Työterveysneuvottelu työssä jatkamisen tukena – kuvaileva tutkimus

Työurien pidentäminen Suomessa on ollut tavoitteena jo pitkään, ja vuoden 2017 alusta voimaan tullut eläkeuudistus korostaa tätä päämäärää (1). Työurien pidentämiseen liittyy kiinteästi työkyvyn ylläpitäminen, johon vaikuttavat esimerkiksi johtaminen, osaaminen, toimintakyky, työyhteisö ja ympäröivä yhteiskunta (2). Työhyvinvointia edistää kokemus oikeudenmukaisesta johtamisesta ja mahdollisuus sopia työhön liittyvistä joustoista (3).

Työssä jatkaminen eläkeikään saakka voi olla todennäköisempää, jos työnantaja tukee työssä jaksamista (4). Työkyvyn tukemiseksi työnantajalla tulisi olla kirjattuna työkyvyn hallintamalli, joka pitää sisällään varhaisen tuen, työhön paluun tuen ja työssä jatkamisen edistämisen toimintamallit (5,6). Tukena mallin rakentamisessa on työterveyshuolto.

Työterveyshuollolla on tärkeä rooli myös työkyvyn ylläpitäjänä sekä sairauksia ehkäisevässä toiminnassa että sitä tukevassa sairaanhoidossa (6). Sen tärkeimpiin sairauslähtöisiin tehtäviin kuuluu osatyökykyisten työntekijöiden tukeminen, jotta he voivat jatkaa työuraansa (6). Työterveyshuollon tulee arvioida työntekijän jäljellä oleva työkyky ja yhdessä työntekijän ja työnantajan kanssa selvittää työssä jatkamisen mahdollisuudet, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivän ajalta (7).

Työkykyyn vaikuttavat ongelmat voidaan havaita työpaikalla, työterveyshuollossa terveystarkastuksessa tai sairausvastaanotoilla, ja ne voivat ilmetä sairauspoissaoloina tai toistuvina käynteinä työterveyshuollossa (6). Näiden ilmetessä työterveysneuvottelu on yksi työterveyshuollon työkaluista osatyökykyisen työntekijän tukemisessa (8). Aloitteen voi tehdä joko työterveyshuolto, työnantajan edustaja, työntekijä itse tai jokin yhteistyötaho (esim. erikoissairaanhoito tai Kela). Neuvotteluun osallistuvat yleisesti työterveyslääkäri, työantajan edustaja sekä työntekijä ja tarvittaessa muita, kuten luottamushenkilö tai toinen hoitotaho (9).

Työterveysneuvottelussa painotetaan työssä selviytymistä yksittäisten sairauksien sijaan, ja sairauksista tai niiden hoidoista ei pidä keskustella (6,10). Sen sijaan työ- ja toimintakyvyn rajoitteista on syytä puhua konkreettisesti, koska vain siten työnantaja tietää, miten hänen tulisi muokata työtä (11). Pyrkimyksenä on saavuttaa työntekijää ja työnantajaa tyydyttävä sopimus työntekijän tulevaisuudesta (11). Sopimuksen perusteella on mahdollista esimerkiksi muokata työntekijän työnkuvaa tai sopia haettavasta kuntoutuksesta (12). Neuvottelussa sovitaan jatkotoimenpiteistä ja seurannasta sekä tehdään muistio päätöksistä.

Työterveysneuvottelu on käytännön tarpeesta muodostunut toimintatapa osaksi työkyvyn tukea ja sitä on ohjattu Hyvässä työterveyshuoltokäytännössä (6,8,11,13). Neuvottelut ovat kuitenkin varsin vapaamuotoisia ja sisältöä sekä sovittuja asioita määrittävät eri toimijoiden valmiudet tukea työkykyä. Tässä tutkimuksessa kerättiin tietoa työterveysneuvotteluista: kuinka paljon neuvotteluja pidetään, keitä niihin osallistuu ja miten ne vaikuttavat työntekijöiden työhön.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostuu Pihlajalinna Työterveyden toimipisteissä 1.1.2013–31.12.2015 pidetyistä työterveysneuvotteluista sekä erillisestä sairauspoissaoloaineistosta. Tieto työntekijän työterveysneuvottelusta saatiin kirjauskoodista. Aineisto kerättiin osana Euroopan sosiaalirahaston tukemaa Työterveystoiminnan vaikuttavuus ja sen indikaattorit (TTAVAIN) -hanketta (14).

Kyseessä on kuvaileva tutkimus. Tutkijalääkäri keräsi käsin työterveysneuvottelujen tiedot potilastietojärjestelmästä, neuvottelumuistiosta ja potilaskertomuksesta (taulukko 1); hän oli itse osallistunut lääkärinä vain yksittäisiin neuvotteluihin. Mukaan otettiin neuvottelut, joissa olivat läsnä työntekijä, työnantajan edustaja ja työterveyslääkäri. Jokainen neuvottelu ja sen muistio avattiin ja siitä kerättiin tieto vapaamuotoisesti. Pihlajalinna Työterveydessä oli käytössä strukturoitu muistiopohja työterveysneuvottelujen kirjaamiseen, mutta kaikissa neuvotteluissa sitä ei ollut käytetty.

Pihlajalinna Työterveyden rekisterissä oli kolmena tutkimusvuonna työntekijöitä 50 572, 57 082 ja 68 370, ja heistä hieman alle puolet käytti palveluja. Työterveysneuvotteluaineistoon yhdistettiin sairauspoissaoloaineisto, joka sisälsi vain sellaiset työntekijät, jotka olivat käyttäneet palveluja ja joille oli kirjoitettu sairauspoissaolo vuosina 2013–15 (yhteensä 57 629). Tästä aineistosta rajattiin pois alle 18- ja yli 68-vuotiaat, vain lakisääteisen työterveyshuoltosopimuksen piirissä olevat sekä ainoastaan puhelimitse tai terveystarkastuksissa asioineet. Näin rajatussa aineistossa oli 35 485 henkilöä.

Sairauspoissaoloaineisto yhdistettiin työterveysneuvotteluaineistoon asiakasnumeron perusteella. Työterveysneuvotteluihin osallistuneiden työntekijöiden sairauspoissaolotietoja verrattiin sellaisten potilaiden tietoihin, jotka eivät olleet osallistuneet työterveysneuvotteluun mutta joille oli kirjoitettu sairauspoissaolo. Sairauspoissaolon perusteena olleet ICD-10-diagnoosit saatiin sairauspoissaoloaineistosta. Kaksi tutkijalääkäriä tarkisti yli vuoden kestäneet sairauspoissaolot sekä satunnaisotannalla muita.

Arvioitaessa 90 päivän säännön yhteyttä työterveysneuvotteluihin, tarkasteluun otettiin neuvotteluihin osallistuneiden sairauspoissaolot, joiden alkamispäivämäärä oli ennen työterveysneuvottelua. Koska 90 päivän sääntöön lasketaan kahden edeltävän vuoden aikana kertyneet sairauspoissaolot, työterveysneuvottelujen päivämäärästä vähennettiin 25 kuukautta; yksi kuukausi lisättiin mahdollisen viiveen huomioimiseksi. Aineistossa sairauspoissaolot pystyttiin huomioimaan 1.1.2013 alkaen, ja 25 kuukauden tarkastelujakso päättyi 1.2.2015. Jokaisen henkilön sairauspoissaolot ennen työterveysneuvottelua laskettiin yhteen. Tarkasteltaessa sairauspoissaolojen kertojen ja keston muutosta mukaan otettiin vain henkilöt, joiden poissaolot voitiin laskea 6 kuukautta ennen ja jälkeen neuvotteluajankohdan.

Pseudonymisoitu data toimitettiin Excel-muodossa Tampereen yliopistoon tilastollista analyysiä varten. Tilastollisen merkitsevyyden arviointiin aineiston karakterisoinnissa ja analysoinnissa käytettiin ristiintaulukointia, χ²- ja Mann–Whitneyn U-testiä. Raportoidut tulokset liittyvät kunkin potilaan ensimmäiseen aineistossa olevaan neuvotteluun.

Tulokset

Tutkimusjaksolla 1.1.2013–31.12.2015 Pihlajalinna Työterveydessä käytiin yhteensä 1 926 työterveysneuvottelua, joissa oli mukana 1 223 potilasta. Potilaista, joilla oli sairauspoissaolojakso tutkimusaikana, 3 %:lla tilanne johti neuvotteluihin. Neuvotteluja oli miehillä keskimäärin 1,6 ja naisilla 1,7 kertaa. Neuvotteluihin osallistuneista 35 %:lla oli useampi kuin yksi neuvottelukerta (naisia 20 %), ja enimmillään yhden työntekijän työkyvystä neuvoteltiin 9 kertaa.

Neuvottelun kriteerien katsottiin täyttyvän, kun siinä olivat mukana työntekijä, työnantajan edustaja ja työterveyslääkäri. Yli puolessa neuvotteluista (51 %) oli lisäksi työfysioterapeutti, työterveyspsykologi tai työterveyshoitaja (n = 1 096). Työfysioterapeutti oli mukana 106 neuvottelussa (10 %) ja työterveyspsykologi 48 neuvottelussa (4 %). Työsuojelun edustajia oli mukana 9 %:ssa neuvotteluista (n = 1 095) ja luottamushenkilö 5 %:ssa neuvotteluista (n = 1 095).

Työterveysneuvotteluja pidettiin eniten työterveyshuollon aloitteesta (54 %) ja seuraavaksi eniten työnantajan aloitteesta (37 %) (n = 628). Työntekijän aloitteesta pidettiin vain 1 % neuvotteluista ja jonkun muun aloitteesta 3 %.

Työterveysneuvotteluja pidettiin kaikenikäisille työntekijöille (vaihteluväli 19–66 v), mutta enemmän vanhemmissa ikäluokissa (kuvio 1). Ensimmäiseen neuvotteluun osallistuneet naiset olivat hieman vanhempia kuin miehet; mediaani-ikä naisilla oli 50 vuotta ja miehillä 48 vuotta. Neuvotteluja pidettiin eniten palvelu- ja myyntityöntekijöille sekä rakennus-, korjaus- ja valmistustyöntekijöille (taulukko 2).

Sairauspoissaolot

Sairauspoissaoloaineistossa 35 485 työntekijälle kirjattiin 147 386 sairauspoissaolomerkintää. Tässä aineistossa miehiä oli 56 %. Ensimmäiseen työterveysneuvotteluun osallistuneista henkilöistä 73 %:lle (n = 889) oli kirjattu sairauspoissaolojakso ennen neuvotteluajankohtaa. Ennen työterveysneuvottelua 27 %:lla ei siis ollut lainkaan sairauspoissaoloja, 37 %:lla niitä oli alle 60 päivää, 11 %:lla 60–90 päivää ja neljäsosalla yli 90 päivää. Neuvotteluhetkellä sairauden vuoksi poissa työstä oli 57 % neuvotteluun osallistuneista. Yli 90 päivän sairauspoissaolo ennen neuvottelua oli 36 %:lla niistä henkilöistä, joiden sairauspoissaoloja oli mahdollista arvioida edeltävän kahden vuoden ajalta. Sairauspoissaoloaineistossa oli 117 (0,3 %) henkilöä, joilla oli yli 90 päivän sairauspoissaolo, mutta joille ei ollut pidetty työterveysneuvottelua.

Neuvotteluun osallistuneiden työntekijöiden sairauspoissaolojen syynä olivat tavallisimmin tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ja mielenterveyden häiriöt, ja tilanne oli sama sekä pitkissä että lyhemmissä sairauspoissaoloissa (taulukko 3). Heille koko kolmen vuoden tutkimusaikana kirjoitetut sairauspoissaolot olivat kestäneet keskimäärin 15 päivää (md 5) ja muilla työntekijöillä 6 päivää (md 3). Sairauspoissaolokertoja koko ajalla oli työterveysneuvotteluihin osallistuneilla keskimäärin 11 (md 9) ja muilla keskimäärin 4 (md 2) (p < 0,001). Neuvottelun jälkeen sairauspoissaolokerrat vähenivät (kuvio 2) (p < 0,001). Myös sairauspoissaolojaksojen kesto lyheni neuvottelun jälkeen (ennen neuvottelua md 44 päivää, neuvottelun jälkeen md 33 päivää; p < 0,001).

Sovitut muutokset

Neuvotteluissa tehtiin päätöksiä työajan ja työnkuvan muutoksista. Normaalilla työajalla jatkoi neuvottelun jälkeen 43 % (n = 522) työntekijöistä, ja 26 % (n = 318) sopi työajan lyhentämisestä. Tarve työnkuvan muutoksella todettiin 32 %:lla (n = 385). Sovittuja muutoksia olivat esimerkiksi työpisteen tai työosaston vaihto, ergonomisen apuvälineen hankinta ja työtehtävien rajaaminen (ei nostoja hartialinjan yläpuolelle) tai poisjättäminen (ei trukilla ajoa). Sekä työajan että työnkuvan muutoksesta sovittiin 14 %:lla (n = 176).

Pohdinta

Sairauspoissaoloja oli työterveysneuvotteluun osallistuneilla enemmän kuin muilla työterveyshuollon potilailla, sekä poissaolopäivissä että -kerroissa mitattuna. Neuvottelut siis keskittyivät niihin henkilöihin, joilla oli työkykyongelmia. Neuvotteluja käytiin varhaisessa vaiheessa: kolme neljästä neuvottelusta käytiin ennen kuin työntekijälle oli kertynyt yli 90 päivän sairauspoissaolo. Sairausluokista neuvottelut keskittyivät tuki- ja liikuntaelinsairauksiin sekä mielenterveyden ongelmiin, samoin kuin sairauspoissaolot työväestössä yleensä (15). Neuvotteluissa tehtiin konkreettisia muutoksia työaikaan ja työnkuvaan jopa joka kolmannella.

Vuoden 2012 sairausvakuutuslain muutos ja työterveyshuoltolaki ohjaavat työpaikan ja työterveyshuoltojen välistä yhteistyötä ns. 30–60–90 päivää -säännöllä (16). Työnantajan tulee ilmoittaa 30 päivää ylittävästä sairauspoissaolosta työterveyshuoltoon ja sairauspäivärahaa tulee hakea Kelasta 60 arkipäivän kuluessa (7,17). Työterveyshuollon lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista vaaditaan, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivän ajalta. Työssä jatkamisen mahdollisuudet tulee selvittää yhteistyössä työntekijän ja työnantajan kanssa – tähän työterveysneuvottelu on luonnollinen väline (7,17). Kolmasosalla neuvotteluun osallistuneista työntekijöistä oli ennen neuvottelua yli 90 päivän sairauspoissaolo. Neljäsosa neuvotteluista käydään jo ennen kuin työntekijällä on yhtään sairauspoissaoloa.

Neuvottelun jälkeen sekä sairauspoissaolokerrat että mediaanikesto lyhenivät. Varsinkin tutkimusajankohtana työterveysneuvottelu edelsi usein osasairauspäivärahasta sopimista. Neuvotteluun osallistuneista 10 %:lle haettiin osasairauspäivärahaa neuvottelun tuloksena. Aineistossamme osasairauspäivärahat tilastoituivat osin kokoaikaisiksi, ja tämä vaikuttaa sairauspoissaolon keston muutoksen arviointiin.

Työterveysneuvottelu on työterveyshuolloissa arkipäiväinen työväline ja yksi tavallisista yhteistyötavoista työnantajien kanssa. Onnistuessaan neuvottelu tarjoaa työvälineitä tukea työkykyä muillakin kuin terveydentilaan kohdistuvilla toimenpiteillä ja antaa työntekijälle ja työnantajalle neutraalin ympäristön keskustella työkyvyn haasteiden edellyttämistä muutoksista. Yhteistyö työpaikan kanssa ja lakisääteisten työpaikkaselvitysten tuottama tieto työpaikan olosuhteista antavat työterveyshuollolle paremmat mahdollisuudet jäljellä olevan työkyvyn arviointiin kuin mitä muussa terveydenhuollossa olisi (18).

Lakisääteiset työterveyshuoltopalvelut, mukaan lukien 90 päivän lausunto, osatyökykyisen työntekijän työssä selviytymisen edistäminen ja kuntoutusta koskeva neuvonta, kuuluvat jokaiselle työsuhteiselle työntekijälle työnantajan järjestäminä (17). Osatyökykyisyyden tai työkyvyttömyyden uhatessa työsuhteisen työntekijän voi aina ohjata omaan työterveyshuoltoon. Sekä mielenterveyden häiriöissä että tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa työn muokkauksella on voitu nopeuttaa työhön paluuta ja ehkäistä työkyvyttömyyttä (19).

Tämä tutkimus on tietääksemme ensimmäinen työterveysneuvotteluista julkaistu laajamittainen analyysi, jossa kuvataan neuvottelun osallistujia, sovittavia toimenpiteitä sekä neuvottelun yhteyttä sairauspoissaoloihin. Tutkimuksen vahvuus on suuri aineisto, maantieteellisesti laaja alue ja se, että mukana on kaiken kokoisia yrityksiä ja eri toimialoja. Tutkimuksen heikkouksia on se, ettei päätösten toteutumista voitu seurata. Kirjaustyylien vaihtelun ja muistioiden epätasalaatuisen sisällön takia tietoa kerättiin laajasti neuvottelumuistion ulkopuolelta ajanjaksoon liittyvistä sairauskertomusmerkinnöistä.

Neuvottelujen sijoittuminen suhteessa sairauspoissaoloihin sekä sovitut toimenpiteet ja niiden toteutuminen voisivat tulevaisuudessa olla välineitä toiminnan laadun seurantaan, jota työterveyshuoltolaki edellyttää (6,17). Ensimmäinen askel tähän suuntaan on saada kattavasti käyttöön työterveysneuvotteluille kirjauskoodi, joka mahdollistaa neuvottelujen määrän seurannan (20). Kansallisesti tai palveluntuottajittain olisi hyödyllistä käyttää neuvottelupohjaa, joka tukisi neuvottelun keskittymistä työ- ja toimintakykyyn ja parantaisi tietojen hyödynnettävyyttä ja toimenpiteiden toteutumisen seurantaa esimerkiksi rakenteisen kirjaamisen keinoin (6). Strukturoitu rakenne mahdollistaisi systemaattisen tiedonkeruun ja antaisi välineitä myös toimenpiteiden seurantaan.

Työntekijöiden ohjaaminen neuvottelun kulusta ja arkaluonteisen tiedon käsittelystä neuvottelussa on työterveyshuollon tehtävä. Nykyisen ohjeistuksen mukaan työterveysneuvottelumuistio säilytetään asianmukaisesti työpaikalla ja työterveyshuollossa – muistiot eivät kuitenkaan ole potilasasiakirjoja, eikä niiden arkistoinnista työterveyshuolloissa ole vielä olemassa ohjeistusta (6).

Työterveysneuvotteluissa sovitaan konkreettisista keinoista työntekijän työkyvyn tukemiseksi ja neuvottelut myös vähentävät sairauspoissaolokertoja. Neuvotteluista kertyvän tiedon strukturoitu kirjaaminen ja kerääminen, ja kertyvän tiedon käyttäminen neuvottelujen laadun parantamisessa voivat edistää onnistunutta neuvottelua ja laadukasta yhteistyötä. Jatkossa olisi syytä tutkia myös neuvotteluissa sovittujen toimenpiteiden toteutumista.