European Society of Cardiology julkaisi vuonna 1994 yhdessä muiden sydän- ja verisuonitautien alalla toimivien eurooppalaisten yhdistysten kanssa suosituksen sepelvaltimotaudin ehkäisystä käytännön lääkärintyössä (1). Tämä suositus tai sen pohjalta laadittu kansallinen suositus julkaistiin sittemmin useimmissa Euroopan maissa, Suomessa vuonna 1996 (2). Sepelvaltimotaudin sekundaaripreventio - uusien tautikohtausten ilmaantumisen ja kuoleman vaaran vähentäminen ja potilaiden elämän laadun parantaminen elämäntapaohjauksella, vaaratekijöiden vähentämisellä ja profylaktisella lääkehoidolla - asetettiin suosituksessa ensimmäiselle sijalle. Tämä ensisijaisuusjärjestys perustui tutkimustiedon antamaan näyttöön sekundaariprevention hyödyllisyydestä, mutta myös kustannus-hyötynäkökohtiin. Eurooppalaisen suosituksen uusittu versio julkaistiin vuonna 1998 (3) ja sen suomenkielinen yhteenveto suomalaisten lääkäriyhdistysten tuen saattelemana vuonna 1999 (4). Myös tässä uusimmassa suosituksessa sepelvaltimotaudin sekundaariprevention ensisijainen asema säilytettiin.

Neljän vuoden välein laadituissa eurooppalaisissa suosituksissa sepelvaltimotaudin sekundaariprevention tavoitteet ovat elämäntapamuutosten, vaaratekijöiden vähentämisen ja profylaktisen lääkehoidon suhteen säilyneet samanlaisina, lukuun ottamatta seerumin kolesterolipitoisuuden tavoiteasettelun tarkennusta vuoden 1998 suosituksessa. Tavoitteet ovat:

- tupakoinnin lopettaminen

- sydän- ja verisuoniterveyden näkökohdat huomioiva ruokavalio

- normaalipainon saavuttaminen

- säännöllisen liikunnan ylläpitäminen

- verenpaine < 140/90 mmHg

- seerumin kokonaiskolesteroli <<*T3>5,0 mmol/l (LDL-kolesteroli <<*T3>3,0 mmol/l)

- profylaktinen lääkehoito:

-asetyylisalisyylihappo tai muu trombosyyttiaggregaation estäjä

-beetasalpaaja

-ACE:n estäjä potilaille, joilla on vasemman kammion vajaatoiminta tai dysfunktio

-antikoagulanttihoito potilaille, joilla on suuri tromboembolisten komplikaatioiden vaara.

Vuoden 1994 suositusten julkaisemisen jälkeen European Society of Cardiology päätti tehdä peruskartoituksen sepelvaltimotaudin sekundaariprevention toteutumisesta Euroopassa. Tämä tutkimus, joka sai nimen EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) toteutettiin vuosina 1995-96 yhdeksässä maassa: Alankomaissa, Espanjassa, Italiassa, Ranskassa, Saksassa, Sloveniassa, Suomessa, Tsekinmaassa ja Unkarissa (5). Käytännöllisistä syistä kustakin maasta valittiin tutkimuksen kohteeksi maantieteellisesti rajattu alue, jonka sairaaloissa hoidetut sepelvaltimotautipotilaat muodostivat tutkimuksen kohderyhmän. Suomessa EUROASPIRE-tutkimus tehtiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS:n) välittömällä hoitovastuualueella (6). Vuoden 1998 suositusten jälkeen tutkimus toistettiin vuosina 1999-2000 kaikissa ensimmäiseen EUROASPIRE-tutkimukseen (EUROASPIRE I) osallistuneissa maissa entisillä tutkimusalueilla, mutta lisäksi tähän EUROASPIRE II -tutkimukseen tuli mukaan kuusi uutta maata: Belgia, Englanti, Irlanti, Kreikka, Puola ja Ruotsi (7).

EUROASPIRE II -tutkimuksen tulokset on äskettäin julkaistu (7), samoin EUROASPIRE I:n ja II:n tuloksia vertaileva kansainvälinen raportti (8). Seuraavassa tarkastelemme sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa tapahtuneita muutoksia KYS:ssa hoidetuilla potilailla EUROASPIRE I ja II -tutkimusten tuloksiin perustuen.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Potilaat

Sekä EUROASPIRE I että EUROASPIRE II -tutkimuksessa tavoitteena oli saada kussakin maassa tutkimuksen haastattelu- ja vaaratekijöiden mittausvaiheeseen noin 400 alle 71-vuotiasta potilasta (5,7). Näiden potilaiden tuli kuulua seuraaviin diagnoosiryhmiin: 1) ohitusleikkauksella hoidetut potilaat, 2) pallolaajennuksella hoidetut potilaat, 3) sydäninfarktipotilaat, 4) äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen saaneet potilaat, joilla sydäninfarktidiagnoosi ei varmistunut. Tutkimukseen otettavilla ohitusleikkauspotilailla oli oltava kyseessä ensimmäinen ohitusleikkaus, pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla ensimmäinen pallolaajennushoito ja heillä ei saanut olla aiempaa ohitusleikkausta. Infarktipotilailla ei saanut olla kumpaakaan edellä mainituista toimenpiteistä eikä sydänlihasiskemiapotilailla mitään edellisten ryhmien toimenpiteistä tai diagnooseista.

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa sairaaloiden hoitoilmoitusrekistereistä ja muista hoitorekistereistä poimittiin kussakin tutkimukseen osallistuneessa maassa noin 125 perättäistä sairaalahoidossa ollutta potilasta kaikkiin muihin ryhmiin, paitsi sydäninfarktipotilaiden ryhmään, johon otettiin noin 150 potilasta sen vuoksi, että tässä ryhmässä voitiin olettaa sairaalahoitoa seuraavana aikana sattuvan kuolleisuuden olevan suurempi kuin muissa ryhmissä. EUROASPIRE I -tutkimuksessa ajanjakso, joka kuluessa sairaalahoidot olivat tapahtuneet, ulottui 1.11.1994 lähtien taaksepäin vuoteen 1991. EUROASPIRE II -tutkimuksessa sairaalahoitojen tuli olla tapahtunut kahden vuoden sisällä sairauskertomustietojen perusteella suoritetun potilasaineiston keräämisen aloitusajankohdasta, 1.6.1999, taaksepäin lukien.

EUROASPIRE I -tutkimuksessa tarkastettiin kaikkiaan 531:n KYS:ssa hoidetun potilaan (125 ohitusleikkauksella hoidettua, 125 pallolaajennuksella hoidettua, 156 sydäninfarktin sairastanutta ja 125 sydänlihasiskemiapotilasta) ja EUROASPIRE II -tutkimuksessa 481:n potilaan (125 ohitusleikkauksella hoidettua, 125 pallolaajennuksella hoidettua, 157 sydäninfarktin sairastanutta ja 74 sydänlihasiskemiapotilasta) sairauskertomukset. EUROASPIRE II -tutkimuksessa viime mainitun ryhmän koko jäi alle tavoitteen johtuen osin siitä, että tässä tutkimuksessa rajattiin sairaalahoitojen tapahtumisajanjakso lyhyemmäksi kuin EUROASPIRE I -tutkimuksessa, ja osin siitä, että tämän diagnoosiryhmän potilaille oli tehty aiempaa useammin revaskularisaatiotoimenpiteitä.

EUROASPIRE I ja II -tutkimusten toisessa vaiheessa, joka tehtiin vähintään 6 kuukautta sairaalahoitoon tulon jälkeen, ne potilaat, joiden tiedettiin olevan elossa, kutsuttiin haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen. Suomessa tämä tutkimuksen vaihe toteutettiin EUROASPIRE I:ssä kesäkuun ja lokakuun 1995 välisenä aikana ja EUROASPIRE II:ssa syyskuun ja marraskuun 1999 välisenä aikana.

Menetelmät

Erityiskoulutuksen saanut tutkimushenkilökunta suoritti sairauskertomustietojen keruun sekä potilaiden haastattelun ja sen yhteydessä tehdyt muut tutkimukset.

Sairauskertomuksista kerättiin tiedot sepelvaltimotautianamneesista, vaaratekijöistä ja lääkityksestä ennen indeksitapahtumaa, sairaalahoidon yhteydessä ja sen jälkeen.

Haastattelussa tiedusteltiin sairaalahoidon jälkeen mahdollisesti sattuneita uusia sepelvaltimotautitapahtumia, saatuja elämäntapaohjeita ja toteutuneita elämäntapojen muutoksia, tarkennettiin lääkärin toteamaa diabetesta koskeva anamneesi ja kirjattiin potilaiden haastattelun ajankohtana käyttämä lääkitys. Suomalaisille potilaille tehty haastattelu sisälsi lisäksi joukon lisäkysymyksiä, joilla pyrittiin selvittämään lipidilääkityksen aloittamista paikallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, sen mahdollista keskeytymistä ja keskeytymisen syitä.

Pituus ja paino mitattiin standardisoituja menetelmiä käyttäen. Tupakointianamneesin tarkistamiseksi mitattiin hengitysilman CO-pitoisuus Bedfont Scientific EC 50 -analysaattorilla.

Verenpaine mitattiin oikeasta olkavarresta potilaan istuessa. EUROASPIRE I:ssä tehtiin vain yksi mittaus automaattisella Takeda UA 731 -digitaalimittarilla, kun taas EUROASPIRE II:ssa tehtiin kaksi mittausta 5 minuutin välein automaattisella OMRON 711 -digitaalimittarilla. Seuraavassa esitettävät tulokset perustuvat vertailukelpoisuuden vuoksi EUROASPIRE II:n ensimmäiseen verenpainemittaukseen. Kuten EUROASPIRE I:n ja II:n tulosten vertailua esittelevässä kansainvälisessä raportissa (8) on esitetty, Takeda- ja OMRON-mittarien vertailussa todettiin systemaattinen ero näiden mittarien antamien diastolisen verenpaineen arvojen välillä siten, että OMRON-mittari antoi 2,94 mmHg (95%:n luottamusväli 1,23-4,05 mmHg) korkeampia arvoja kuin Takeda-mittari. EUROASPIRE I:ssä mitattuihin diastolisen verenpaineen arvoihin tehtiin tämä korjaus.

Laskimoverinäyte lipidimäärityksiä varten otettiin aamulla vähintään 12 tunnin paaston jälkeen. EUROASPIRE I:ssä lipidimääritykset tehtiin plasmasta ja EUROASPIRE II:ssa seerumista. Näytteet pakastettiin -20 C:een ja lähetettiin keskuslaboratorioon, joka oli EUROASPIRE I:ssä Clinical Research Laboratories Europe Zaventemissa, Belgiassa ja EUROASPIRE II:ssa Central Laboratory at the Department of Medicine Manchesterin yliopistossa, Englannissa. Kokonaiskolesterolimäärityksessä käytettyjen laboratoriomenetelmien yksityiskohdat on selostettu EUROASPIRE I:n ja II:n tulosten vertailua esittelevässä kansainvälisessä raportissa (8). EUROASPIRE II:n yhteydessä suoritetuissa uusintamäärityksissä, joihin osallistui ulkopuolisena laboratoriona Kansanterveyslaitoksen analyyttisen biokemian laboratorio (Helsinki), todettiin selvä systemaattinen ero EUROASPIRE I:n ja EUROASPIRE II:n keskuslaboratorioiden tekemien kolesterolimääritysten välillä siten, että EUROASPIRE II:n keskuslaboratorion määrittämä kokonaiskolesterolitaso oli 13 % korkeampi kuin EUROASPIRE I:n määrittämä. Manchesterin yliopistosairaalan laboratorion ja Kansanterveyslaitoksen laboratorion kolesterolimääritystulokset osoittautuivat lähes identtisiksi. Vertailukelpoisuuden saavuttamiseksi EUROASPIRE I:n kokonaiskolesterolitulokset korjattiin kertoimella 1,13.

Tulokset esitetään kuvailevina, eikä EUROASPIRE I:n ja EUROASPIRE II:n tulosten eroja ole testattu tilastollisesti, koska suomalaisten potilasotosten koko oli tätä silmälläpitäen liian pieni.

TULOKSET

Haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen osallistuneet potilaat

Haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen osallistuneiden potilaiden lukumäärä EUROASPIRE I:ssä ja EUROASPIRE II:ssa diagnoosiryhmän, sukupuolen ja toimenpiteen/ tapahtuman ajankohdan iän mukaan on esitetty taulukossa 1. Tutkimukseen osallistui EUROASPIRE I:ssä 82% ja EUROASPIRE II:ssa 89 % elossa olleista potilaista. Taulukosta 2 käy ilmi, kuinka suurella osalla kunkin diagnoosiryhmän potilaista oli todettu sepelvaltimotauti jo ennen sairaalahoitoon johtanutta indeksitapahtumaa ja kuinka suuri osa heistä oli aiemmin sairastanut sydäninfarktin. Verrattuna EUROASPIRE I:n ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidettuihin potilaisiin oli näissä EUROASPIRE II:n diagnoosiryhmissä revaskulaarisaatiotoimenpide tehty useammin jo suoraan sepelvaltimotaudin ensi-ilmaantumisen yhteydessä.

Potilaiden iän mediaani (vaihteluväli) sairaalahoitoon joutumisen ajankohtana oli EUROASPIRE I:ssä 60 vuotta (31-70 vuotta) ja EUROASPIRE II:ssa 60 vuotta (31-70 vuotta). Seuranta-ajan mediaani (vaihteluväli) sairaalahoitoon tulosta haastatteluajankohtaan oli EUROASPIRE I:ssä 20 kuukautta (10-48 kuukautta) ja EUROASPIRE II:ssa 18 kuukautta (10-34 kuukautta).

Sepelvaltimotaudin vaaratekijät

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden vallitsevuus haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen osallistuneilla potilailla EUROASPIRE I:ssä ja EUROASPIRE II:ssa on esitetty taulukossa 3 diagnoosiryhmittäin sekä sukupuolen ja iän mukaan. Haastattelun ajankohtana edelleen tupakoivien potilaiden osuus oli EUROASPIRE I:n koko potilasaineistossa vain 13 %, mutta EUROASPIRE II:n koko potilasaineistossa selvästi suurempi, 22 %. Tämä epäedullinen kehitys oli tapahtunut kaikissa diagnoosiryhmissä, sekä mies- että naispotilailla ja samalla tavoin nuoremmilla ja vanhemmilla potilailla. Koska tieto potilaiden aiemmasta tupakoimishistoriasta on tärkeä näitä tuloksia tulkittaessa ja koska tupakoivien osuudet ovat Suomessa miesten ja naisten keskuudessa hyvin erilaiset, on taulukossa 4 esitetty, kuinka suuri osuus EUROASPIRE I:ssä ja EUROASPIRE II:ssa haastatelluista mies- ja naispotilaista oli koskaan elämänsä aikana tupakoinut, ja kuinka suuri osuus heistä oli tupakoinut välittömästi ennen sairaalahoitoon johtanutta indeksitapahtumaa ja lopulta, kuinka suuri osuus heistä tupakoi haastattelun ajankohtana. Sekä EUROASPIRE I:n että EUROASPIRE II:n miespotilaista yli 70 %, mutta vain noin 30 % naispotilaista oli joskus aikaisemmin tupakoinut. Sairaalahoitoon joutumista edeltävään ajankohtaan mennessä tupakoivien osuus oli sekä mies- että naispotilailla jo selvästi vähentynyt. Tällöin edelleen tupakoivien osuus oli miespotilaiden keskuudessa EUROASPIRE II:ssa selvästi suurempi kuin EUROASPIRE I:ssa. Koska tupakoivien diagnoosiryhmittäiset osuudet naispotilailla perustuvat hyvin pieniin lukumääriin, eräissä diagnoosiryhmissä (pallolaajennuksella hoidetut potilaat, sydäninfarktipotilaat) todetut EUROASPIRE I:n ja II:n väliset erot tupakoivien osuudessa ennen sairaalahoitoon joutumista saattavat olla sattumien tuottamia. Haastattelun ajankohtana tupakoivien osuus oli selvästi vähentynyt kaikissa EUROASPIRE I:n miespotilaiden diagnoosiryhmissä, mutta naispotilaiden joukossa ainoastaan sydäninfarktipotilailla. EUROASPIRE II:n miespotilaiden joukossa tupakoivien osuus väheni haastattelun ajankohtaan mennessä selvästi ainoastaan sydäninfarktipotilailla ja naispotilaiden joukossa tupakoivien osuus ei vähentynyt lainkaan.

Lihavuuden (painoindeksi >= 30 kg/m2) vallitsevuus oli pysynyt lähes muuttumattomana (taulukko 3); kolmannes sekä EUROASPIRE I:n että EUROASPIRE II:n potilaista ylitti tämän painoindeksirajan. Kohonneen verenpaineen (systolinen verenpaine >=140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine >= 90 mmHg) vallitsevuudessa ei niin ikään ollut tapahtunut mitään muutosta; 56 %:lla EUROASPIRE I:n potilaista ja 53%:lla EUROASPIRE II:n potilaista mitattiin liian korkea verenpaine. Suurentuneen seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuden (>= 5,0 mmol/l) omaavien potilaiden osuus oli sen sijaan huomattavasti pienentynyt, EUROASPIRE I:n 83 %:sta EUROASPIRE II:n 43 %:iin, mikä johtui pääosin lipidilääkkeiden käytön voimakkaasta yleistymisestä, kuten myöhemmin esitetään. Diabetes oli todettu 15%:lla EUROASPIRE I:n ja 19%:lla EUROASPIRE II:n potilaista.

Lääkehoito

Taulukossa 5 on esitetty sepelvaltimotaudin hoidossa käytettävien tärkeimpien lääkitysten ajallinen kehitys sairaalahoitoa edeltäneestä tilanteesta haastattelun ajankohtaan EUROASPIRE I:ssä ja EUROASPIRE II:ssa diagnoosiryhmittäin sekä kaikilla potilailla.

Sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa trombosyyttiaggregaation estäjälääkityksen kehitys oli eri diagnoosiryhmissä erilainen, mutta diagnoosiryhmittäin kummassakin tutkimuksessa hyvin samanlainen. Ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista noin 80 % sai trombosyyttiaggregaation estäjälääkitystä jo ennen sairaalahoitoa, ja sairaalahoidon yhteydessä tämä lääkitys yleistyi vain hieman ja pysyi muuttumattomana haastattelun ajankohtaan. Pallolaajennuksella hoidetuista potilaista kaksi kolmasosaa käytti trombosyyttiaggregaation estäjää jo ennen sairaalahoitoa ja yli 90 %:lle heistä aloitettiin tämä lääkitys sairaalassa, mutta haastattelun ajankohtaan mennessä trombosyyttiaggregaation estäjän käytössä pyrki tapahtumaan lievää vähenemistä. Sydäninfarktipotilaista vain joka viides oli saanut trombosyyttiaggregaation estäjää ennen sairaalahoitoa, mutta sairaalahoidon jälkeen ja haastattelun ajankohtana tätä lääkitystä sai yli 80 % potilaista. Sekä EUROASPIRE I:ssa että EUROASPIRE II:ssa sydänlihasiskemiapotilaista noin 40 % sai trombosyyttiaggregaation estäjälääkitystä jo ennen sairaalahoitoa ja noin 70 % sairaalahoidon jälkeen ja haastattelun ajankohtana. EUROASPIRE I:n ja II:n koko potilasaineistoissa trombosyttiaggregaation estäjän käyttäjien osuus oli yhtä suuri, 82 %.

Beetasalpaajalääkityksen ajallinen kehitys oli eräitä vähäisiä poikkeuksia lukuun ottamatta hyvin samansuuntainen EUROASPIRE I:n ja EUROASPIRE II:n eri diagnoosiryhmissä. Sekä EUROASPIRE I:n että II:n ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista yli 80 % oli beetasalpaajahoidossa jo ennen sairaalahoitoa ja tätä hoitoa saavien potilaiden osuus lisääntyi vain hieman sairaalahoidon yhteydessä ja pysyi lähes samana haastatteluun mennessä. EUROASPIRE I:n pallolaajennuksella hoidetuista potilaista 74 % sai beetasalpaajalääkitystä ennen sairaalahoitoa, mutta EUROASPIRE II:ssa vastaava osuus oli vain 62 %, mikä saattaa liittyä siihen, että ensimmäisen vakavan sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä tehtyjen pallolaajennusten osuus oli EUROASPIRE II:ssa hieman suurempi. Sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa vain joka kolmas sydäninfarktipotilas oli saanut beetasalpaajalääkitystä ennen sairaalahoitoa, mutta sairaalahoidon jälkeen tätä lääkitystä saavien osuus suureni yli 90 %:n vähentyäkseen hieman haastattelun ajankohtaan. EUROASPIRE I:n sydänlihasiskemiapotilaista 44 % ja EUROASPIRE II:n sydänlihasiskemiapotilaista 66% sai beetasalpaajalääkitystä ennen sairaalahoitoa. EUROASPIRE I:ssä tämän diagnoosiryhmän potilaiden beetasalpaajalääkitys yleistyi sairaalahoidon yhteydessä lähes 70%:iin ja EUROASPIRE II:ssa lähes 80 %:iin, vähentyen haastatteluun mennessä hieman EUROASPIRE I:ssä ja pysyen muuttumattomana EUROASPIRE II:ssa. Beetasalpaajan käyttäjien osuus haastattelun ajankohtana oli koko EUROASPIRE I:n aineistossa 65 % ja koko EUROASPIRE II:n aineistossa 87 %.

ACE:n estäjän käyttäjiä oli EUROASPIRE I:n kaikissa diagnoosiryhmissä ennen sairaalahoitoa noin 10%, kun taas EUROASPIRE II:n heidän osuutensa oli kaikissa diagnoosiryhmissä noin 20 %. Sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa ohitusleikkauksella ja pallolaajennuksella hoidettujen potilaiden ACE:n estäjälääkityksessä ei tapahtunut oleellista muutosta sairaalahoidon yhteydessä eikä haastatteluun mennessä. ACE:n estäjähoitoa saavien potilaiden osuus kaksinkertaistui sekä EUROASPIRE I:n että EUROASPIRE II:n sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilailla sairaalahoidon yhteydessä ja säilyi samalla tasolla haastatteluun mennessä. Haastattelun ajankohtana 17 % kaikista EUROASPIRE I:n potilaista ja 24 % kaikista EUROASPIRE II:n potilaista sai ACE:n estäjähoitoa.

Kalsiumkanavan estäjän käyttäjiä ennen sairaalahoitoa oli EUROASPIRE I:n ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidetuista potilaista ja sydänlihasiskemian vuoksi hoitoon otetuista potilaista 31-40 %, mutta sydäninfarktipotilaista vain 17 %. Ainoastaan ohitusleikkauksella hoidettujen potilaiden ryhmässä kalsiumkanavan estäjän käyttäjien osuus väheni selvästi sairaalahoidon yhteydessä. EUROASPIRE II:ssa kalsiumkanavan estäjän käyttäjien osuus ennen sairaalahoitoa oli kaikissa diagnoosiryhmissä selvästi pienempi kuin EUROASPIRE I:ssä, vain 14-23 %. Tähän lääkeaineluokkaan kuuluvien lääkkeiden käyttäjien osuus väheni sairaalahoidon yhteydessä eikä lukuun ottamatta sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmää palannut enää sairaalahoitoa edeltäneelle tasolle. Haastattelun ajankohtana 24% kaikista EUROASPIRE I:n potilaista, mutta vain 12 % kaikista EUROASPIRE II:n potilaista käytti kalsiumkanavan estäjää.

Lipidilääkkeiden käytössä ennen sairaalahoitoa oli sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa hyvin suuria eroja eri diagnoosiryhmien välillä. EUROASPIRE I:ssä joka viides ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidettu potilas, mutta ei yksikään sydäninfarktipotilaista ja vain 7 % sydänlihasiskemiapotilaista oli saanut lipidilääkitystä ennen sairaalahoitoa. EUROASPIRE II:ssa sen sijaan jo puolet ohitusleikkauspotilaista, joka kolmas pallolaajennuksella hoidettu potilas, joka kymmenes sydäninfarktipotilas ja joka viides sydänlihasiskemiapotilas oli saanut lipidilääkitystä ennen sairaalahoitoa. EUROASPIRE I:ssä todettiin lipidilääkityksessä selvä yleistyminen sairaalahoidon yhteydessä siten, että ohitusleikkauspotilaista 40 %, pallolaajennuksella hoidetuista potilaista 55%, mutta sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaista vain hieman yli 20 % sai lipidilääkitystä jo tässä vaiheessa. Lipidilääkitystä saavien potilaiden osuus ei oleellisesti muuttunut haastattelun ajankohtaan mennessä lukuun ottamatta ohitusleikkauspotilaiden ryhmää, jossa lipidilääkettä käyttävien osuus suureni 55 %:iin. EUROASPIRE II:ssa lipidilääkitys aloitettiin sairaalahoidon yhteydessä 59 %:lle ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista, 55 %:lle pallolaajennuksella hoidetuista potilaista, 37%:lle sydäninfarktipotilaista ja 34%:lle sydänlihasiskemiapotilaista. Lipidilääkitystä saavien osuus suureni kuitenkin edelleen haastatteluun mennessä kaikissa diagnoosiryhmissä. Haastattelun ajankohtana 39% kaikista EUROASPIRE I:n potilaista ja 66 % kaikista EUROASPIRE II:n potilaista sai lipidilääkitystä. Kokonaiskolesterolitavoitteen < 5,0 mmol/l saavutti haastattelun ajankohtana EUROASPIRE I:ssä 12 % niistä potilaista, joilla ei ollut lipidilääkitystä, ja 35 % lipidilääkitystä saaneista potilaista. Vastaavat luvut EUROASPIRE II:ssa olivat 24 % ja 70 %.

EUROASPIRE I:ssä haastattelun ajankohtana lipidilääkitystä saaneista 162 potilaasta 149 (92 %) käytti vain yhtä lipidilääkettä ja 13 potilasta (8 %) useampaa kuin yhtä lipidilääkettä. 145 potilaalla (90 %:lla lipidilääkitystä saavista) lääkkeenä oli statiini joko ainoana lääkkeenä tai yhdistelmähoidon osana. EUROASPIRE II:ssa haastatelluista lipidilääkitystä saaneista 224 potilaasta 219 (98 %) käytti vain yhtä lipidilääkettä ja 5 potilasta (2 %) useampaa kuin yhtä lipidilääkettä. 218 potilaalla (97%:lla lipidilääkitystä saavista) lääkkeenä oli statiini joko yksinään tai yhdistelmähoidon osana.

EUROASPIRE I:n potilaille ennen sairaalahoitoa aloitetuista lipidilääkityksistä 77 % oli sairaalalääkärien ja 23 % avoterveydenhuollossa toimivien lääkärien (terveyskeskus-, työterveys- tai yksityislääkäri) aloittamia ja koko seuranta-aikana aloitetuista lipidilääkityksistä 78 % oli sairaalalääkärin ja 22 % avoterveydenhuollon lääkärien aloittamia. EUROASPIRE II:ssa vastaavat prosenttiosuudet olivat 50 % ja 50 % sekä 72% ja 28 %.

EUROASPIRE I:ssä haastatelluista lipidilääkitystä saaneista potilaista 20% (41 potilasta) kertoi lopettaneensa lipidilääkityksen. EUROASPIRE II:ssa lipidilääkityksen lopettaneiden osuus oli huomattavasti pienempi, vain 7 % (19 potilasta). Tiedusteltaessa lääkityksen lopettamisen pääasiallista syytä EUROASPIRE I:ssä 34 % lääkityksen lopettaneista potilasta kertoi hoitaneen lääkärin olleen sitä mieltä, ettei lääkitys ollut tarpeen, 20 % ilmoitti syyksi lääkkeen kalleuden, 10 % lääkkeen aiheuttamat sivuvaikutukset, ja 36 % ei pystynyt sanomaan selvää syytä lääkityksen lopettamiseen. EUROASPIRE II:ssa vastaavat prosenttiosuudet olivat 21 %, 26 %, 5 % ja 47%.

POHDINTA

EUROASPIRE-tutkimukset toteutettiin siten, että kussakin tutkimukseen osallistuneessa maassa tutkimus tehtiin käytännöllisistä syistä vain yhdellä maantieteellisesti rajatulla alueella, joka valittiin siten, että alueen sairaalassa tai sairaaloissa tehtiin sepelvaltimokirurgiaa ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksia sekä hoidettiin kaikki alueelta tulevat sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaat. Tutkimusalueiden valintaan vaikutti tutkimuksen toteuttamisesta vastaavan keskuksen tutkijoiden aiempi kokemus tämäntyyppisten tutkimusten suorittamisessa. Niinpä EUROASPIRE-tutkimusten tulosten tulkinnassa on otettava huomioon, että kustakin maasta tutkimusalueeksi valitulla alueella vallitseva sepelvaltimotautipotilaiden hoitokäytäntö ei välttämättä edusta koko maan hoitokäytäntöä. Koska EUROASPIRE I ja II -tutkimukset toteutettiin kaikissa tutkimuksiin osallistuneissa yhdeksässä maassa samoilla tutkimusalueilla noudattaen EUROASPIRE I:ssä omaksuttuja menetelmiä, todetut muutokset kuvastanevat varsin luotettavasti kyseisten sairaaloiden hoidossa olleiden sepelvaltimotautipotilaiden hoitokäytännössä tapahtuneita muutoksia. Tutkimustulosten luotettavuutta lisää se, että EUROASPIRE-tutkimukset suoritettiin siten, että tutkimuksen kohteina olleet potilasryhmät valittiin retrospektiivisesti peräkkäisinä sairaalahoitoon revaskularisaatiohoitotoimenpiteiden tai sepelvaltimotautikohtausten vuoksi otettuina potilaina ja että heille tehdyn haastattelun ja vaaratekijöiden mittauksen suorittanut tutkimushenkilökunta ei ollut osallistunut potilaiden hoitoon.

EUROASPIRE I ja II -tutkimusten tulosten tulkinnassa on pidettävä mielessä näiden tutkimusten ajallinen suhde vuosien 1994 ja 1998 eurooppalaisten suositusten julkistamiseen. EUROASPIRE-tutkimusten potilasaineistojen retrospektiivisesta identifioimistavasta johtuen vuonna 1995-96 toteutetun EUROASPIRE I -tutkimuksen haastatteluvaiheeseen kutsutut potilaat olivat olleet sairaalahoidossa vuosina 1991-94 ja vuonna 1999-2000 toteutetun EUROASPIRE II -tutkimuksen haastatteluvaiheeseen kutsutut potilaat taas vuosina 1997-98. Näin ollen EUROASPIRE I ja EUROASPIRE II -tutkimusten tulokset heijastavat hoitokäytäntöä vuosien 1994 ja 1998 suositusten julkistamisen aikoihin ja osittain niitä edeltäneinä vuosina.

Vaaratekijät

Eniten pettymystä aiheuttanut EUROASPIRE II -tutkimuksen tulos KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden osalta oli se, että sairaalahoidon jälkeen tupakoimista jatkavien potilaiden osuus oli suurempi kuin EUROASPIRE I:ssä. Tähän tulokseen vaikutti osaltaan se, että ennen sairaalahoitoon joutumista tupakoineiden osuus oli EUROASPIRE II:ssa suurempi kuin EUROASPIRE I:ssä. Tämäkin huomioiden KYS:ssa hoidetut potilaat olivat onnistuneet aiempaa huonommin tupakoimisen lopettamisyrityksissään. EUROASPIRE II:n miespotilaista sydäninfarktipotilaiden ryhmässä kolmannes sairaalahoitoa edeltävänä aikana tupakoineista potilaista oli onnistunut lopettamaan tupakoimisen, mutta ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidettujen ja sydänlihasiskemian vuoksi hoidettujen miespotilaiden sekä kaikkien diagnoosiryhmien naispotilaiden osalta tulos oli todella huono; tupakoivien osuus oli pysynyt entisellään.

Tupakoinnin lopettamisyritystä tukevan potilasneuvonnan ja tuen antaminen edellyttää hyvää ammatillista osaamista, riittävää ajankäyttöä ja riittävän pitkäaikaista hoitosuhdetta. Viime vuosina KYS:n sisätautien ja kirurgian klinikoiden toiminta on joutunut ankaraan taloudelliseen puristukseen, jonka vuoksi sepelvaltimotautipotilaiden polikliiniset jatkohoitokäynnit on jouduttu supistamaan mahdollisimman vähiin ja osa potilaista joudutaan sairaalahoitovaiheen jälkeen ohjaamaan suoraan avoterveydenhuoltoon. Sairaanhoitohenkilökunnan toteuttamaa elämäntapamuutoksia koskevaa potilasneuvontaa, jota KYS:ssa oli aiemmin erityisesti kehitetty, on taloudellisessa paineessa jouduttu oleellisesti supistamaan. Myös entisestään lyhentyneet sairaalahoitojaksot tekevät elämäntapamuutoksia koskevan potilasneuvonnan aiempaa vaikeammaksi. Avoterveydenhuollon toimivuuden heikentyminen (lääkärikunnan ja muun henkilöstön vaihtuvuus, vajaus ja lisääntynyt työpaine) muodostaa niinikään esteen hoidon jatkuvuudelle ja erityisesti saumatonta hoitoketjua edellyttäville elämäntapamuutoksille.

Kuten EUROASPIRE I:ssä, myös EUROASPIRE II:ssa kolmannes sepelvaltimotautipotilaista oli huomattavasti liikapainoisia. Koska liikapainon vähentäminen on potilasneuvonnalle erityisen vaativa haaste ei ole ihme, ottaen huomioon edellä mainitut potilasneuvonnan toteuttamisen rajoitukset, että tässä suhteessa ei ole edistytty. EUROASPIRE I:n osana KYS:ssa tehtiin perusteellinen potilaiden ruokavaliota koskeva tutkimus (9), joka osoitti, että vain kolmannes potilaista oli päässyt rasvan kokonaissaannin osalta kansallisen suosituksen asettamaan tavoitteeseen, enintään 30 % kokonaisenergian saannista, ja vain neljännes tyydyttyneen rasvan saannille asetettuun tavoitteeseen, enintään 10 % kokonaisenergian saannista. Päivittäisen kolesterolin saannin oli kuitenkin 80 % potilaista onnistunut vähentämään tavoitetasolle, alle 300 mg:aan/vrk. Valitettavasti ruokavaliota koskevaa tutkimusta ei voitu toteuttaa EUROASPIRE II:ssa. Potilailta kysyttiin kuitenkin EUROASPIRE II:ssa, oliko heitä kehotettu noudattamaan erityistä ruokavaliota seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi. Niistä suomalaisista potilaista, jotka tiesivät, että heidän kolesteroliarvonsa on liian suuri, 76% ilmoitti saaneensa tällaisen ohjeen (5).

Kohonneen verenpaineen hallinnassa ei ollut tapahtunut edistystä; noin puolella sepelvaltimotautipotilaista oli edelleen kohonnut verenpaine, vaikka sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa noin 90 % potilaista käytti ainakin yhtä lääkettä, jolla oli verenpainetta alentava vaikutus. Tosin monilla potilailla tämä lääkitys oli aloitettu sepelvaltimotaudin eikä kohonneen verenpaineen vuoksi. Kohonneen verenpaineen vallitsevuutta koskevien tulosten tulkinnassa on kuitenkin otettava huomioon, että tulokset perustuvat yhdellä käynnillä tehtyyn kertamittaukseen, jolloin pysyvästi kohonneen verenpaineen vallitsevuus tulee yliarvoiduksi. Tämäkin huomioon ottaen on ilmeistä, että liian suurella osalla KYS:ssa hoidetuista sepelvaltimotautipotilaista kohonneen verenpaineen hoito ei edelleenkään toteudu suositusten mukaisesti.

EUROASPIRE I:ssä 83 %:lla KYS:ssa hoidetuista sepelvaltimotautipotilaista todettiin haastattelun ajankohtana seerumin kolesterolipitoisuuden olevan >= 5 mmol/l, ts. tasolla, jolla sen pienentämiseen ensin ruokavaliohoidolla ja tarvittaessa lääkehoidolla katsottiin sepelvaltimotautipotilailla olevan aihetta jo vuonna 1992 julkaistussa suomalaisessa suosituksessa (10). EUROASPIRE II:ssa potilaita, joiden seerumin kolesterolipitoisuus oli >= 5 mmol/l, oli enää 43 %. Tämä suuri muutos seerumin kolesterolipitoisuuden jakaumassa johtui ilmeisesti pääasiassa voimakkaasti yleistyneestä lipidilääkityksestä.

Sekä EUROASPIRE I:n että EUROASPIRE II:n suomalaisista sepelvaltimotautipotilaista lähes 20 %:lla oli jo aiemmin todettu diabetes. EUROASPIRE II:ssa tehtiin potilaiden paastoverinäytteistä plasman glukoosimääritys, ja kun tällä tavoin todetut uudet diabeetikot (plasman glukoosi >= 7,0 mmol/l) otettiin huomioon, diabeteksen vallitsevuudeksi tuli 25 % (5).

Lääkehoito

Trombosyyttien aggregaation estäjälääkitystä, lähes poikkeuksetta asetyylisalisyylihappoa, saavien potilaiden osuus KYS:ssa hoidetuista sepelvaltimotautipotilaista kasvoi sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa eurooppalaisia suosituksia seuraten jo sairaalahoidon yhteydessä 80-90 %:iin, lukuun ottamatta sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmää, jossa tätä lääkitystä saavien potilaiden osuus jäi 70 %:iin. Tämä saattaa osaltaan johtua siitä, että tähän diagnoosikategoriaan liittyy jonkin verran diagnostista epävarmuutta, etenkin sellaisten potilaiden osalta, jotka rintakipuoireiden helpotuttua kotiutetaan joko hyvin lyhyen sairaalaseurannan jälkeen tai suoraan päivystysalueelta.

Beetasalpaajien laajamittainen käyttö siten, että sairaalahoidon jälkeen yli 80 % potilaista sai tätä lääkitystä EUROASPIRE I:ssä, oli jo suositusten mukainen, mutta EUROASPIRE II:ssa beetasalpaajien käyttö tuli vielä hieman yleisemmäksi. ACE:n estäjien käyttö jäi vielä EUROASPIRE I:ssä vähäisemmäksi kuin oletettu tarve, sillä sydäninfarktipotilaiden ryhmässäkin, jossa vasemman kammion vajaatoiminnan ja dysfunktion voidaan olettaa olevan kaikkein yleisin, vain 22 % potilaista sai ACE:n estäjää sairaalahoidon jälkeen. On myös otettava huomioon, että osalle potilaista ACE:n estäjä oli ilmeisesti aloitettu verenpainelääkkeenä. EUROASPIRE II:ssa kuitenkin jo 33 %:lle sydäninfarktipotilaista aloitettiin ACE:n estäjälääkitys sairaalahoidon yhteydessä.

Kalsiumkanavan estäjän käyttäjien osuuden väheneminen EUROASPIRE I:n 24 % EUROASPIRE II:n 12 %:iin osoittaa, että edelleenkin puuttuva näyttö kalsiumkanavan salpaajien hyödyllisyydestä sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa on vaikuttanut hoitokäytäntöön. Osa sepelvaltimotautipotilaista tarvitsee toki kalsiumkanavan salpaajaa joko angina pectoris -oireen hoitoon tai verenpaineläkkeenä.

Uuden lipidilääkeryhmän, HMG-CoA-reduktaasin estäjien eli statiinien, antamasta hyödystä sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa oli jo 1990-luvun alussa käytettävissä lupaavia tuloksia toistettuihin sepelvaltimoiden varjoainekuvauksiin perustuvista hoitokokeiluista. Vakuuttava tieto statiinilääkityksen tehokkudesta ja turvallisuudesta sepelvaltimotautipotilaiden hoidossa saatiin kuitenkin vasta vuonna 1994, jolloin julkaistiin ensimmäinen statiinihoitoa koskeva laaja sekundaaripreventiotutkimus - Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (11). Vuosina 1996 ja 1998 julkaistut, pravastatiinilla suoritetut sekundaaripreventiotutkimukset - CARE ja LIPID - laajensivat 4S:n antamaa tietoa lievästi suurentuneiden kolesterolipitoisuuksien suuntaan (12,13). Niinpä EUROASPIRE-tutkimusten lipidilääkkeiden käyttöä koskevat tulokset on suhteutettava näiden hoitokokeilujen tulosten julkaisemisen ajoittumiseen. Lähes kaikkien EUROASPIRE I:n potilaiden sairaalahoito oli tapahtunut ennen 4S-tutkimuksen tulosten julkaisemista.

Kuitenkin jo EUROASPIRE I:ssa puolelle KYS:ssa ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidetuista potilaista, mutta vain viidennekselle sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaista aloitettiin lipidilääkitys sairaalahoidon yhteydessä. EUROASPIRE II osoitti, että neljän vuoden aikavälillä lipidilääkityskäytännössä oli tapahtunut useita merkittäviä muutoksia. Lipidilääkkeiden käyttö yleistyi kaikissa diagnoosiryhmissä, mutta tämän lisäksi lipidilääkityksen ajallinen kehitys oli EUROASPIRE II:ssa eräiltä osin erilainen kuin EUROASPIRE I:ssä. EUROASPIRE II:n potilasaineiston revaskularisaatiohoitoihin tulleille potilaille aloitettiin aiempaa useammin lipidilääkitys jo ennen toimenpidettä; ohitusleikkauspotilaista jo puolelle ja pallolaajennuksella hoidetuista potilaista kolmannekselle. Lukuun ottamatta ohitusleikkauksella hoidettujen potilaiden ryhmää, kaikissa diagnoosiryhmissä voimakas lipidilääkityksen yleistyminen tapahtui EUROASPIRE II:n potilailla sairaalahoidon yhteydessä. Aiemmasta poiketen EUROASPIRE II osoitti, että lipidilääkityksessä tapahtui vielä selvää yleistymistä haastattelun ajankohtaan mennessä.

Jo sairaalahoidon yhteydessä aloitetun lipidilääkityksen tuottamasta hyödystä sydäninfarktiin tai muihin äkillisiin sepelvaltimotautikohtauksiin sairastuneilla potilailla ei ollut vielä käytettävissä tutkimustietoa sinä aikana, jolloin EUROASPIRE II:n sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaat olivat olleet sairaalahoidossa. Sittemmin on julkaistu kaksi laajaa observationaalista tutkimusta, joiden tulokset viittaavat siihen, että jo sairaalahoitovaiheessa aloitettu statiinihoito vähentäisi sydäninfarktiin tai epästabiiliin angina pectorikseen sairastuneiden potilaiden kuoleman vaaraa 6-12 kuukauden seuranta-aikana (14,15). Tällaisten satunnaistamattomien tutkimusten tulosten tulkinta on kuitenkin ongelmallista, koska tuloksiin voivat vaikuttaa erilaiset valikoitumistekijät. Äskettäin on saatu päätökseen kaksi kontrolloitua hoitokokeilua, Myocardial Ischemia reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) (16) ja Fluvastatin on Risk Diminishing after Acute Myocardial Infarction (FLORIDA) (17) joissa tutkittiin sairaalahoitovaiheessa aloitetun statiinihoidon vaikutusta sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneiden potilaiden lyhyen aikavälin ennusteeseen. MIRACL-tutkimus osoitti epästabiiliin angina pectorikseen sairastuneille potilaille aloitetun atorvastatiinihoidon vähentävän lumelääkkeeseen verrattuna merkitsevästi, joskaan ei kovin dramaattisesti, sepelvaltimotautikohtausten uusiutumista mutta ei kuoleman eikä sydäninfarktin vaaraa 4 kuukauden seuranta-aikana (16). FLORIDA-tutkimuksessa, jonka yksityiskohtaisia tuloksia ei vielä ole julkaistu, ei sen sijaan osoittanut sydäninfarktipotilaille sairaalavaiheessa aloitetun fluvastatiinihoidon vähentävän sepelvaltimotautikohtausten uusiutumista lumelääkkeseen verrattuna sairaalahoitoa seuranneina ensimmäisinä kuukausina (17). Tutkimustieto statiinihoidon antamasta hyödystä sepelvaltimotautikohtausta seuraavina ensimmäisinä kuukausina on siis vielä niukka ja osittain ristiriitainen. Statiinihoidon aloittamista jo sairaalahoitovaiheessa niille sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneille potilaille, joiden seerumin kolesterolipitoisuus on suurentunut, voidaan kuitenkin perusteella sillä, että sairaalassa tehty lipidilääkityksen aloittamispäätös antaa sekä potilaalle että jatkohoidosta huolehtivalle lääkärille selkeän viestin hoidon tarpeellisuudesta.

Yli 90 %:lla EUROASPIRE I:n lipidilääkitystä saaneista potilaista lääkkeenä oli statiini; alle 10 % heistä sai statiinia yhdistelmähoitona jonkun muun lipidilääkkeen, tavallisimmin fibraatin kanssa. Lipidilääkkkeiden lääkeaineluokkakohtainen jakauma oli EUROASPIRE II:n potilailla lähes samanlainen. Suositusten mukaiseen kokonaiskolesterolitavoitteeseen päässeiden potilaiden osuus lipidilääkitystä saavien potilaiden joukossa oli EUROASPIRE II:ssa huomattavasti suurempi (70 %) kuin EUROASPIRE I:ssä (24 %), mikä voi johtua paremmin tavoitteeseen tähtäävästä lääkeannostuksesta tai parantuneesta hoitomyöntyvyydestä, mutta osaltaan myös siitä, että EUROASPIRE I:ssä lipidilääkityksen aloittamiseen johtanut kolesterolipitoisuuskynnys oli ollut korkeampi.

EUROASPIRE I:ssä valtaosa lipidilääkityksistä, lähes 80 %, oli sairaalalääkärien aloittamia ja vain hieman yli 20 % oli aloitettu avoterveydenhuollossa. EUROASPIRE II osoitti, että avoterveydenhuollon rooli lipidilääkityksen aloittamisessa oli tullut aiempaa merkityksellisemmäksi; ennen sairaalahoitoa aloitetuista EUROASPIRE II:n potilaiden lipidilääkityksistä 50 % oli avoterveydenhuollon aloittamia.

Kelan rekisteritietojen mukaan 35% suomalaisista sepelvaltimotautipotilaista oli saanut lipidilääkitystä vuonna 1999 (18), jolloin EUROASPIRE II:n haastattelututkimusosa toteutettiin. Sairaanhoitopiirien lipidilääkityskäytännöissä todettiin melko suuria eroja; lipidilääkitystä saavien potilaiden osuuden vaihteluväli oli 24-41 %. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin sepelvaltimotautipotilaista 38 % oli saanut lipidilääkitystä vuonna 1999. Kelan rekisterien perusteella suoritettuihin laskelmiin sisältyvät kaikenikäiset sepelvaltimotautipotilaat, jolloin harvemmin lipidilääkitystä saavista iäkkäimmistä potilaista johtuen edellä mainittu prosenttiosuus aliarvioi lipidilääkkeen käyttäjien osuutta EUROASPIRE II:n kohteena olleessa alle 71-vuotiaiden ikäryhmässä. Joka tapauksessa EUROASPIRE II:ssa todettu lipidilääkitystä saavien osuus, 66 %, on Kelan rekisterien perusteella arvioitua suurempi. Tämä johtuu ilmeisesti pääasiassa siitä, että KYS:ssa hoidettavina olleiden potilaiden lipidilääkityksen ovat kaikkein useimmin aloittaneet sairaalalääkärit, jotka ovat tässä suhteessa olleet aktiivisempia kuin avoterveydenhuollon lääkärit. Tätä käsitystä tukee myös tutkimus, jonka kohteena olivat vuoden 1999 helmikuussa Etelä-, Länsi- ja Itä-Suomen avoterveydenhuollon lääkärien vastaanotoilla käyneet sepelvaltimotautipotilaat (19). Näistä potilaista 46%:lla oli lipidilääkitys.

EUROASPIRE I:ssä 20 % kolesterolilääkitystä saaneista potilaista oli lopettanut lääkityksen, kun sen sijaan EUROASPIRE II:ssa hoidossa pysyminen oli selvästi parempi; vain 7 % potilaista oli lopettanut lääkityksen. EUROASPIRE I:ssä joka kolmas, mutta EUROASPIRE II:ssakin joka viides hoidon keskeyttäneistä potilaista ilmoitti lopettamisen syyksi sen, että hoitava lääkäri oli ollut sitä mieltä, ettei lääkitys ollut tarpeen. Koska molemmat EUROASPIRE-tutkimukset tehtiin ennen nykyään voimassaolevaa sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkityksen erityiskorvattavuuskäytäntöä, on ymmärrettävää, että lääkityksen kalleus johti osalla potilaista hoidon keskeytymiseen. Sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa lääkityksen aiheuttamat sivuvaikutukset olivat harvoin syynä hoidon keskeytymiseen, ja kaikkein suurimman lääkityksen lopettaneiden potilaiden ryhmän muodostivat ne potilaat, jotka eivät osanneet kertoa mitään selvää syytä lopettamiseen.

Tutkimusten kokonaistulokset ja maiden välinen vertailu

EUROASPIRE-tutkimusten suomalaisten tulosten asettamiseksi laajempaan perspektiiviin esitetään seuraavassa EUROASPIRE I:n ja EUROASPIRE II:n vaaratekijöitä ja lääkehoitoa koskevat tulokset kummankin tutkimuksen kaikilla potilailla ja erikseen kaikissa yhdeksässä näihin tutkimuksiin osallistuneessa maassa yhdistäen kaikki neljä diagnoosiryhmää (8).

Tupakoivien potilaiden osuus suureni EUROASPIRE I:n 19 %:ista EUROASPIRE II:n 21 %:iin, mutta maiden välillä oli huomattavia eroja sekä tupakoimisen vallitsevuudessa että sen muutoksissa (kuvio 1). EUROASPIRE I:ssä tupakoivien potilaiden osuus oli kaikkein pienin Espanjassa, Sloveniassa ja Suomessa - vain 12-13 % - ja suurin Alankomaissa - 32 %. Tupakoivien osuus pieneni EUROASPIRE I:stä EUROASPIRE II:een Alankomaissa, Italiassa ja Tsekinmaassa. Ranskassa, Saksassa ja Sloveniassa ei tapahtunut mitään oleellista muutosta ja Espanjassa, Suomessa ja Unkarissa tupakoivien osuus suureni.

Lihavuuden (painoindeksi >= 30 kg/m2) vallitsevuus suureni EUROASPIRE I:n 25 %:sta EUROASPIRE II:n 33 %:iin. EUROASPIRE I:ssä lihavuuden vallitsevuus oli pienin Alankomaissa ja Sloveniassa - 19 % - ja suurin Ranskassa - 33 %. Lihavuus yleistyi EUROASPIRE I:stä EUROASPIRE II:een kaikissa yhdeksässä maassa - suhteellisesti eniten Alankomaissa, Sloveniassa ja Unkarissa.

Kohonneen verenpaineen (systolinen verenpaine >= 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine >= 90 mmHg) vallitsevuus oli EUROASPIRE I:n potilailla 55 % ja EUROASPIRE II:n potilailla 54 %. EUROASPIRE I:ssä kohonneen verenpaineen vallitsevuuden vaihteluväli oli Ranskan ja Unkarin 51 %:sta Tsekinmaan 63%:iin. Kohonneen verenpaineen hallinnassa tapahtui edullista kehitystä vain Espanjassa, Tsekinmaassa ja Unkarissa.

Seerumin suuren kolesterolipitoisuuden (>= 5,0 mmol/l) vallitsevuus väheni EUROASPIRE I:n 86 %:sta EUROASPIRE II:n 59 %:iin. EUROASPIRE I:ssä seerumin suuren kolesterolipitoisuuden vallitsevuuden vaihteluväli oli Espanjan 80 %:sta Italian 93 %:iin. Kaikissa maissa tapahtui voimakasta edullista kehitystä; muutokset olivat suurimmat Alankomaissa ja Suomessa.

EUROASPIRE I:n kaikista potilaista 18 %:lla ja EUROASPIRE II:n kaikista potilaista 22 %:lla oli todettu diabetes. Diabeteksen vallitsevuudessa todetut maiden väliset erot voivat osittain johtua sattumanvaraisista tekijöistä, koska diabeetikkojen lukumäärät jäivät maakohtaisissa tarkasteluissa melko pieniksi.

Trombosyyttiaggregaation estäjälääkitystä, yleensä asetyylisalisyylihappoa, sai 81 % EUROASPIRE I:n ja 84 % EUROASPIRE II:n potilaista (kuvio 2). Tätä lääkitystä saavien potilaiden osuuden vaihteluväli oli EUROASPIRE I:ssä Unkarin 72 %:sta Italian 86 %:iin. EUROASPIRE I:stä EUROASPIRE II:een tapahtuneet trombosyyttiaggregaation estäjien käytön muutokset olivat kaikissa maissa vähäisiä. Trombosyyttiaggregaation estäjälääkityksen vähäiset erot eri maiden välillä liittyvät osittain antikoagulanttihoidon eroihin. EUROASPIRE I:n potilaista 7 % (vaihteluväli 3-14 %) ja EUROASPIRE II:n potilaista 8 % (vaihteluväli 1-16 %) sai antikoagulanttihoitoa. Sekä EUROASPIRE I:ssä että EUROASPIRE II:ssa antikoagulanttihoitoa saivat kaikkein useimmin Unkarin (14 %, 11 %) ja Alankomaiden (9 %, 16 %) potilaat. Suomalaisista EUROASPIRE I:n potilaista 8 % ja EUROASPIRE II:n potilaista 11 % sai antikoagulanttihoitoa.

Beetasasalpaajahoitoa sai 54 % EUROASPIRE I:n ja 66 % EUROASPIRE II:n potilaista. EUROASPIRE I:ssä beetasalpaajalääkitystä saavien potilaiden osuuden vaihteluväli oli Espanjan 35 %:sta Suomen 78 %:iin. Beetasalpaajalääkitys yleistyi kaikissa maissa, joskin eräissä maissa, kuten Alankomaissa ja Ranskassa, muutokset jäivät vähäisiksi. Maiden väliset erot olivat kuitenkin EUROASPIRE II:ssa edelleen suuret; vaihteluväli oli Espanjan 47 %:sta Suomen 88 %:iin.

ACE:n estäjähoitoa sai 30 % EUROASPIRE I:n ja 43 % EUROASPIRE II:n potilaista. EUROASPIRE I:ssä ACE:n estäjähoitoa saavien osuuden vaihteluväli oli Suomen 17 %:sta Unkarin 46 %:in. ACE:n estäjälääkitys yleistyi kaikissa maissa. Vielä EUROASPIRE II:ssakin ACE:n estäjien käyttö Suomessa (24 %) jäi vähäisemmäksi kuin muissa maissa, lukuun ottamatta Espanjaa, jossa vain 22 % potilaista sai ACE:n estäjähoitoa. Koska EUROASPIRE-tutkimusten tiedonkeruuseen ei sisältynyt tietoja vasemman kammion vajaatoiminnan tai dysfunktion esiintyvyydestä, ei ole mahdollista esittää arviota siitä, mikä olisi ollut optimaalinen ACE-estäjähoitoa saavien osuus näiden tutkimusten potilasaineistoissa.

Kalsiumkanavan estäjän käyttäjiä oli 36 % EUROASPIRE I:n potilaista (vaihteluväli Alankomaiden 22 %:sta Unkarin 57 %:iin) ja 26 % EUROASPIRE II:n potilaista (vaihteluväli Suomen 12 %:sta Espanjan 45 %:iin). Vaikka kalsiumkanavan estäjien käyttö oli useimmissa maissa vähentynyt, tämän lääkeaineluokan lääkkeiden käyttäjiä oli kuitenkin viidessä maassa vielä enemmän kuin neljännes EUROASPIRE II:n sepelvaltimotautipotilaista.

Lipidilääkitystä sai 32 % EUROASPIRE I:n ja 63 % EUROASPIRE II:n potilaista. EUROASPIRE I:n lipidilääkitystä saavista potilaista 58 % käytti statiiniluokan lääkettä, kun taas EUROASPIRE II:ssa statiinihoidon osuus oli noussut 92 %:in. EUROASPIRE I:ssä lipidilääkitystä saavien potilaiden osuuden vaihteluväli oli Unkarin 22 %:sta Ranskan 42 %:iin. Tämän jälkeen lipidilääkitys yleistyi voimakkaasti, mutta maiden välille jäi vielä melko suuria eroja; EUROASPIRE II:ssa vaihteluväli oli Unkarin 51 %:sta Alankomaiden 76%:in. EUROASPIRE I:n lipidilääkitystä saavista potilaista seerumin kolesterolipitoisuus oli < 5 mmol/l vain 21 %:lla (vaihteluväli 5 - 31 %), kun taas EUROASPIRE II:ssa tämän tavoitteen saavutti 49 % potilaista (vaihteluväli 31 - 70 %).

JOHTOPÄÄTÖKSET

Vuosina 1995 ja 1999 toteutettujen EUROASPIRE I- ja EUROASPIRE II -tutkimusten tuloksista voidaan KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden osalta tehdä seuraavat johtopäätökset sekundaaripreventiota koskevien suositusten toteutumisesta:

1. Sepelvaltimotautikohtausten uusiutumisen vaaraa lisäävien elintapatekijöiden muuttaminen ei onnistu hyvin; tupakoimista jatkavien potilaiden osuus oli jopa hieman suurentunut ja joka kolmas potilas oli edelleen liikapainoinen.

2. Kohonneen verenpaineen hoitoa tulisi tehostaa, sillä edelleen puolella potilaista todettiin kertamittauksessa liian korkea verenpaine.

3. Seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämisessä oli tapahtunut merkittävää edistystä, pääosin voimakkaasti yleistyneestä statiiniluokan lipidilääkkeiden käytöstä johtuen. Kuitenkin edelleen yli 40%:lla potilaista todettiin liian suuri seerumin kolesterolipitoisuus.

4. Profylaktisista lääkehoidoista trombosyyttiaggregaation estäjä- ja beetasalpaajahoitoa sovelletaan suositusten edellyttämässä laajuudessa ja myös ACE:n estäjähoidon indikaatioalue on laajentunut. Vaikkakin lipidilääkkeiden käyttö on huomattavasti laajentunut, tämän hoidon laajentamiseen ja tehostamiseen on edelleen tarvetta.

5. EUROASPIRE-tutkimuksiin osallistuneiden yhdeksän Euroopan maan tulosten vertailu osoitti, että elämantapamuutosten puutteellinen toteutuminen on yhteinen ongelma kaikissa maissa. Suositusten mukaisen lääkehoidon toteuttamisen osalta Suomea edustanut KYS selviytyi kansainvälisessä vertailussa hyvin.