Tyypin 2 diabeteksen hoitosuunnitelmissa ja hoidon kohdentamisessa on parantamisen varaa

Tyypin 2 diabetesta (T2DM) sairastaa yli 400 000 suomalaista (1). Hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat verensokerin hyvä hoitotasapaino ja sairauden etenemiseen liittyvien liitännäissairauksien estäminen ylläpitäen hyvää elämänlaatua.

Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää kokonaisvaltaista riskitekijöiden optimointia, jonka keskiössä ovat painonhallinta, ruokavalio, liikunta, tupakoinnin lopettaminen, psykososiaalinen tuki ja lääkehoito (2,3). Muuhun väestöön verrattuna tyypin 2 diabetesta sairastavilla on 2–4-kertainen riski sairastua ja kuolla ennenaikaisesti sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatioihin (4,5). Niiden ehkäisyssä hyvä glukoositasapaino ja oikeat lääkevalinnat ovat tärkeitä.

Diabeteksen vaikuttava hoito on olennaista niin yksilön kuin kansanterveyden ja kansantalouden kannalta. Potilaan kanssa laadittu yksilöllinen kirjallinen hoitosuunnitelma on tärkeä tukiväline (3). Siinä eritellään taudinkuva, hoitokeinot ja lääkitys sekä määritellään hoitotavoitteet mittausarvoineen.

Ajankohtaista tietoa hoitosuunnitelmien käytöstä ei ole. Tämän potilaskyselyn tarkoituksena oli kartoittaa tyypin 2 diabeteksen kirjallisen hoitosuunnitelman yleisyyttä sekä selvittää, miten sen olemassaolo heijastuu diabeteksen hoitoon ja potilaan käsitykseen hoidon tavoitteista. Lisäksi tarkasteltiin, miten lääkehoito ja käyntitiheys kohdentuvat suuren sydän- ja verisuonisairausriskin ja suurimman hoidontarpeen potilaisiin.

Aineisto ja menetelmät

Kyselytutkimuksen (Diabetes Insights: patient Survey to evaluate Care Optimization in Finland, DISCO) aineisto kerättiin apteekeissa tätä tutkimusta varten räätälöidyllä sähköisellä kyselylomakkeella (Liite 1). Siinä kerättiin tietoa potilaiden taustasta, lääkityksestä, liitännäissairauksista, hoitosuunnitelman olemassaolosta ja hoidon tavoitteiden sisäistämisestä. Kysymykset muotoiltiin niin, että vastaajat pysyivät anonyymeinä.

Kysely avattiin joulukuussa 2020 ja se päättyi lokakuussa 2021. Kyselyn tekemiseen osallistui kaikkiaan 93 avoapteekkia ympäri Suomen.

Täysi-ikäisiä, diabeteslääkityksenään muuta kuin pelkästään insuliinia käyttäviä apteekkien asiakkaita pyydettiin osallistumaan kyselyyn lääkkeiden toimituksen yhteydessä. Farmaseutti tai proviisori kirjasi asiakkaan senhetkisen diabeteslääkityksen kyselyn alkuun, ja sen jälkeen asiakas vastasi muihin kysymyksiin itsenäisesti.

Asuinkunnan koko ja sairaanhoidon erityisvastuualue määritettiin vastaajan antaman postinumeron avulla. Painoindeksi laskettiin asiakkaan antamien paino- ja pituustietojen perusteella. Viisiportaista Likertin asteikkoa käytettiin apuna arvioimaan, kuinka hyvin hoidon tavoitteet olivat vastaajilla selvillä painon, verenpaineen, verensokerin ja veren rasva-arvojen osalta. Vastaavaa asteikkoa käytettiin selvittämään vastaajien ymmärrystä diabeteksen vaikutuksesta terveyteen pitkällä aikavälillä ja sitä, toteutuuko lääkkeenotto säännöllisesti sovitulla tavalla.

Vastaajien sydän- ja verisuonisairauksien riskitaso määritettiin kansainvälisiä diabeteksen hoitosuosituksia (6,7) mukaillen: erittäin suuri riski, suuri riski ja kohtalainen riski (Liite 2). Euroopan kardiologiseuran ESC:n suosituksesta poiketen erittäin suuren riskin luokka rajattiin Euroopan diabetestutkijoiden seuran EASD:n suosituksen mukaisesti potilaisiin, jotka kertoivat sairastavansa sydän- ja verisuonitautia tai munuaissairautta. Riskitekijäkasauman (”suuri riski”) arvioinnissa riski-iäksi määriteltiin 70 vuotta tai enemmän.

Kysymyksiin vastaaminen oli läpi kyselyn vapaaehtoista, joten joihinkin kysymyksiin saattoi jättää vastaamatta tai kysymyksiin vastaamisen saattoi keskeyttää. Tämän vuoksi annettujen vastauksien määrä vaihteli kysymyksittäin. Vastausjakaumat on esitetty annettujen vastausten mukaan. Vastausten ristiintaulukoinnit on esitetty siten, että niissä huomioitiin kunkin taustamuuttujan kokonaisvastaajamäärä.

Analyysit tehtiin R-tilasto-ohjelmalla (versio 3.6.1). Tilastolliset vertailut analysoitiin χ²-testillä ja kahden suhteen Z-testillä merkitsevyystasolla p ≤ 0,05.

Tulokset

Kyselyyn vastasi yhteensä 1 067 tyypin 2 diabetesta sairastavaa, joista 51 % oli naisia (taulukko 1). Kaksi kolmasosaa vastaajista oli yli 60-vuotiaita, ja lähes puolet oli sairastanut diabetesta vastaushetkellä yli kymmenen vuotta.

Valtaosaa vastaajista (yli 80 %) hoidettiin pääasiallisesti terveyskeskuksessa, ja noin 10 % ilmoitti pääasialliseksi hoitopaikakseen työterveyshuollon. Vastaajista 12 % ilmoitti tupakoivansa ja 20 % käytti insuliinia muun diabeteslääkityksensä lisäksi. Painoindeksin mediaani oli 30,5 kg/m².

Ainoastaan noin joka kolmas tunnisti saaneensa kirjallisen hoitosuunnitelman (kuvio 1), vaikka jopa 63 % vastaajista koki, että hoitosuunnitelma olisi tukenut hoitoa. Noin 70 % vastaajista oli itse ollut mukana sopimassa hoitokeinoja tai -tavoitteita, mutta jopa 17 % ei ollut kokenut osallistuneensa hoitonsa suunnitteluun ja 13 % ei ollut asiasta varmaa.

Vastaajat, joilla oli kirjallinen hoitosuunnitelma, myös ymmärsivät hoidon tavoitteet muita paremmin (kuvio 2). He vastasivat muita useammin ”Täysin samaa mieltä” väitteeseen ”Hoidon tavoitteet ovat minulle selvät”. Tämä tulos oli havaittavissa kaikissa hoitotavoitekategorioissa (verenglukoosi, paino, verenpaine, kolesteroli).

Vastaavasti ne, joilla oli kirjallinen hoitosuunnitelma, vastasivat useammin ”Täysin samaa mieltä” (78,7 %; n = 289) väitteeseen ”Ymmärrän miten diabetekseni vaikuttaa terveyteeni pitkällä aikavälillä” kuin ne, joilla kirjallista hoitosuunnitelmaa ei ollut (59,7 %; n = 308) tai jotka eivät olleet varmoja kirjallisen hoitosuunnitelman olemassaolosta (58,6 %; n = 102).

Pienillä paikkakunnilla (alle 100 000 asukasta) kirjallisen hoitosuunnitelman käyttö oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää kuin suurilla paikkakunnilla (36 % vs. 26 %, p = 0,007) (liitetaulukko 1). Sama ilmiö oli havaittavissa hoitokeinojen tai hoitotavoitteiden sopimiseen osallistumisessa.

Vastaajien yleisimmät taustasairaudet olivat kohonnut verenpaine (77 %) ja rasva-aineenvaihdunnan häiriö (58 %) (liitetaulukko 2). Vastaajista 35 % määriteltiin erittäin suuren sydän- ja verisuonisairausriskin luokkaan (taulukko 1). Vastaavasti 41 % kyselyn osallistuneista diabeetikoista oli suuren riskin ja 24 % kohtalaisen riskin potilaita.

Riskiluokasta riippumatta yli puolet vastaajista oli käynyt seurantavastaanotolla edeltäneen vuoden aikana (kuvio 3). Vajaat 30 % vastaajista arvioi edellisestä vastaanottokäynnistä kuluneen yli puoli vuotta ja noin 15 % pari vuotta tai enemmän. Käyntitiheys ei näyttänyt määräytyvän potilaan sydän- ja verisuonisairausriskin mukaan.

Metformiini oli selvästi yleisin lääke (73–79 % vastaajista) kaikissa riskiluokissa (liitetaulukko 3). Uusia ns. ennustenäytöllisiä diabeteslääkkeitä (SGLT2:n estäjät ja GLP1-analogit) käytti alle puolet potilaista (41–47 % riskiluokittain). Suurin osa näistä oli SGLT2:n estäjiä (käytössä 35–37 %:lla potilaista riskiluokittain). DPP-4:n estäjien käyttö oli kohtalaisen yleistä (20–28 % potilaista riskiluokittain). Insuliinin käyttö oli puolestaan yleisempää erittäin suuren riskin luokassa (30 % luokan potilaista) kuin suuren riskin (20 %) tai kohtalaisen riskin (7 %) luokissa.

Pohdinta

Diabetesta sairastavien potilaiden hoitoon on arveltu kuluvan noin 15 % kansallisista terveydenhuollon menoista (3), ja liitännäissairaudet saattavat moninkertaistaa vuosittaiset potilaskohtaiset kulut. Hoidon kehittämisen pääasiallinen tavoite on potilaan elämänlaadun parantaminen, mutta sillä on myös runsaasti taloudellisia ja yhteiskunnallisia vaikutuksia.

Tämä kysely on käsityksemme mukaan ensimmäinen diabeetikoiden hoitosuunnitelman käyttöä selvittävä tutkimus Suomessa, ja sen tulokset antavat tärkeää tietoa hoitosuunnitelman käytöstä ja vaikuttavuudesta sekä hoidon kohdentumisesta potilaan sydän- ja verisuonitautiriskin mukaan.

Kaksi kolmesta vastaajasta oli ollut itse mukana sopimassa hoidon yksityiskohdista, mutta ainoastaan noin joka kolmannella oli oman käsityksensä mukaan kirjallinen hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelma selkeytti hoidon tavoitteita. Sen käyttö oli yleisempää pienillä paikkakunnilla.

Diabeteksen hoitosuunnitelma on tarkoitettu käytännön apuvälineeksi sekä potilaalle että terveydenhuollon henkilökunnalle, ja se on myös kirjattu lakiin (8). Parhaimmillaan se luo pohjan sydän- ja verisuonisairauksien riskin tunnistamiselle, määrittelee lääkityksen ja hoitotavoitteet, dokumentoi mittausarvot sekä mahdollistaa potilaan osallistumisen oman hoitonsa suunnitteluun.

Kyselyn tulokset viittaavat siihen, että kirjallinen hoitosuunnitelma on käsitteenä hankala, sen toteuttaminen on haastavaa ja sitä hyödynnetään riittämättömästi. Tämä voi johtua aikataulupaineista tai haasteista hoitosuunnitelman kirjaamisessa, jos potilastietojärjestelmä ei sitä tue.

Vaikka suunnitelman laatiminen pääasiallisesti toteutuisikin, on tärkeää, että hoitava lääkäri käy sen yksityiskohtaisesti läpi potilaan kanssa. Hoitosuunnitelmaa tulee myös jatkuvasti päivittää, ja suunnitelman antaminen potilaalle kirjallisena (digitaalisena) saattaa tehdä siitä konkreettisemman ja helpommin ymmärrettävän.

Kolme neljästä potilaasta kuului hoitosuositusten (6,7) mukaiseen suuren tai erittäin suuren kardiovaskulaaririskin luokkaan. Seurantavastaanottokäyntien tiheyden yksilöllinen määräytyminen olisi Käypä hoito -suosituksen mukaista (3), ja se myös auttaisi terveydenhuollon resurssien kohdentamisessa niitä eniten tarvitseville. Vastauksissa ei nähty minkäänlaista vastaanottokäyntien kohdentumista, ja valtaosa oli käynyt vastaanotolla alle puoli vuotta aiemmin.

Vastaanottoja täydentävät ja potilaan omahoitoa tukevat digitaaliset yhteydenpitokeinot ovat tulevaisuutta. Digitaalisista työkaluista on hyötyä myös riskipotilaiden tunnistamisessa ja saattamisessa oikealle hoitopolulle; esimerkkinä Pirkanmaalla käytetty Suuntima-työkalu. Tämänhetkisestä tilanteesta vaikuttavat hyötyvän eniten sellaiset potilaat, jotka tietävät hoitotavoitteensa parhaiten.

Toisaalta sydän- ja verisuonitautien riski vaikuttaa myös diabeteslääkityksen valintaan. Kyselytutkimuksen tuloksista voidaan päätellä, että ennusteeseen vaikuttavia diabeteslääkkeitä käytetään Suomessa yhä yleisemmin. Silti vain alle puolet suuren ja erittäin suuren riskin potilaista oli päivitettyjen suositusten mukaisella lääkityksellä. Kolmasosa suuren ja erittäin suuren riskin potilaista käytti vain yhtä glukoosilääkettä, joka yleisimmin oli metformiini.

Verenglukoosin hoidon hyvä hoitotaso Suomessa saattaa osaltaan selittää tätä tulosta, vaikka ennusteeseen vaikuttavia lääkkeitä suositellaan käytettävän glykosyloituneen hemoglobiinin tasosta riippumatta (6,7). Samankaltainen seurantakäyntien ja lääkevalinnan kohdentumattomuus sekä pelkän metformiinin käyttö riskipotilailla nähtiin jo aiemmin perusterveydenhuollon vastaanotoilta kerätyssä aineistossa (9).

Sekä sote-uudistus että diabeteksen laaturekisterihanke tähtäävät potilaiden yhdenvertaisuuden parantamiseen alueellisia eroja kaventamalla. Kyselytutkimuksemme paljastaa, että hoitosuunnitelma ja potilaiden osallistaminen ovat yleisempiä pienillä paikkakunnilla. Hyvinvointialueille siirryttäessä onkin oltava huolellinen, etteivät pienten paikkakuntien hyvät käytännöt valu hukkaan. Sen sijaan eri kuntien ammattilaisten yhteistyö vaikuttavimpien hoitokäytäntöjen esittelemiseksi ja laajentamiseksi tulisi aloittaa mahdollisimman varhain.

Kyselytutkimuksen vahvuutena oli laaja aineisto – vastaajia oli yli 1 000 ja kysely apteekeissa oli tavoittanut potilaat laajalti. Aineiston heikkoutena voidaan mainita mahdollinen valikoitumisharha, sillä sisäänottokriteerinä oli diabeteksen lääkehoito, eivätkä elintapahoitoiset diabeetikot näin ollen osallistuneet kyselyyn lainkaan. Toisaalta pienten paikkakuntien asukkaat ovat aineistossa yliedustettuina ja COVID-19-pandemian suositukset saattoivat osaltaan vaikuttaa tuloksiin. Lisäksi koronarajoitusten vuoksi kontrollikäyntien ajoitus on voinut poiketa normaalista.

Päätelmät

Tämä valtakunnallinen potilaskysely osoitti, että ne tyypin 2 diabetespotilaat, joilla oli kirjallinen hoitosuunnitelma, tunsivat paremmin hoitonsa tavoitteet. Vaikka potilaat osallistetaan hoitonsa suunnitteluun kohtalaisen hyvin, vain harva tunnistaa saaneensa kirjallisen hoitosuunnitelman. Potilaan sydän- ja verisuonitautiriski ei vaikuttanut käyntitiheyteen, vaikka resurssien kohdentaminen erityisesti niitä eniten tarvitseviin olisi sekä kansanterveydellisesti että kansantaloudellisesti järkevää.

Kiitämme kyselyn toteutukseen osallistuneita apteekkeja, Apteekkariliittoa, Oriolan tutkimuskoordinaattoreita Mia Frimania, Pasi Kekkosta, Iiro Myttyä ja Merja Pihlajaa, sekä Boehringer Ingelheimin Reetta Björniä, Minna Wathenia ja Tiina Tolvasta arvokkaasta työstä tutkimuksen hyväksi. Kyselyn suunnitteluun osallistuivat Laura Tuominen-Lozic ja Pirjo Ilanne-Parikka Suomen Diabetesliitto ry:stä.