Syyhypunkki on ihmisen loinen, joka tarttuu ihokosketuksessa. Tartuntoja saadaan yleisimmin tilapäissuhteissa ja leviäminen rajoittuu tavallisesti perheenjäseniin tai seksikumppaneihin. Syyhyn oireet ilmaantuvat hitaasti, noin 4 viikon kuluttua tartunnasta, mikä edistää leviämistä. Taudinkuva voi etenkin vanhuksilla ja immuunipuutteisilla potilailla olla hyvin niukkaoireinen, mutta myös laajalle levinnyt karstainen ihottuma.

Diagnoosin viivästyminen on aiheuttanut hankalia epidemioita pitkäaikaishoitolaitoksissa meillä ja muualla. Tällöin syyhy on levinnyt potilaasta toiseen ja hoitohenkilökuntaan. Seuraavassa kuvaamme helsinkiläisten vanhusten hoitolaitoksessa esiintyneen syyhyepidemian ja sen torjunnassa saatuja kokemuksia sekä esitämme katsauksen syyhyn taudinkuvaan ja hoitoon. Lisäksi olemme koonneet toimintaperiaatteita ja hoito-ohjeita helpottamaan käytännön toimia laitoksissa ilmenevissä epidemioissa.

SYYHYEPIDEMIA LAAKSON TERVEYSKESKUSSAIRAALASSA

Konsultoiva ihotautilääkäri totesi helmikuun 1996 ja joulukuun 1997 välisenä aikana syyhyn yhteensä 22:lta Laakson sairaalan potilaalta (kuvio 1). Näistä 13 potilasta oli sillä pitkäaikaisosastolla, mistä epidemia sai alkunsa. Yhdeksän tartuntaa oli muilla osastoilla ja näistä kolmen potilaan tartunta oli peräisin muusta kaupungin sairaalasta tai yksityisestä vanhainkodista.

Epidemian aikana syyhypotilaiden osastoilla työskenteli 75 hoitohenkilökuntaan kuuluvaa. Heistä seitsemällä (9 %) todettiin tartunta, ja muita oireilevia oli vähintään yhtä monta, vaikka diagnoosia ei varmistettu. Vain osa tartunnan saaneista raportoi syyhystään työterveyshuoltoon, joten systemaattista tietoa henkilökunnan tartunnoista ei ollut jälkeen päin saatavissa.

EPIDEMIAN KUVAUS

Syyhyepidemia käynnistyi potilaasta, joka tuli Laakson sairaalaan joulukuussa 1995. Sitä ennen hänen kutiavaa ihottumaansa oli hoidettu toisessa sairaalassa follikuliittina jo kuukausien ajan. Tullessa potilaan vartalolla, säärissä ja käsivarsissa oli punaista papulaista ihottumaa. Hoidoksi yritettiin kortisonivoiteita ja kefalosporiinia. Kun prednisolonikuuristakaan ei ollut apua, heräsi epäily syyhystä. Oireilu oli tällöin kestänyt 16 viikkoa. Vaikka diagnoosia ei pystytty varmentamaan, potilas hoidettiin kolmesti heksisidikäsittelyllä (Desintan), josta olikin aluksi apua. Kutinan kuitenkin jatkuessa konsultoitiin ihotautilääkäriä, joka piti syyhylääkitystä riittävänä ja määräsi säärien ja käsivarsien ekseemaan voidehoidot. Ihottuma rauhoittui pariksi kuukaudeksi, mutta levisi sitten keholle erytrodermiaksi sekä myös kasvoihin ja hiuspohjaan. Raivokkaan raapimisen seurauksena iho jäkälöityi, mutta siitä ei löytynyt syyhykäytäviä tai rakkuloita.

Sen sijaan naapurisängyssä olevan potilaan kämmenestä löytyi syyhykäytävä ja siitä punkki. Tälle potilaalle oli jo viisi kuukautta aiemmin ilmestynyt muutama punoittava näppy kylkeen ja kainaloon. Naapuripotilaan syyhyhoitojen aikaan hän oli saanut heksisidikäsittelyn, jolla ihottuma rauhoittui. Vähitellen näppyjä alkoi jälleen ilmestyä niskaan ja yläselkään. Iäkäs potilas ei kyennyt raapimaan, mutta kärsi selvästi kutinasta. Vasta käytävien ilmaannuttua kämmenten ja ranteiden ohuelle iholle diagnoosi selvisi. Samassa huoneessa olevan toisen potilaan kainaloissa oli havaittu jo viisi kuukautta aiemmin punaisia näppyjä, joita pidettiin ihon hautumisesta johtuvina. Hoidosta huolimatta niitä ilmaantui lisää, kunnes tuoreesta syyhykäytävästä saatiin kaivettua punkki.

Kolmen syyhytartunnan paljastuttua samalla osastolla tutkittiin kaikki potilaat, joilla hoitohenkilökunta oli havainnut ihomuutoksia. Kahdella potilaalla oli laaja ekseema, mutta syyhyä ei kyetty varmistamaan. Molemmat saivat kuitenkin permetriinihoidon (Nix). Neljä muuta syyhytapausta löytyi kolme viikkoa myöhemmin. Näistä kolme potilasta oli oireillut 2-3 viikon ajan, mutta neljäs potilas jo 4 kuukautta. Kahden kuukauden kuluttua ilmeni vielä kolme tuoretta syyhytartuntaa. Näistä kaksi oli huonetoveruksia ja molemmat olivat kertaalleen jo saaneet permetriinihoidon. Vuoden kuluttua syyhyepidemian alusta ja osaston muutettua remontin takia toiseen rakennukseen, kahdella muulla huonetoverilla todettiin syyhy. Näistä polymyalgia rheumatican takia prednisolonilääkityksellä oleva potilas oli aiemmin ollut hoidossa huoneessa, jossa syyhyä oli todettu. Tuolloin hän oli saanut heksisidihoidon kehon kutisevien näppyjen takia. Kun ihottuma puhkesi uudelleen, se ehti nopeasti levitä koko keholle ennen diagnoosin selviämistä. Sitä ennen huonetoverikin oli kutissut muutaman viikon ajan.

MITEN SYYHY TARTTUU?

Syyhyn aiheuttaa ihmisen syyhypunkki (Sarcoptes scabiei var hominis) (1,2,3). Suuremman naaraspunkin erottaa juuri ja juuri paljaalla silmällä ihossa olevan käytävän päässä näkyvänä tummana pisteenä. Se elää 3-4 viikkoa ja kaivaa ihoon 5-10 millimetrin pituisia kiemuraisia käytäviä. Käytävässä olevista munista kuoriutuu uusi punkkisukupolvi 2-4 viikon päästä. Immuunivaste ja ahkera pesu vähentävät punkkien määrää niin, että vain osa selviytyy aikuisiksi. Eläviä naaraspunkkeja on syyhypotilaassa kerrallaan 10-20, mutta syyhyn vaikeimmassa muodossa, karstasyyhyssä, niitä voi olla tuhansia.

Tartunta tapahtuu helposti läheisessä ihokosketuksessa, kuten seksisuhteissa ja perhepiirissä aikuisista lapsiin ja päinvastoin. Yksikin hedelmöitynyt punkkinaaras riittää tartuttajaksi. Hoitolaitoksiin syyhy saapuu useimmiten diagnosoimattoman potilaan tullessa hoitoon, mutta joskus myös hoitohenkilön tai omaisen tuomana. Syyhypotilaan ihosta tartunta siirtyy hoitotoimenpiteiden yhteydessä henkilökuntaan ja voi tätä kautta levitä saman huoneen toisiin potilaisiin. Syyhypunkki säilyy hengissä ihon ulkopuolella 1-2 vuorokautta ja on mahdollista, että se leviää myös hoitovälineiden ja pyyhkeiden välityksellä. Syyhytartunnan ja kutinaoireen alkamisen välillä on 3-4 viikon pituinen jakso. Tänä oireettomana aikanakin kosketustartunta on mahdollinen, mutta vasta oireileva potilas aiheuttaa merkittävän tartuntariskin. Syyhyn pitkittyessä punkkien määrä ja tartuntariski vähenevät. Poikkeuksena tästä on kuitenkin karstasyyhypotilas, joka on hyvin tartuttava runsaan punkkimäärän vuoksi.

KLIININEN KUVA JA DIAGNOSOINTI

Syyhyn pääoire on kutina. Se alkaa 3-5 viikon kuluttua tartunnasta ja on voimakkainta iltaisin ja öisin. Seuraavaksi ilmaantuu pieninäppyläistä ihottumaa, joka johtuu ihon herkistymisestä punkille ja sen eritteille. Seksikontaktissa saadussa tartunnassa oireet alkavat sukupuolielinten alueelta, alavatsalta ja reisistä, ja myöhemmin ihottuma leviää laajemmalle. Kroonistuneessa syyhyihottumassa on isompia näppyjä etenkin sukupuolielimissä ja kainaloissa sekä runsaasti raapimarikkoumia eri puolilla kehoa. Pienet ihonsisäiset nesterakkulat kuuluvat usein myös taudinkuvaan. Tyyppilöydöksiä ovat 5-10 mm:n mittaiset punkinkäytävät sormien väleissä, ranteissa ja sukupuolielimissä. Hyvässä valossa ja suurennuslasia apuna käyttäen punkki nähdään käytävän päässä olevana tummana pisteenä. Se saadaan esiin nuppineulalla kaivamalla ja diagnoosi varmistuu mikroskoopilla (10-kertainen suurennus).

Laitospotilaan syyhydiagnoosi on ongelmallinen, koska tartuntakohta voi olla mikä tahansa ihoalue. Syyhyä on aina syytä epäillä, jos aiemmin terveihoinen vanhus alkaa kutista ja saa ihottumaa, jossa on selviä raapimisjälkiä. Erikokoiset näpyt ovat tavallinen löydös (kuva 2). Tyypilliset syyhykäytävät ovat aluksi vähissä ja niitä on vaikea löytää vartalon iholta. Hyvä kohdevalo ja suurennuslasi ovat diagnoosin teossa välttämättömiä. Punkinkäytävän voi nähdä joskus myös isommassa näpyssä tai sen vieressä. Syyhyä potevan vanhuksen iho rikkoutuu herkästi raapiessa ja seurauksena voi olla sekundaarinen bakteeri-infektio. Märkiminen vaikeuttaa diagnoosia ja potilas saa monasti pelkän antibioottihoidon. Vanhuksella syyhyihottuma leviää myös usein hiuspohjaan ja kasvoille, jossa sitä voi luulla seborrooiseksi ekseemaksi tai psoriaasiksi.

Harvinainen karstasyyhy (crusted scabies) eroaa monessa suhteessa tavallisesta syyhystä. Sitä tavataan huonokuntoisilla laitoshoidossa olevilla vanhuksilla sekä HIV-potilailla ja muilla immuunipuutteisilla henkilöillä. Tässä syyhymuodossa vartalon ja pään alueen ihomuutoksiin kehittyy runsaasti paksua hilsekarstaa. Karstasyyhyssä punkkien määrä ja myös tarttuvuus on hyvin suuri, mutta tyypilliset punkinkäytävät ja usein myös kutina ovat vähissä. Punkkeja löytää kuitenkin helposti hilselevyjen alta. Syyhydiagnoosin viivästyessä sekundaari-infektoitunut karstainen ihottuma voi levitä kauttaaltaan keholle ja aiheuttaa jopa fataalin stafylokokkisepsiksen (4)

SYYHYEPIDEMIAT HOITOLAITOKSISSA

Vanhuksen kutisevan ihottuman syyksi epäillään usein muita aiheuttajia, jolloin syyhyn diagnoosi viivästyy ja tartunta leviää helposti osastoepidemiaksi. Tämä tapahtuu useimmiten hoitohenkilökunnan välityksellä etenkin, jos kyseessä ovat täysin autettavat vuodepotilaat. Suomessa syyhy on aiheuttanut epidemioita pitkäaikaispotilaiden osastoilla Helsingin seudulla ja myös muualla maassa (taulukko 1). Yli 50-vuotiaiden syyhypotilaiden määrä lisääntyi 1990-luvun puolivälissä myös erikoissairaanhoidossa ja syyhyepidemiat näkyivät myös hoitohenkilökunnan työperäisten tartuntojen suurena määränä (taulukot 2 ja 3).

MITEN TOIMIA SYYHYEPIDEMIATILANTEESSA?

Olennaista on syyhyn saaneiden potilaiden ja henkilökunnan hoidon sekä muiden torjuntatoimien hyvä ohjeistus ja oikea-aikainen toteutus. Heti epidemiaa epäiltäessä kootaan työryhmä (taulukko 4). Ryhmään kuuluvat osastonlääkärit ja -hoitajat, infektiotorjunnasta vastaava henkilökunta sekä työterveyshuollon edustajat. Ihotautilääkäri toimii konsulttina ja hänen osuutensa korostuu, jos muilla ryhmässä ei ole kokemusta syyhyn diagnostiikasta ja hoidosta.

Ihotautilääkäri tai osastonlääkäri opastaa henkilökuntaa syyhyoireiden ja löydösten tunnistamisessa. Potilaiden ja hoitohenkilökunnan kaikki poikkeavat ihomuutokset kirjataan. Tämän jälkeen tutkitaan kaikki henkilöt, joilla on todettu muutoksia. Lääkärin varmistettua syyhydiagnoosit arvioidaan, kuinka laajalle hoito täytyy ulottaa. Pääsääntönä on, että varmistettujen syyhytapausten lisäksi hoidetaan myös syyhylle altistuneet (taulukko 5) - käytännössä tämä tarkoittaa syyhypotilaan huonetovereita sekä niitä hoitohenkilökunnan jäseniä tai omaisia, jotka ovat olleet ihokontaktissa potilaaseen. Mikäli varmistettuja syyhytapauksia on useammassa osaston huoneessa ja henkilökunnassa, on syytä hoitaa osaston kaikki potilaat sekä koko henkilökunta samanaikaisesti. Syyhytartunnan saaneen hoitohenkilön perheenjäsenille annetaan hoito ehkäisevässä mielessä. Syyhylle altistuneen, mutta täysin oireettoman hoitohenkilön perheenjäseniä ei hoideta rutiininomaisesti.

Hoitohenkilöstön syyhyn hoito on käytännössä paras toteuttaa laajemmissa epidemioissa osastolta käsin, jotta vältytään hoitoviiveiltä. Työterveyshuolto on tässä mukana ja se tekee ammattitautilausunnot ja tarvittavat jälkitarkastukset.

SYYHYLÄÄKITYS JA SEN TOTEUTUS

Syyhypunkki on perinteisesti tapettu ihoon levitettävällä lääkkeellä. Pisimpään Suomessa on käytetty heksisidiä (Desintan), jota ei ole enää saatavissa. Nykyään ainoa hoitovaihtoehto on permetriinivoide (Nix), jota levitetään kauttaaltaan iholle kasvoja lukuun ottamatta (taulukko 6). Yksi putkilo (30 g) riittää normaalikokoisen henkilön kertakäsittelyyn. Erityisen tärkeää on levittää voidetta huolellisesti taipeisiin, napaan, korvalehtiin, hiuspohjaan sekä kynsien alle, jotka leikataan lyhyeksi ennen hoitoa. Voide pestään pois 8-15 tunnin kuluttua ja samalla vaihdetaan vaatetus ja vuodevaatteet. Permetriinihoito toistetaan viikon kuluttua, jotta mahdolliset henkiin jääneet tai munista kuoriutuneet punkit tulevat tuhotuksi. Tässä yhteydessä ei enää tarvitse vaihtaa vaatetusta.

Uusi hoitovaihtoehto syyhyyn on ivermektiini (Stromectol, 3 mg tbl). Se on jokisokeuteen (onkokerkariaasi) ja muihin loisinfektioihin tarkoitettu lääke, jota on yleisesti alettu käyttää myös syyhyn hoitoon (5). Ivermektiinin käyttö vaatii Lääkelaitoksen erityisluvan. Syyhyssä sen hoitoannos on 0,2 mg/kg eli normaalipainoiselle aikuiselle annetaan 12 mg kerta-annoksena. Ivermektiiniä on käytetty myös vanhuksilla, mutta raskaana olevia ja pikkulapsia sillä ei hoideta. Hoitotulokset ivermektiinillä ovat olleet yhtä hyvät kuin permetriinillä saadut (6,7). Suomessa ivermektiinistä on hyviä kokemuksia kolmen vuoden ajalta myös vanhusten hoidossa. Hoito voi kuitenkin epäonnistua sekä permetriinillä että ivermektiinillä. Todennäköisin syy lienee huolimaton permetriinivoitelu tai riittämätön ivermektiiniannos esimerkiksi ylipainoisella potilaalla. Muutamia epäonnistuneita hoitoja on todettu myös ihotautien klinikoissa, vaikka lääkitykset on toteutettu kaikkien sääntöjen mukaisesti. Yhtenä syynä tähän voi olla syyhypunkin lääkeresistenssi, joskaan in vitro -kokeissa sellaista ei ole havaittu (8). Hoitotehon maksimoiseksi vanhusten tai kehitysvammaisten laitosepidemioissa sekä hankalissa perhe-epidemioissa käytetään nykyään kaksoislääkitystä eli samanaikaista hoitoa sekä ivermektiinitableteilla että permetriinivoiteella (taulukko 5). Tämä kaksoislääkitys toistetaan 1-2 viikon kuluttua hoitotuloksen lopulliseksi varmistamiseksi.

Henkilökunnan lievät syyhytartunnat sekä syyhylle altistuneet henkilöt (potilaat, henkilökunta ja perheenjäsenet) hoidetaan ensisijaisesti permetriinivoiteella (taulukko 5). Varmistetut syyhytartunnat hoidetaan kahdesti ja syyhylle altistuneet vain kerran. Laaja-alaisissa henkilökunnan syyhytartunnoissa voidaan joutua harkitsemaan hoitoa kaksoislääkityksellä.

Syyhypotilas hoidetaan ensimmäisen hoitovuorokauden aikana kosketuseristyksessä. Tällöin lähihoidossa käytetään joko pitkähihaista suojatakkia sekä pitkävartisia käsineitä ja esiliinaa. Jos potilaalla on laajalle levinnyt karstasyyhy, kosketuseristys on suuren tartuntavaaran takia parasta toteuttaa yhden hengen huoneessa, kunnes molemmat syyhyhäädöt on tehty ja ihottuma on parantunut.

Syyhyhäädön lisäksi on aina hoidettava myös syyhyihottuma (ekseema) sekä mahdolliset sekundaariset bakteeri-infektiot. Heti ensimmäisen syyhyn häätölääkityksen jälkeen ekseemaa hoidetaan kahdesti päivässä antibakteerista ainetta sisältävällä kortisonivoiteella. Tätä voidetta käytetään ainakin viikon ajan samanaikaisesti perusvoiteiden kanssa. Syyhyyn liittyvä kutina ja raapiminen saadaan tarvittaessa hallintaan sedatiivisella antihistamiinilla tai vastaavilla valmisteilla. Iho-oireiden parantuminen ja jälkikutina voivat kestää jopa 3-4 viikkoa, eikä tätä pidä tulkita hoidon epäonnistumiseksi tai uusintainfektioksi. Syyhyn jälkioireena tavataan myös kutisevaa dermografismia. Syyhyhoidon onnistuminen varmistetaan viimeistään kuukauden kuluttua jälkitarkastuksella.

LÄÄKEKUSTANNUKSISTA VASTAAMINEN

Tartuntatautilain 14. pykälä:n viimeisen momentin perusteella kunnat vastaavat epidemioiden torjunnasta riippumatta siitä, onko tartuntatauti yleisvaarallinen, ilmoitettava tai näihin ryhmiin kuulumaton kuten syyhy. Laissa ei ole yksityiskohtaisia säädöksiä siitä, kenelle syyhynhoitolääkkeiden kustannusvastuu kuuluu. Vuodeosastolla hoidossa olevien lääkkeet kustantaa luonnollisesti laitos. Osaston hoitohenkilöstö tai muut työntekijät, joilla todetaan syyhy tai siihen sopivia oireita ja löydöksiä (vaikkei diagnoosi varmistuisikaan), saavat lääkkeet työnantajan kustannuksella sairauden työperäisyyden perusteella. Vakuutusyhtiö ei korvaa syyhytartunnan saaneiden työntekijöiden perheenjäsenten lääkehoitoa. Heidät on kuitenkin syytä hoitaa saman epidemiakokonaisuuden yhteydessä. Paras hoitomyöntyvyys saavutetaan, jos laitos kustantaa hoidon. Myös muiden asianosaisten, kuten syyhylle altistuneen henkilökunnan ja syyhypotilaan perheenjäsenten lääkitys on epidemian torjunnan kannalta järkevää antaa laitoksen toimesta. Tartuntatautilaki epidemiatorjunnasta tukee tätä käytäntöä, vaikkei selvästi velvoita siihen.

YHTEENVETO

Viime vuosina on useista maista kuvattu laitoshoidossa olevien potilaiden ja heitä hoitavan henkilökunnan syyhyepidemioita, joissa myös omaisiin on levinnyt sekundaaritartuntoja (4,9,10,11,12). Tiedossamme on myös Suomesta useampia laitosepidemioita 1990-luvun puolivälistä alkaen. Niiden juuriminen on voinut kestää kuukausia, kuten kuvaamamme Helsingin laitosepidemia osoitti. Tärkein syy syyhytartuntojen leviämiseen laitospotilailla on ollut diagnoosin viivästyminen mm. epätyypillisen taudinkuvan vuoksi. Vanhuksella tyypillisten syyhykäytävien määrä on usein vähäinen ja sekundaarimuutokset, kuten raapimisrikkoumat ja ekseema ovat päälöydöksiä. Taudinkuva voi olla myös täysin poikkeava, mistä esimerkkinä kuvaamamme karstasyyhy. Laitoshoidossa olevan vanhuksen kutinan ja ihottuman syyksi on osattava epäillä syyhyä. Ennen hoitotoimenpiteiden aloittamista on pyrittävä varmistamaan diagnoosi. Tyypillisten käytävien löytäminen ja punkin mikroskopointi vaatii kokemusta ja tässä ihotautilääkäri on avainasemassa.

Kun laitosepidemiaa epäillään tai se on varmistunut, tarvitaan selkeä toimintasuunnitelma sekä eri ammattiryhmien kiinteää yhteistyötä (4,9). On tärkeää tutkia kaikki osaston potilaat ja henkilökunta heti ensimmäisen syyhydiagnoosin varmistuttua. Epidemia leviää helposti osastolta toiselle ja laitoksesta toiseen, jollei syyhyepidemiasta tiedoteta niille osastoille, joihin epidemian aikaisia potilaita on siirretty. Samoin on meneteltävä siirtyvän henkilökunnan osalta. Henkilökunnan hoitoa ei saa jättää oman aloitteellisuuden varaan, sillä muuten työntekijät sirottuvat työterveyshuoltoon, terveyskeskuksiin ja yksityislääkäreille, jolloin epidemian laajuus jää paljastumatta.

Häätöhoito tulee ulottaa myös kaikkiin syyhytapauksien kanssa ihokontaktissa olleisiin henkilöihin, sillä hoidon alimitoitus laitoksessa johtaa helposti uusintainfektioihin ja epidemian pitkittymiseen (ns. ping-pong-ilmiö). Toisaalta ylimitoitus aikaan saa turhaa työtä ja ylimääräisiä kustannuksia. Lääkehoitokulujen lisäksi niitä aiheuttaa lisähenkilökunnan palkkaus. Ristiriitaiset torjuntaohjeet aiheuttavat ymmärrettävästi hämmennystä hoitohenkilökunnassa ja potilaiden omaisissa. Hyvin koordinoitu ja riittävän laajana toteutettu hoito ehkäisee tehokkaasti syyhyepidemian leviämisen laitoksessa ja sen ulkopuolella.