HIV-infektion yleistyminen huumeiden käyttäjien keskuudessa on lisännyt huolta työperäisen virustartunnan mahdollisuudesta työhön liittyvissä verialtistustilanteissa. HUS-piirissä on asiaan kiinnitetty huomiota kouluttamalla terveydenhuoltohenkilökuntaa turvallisiin työtapoihin ja opastamalla oikeita toimintatapoja veritapaturman sattuessa (1). Terveydenhuollon henkilöstön lisäksi poliisit ja vartiointitehtävissä toimivat ovat alttiina työperäisille veritartunnoille. Muut ammattityhmät voivat joutua satunnaisesti veritartuntavaaraan. Huumeiden käyttöön liittyvät pistosvälineet ja rikosepäilyjen takia tehtävät tarkastukset aiheuttavat veritapaturmia. Potilaiden päihtymystila ja huumeiden käyttäjien terveydenhuoltopalvelujen käytön kasautuminen päivystysaikaan lisäävät altistustapaturmien mahdollisuutta.

Selvitimme vuonna 2000 HYKS:ssa hoidetut työperäiset verialtistustilanteet, joihin on liittynyt HIV-tartunnan vaara. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tilanteiden yleisyys, todellisten HIV-altistusten määrä, HIV-lääkeprofylaksin toteutuminen ja altistustilanteiden hoitoon liittyneet vaikeudet.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Sairaalan ATK-järjestelmästä poimittiin tiedot potilaista, jotka kävivät vuoden 2000 aikana HYKS:n Meilahden sairaalassa tai Auroran infektioyksikössä diagnooseilla (ICD 10) Z20.5 (virusmaksatulehdustartunnan mahdollisuus) ja Z20.6 (HIV-infektiotartunnan mahdollisuus). HUS:n infektiosairauksien klinikalla on aiemmin annettu ohjeet näiden diagnoosinumeroiden käytöstä työperäisissä verialtistustilanteissa. Sairauskertomukset tarkistettiin ja joukosta poistettiin henkilöt, joilla käynnin syy oli muu kuin työperäinen altistus. Sairauskertomusten perusteella selvitettiin altistuneiden ammatit, altistustavat, altistumisaika, mahdollinen altistuminen HI-, hepatiitti B ja C -viruksille, altistuksen jälkeiset toimenpiteet ja altistuneen mahdollinen virustartunta. Ohjeiden mukaan altistuksen lähteestä pyrittiin tutkimaan HIV-vasta-aineet, hepatiitti B -pinta-antigeeni (HbsAg) ja hepatiitti C -vasta-aineet.

TULOKSET

Veritartuntavaaralle altistuneet henkilöt

Vuoden 2000 aikana Meilahden sairaalan tai Auroran infektiopoliklinikoilla kävi 35 henkilöä työperäisen verialtistustilanteen takia, 17 naista ja 18 miestä. Altistuneiden keski-ikä oli 31 vuotta (vaihteluväli 18-51 vuotta).

Altistuneista 15 oli terveydenhuollon henkilöstöä: sairaanhoitajia, laboratoriohoitajia tai röntgenhoitajia oli 10, lääkäreitä 3 ja muussa terveydenhuollon ammatissa toimivia 2. Poliiseja oli altistuneista 9 ja vartijoita 6. Muissa ammatissa, kuten siivoojina, myyjinä tai ravintolatyöntekijöinä, toimi 5 altistunutta.

B-hepatiittirokotus oli voimassa 13 altistuneella (saanut täyden rokotussarjan 10 viime vuoden kuluessa); 3 altistuneella oli B-hepatiittirokotussarja kesken, 16 ei ollut saanut rokotetta ja 3 altistuneen B-hepatiittirokotuksesta ei ollut tietoa. Poliisit oli rokotettu useammin (6/9) kuin terveydenhuoltohenkilöstö (6/15), vartijat (1/6) ja muut työntekijät (0/5) (poliisit vs muut ryhmät p < 0,05, khi2-testi).

Altistus oli syntynyt neulanpistossa 27 tapauksessa ja muun terävän esineen viillossa tai pistossa 4 tapauksessa. Iho-altistuksia oli kaksi ja lisäksi yksi ihon ja limakalvojen altistus sekä yksi puremavamma. Kaikki tapaukset olivat verialtistuksia. Tapaturmista 8 tapahtui päivällä (kello 8-16), 4 illalla (kello 16-22) ja 6 yöllä (kello 22-8); tapahtuma-aika ei käynyt selville 17 tapauksessa.

Altistuksen lähde

Altistuksen lähteen HIV-vasta-aineet olivat positiiviset 8 tapauksessa ja negatiiviset 17 tapauksessa. Altistuksen lähteen negatiivinen virusvastaus varmistui altistuksen jälkeen otetuissa verinäytteissä. HIV-vasta-aineita ei saatu tutkituksi 10 tapauksessa, koska piston aiheuttaneen terävän esineen (yleensä neula) omistaja jäi tuntemattomaksi.

Hepatiitti C -vasta-aineet olivat positiiviset 11 henkilöllä, negatiiviset 10 tapauksessa. Tietoa ei ollut käytettävissä 14 tapauksessa. HbsAg-positiivisella verellä tapahtuneita altistuksia oli 3, joista yksi oli myös e-antigeenipositiivinen. Lähteen HBsAg oli negatiivinen 19 tapauksessa. HBsAg:stä ei saatu tietoa 13 tapauksessa.

Ehkäisevän HIV-lääkityksen käyttö

Ehkäisevä antiretroviraalilääkitys aloitettiin 20 altistuneelle (kuvio 1). Altistuneista 19 sai HIV-lääkeprofylaksin kahdella lääkkeellä ja yksi kolmella lääkkeellä. Viidelle potilaalle lääkitys aloitettiin alle 2 tunnin kuluessa altistuksesta, kolmelle potilaalle 2-6 tunnin kuluessa, kolmelle 6-24 tunnin kuluessa ja yhdelle yli 24 tunnin kuluttua altistuksesta. Viive altistuksesta HIV-lääkityksen aloittamiseen ei käynyt ilmi 8 tapauksessa.

Kaikki 16, joilla ei ollut B-hepatiittirokotusta, saivat rokotuksen ja 10 myös B-hepatiittihyperimmunoglobuliinia. E-antigeenia sisältäneelle verelle altistunut rokotettu henkilö sai hyperimmunoglobuliinia.

Profylaksin teho

Kenelläkään HIV-positiiviselle verelle altistuneista ei puolen vuoden seurannan aikana todettu HIV-tartuntaa. Tietoomme ei myöskään ole tullut altistuneiden joukossa yhtään B- tai C-hepatiittitartuntaa.

POHDINTA

HIV-profylaksilääkityksen käyttö on yleistynyt viime vuosina pääkaupunkiseudulla (kuvio 2). Ilmiö liittyy lisääntyneeseen huumausaineiden käyttöön ja HIV-infektioihin huumeiden käyttäjien parissa.

B-hepatiittivirus tarttuu herkemmin kuin C-hepatiittivirus tai HIV verialtistustilanteessa. Viruksen kantajan käyttämän neulan pisto aiheuttaa tartunnan 20-25 %:ssa tapauksista, jos kantaja on HBeAg-positiivinen, ja noin 5 %:ssa, jos kantaja on HBsAg-positiivinen. Hepatiitti C -tartunnan yleisyys neulanpistotapaturman jälkeen on noin 1,8 % ja HIV:n noin 0,3 % (2).

Toistaiseksi Suomessa ei ole raportoitu yhtään työperäistä HIV-tartuntaa. Kirjallisuudessa on raportoitu syyskuuhun 1997 mennessä 94 varmaa terveydenhuoltohenkilöstön työperäistä HIV-tartuntaa (3).

Suomessa hepatiitti B ja C -viruksille tapahtuneiden verialtistusten määrästä ei ole käytettävissä varmaa tietoa. Valtaosin nämä tapaukset jäävät oman työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon seurantaan. Ammattitautirekisteriin on vuosina 1989-2000 ilmoitettu 10 työperäistä B-hepatiitti- ja 5 C-hepatiittitartuntaa (Antti Karjalainen, henkilökohtainen tiedonanto). B-hepatiittitartunnat ovat olleet yhtä lukuun ottamatta terveydenhuollon henkilökunnalla. C-hepatiittitartunnoista 3 on saatu terveydenhuollossa ja 2 C-hepatiittitartuntaa on raportoitu vankeinhoidon piiristä.

B-hepatiittirokotus oli altistustilanteessa voimassa vain alle puolella altistuneista terveydenhuollon työntekijöistä. Terveydenhuoltohenkilökunnan B-hepatiittirokotuksen kattavuutta tulisi parantaa, koska he ovat tartuntojen suhteen erityisessä riskissä ja koska rokotus antaa hyvän suojan. Erityisessä riskissä ovat nuoret kokemattomat ja harjoitteluvaiheessa olevat terveydenhuollon työntekijät ja opiskelijat. Rokotus olisi annettava opiskeluvaiheessa ennen opiskelijan käytännön harjoittelun alkamista. HUS:n sairaalahygieniayksikkö onkin antanut tätä koskevan suosituksen Helsingin ja Uudenmaan terveydenhuollon oppilaitoksille.

HIV-lääkityksen aloittaminen verialtistustilanteen jälkeen vaatii nopeaa päätöksentekoa. Kuten aineistosta käy ilmi, joudutaan lääkitys aloittamaan usein pelkästään lähteen riskitietojen perusteella. HUS:n alueella voidaan viruskantajuus selvittää muutamassa tunnissa, jos lähteestä saadaan verinäyte. Mikäli altistuksen lähde kuuluu kantajuuden suhteen riskiryhmään (esimerkiksi pääkaupunkiseudulla aktiivisesti suonensisäisiä huumeita käyttävä), mielestämme ehkäisevä HIV-lääkitys on syytä aloittaa ainakin kahdella lääkkeellä välittömästi. Lääkitys lopetetaan, mikäli lähde ei ole HIV:n kantaja. Näin vältetään profylaksialääkityksen tehon huononeminen viivästymisen vuoksi. Eläinkokeisiin perustuvien suositusten mukaan profylaktinen lääkitys tulisi aloittaa mahdollisimman nopeasti, mielellään 2 tunnin kuluessa altistuksesta (2,4). Pääkaupunkiseudun sairaaloiden suurimmissa päivystyspisteissä on profylaksilääkitys saatavilla, jotta lääkityksen aloittaminen ei viivästyisi.

Merkittävä osa verialtistuksista tapahtuu muuna kuin varsinaisena työaikana. Arkipäivisin päiväaikana on altistustilanteessa yleensä saatavissa infektiolääkärin konsultaatioapua puhelimitse. Muita aikoja varten ei Suomessa ole olemassa virallista konsultaatiojärjestelmää työperäisten verialtistusten varalta, joskin Auroran sairaalan infektio-osastojen päivystäjä joutuu usein ottamaan kantaa verialtistustilanteisiin. Yhdysvalloissa toimii ympärivuorokautisesti puhelinneuvonta (PEPline), joka on osoittautunut hyödylliseksi toimintatapojen ohjaamisessa työperäisissä verialtistustilanteissa (5). Koska infektioriskin ja ehkäisevän lääkityksen tarpeen arviointi vaativat kokemusta, tulisi harkita vastaavan konsultaatiojärjestelmän luomista Suomeen. Samalla voitaisiin altistuneelle antaa oikeaa tietoa riskeistä, vähentää turhia pelkoja ja välttää ylilääkitsemistä. Yhdysvalloissa PEPline suositteli 58 %:ssa puhelinkonsultaatioista pidättäytymistä ehkäisevästä HIV-lääkityksestä tai jo aloitetun lääkityksen lopettamista (5).

Neljännes työperäisistä veritapaturma-altistuksista tapahtui poliiseille. Suomalaisen poliisin riskiä saada ihon läpäisevän vaurio (esimerkiksi neulanpisto tai purema) työssään ei tiettävästi ole selvitetty. New Yorkissa keskimääräinen riski on ollut noin 40/10 000 poliisia/ vuosi (6). Kenttätyössä olevien poliisien veritapaturmien riski on tätä keskimääräistä suurempi. Denverin poliisilaitoksessa tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että 2/3 verialtistustilanteista liittyi joko niin äkillisiin tilanteisiin, ettei poliisi ehtinyt pukea suojakäsineitä tai suojavaatetusta, tai neulanpistotapaturmiin, joita vastaan käsineet eivät suojanneet (7). Poliisien työperäisen HIV-tartunnan vaarasta ei ole tarkkaa tietoa, mutta poliisin on raportoitu saaneen samanaikaisen HIV- ja hepatiitti C -tartunnan nyrkkitappelun seurauksena (8).

Profylaksin aloituslääkitys tulee olla nopeasti saatavilla yksiköissä, joita HIV-positiiviset potilaat käyttävät. Näin voidaan infektiolääkärin puhelinkonsultaation jälkeen antaa ensimmäinen annos viipymättä. Lopullisen profylaksilääkityksen koostumus määräytyy usein altistuksen lähteen virustilanteesta, mahdollisesti tiedossa olevasta lähteen viruksen resistenssimäärityksestä ja altistuneeseen liittyvistä erityistekijöistä kuten allergioista ja raskaudesta. Profylaksilääkitys ei saa olla liian toksinen. HIV:n käänteiskopiojaentsyymin estäjiin kuuluva nevirapiini on aiheuttanut profylaksissa vakavia maksavaurioita ja muita vakavia sivuvaikutuksia (9), ja siksi sen käyttöä ehkäisevässä lääkityksessä tulee välttää. Muidenkin vakavien sivuvaikutusten vuoksi profylaksin seuranta tulee keskittää yksiköihin, joissa on kokemusta HIV-lääkkeiden käytöstä.

C-hepatiitille ei ole olemassa lääkeprofylaksia. Akuutin C-hepatiitin varhaisesta hoidosta interferonilla on kuitenkin uusia lupaavia tuloksia. Saksalaisen monikeskustutkimuksen mukaan 98 % henkilöistä, jotka olivat saneet C-hepatiittitartunnan (hepatiitti C -altistustilanne, ALAT-arvon nousu ja hepatiitti C-RNA-positiivisuus), saatiin 24 viikkoa kestäneellä alfa-2b-interferonilla PCR-negatiivisiksi ja vaste kesti ainakin 24 viikon seurannan ajan (10). Tuoreessa työperäisessä hepatiitti C -tartunnassa tulee varhaista interferonihoitoa tarjota potilaalle.

Veren välityksellä tarttuvien virusten tartunnan mahdollisuutta voi oleellisesti vähentää hyvällä suojautumisella, opettelemalla turvalliset työtekniikat ja keräämällä itse terävät esineet läpäisemättömiin keräysastioihin. Terveydenhuollon yksiköiden tulee laatia suunnitelmat työperäisten verialtistustapaturmien ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi (taulukko 1). HUS-piirissä on otettu käyttöön sairaalahygieenisistä yleisistä varotoimenpiteistä suositus, joka tähtää myös veritartuntatapaturmien vähentämiseen, ja lisäksi on tehty verialtistustapaturmia koskeva kohdennettu ohjeistus. Verialtistustapaturmia sattuu somaattisen erikoissairaanhoidon lisäksi myös muilla aloilla sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä turva-alalla. Kun verialtistustapaturma sattuu, toimintaohjeiden tulee olla nopeasti saatavilla ja toteuttamiskelpoisia.