Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät 1992–2017: laskusuunta jatkunut, mutta hidastunut

Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin ovat merkittävästi vähentyneet Suomessa 1960-luvun lopulta alkaen (1). Nämä taudit ovat edelleen yleisin kuolemansyy, mutta kuolemat ovat siirtyneet myöhemmälle iälle (2).

Suurin osa työikäisen väestön sydäntautikuolleisuuden vähenemisestä on selitettävissä keskeisten riskitekijöiden muutoksilla, kuten kolesterolitasojen ja verenpaineen laskulla ja miesten tupakoinnin vähenemisellä (3,4). Toisaalta epäsuotuisaa kehitystä on mm. ylipainon ja diabeteksen lisääntyminen (4,5,6).

Riskitekijöiden systemaattinen seuranta väestötasolla aloitettiin 1970-luvun alussa osana Pohjois-Karjala-projektin arviointia, ja se on myöhemmin laajentunut kattamaan myös muita alueita Suomessa. Se on tukenut kansallisia pyrkimyksiä ja toimenpiteitä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä (7). Tietoa on hyödynnetty aktiivisesti lainsäädännön valmistelussa ja vaikutusten seurannassa, hoito-, ravitsemus- ja liikuntasuositusten laadinnassa, kansallisten terveyden edistämisohjelmien suunnittelussa ja seurannassa sekä vaikutusten arvioinnissa.

Riskitekijätutkimusten tietoaineisto on myös tärkeä tutkimusaineisto. Suomen väestön terveysriskien seuranta on maailman pisimpään toimineita yhtäjaksoisia seurantajärjestelmiä, ja se on ollut mallina monien maiden seurantajärjestelmien kehittämisessä ja WHO:n väestön terveyden seurantasuosituksissa (8).

Tämä tutkimus kuvaa sydän- ja verisuonitautien keskeisten riskitekijöiden muutoksia Suomessa vuodesta 1992 vuoteen 2017.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto käsittää 31 402 FINRISKI-tutkimusten terveystarkastuksiin vuosina 1992–2012 tai FinTerveys-tutkimukseen vuonna 2017 osallistunutta 25–64-vuotiasta miestä ja naista (Liitetaulukko 1) (7,9). Vuonna 1992 FINRISKI-tutkimus toteutettiin neljällä alueella: Pohjois-Savon maakunta, Pohjois-Karjalan maakunta, pääkaupunkiseutu (Helsinki ja Vantaa) sekä Turun-Loimaan alue (itse kaupungit ja 11 ympäröivää kuntaa) (7). Vuonna 1997 mukaan tulivat Pohjois-Pohjanmaan ja Kainuun maakunnat. Tutkittavat poimittiin väestörekisteristä iän ja sukupuolen mukaan ositetulla satunnaisotannalla. Vuonna 2017 tiedot kerättiin osana uutta FinTerveys-tutkimusta (9), jossa käytettiin Manner-Suomea edustavaa kaksiasteista satunnaisotantaa.

Tähän tutkimukseen on otettu mukaan ne FinTerveys-tutkimuksen alueet, jotka sisältyivät aiempiin FINRISKI-tutkimuksen alueisiin. Perusotosta rikastettiin Itä-Suomen lisäotoksella Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon maakunnissa. Vuoden 2017 aineistoon otettiin mukaan kaikki 14 FinTerveys-tutkimuksen otokseen sisältynyttä Varsinais-Suomen kuntaa.

Tutkittavat kutsuttiin terveystarkastukseen ja laboratorionäytteiden ottoon tutkimusta varten perustettuun tutkimuspisteeseen. Kutsun mukana lähetettiin kyselylomake. Tiedonkeruun toteuttivat tätä varten koulutetut tutkimushoitajat noudattaen standardoituja ohjeita (7,9). Vuonna 1992 kutsutuista 76 % osallistui terveystarkastukseen ja 56 % vuonna 2017.

Tiedot tutkittavien iästä, sukupuolesta ja asuinpaikasta saatiin Väestörekisterikeskuksesta. Tupakointia selvitettiin kyselyllä. Tupakoijiksi luokiteltiin sellaiset vastaajat, jotka polttivat säännöllisesti ja olivat tupakoineet tutkimusta edeltäneen kuukauden aikana.

Vuosina 1992–2007 pituus mitattiin seinään kiinnitettävällä pituusmitalla ja vuosina 2012 ja 2017 Seca 231 -pituusmitalla 0,1 cm:n tarkkuudella. Paino mitattiin punnusvaa’alla 0,1 kg:n tarkkuudella vuoteen 2012 saakka. Vuonna 2017 mittaukset tehtiin bioimpedanssilaitteella (Tanita DC-430MA). Vyötärönympärys mitattiin 0,5 cm:n tarkkuudella (0,1 cm vuonna 2017) suoliluun harjanteen ja alimman kylkiluun puolivälistä tutkittavan seistessä kapeassa haara-asennossa. Verenpaine mitattiin elohopeamittarilla tutkittavan levättyä istuvassa asennossa vähintään viisi minuuttia. Vuosina 1992 ja 1997 mittauksia tehtiin kaksi ja 2002 lähtien kolme kertaa. Tässä tutkimuksessa käytettiin ensimmäisen ja toisen mittauksen keskiarvoja.

Tutkittavia oli pyydetty paastoamaan vähintään neljä tuntia ennen verinäytteen ottoa. Seeruminäytteestä määritettiin kokonais- ja HDL-kolesteroli sekä triglyseridit entsymaattisella menetelmällä THL:n biokemian laboratoriossa (10). Laboratorion systemaattinen virhe on ollut vähäinen ja tutkimuslaboratorioille annettujen suositusten rajoissa. Kolesteroliarvot on korjattu trendianalyyseissä tutkimusvuosien välisen analyysitason vaihtelun mukaisesti (9). LDL-arvo laskettiin Friedewaldin kaavalla, mikäli triglyseridiarvo oli alle 4,5 mmol/l.

Väestöpainot kalibroitiin jakamalla väkiluku tutkimukseen osallistuneiden määrällä tutkimusvuoden, alueen, ikäluokan ja sukupuolen mukaisissa ositteissa. Tilastolliset analyysit suoritettiin erikseen miehille ja naisille huomioimalla painokertoimen lisäksi ositus ja käyttämällä R-ohjelmiston survey-lisäpakettia (11). Keskiarvo- ja yleisyysestimaatit edustavat siis väestöjä tutkimusalueilla ja tutkimusvuosina.

Tilastolliset merkitsevyydet arvioitiin käyttämällä lineaarisia ja logistisia regressiomalleja. Aluksi testattiin muutosta kahden peräkkäisen tutkimusvuoden välillä mallilla, jossa oli 10-vuotisikäluokkamuuttujan lisäksi alueen ja tutkimusvuoden yhdysvaikutustermi. Jos yhdysvaikutustermi oli tilastollisesti merkitsevä, muutokset eri tutkimusalueilla olivat erilaisia. Mikäli yhdysvaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä, analysoitiin päävaikutusmalli, jossa oli ikäluokkamuuttujan lisäksi päävaikutustermit alueelle ja tutkimusvuodelle, joka tällöin kuvasi tutkimuskertojen välistä muutosta koko tutkimusaineistossa. Lisäksi analysoitiin koko aineisto vastaavilla malleilla alueellisten muutosten samankaltaisuuden testaamiseksi koko tutkimusjakson aikana. Muutosten merkitsevyyksien p-arvot kaikille kuvioissa kuvatuille riskitekijöille löytyvät Liitetaulukosta 2.

Tulokset

Tupakointi

Vuonna 1992 miehistä tupakoi 36,7 %, vuonna 2017 enää 20,6 %. Naisista vastaavat osuudet olivat 25,9 % ja 16,5 % (kuvio 1). Sekä miesten että naisten tupakointi väheni vuosina 1992–1997, lisääntyi hieman seuraavien viiden vuoden aikana ja kääntyi sen jälkeen tasaiseen laskuun. Viiden viime vuoden aikana vain miesten tupakointi väheni tilastollisesti merkitsevästi.

Miesten tupakoinnin yleisyys oli samanlaista eri tutkimusalueilla. Naisten tupakointi oli vuonna 1992 yleisintä pääkaupunkiseudulla ja Lounais-Suomessa. Vuonna 2017 naisten tupakoinnin alue-erot olivat hävinneet.

Lihavuus

Sekä miesten että naisten painoindeksi suureni tilastollisesti merkitsevästi vuodesta 1992 vuoteen 2017. Miesten keskimääräinen painoindeksi oli tarkastelujakson alussa 26,2 kg/m² ja lopussa 27,2 kg/m² ja naisten vastaavasti 25,1 kg/m² ja 26,4 kg/m² (kuvio 2). Vuosien 2007 ja 2012 välillä painoindeksin kasvu tasaantui, mutta viiden viime vuoden aikana painoindeksitaso nousi sekä miehillä että naisilla; naisten muutos oli tilastollisesti merkitsevä ja miesten lähes merkitsevä (p = 0,059).

Painoindeksi oli pienin sekä miehillä että naisilla pääkaupunkiseudulla. Alue-ero kasvoi miehillä vuodesta 1992 vuoteen 2017.

Vuonna 1997 miehistä 15,7 % ja naisista 14,8 % oli lihavia (BMI > 30 kg/m²), vuonna 2017 puolestaan 23,2 % ja 22,7 %. Vuonna 2017 lihavia miehiä oli eniten Lounais-Suomessa (31,1 %) ja vähiten pääkaupunkiseudulla (18,8 %). Lihavia naisia oli eniten Pohjois-Pohjanmaalla ja Kainuussa (28,2 %) ja vähiten Lounais-Suomessa (16,6 %).

Myös vyötärön ympärysmitta kasvoi 25 vuoden aikana tilastollisesti merkitsevästi. Vuonna 1997 keskimääräinen vyötärönympärys oli miehillä 92,8 cm ja naisilla 79,2 cm (kuvio 3) ja vuonna 2017 vastaavasti 96,1 cm ja 86,2 cm.

Verenpaine

Systolinen verenpaine laski tilastollisesti merkitsevästi 25 vuoden seurannan aikana. Vuonna 1992 miesten keskimääräinen systolinen verenpaine oli 136,2 mmHg ja naisten 130,3 mmHg (kuvio 4). Vuonna 2017 keskimääräiset painetasot olivat 131,2 mmHg ja 124,5 mmHg. Systolisen verenpaineen lasku oli verrattain tasaista koko seurantajakson ajan. Tilastollisesti merkitsevä lasku todettiin miehillä myös viiden viime vuoden aikana, mutta naisilla muutoksen suuruus vaihteli alueittain.

Systolisen verenpaineen alueittaiset erot olivat tilastollisesti merkitsevät. Tasot olivat korkeimmat Itä- ja Pohjois-Suomessa ja matalimmat Lounais-Suomessa ja pääkaupunkiseudulla. Alue-erot kasvoivat sekä koko seurantajaksolla että viiden viime vuoden aikana.

Diastolinen verenpaine vaihteli seurantajakson aikana ja oli lähes samaa tasoa vuonna 1992 ja 2017, miehillä 82,7 mmHg ja 81,6 mmHg ja naisilla 78,6 mmHg ja 77,8 mmHg (kuvio 4). Viiden viime vuoden aikana diastolinen verenpaine laski hieman, mutta tilastollisesti merkitsevästi vain miehillä.

Diastolinen verenpaine oli matalin Lounais-Suomessa ja alue-ero kasvoi seurantajaksolla.

Lipidit

Seerumin kokonaiskolesterolitaso laski sekä miehillä että naisilla vuodesta 1992 vuoteen 2007, kohosi seuraavien viiden vuoden aikana ja sen jälkeen laski jälleen (kuvio 5). Vuonna 1992 miesten keskimääräinen kolesterolitaso oli 5,66 mmol/l ja naisten 5,42 mmol/l ja vuonna 2017 vastaavasti 5,17 mmol/l ja 5,18 mmol/l. Viiden viime vuoden aikana kolesterolitason lasku oli tilastollisesti merkitsevä miehillä.

Seurantajakson alussa kolesterolitasot olivat pääkaupunkiseudulla matalampia kuin muilla alueilla. Vuonna 2017 tilanne oli jossain määrin muuttunut: miesten kolesterolitaso oli korkein Pohjois-Pohjanmaalla ja Kainuussa (5,28 mmol/l) ja matalin Pohjois-Karjalassa (5,08 mmol/l). Myös naisten kolesterolitaso oli korkein Pohjois-Pohjanmaalla ja Kainuussa (5,30 mmol/l) ja matalin Pohjois-Savossa ja Lounais-Suomessa (5,05 mmol/l).

Laskennallinen LDL-kolesterolitaso laski miehillä vuosina 1992–2007, kohosi seuraavien viiden vuoden aikana ja sitten laski jälleen (kuvio 5). Naisilla merkittävä lasku tapahtui vuosina 1997–2002. Naisten LDL-kolesteroli nousi jaksolla 2007–2012 ja laski vuosina 2012–2017, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,068). Vuonna 1992 miesten keskimääräinen LDL-kolesteroli oli 3,54 mmol/l ja naisten 3,26 mmol/l ja vuonna 2017 vastaavasti 3,16 mmol/l ja 3,03 mmol/l. Alue-erot olivat samansuuntaiset kuin kokonaiskolesterolin.

HDL-kolesterolitaso vaihteli tutkimusjaksolla hyvin vähän (kuvio 5).

Pohdinta

Sekä miesten että naisten tupakointi väheni merkittävästi vuodesta 1992 vuoteen 2017. Viiden viime vuoden aikana myönteinen kehitys tupakoinnin vähenemisessä jatkui vain miehillä. Jotta tupakkalain tavoite savuttomasta Suomesta vuoteen 2030 mennessä toteutuisi, tupakointia tulee vähentää sekä väestötason toimin (tupakkalaki, tupakkavero) että tehostamalla terveydenhuollossa tupakoinnin lopettamista tukevia käytäntöjä (12).

Painoindeksi suureni, vyötärönympärys kasvoi ja lihavien osuus lisääntyi koko seurantajaksolla ja myös viiden viime vuoden aikana. Vuosina 2002–2012 todettu lihavuuden lisääntymisen tasaantuminen ei siis jatkunut. Lihavuus ja siihen läheisesti liittyvä tyypin 2 diabeteksen ja muun sairastuvuuden riski ovatkin vakava yhteiskuntapolitiikan ja terveydenhuollon haaste Suomessa. Terveysvaikutusten huomioiminen politiikan kaikilla alueilla, mutta erityisesti ravitsemukseen ja liikuntatottumuksiin vaikuttavassa päätöksenteossa, on keskeinen keino lihavuuden lisääntymisen pysäyttämisessä (13).

Systolinen verenpaine laski koko seurantajakson ajan. Diastolisen verenpaineen muutokset vaihtelivat ja vuoden 2017 taso oli lähes sama kuin vuonna 1992. Syy muutoksen eroon ei ole täysin selvä. Systolisen paineen lasku voi suolansaannin vähenemisen lisäksi johtua siitä, että suomalaisten valtimoiden kunto ja kimmoisuus ovat jatkuvasti parantuneet. Diastolisen verenpaineen muutoksiin saattaa heijastua lihominen. Pitkällä ajanjaksolla suomalaisten suolansaanti on vähentynyt, mutta vuosina 2007–2012 se hieman lisääntyi, vaikkakin tilastollisesti merkitsevästi vain miehillä (14). Väestön suolansaantiin voidaan vaikuttaa elintarvikkeita koskevilla suosituksilla ja säädöksillä, tuotekehittelyllä ja tarjontaan vaikuttamalla. Olennaista on elintarvikkeiden ja valmisruokien sekä joukkoruokailuissa tarjottavien aterioiden suolapitoisuuden pienentäminen. Verenpaineen hoito on seurantajaksolla parantunut (15), mutta myös lääkehoitoa tulisi edelleen tehostaa. Tämä vaatisi suuren riskin henkilöiden parempaa tunnistamista ja hoitosuosituksiin sitoutumista.

Kokonais- ja LDL-kolesterolitasot laskivat merkittävästi 25 vuoden aikana seuraten jo 1970-luvulla alkanutta myönteistä kehitystä (1,3). Vuosina 2007–2012 kolesterolitasot kuitenkin nousivat. Syynä oli todennäköisesti vuosikymmenen alun innostus vähähiilihydraattiseen ruokavalioon. Hiilihydraatteja sisältäviä ruoka-aineita korvattiin proteiineja ja rasvoja sisältävillä, jolloin tyydyttyneen rasvan saanti useimmiten lisääntyi (16,17). FinRavinto-tutkimuksen analyysien perusteella tyydyttyneen rasvan saanti ei muuttunut merkittävästi vuosina 2012–2017, mutta tyydyttymättömän rasvan saanti lisääntyi naisilla (17,18). Ruokavaliomuutosten ohella kolesterolilääkityksen tehostumisella voi olla vaikutusta, mutta alle 65-vuotiaassa väestössä vaikutus on kohtalaisen pieni (19).

Väestön riskitekijöiden tasoa ja muutoksia koskevien arvioiden luotettavuuteen vaikuttaa kolme tekijää: otoskoko, osallistuneiden edustavuus ja mittausten luotettavuus. Näennäisestä yksinkertaisuudesta huolimatta väestötason riskitekijämittaukset ovat haastavia. Jo sangen pienet muutokset ovat kansanterveyden kannalta merkittäviä. Mittausten tason ja tarkkuuden varmistamiseksi FINRISKI- ja FinTerveys-tutkimuksissa on käytetty standardoituja menetelmiä, koulutusta ja laadun valvontaa (20,21) mm. osallistumalla kansainvälisiin laadunvalvontaohjelmiin. Tutkittavat on valittu tutkimukseen kaksivaiheisella satunnaisotannalla. Otantamenetelmä vaihtui vuosien 2012 ja 2017 välillä, ja siksi taustaväestöt eivät ole täysin yhtenevät, mikä voi hieman vaikuttaa vertailun luotettavuuteen. Tulosten vertailukelpoisuuteen voi lisäksi vaikuttaa osallistumisaktiivisuus, koska osallistuneet ja osallistumattomat voivat poiketa toisistaan. Valikoitumista tapahtuu harvemmin verenpaine- tai kolesteroliarvojen vuoksi, mutta tupakointi ja lihavuus voivat olla tekijöitä, joiden takia tutkimukseen valitut jättävät osallistumatta. Otoskoon pienenemisen ja osallistumisaktiivisuuden vähenemisen vuoksi tulosten tarkkuus 1990-luvulla on parempi.

Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät vähenivät merkittävästi 25 vuoden aikana. Myönteinen muutos ei kuitenkaan ole itsestäänselvyys. Vuosikymmenen alun epäsuotuisat muutokset ravitsemuksessa ovat tästä hyvä muistutus. Lisäpanostusta tarvitaan erityisesti lihavuuden ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn.

On myös varmistettava, että systemaattinen seuranta jatkuu. Järjestelmää on kehitettävä niin, että tulevaisuudessa riskitekijäseuranta voidaan toteuttaa maakuntatasolla. Jotta Suomi saavuttaisi WHO:n tavoitteet (22), tarvitaan määrätietoista työtä sekä terveydenhuollossa että terveyspolitiikassa kaikilla yhteiskunnan sektoreilla.

Käsikirjoituksen rahoitus: Juho Vainion Säätiö, Kela, Pohjois-Karjalan maakuntaliiton kehittämisraha, Suomen Akatemia 307907.