Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS) tarjoaa radiologisia etäkonsultaatiopalveluja mm. Satakunnan keskussairaalalle. Pään alueen tietokonetomografiatutkimukset lähetetään ISDN-verkon (Integrated Services Digital Network) kautta TYKS:n kuvantamiskeskukseen, jossa neurokirurgi ja radiologi neuvottelevat keskussairaalan lääkäreiden kanssa potilaan hoidosta. Reaaliaikaisen konsultaation avulla potilaalle voidaan tarjota optimaalinen hoito ja hoitopaikka. Nopea konsultaatiomahdollisuus on lisännyt hoitovarmuutta potilaan tilan ja asianmukaisen hoitopaikan arvioimisessa. Teleradiologiset palvelut parantavat kansalaisten tasa-arvoa saattamalla lääketieteellinen erikoisosaaminen kaikkien asukkaiden ulottuville riippumatta heidän asuinpaikastaan.

JOHDANTO

Teleradiologialla tarkoitetaan kuvantamistutkimuksen lähettämistä paikasta toiseen tietoverkkoa pitkin, tavoitteena monitorikuvien tai filmikuvien avulla tehty diagnoosi (1), tai konsultaatio esim. hoitotarpeesta tai hoitomuodosta. Viime vuosien aikana teleradiologiajärjestelmien kuvanlaatu on kehittynyt hyväksi diagnostiseen työhön (2,3,4,5,6).

Diagnostista tietoa voidaan siirtää teleradiologisten järjestelmien avulla nopeammin kuin perinteisillä järjestelmillä, jolloin on loogista olettaa, että hoitopäätös voidaan myös tehdä nopeammin ja mahdollinen hoito aloittaa aiemmin. Vuonna 1994 American College of Radiology ennakoi asiaa (7). Teleradiologian käyttö magneetti- ja tietokonetomografiatutkimuksissa paransi tiedonkulkua (8) ja alustavan tutkimuksen mukaan teleradiologian käytöllä oli vaikutusta potilaiden hoitotulokseen (9). Turun yliopistollisessa keskussairaalassa teleradiologinen toiminta aloitettiin jo vuonna 1991 (10) ja röntgenkuvien digitaaliarkistointi aloitettiin vuonna 1995 (11). Maksulliset aluesairaaloiden etäkonsultaatiot otettiin käyttöön vuonna 1998 (12).

Suomessa on arvioitu, että teleradiologian avulla voidaan välttää tarpeettomia potilaskuljetuksia ja että järjestelmän käyttö vaikuttaa suotuisasti potilaiden ennusteeseen (13). Erään tutkimuksen mukaan telekonsultaatio muutti hoitoa noin 15%:ssa tapauksista (14), toisessa amerikkalaisessa tutkimuksessa 7,6%:ssa tapauksista (15).

Aiemmassa TYKS:n ja SatKS:n teleradiologiatutkimuksessa tarkasteltiin telekonsultaation avulla saavutettavaa lääketieteellistä hyötyä ja kuljetuskustannussäästöjä sekä konsultaatiokustannuksia (12). Konsultaatio- ja kuljetuskustannuksiin vaikutti se, mitkä kustannukset otettiin huomioon (16,17). On korostettu sellaisen tutkimuksen tekemisen tarvetta, jossa mitataan etäkonsultaation käytöllä saatua hoitotulosta (18). Tällaisen tutkimuksen toteuttaminen edellyttäisi vertailuryhmien ja elämälaatumittarien käyttöä sekä pitkäaikaista potilaiden toipumisen seurantaa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin toiminnan kustannuksia ja säästöjä, sekä selvitettiin konsultaation vaikutusta hoitopaikan valintaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuonna 2000 Satakunnan keskussairaalassa tehtiin 5 466 tietokonetomografiatutkimusta, joista 3 026 oli pään alueen tutkimuksia. Näistä tutkimuksista 36:ssa tapauksessa konsultoitiin TYKS:aa joko neurologin tai radiologin aloitteesta. Tarkoitusta varten käytössä oli 128 Kbit/s ISDN-yhteys. Valmistavan puhelinsoiton jälkeen kuvat lähetettiin Toshiba Xpress/HS -tietokonetomografialaitteen hoitajatyöasemalta Sun Ultrasparc VIP -työasemalle (Sun Microsystems), jossa oli ClinicalView (Kodak) kuvankatseluohjelma. Konsultaatioiden indikaatio oli joko epäselvä diagnoosi tai hoidon ja hoitopaikan arviointi. TYKS:n päivystävä radiologi antoi lausunnon ja keskussairaalan konsultoivien lääkäreiden kanssa neuvoteltiin potilaan tilasta ja asiaankuuluvasta hoitopaikasta yhdessä TYKS:n neurokirurgin kanssa. Tietokonetomografiakuvien, sairauskertomuksen ja potilaan kliinisen tilan pohjalta täytettiin tätä tutkimusta varten seurantalomake, jolla selvitettiin konsultaation vaikutus diagnoosiin, hoitopaikan valintaan ja potilashoitoon.

Toiminnan kustannuksia tarkasteltiin vertaamalla etäkonsultaatioon osallistuneiden potilaiden kuljetuskustannussäästöjä ja konsultaatiokustannuksia. TYKS:n ja SatKS:n tietojärjestelmistä selvitettiin ambulanssikuljetuskustannukset ja konsultaatiomaksukustannus. Konsultaatiosta aiheutuvat kustannukset TYKS:n ja SatKS:n välillä (henkilökunnan ajankäyttö keskussairaalassa ja yhteyden vuokrakustannukset) selvitettiin vuonna 1997 (16). Kustannukseen lisättiin 10 % suuruinen vuotuinen korkokustannus, jotta hinta vastaisi vuoden 2000 hintatasoa, ja TYKS:n laskuttama 250 markan suuruinen konsultaatiomaksu. Laitteistojen ja kuvankatseluohjelmistojen hankintakustannuksia ei laskettu mukaan, sillä ne oli hankittu jo aiemmin sairaaloiden normaalia toimintaa varten.

TUTKIMUKSEN TULOKSET

Konsultoiduista 36 potilaasta 13 kuljetettiin TYKS:aan. Kahdelle potilaalle tehtiin leikkaus välittömästi ja neljälle seuraavana päivänä. Kuudella potilaalla oli saattajana teho-osaston hoitaja, yhdellä lääkäri. Yksi potilas kuljetettiin turhaan epätäydellisen kuvatulkinnan vuoksi. Tavallisimmat potilaille suoritetut tutkimukset tietokonetomografiatutkimuksen lisäksi olivat: verikoe, keuhkokuvaus, EKG ja virtsakoe. Kuljettujen potilaiden kohdalla keskussairaalassa tehtyjä tutkimuksia ei kertaakaan toistettu TYKS:ssa. Kahdeksassa tapauksessa potilaan diagnoosi tarkentui konsultaation perusteella. Kiireellisissä tapauksissa kuvansiirtoon ryhdyttiin heti, joissain tapauksissa vasta potilaan kliinisen tilan huononnuttua (taulukot 1, 2 ja 3).

POHDINTA

Tutkimuksen aineisto oli valikoitunutta, sillä vain runsas prosentti kaikista tehdyistä aivojen tietokonetomografiatutkimuksista lähetettiin TYKS:aan. Eettisistä syistä verrokkiryhmää ei voitu käyttää, lisäksi potilaita tutkimusaineistossa oli vähän. Suuri aineisto tasoittaisi yksittäisten väärien negatiivisten tapausten vaikutusta tuloksiin. Kaikissa konsultoiduissa tapauksissa konsultaatio vaikutti epäsuorasti potilaan hoitoon, sillä konsultaation perusteella vain tietyt potilaat kuljetettiin. Täysin varmasti ei voida sanoa, ketkä potilaista olisi kuljetettu TYKS:aan jos käytössä ei olisi ollut konsultaatiomahdollisuutta. Mahdollisesti ilman konsultaatiomahdollisuutta myös osa niistä potilaista, jotka eivät olisi tarvinneet yliopistosairaalatasoista hoitoa, olisi varmuuden vuoksi kuljetettu, jolloin turhia kustannuksia olisi aiheutunut kuljetuksen lisäksi myös yliopistosairaalan suuremmasta hoitomaksusta. Voitaisiin väittää, että tarpeettomia kuljetuskustannuksia syntyi niiden potilaiden kuljettamisesta, jotka menehtyivät pian kuljetuksen jälkeen. Toisaalta seuranta-aineistossa oli yksi potilas, jonka tila katsottiin toivottomaksi ja häntä ei aluksi kuljetettu TYKS:aan. Myöhemmin potilaan tila parani niin, että hänet kuljetettiin TYKS:aan, ja hän toipui sairaudesta.

Diagnoosi tarkentui 22 %:ssa kaikista konsultoiduista tapauksista (8/36). Kuljetetuista potilaista 15%:lle (2/13) tehtiin leikkaus välittömästi ja 31 %:lle (4/13) seuraavana päivänä. Päällekkäisiä tutkimuksia ei tässä seurannassa esiintynyt, koska käytössä oli telekonsultaatiomahdollisuus. Potilaiden kannalta reaaliaikainen asiantuntijakonsultaatiomahdollisuus oli optimaalinen vaihtoehto. Väestön tasa-arvoisuuden lisääminen hoidon saatavuuden ja resurssien hyödyntämisen osalta on perusteltua. Teleradiologia voidaan nähdä potilaan hoitopaikan ja muuhun kliiniseen toimintaan liittyvänä, sekä radiologisen toiminnan laadunvarmistusmenetelmänä, jonka avulla mm. voidaan välttää tarpeettomia toimenpiteitä (13,14). Henkilökunnan työskentelyvarmuus ja työn sujuvuus lisääntyi, kun käytössä oli konsultaatiomahdollisuus.

Telekonsultaatiopalvelujen käyttöönottoa on perusteltu mm. leikkausvalmiuden kohdentamismahdollisuudesta saatavilla kustannussäästöillä. Sairaaloiden etäisyys vaikuttaa mahdollisiin kuljetuskustannussäästöihin, SatKS sijaitsee helppokulkuisesti 140 km etäisyydellä yliopistosairaalasta, kun taas esimerkiksi Ahvenanmaan keskussairaalasta potilaat kuljetetaan TYKS:aan helikopterilla. Kustannusten ja säästöjen mittaaminen ja arvottaminen sekä arviointinäkökulma vaikuttavat olennaisesti tuloksiin. Tässä tutkimuksessa suorat kustannukset ja säästöt laskettiin palvelujen tuottajien kannalta. Potilasnäkökulma tuli esille hoitopaikan valinnassa. Yhteiskunnallinen näkökulma, johon sisältyy lisäksi potilaan ja rahoittajan näkökulma on järkevin, mutta käytännössä hankalin toteuttaa. Suorien kustannusten ja säästöjen lisäksi tällöin olisi otettava huomioon epäsuorat kustannukset ja säästöt. Tutkimus, jossa selvitettäisiin välittömän hoidon aiheuttaman menetelmän vaikuttavuudesta johtuvia kustannuksia ja säästöjä potilaalle, vaatisi laatupainotettujen elinvuosien muutoksen tutkimista. Konsultaation taloudellista vaikutusta potilaan hoitoon ei voitu osoittaa, koska eettisistä syistä käytössä ei ollut vertailuaineistoa. Varsinaisia suoria kustannussäästöjä ei voitu osoittaa, mutta tehokkaamman menetelmän käytöstä johtuen on todennäköistä, että resursseja säästyi.

On aiheellista suorittaa lääketieteellistä, taloudellista ja hallinnollista arviointia ennen verkkojen asentamista, sillä teknologian käyttöönotto aiheuttaa laite- ja verkkokustannusten lisäksi koulutuskustannuksia. Tutkimuksessa verrattiin kuljetuskustannusten ja -säästöjen lisäksi konsultaatiokustannuksia. Taloudellinen arviointi toimii keskustelun herättäjänä ja auttaa päättäjiä ymmärtämään kustannuksia ja seurauksia sekä tekemään yhdenmukaisia päätöksiä.