaseja aiheuttaa kaikkein suurimman silmävamman riskin. Vaikka aineistoon ei osunut yhtään erittäin vakavaa squashin aiheuttamaa silmävammaa, on kirjallisuudessa kuvattu useita vaikeita suurienergiaisia squashin pelaajien silmävammoja (10,12). Lukumääräisesti eniten urheilusilmävammoja Suomessa tapahtuu salibandyn ja sählyn harrastamisen yhteydessä. Arviomme mukaan keskussairaalatasoista hoitoa vaativia salibandy- ja sählysilmävammoja tapahtuu vuodessa Suomessa useita satoja, ja osa näistä on erittäin vakavia. Todennäköisesti loukkaantuneiden määrä on tätä huomattavasti suurempi, mutta heidän silmävammansa paranevat ilman lääkärissä käyntiä, tai perusterveydenhuollossa tehty käynti riittää vamman hoitamiseen. Huomioitavaa on myös jääkiekossa tapahtuneiden silmävammojen pieni osuus. Tässä aineistossa ei ollut ainuttakaan silmävammaa, joka olisi syntynyt järjestäytyneessä juniorikiekkoilussa, jossa kasvosuoja on pakollinen suojavaruste.

Urheilun aiheuttamien silmävammojen pitkäaikaisvaikutukset ovat yksilön kannalta merkittäviä. Pahimmillaan näkökyky voi heikentyä pysyvästi, ja se voi vaikuttaa lapsen ja nuoren myöhempään toimintakykyyn ja ammatinvalintaan. Lisäksi on otettava huomioon kustannukset, joita urheilusilmävammojen hoidosta ja pitkäaikaiskomplikaatioiden, kuten silmänpainetaudin, seurannasta koituu yhteiskunnalle.