Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden muutoksia on tutkittu Suomessa väestötutkimuksilla viiden vuoden välein 30 vuoden ajan. Ensimmäiset tutkimukset tehtiin Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä Pohjois-Karjala projektin vaikuttavuuden arvioimiseksi vuosina 1972 ja 1977 (1). Vuodesta 1982 lähtien tutkimuksia on toteutettu myös Lounais-Suomessa osana WHO:n MONICA tutkimusta. Vuodesta 1992 alkaen tutkimuksen nimenä on ollut FINRISKI, ja sitä on edelleen laajennettu kattamaan alueita myös Etelä- ja Pohjois-Suomesta (2-4).

Työikäisten miesten sydäntautikuolleisuus on vähentynyt Suomessa 60-luvulta lähtien yli 70 %. Aktiivisen sydän- ja verisuonitautien ehkäisytyön tuloksena tapahtunut merkittävimpien riskitekijöiden, kuten kolesterolin, tupakoinnin ja verenpaineen, voimakas lasku selittää suurimman osan kuolleisuudessa tapahtuneesta laskusta (5). Riskitekijöiden seuranta on Suomessa muodostunut tärkeäksi osaksi terveyden edistämistoimien tulosten seurantaa ja uusien toimien suunnittelua.

Vuodesta 1972 vuoteen 1977 otos käsitti 30-59-vuotiaiden ikäryhmän (2). Vuodesta 1982 eteenpäin otanta on tehty 25-64-vuotiaiden ikäluokasta. Pystyäksemme kuvaamaan muutoksia koko 25- 64-vuotiaiden ikäryhmässä, olemme ottaneet tähän artikkeliin mukaan aineistot vuodesta 1982 alkaen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuonna 1982 tutkimus toteutettiin Kuopion ja Pohjois-Karjalan lääneissä sekä Lounais-Suomessa Turun ja Loimaan kaupungeissa ja 11 ympäröivässä kunnassa. Helsingin ja Vantaan kaupungit tulivat mukaan tutkimukseen vuonna 1992, Oulun lääni vuonna 1997 ja uusimpana alueena Lapin lääni vuonna 2002.

Tutkimuksia varten on jokaiselta tutkimusalueelta poimittu väestörekisteristä satunnaisotos. Vuodesta 1982 alkaen otos on ositettu sukupuolen ja iän mukaan siten, että kuhunkin sukupuoli- ja kymmenvuotisikäryhmään on valittu 250 tai 500 tutkittavaa vaihdellen hieman tutkimusvuosittain ja -alueittain. Tutkimusten otokset ja osallistuminen on esitetty taulukossa 1.

Vertailukelpoisuuden säilyttämiseksi tutkimukset on toteutettu käyttäen mahdollisimman yhteneviä ja standardoituja tutkimusmenetelmiä. Tutkimus on aina ajoittunut kevääseen, tammi-huhtikuuhun. Tutkimuksiin on kuulunut lomake, jonka tutkittavat ovat täyttäneet kotonaan ennen tutkimuspaikalle saapumista. Koulutettu tutkimusryhmä on suorittanut terveyskeskuksissa ja muissa tutkimuspaikoissa tutkimusprotokollaan kuuluvat mittaukset, ottanut tutkittavilta verinäytteet ja tarkastanut, että lomake on huolellisesti täytetty. Tutkimusmenetelmät ovat pääsääntöisesti noudattaneet kansainvälisen WHO:n MONICA-tutkimuksen mallia (6). Viimeisimmässä tutkimuksessa on huomioitu myös Euroopan unionin kansainvälisen tutkimusmenetelmien standardoimisprojektin (European Health Risk Monitoring) viimeisimmät suositukset (7).

Verenpaine on mitattu istuvassa asennossa tutkittavan oikeasta käsivarresta viiden minuutin levon jälkeen. Vuosina 1982-1997 verenpaine mitattiin kaksi kertaa ja vuonna 2002 kolme kertaa. Analyyseissä on käytetty ensimmäisen ja toisen mittauksen keskiarvoa. Verenpainetasojen luokittelu on tehty Suomen Verenpaineyhdistys ry:n suosituksen mukaan (8).

Seerumin kolesterolipitoisuus on määritetty Kansanterveyslaitoksen laboratoriossa tuoreseeruminäytteestä entsymaattisella menetelmällä (CHOD- PAP, Boehringer-Mannheim). Laboratorion kolesterolin määritystasoa on seurattu osallistumalla joka kerta vähintään kahteen eri ulkoiseen laadunvarmennusohjelmaan. Vuosien 1982-1997 aikana analytiikan tulostaso on pysynyt muuttumattomana, mutta tutkimusvuosien 1997 ja 2002 tulostasossa on tapahtunut noin 2 % tason nousu kolesterolimäärityksissä. Vuonna 1998 laboratoriossa otettiin käyttöön uusi analysaattori ja menetelmän kalibroinnissa siirryttiin seerumipohjaiseen sekundaarikalibraattoriin. Tuloksiin ei ole tehty korjauksia, mutta kolesteroliarvojen muutosta arvioitaessa on syytä huomioida analytiikassa tapahtunut tulostason muutos.

Pituus ja paino on mitattu tutkimuspaikalla punnusvaakaa ja seinään kiinnitettyä pituusmittaa käyttäen. Tupakointi on kysytty lomakkeella, jonka kukin tutkittava on saanut kutsun mukana kotiin täytettäväksi ennen tutkimuspaikalle tuloa. Tupakoijaksi on määritelty henkilö, joka on joskus elämänsä aikana tupakoinut säännöllisesti ja on ilmoittanut tupakoineensa eilen tai tänään.

Tilastoanalyysit on tehty käyttäen SAS-tilasto-ohjelmaa. Alueiden ja tutkimusvuosien välisiä eroja (kuviot 1-4) jatkuvissa muuttujissa testattiin varianssianalyysillä käyttäen SAS-ohjelmiston yleistä lineaarista mallia (GLM). Ikä oli mallissa jatkuvana muuttujana ja tutkimusalue nolla/yksi-tyyppisenä luokkamuuttujana. Analyysit tehtiin erikseen viiden vuoden ajanjaksoille. Prosenttiosuuksien väliset erot on testattu loglineaarisella mallilla, jossa oli mukana tutkittavien ikä, tutkimusalue ja tutkimusvuosi. Vuonna 2002 (taulukko 2) alueiden väliset erot testattiin varianssianalyysillä käyttäen ikää jatkuvana ja aluetta luokkamuuttujana. Luokitelluille muuttujille käytettiin vastaavasti loglineaarista mallia. Koska ikävakiointi ei muuttanut merkittävästi keskiarvoja tai prosenttiosuuksia on tekstissä ja taulukoissa käytetty ikävakioimattomia lukuja.

TULOKSET

Kolesteroli

Sekä miesten että naisten kolesterolitasot ovat laskeneet Suomessa merkittävästi vuodesta 1982 vuoteen 1997 (kuvio 1). Vuoden 2002 tutkimuksen mukaan kolesterolitasojen lasku näyttää pysähtyneen. Viiden tutkimusalueen (Lappi ei ole mukana) miesten kolesterolitaso oli vuonna 1997 5,54 mmol/l ja vuonna 2002 5,61 mmol/l. Vaikka tämä ero (1,4%) onkin tilastollisesti merkitsevä, se on pienempi kuin laboratorion tasossa tapahtunut noin 2 % nousu. Viiden tutkimusalueen naisten kolesterolitaso oli vastaavasti vuonna 1997 5,46 mmol/l ja vuonna 2002 5,43 mmol/l. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Vuonna 2002 miesten kolesterolitaso (taulukko 2) oli Lapin läänissä korkein ja Helsingin ja Vantaan alueella matalin (p < 0,001). Muiden alueiden väliset kolesterolierot olivat miehillä pienet. Naisten kolesterolitasot olivat korkeammat Pohjois- ja Itä-Suomessa kuin Etelä- ja Lounais-Suomessa (p < 0,001). Vuonna 2002 kaikkien tutkimusalueiden kolesterolitason keskiarvo oli miehillä 5,65 mmol/l ja naisilla 5,46 mmol/l.

Vuoden 2002 tutkimuksessa seerumin kolesterolitaso oli alle suositellun 5 mmol/l vain 28 %:lla miehistä ja 35 %:lla naisista. Kolesterolitaso oli lievästi kohonnut eli 5-6,5 mmol/l noin 50 %:lla sekä miehistä että naisista. Kohonneita arvoja (6,5-7,99 mmol/l) oli 18 %:lla miehistä ja 13 %:lla naisista ja hyvin korkeita arvoja (8 mmol/l tai enemmän) vain 2 %:lla miehistä ja 1,6%:lla naisista.

Verenpaine

Verenpaine on laskenut Suomessa merkittävästi vuodesta 1982 vuoteen 2002 (kuviot 2 ja 3). Vuodesta 1997 vuoteen 2002 viiden tutkimusalueen (Lappi ei mukana) systolisen verenpaineen keskiarvo laski miehillä 137 mmHg:sta 136 mmHg:in (p = 0,006), mutta pysyi naisilla ennallaan 130 mmHg:ssä. Diastolinen verenpaine laski miehillä 85 mmHg:stä 81 mmHg:in ja naisilla 80 mmHg:stä 76 mmHg:in. Diastolisen verenpaineen lasku oli tilastollisesti merkitsevä sekä miehillä (p < 0,001) että naisilla (p < 0,001).

Vuonna 2002 miesten systolinen verenpainetaso (taulukko 2) oli matalin Helsingin ja Vantaan alueella (133 mmHg) ja korkein Pohjois-Savossa, missä se oli 138 mmHg. Naisilla systolinen verenpainetaso oli alhaisin Helsingin ja Vantaan alueella (127 mmHg) ja korkein Pohjois-Karjalassa (131 mmHg). Molemmilla sukupuolilla alueiden väliset erot olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001) Helsingin ja Vantaan alueen systolinen verenpaine poikkesi selvästi muista alueista, mutta muiden alueiden väliset erot olivat pieniä. Kaikkien tutkimusalueiden systolisen verenpaineen keskiarvo oli miehillä 136 mmHg ja naisilla 130 mmHg.

Diastolinen verenpaine oli molemmilla sukupuolilla matalin Helsingin ja Vantaan alueella ja korkein Turun ja Loimaan seudulla. Alueiden väliset erot olivat molemmilla sukupuolilla tilastollisesti merkitsevät (p < 0,001).

Suomen Verenpaineyhdistyksen luokituksen mukainen optimaalinen verenpainetaso (systolinen < 120 mmHg ja diastolinen < 80 mmHg) oli vain 21 %:lla tutkituista miehistä ja 36 %:lla naisista. Kohonneita verenpainetasoja (systolinen >= 140 mmHg tai diastolinen >= 90 mmHg) oli 39%:lla miehistä ja 27 %:lla naisista. Verenpainetaso oli kohtalaisesti tai huomattavasti kohonnut 11%:lla miehistä ja 9 %:lla naisista. Tässä analyysissä ei ole huomioitu lääkitystä.

Paino

Miesten painoindeksi (kg/m2) on kasvanut melko tasaisesti vuodesta 1982 vuoteen 2002 (kuvio 4). Viimeisen viiden vuoden aikana miesten painoindeksin keskiarvo nousi tilastollisesti merkittävästi viidellä tutkimusalueella (Lappi ei mukana) 26,9:stä 27,2:een (p = 0,037). Myös naisten painoindeksi on kasvanut 1980-luvulta alkaen, mutta alueelliset erot ovat olleet suuremmat. Vuosien 1997 ja 2002 välillä naisten painoindeksi nousi viidellä tutkimusalueella (Lappi ei mukana) 26,1:stä 26,3:een. Tämä muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Vuonna 2002 miesten painoindeksissä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja alueiden välillä (taulukko 2). Naisten painoindeksi oli matalin Helsingin ja Vantaan alueella (25,4), hiukan korkeampi Turun ja Loimaan seudulla (25,8) ja korkein Itä- ja Pohjois-Suomessa (p < 0,001). Vuonna 2002 kaikkien tutkimusalueiden painoindeksin keskiarvo oli miehillä 27,2 ja naisilla 26,3.

Normaalipainoisia (painoindeksi alle 25) oli 32 % miehistä ja 47 % naisista (taulukko 2). Merkittävästi ylipainoisia (painoindeksi vähintään 30) oli 21 % miehistä ja 20 % naisista. Miehillä merkittävästi ylipainoisten osuus oli lähes samanlainen kaikilla alueilla (21-22 %), mutta naisilla osuus oli suurin Pohjois-Karjalassa (24 %) ja pienin Helsinki/Vantaan alueella (15 %).

Tupakointi

Miesten tupakointi väheni merkitsevästi vuodesta 1982 vuoteen 1997 mennessä (kuvio 5). Vuoden 2002 tutkimuksen mukaan miesten tupakointi on viimeisen viiden vuoden aikana lisääntynyt. Viidellä tutkimusalueella (Lappi ei mukana) tupakoivien osuus nousi 31 %:sta 34%:iin (p = 0,013). Miesten tupakointi lisääntyi eniten Helsinki/Vantaan alueella (32 %:sta 37 %:iin). Naisten tupakoinnissa ei vuosien 1982 ja 1997 välillä tapahtunut merkittävää muutosta. Viimeisen viiden vuoden aikana myös naisten tupakointi viidellä tutkimusalueella (Lappi ei mukana) lisääntyi 20 %:sta 22 %:iin (p = 0,005). Naisten tupakointi lisääntyi kaikilla muilla tutkimusalueilla paitsi Helsinki/Vantaan alueella.

Vuonna 2002 tupakoivien miesten osuus kaikilla tutkimusalueilla oli 35 % ja tupakoivien naisten osuus 24%. Tupakoivien miesten osuus oli Helsingissä ja Vantaalla sekä Lapin läänissä 37 % ja Pohjois-Karjalassa 33 %. Nämä erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä (taulukko 2). Tupakoivien naisten osuus oli suurin Lapin läänissä (29 %) ja pienin Pohjois-Savossa (20 %) (p < 0,001).

POHDINTA

FINRISKI 2002 -tutkimuksen tulosten mukaan suomalaisten sydän- ja verisuonitautien merkittävimmissä riskitekijöissä yli kaksikymmentä vuotta jatkunut väheneminen näyttää osittain pysähtyneen, jopa kääntyneen nousuun. Sekä miesten että naisten tupakointi on viimeisen viiden vuoden aikana lisääntynyt. Myös kolesterolitason lasku näyttää pysähtyneen. Vastaavasti tyydyttyneen rasvan osuus ruokavaliossa ei ole enää vähentynyt (9,10). Ylipaino lisääntyi miehillä, mutta naisilla painon nousu ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kuitenkin naisten ja miesten painon lisäys oli numeerisesti samanlainen. Ero tilastollisissa testeissä johtuu painoindeksin suuremmasta vaihtelusta eri tutkimusalueiden ja vuosien aikana naisilla. Verenpainetasojen lasku näyttää jatkuneen sekä miehillä että naisilla. Lapissa kolesterolitaso oli selvästi korkeampi kuin muualla. Pääkaupunkiseutu erottui useimmissa riskitekijöissä edukseen. Muilta osin erot alueiden välillä olivat pienehköjä.

Seerumin kolesterolitason muutosten arvioinnissa on huomioitava kolesterolianalytiikassa tapahtunut 2 %:n nousu. Näillä osallistujamäärillä tulee tilastollisesti merkitseväksi kolesterolitason muutos, joka on hyvin lähellä sitä tarkkuutta, millä kolesterolia voidaan laboratoriossa toistuvasti mitata. Toisaalta, tämänkin suuruisella muutoksella, mikäli se olisi todellista, alkaisi jo olla merkitystä väestön sairastumisriskin kannalta. Varmin johtopäätös muutoksesta vuosien 1997 ja 2002 väliltä on, että kolesterolitason aikaisempina vuosina havaittu lasku on pysähtynyt.

Tyydyttyneen rasvan vähentäminen alentaa veren kolesterolitasoa noin kaksi kertaa voimakkaammin kuin monityydyttymättömien rasvojen lisääminen. Ravinnon mukana syödyllä kolesterolilla on pieni veren kolesterolitasoa nostava vaikutus. Vaikka intensiivisen tutkimuksen myötä käsityksemme ruokavalion merkityksestä sydänsairauksien etiologiassa on tarkentunut, nämä jo 1950-luvulla todetut perusasiat näyttävät pysyneen lähes muuttumattomina viimeisten 50 vuoden ajan (11). Eräs merkittävä tarkennus on ollut nykyisin tyydyttyneiden rasvahappojen kanssa samaan ryhmään laskettujen transrasvahappojen kolesterolia kohottavan vaikutuksen havaitseminen. Suomessa kolesterolitasoja ei selitä ruokavalion transrasvahappojen määrä, koska niitä saadaan vain murto-osa (n. 0,5 energiaprosenttia) tyydyttyneihin rasvahappoihin verrattuna (n. 14 energiaprosenttia) (10).

Rasvojen laadun kansanterveydellistä merkitystä sydänsairauksien osalta voidaan arvioida seuraavasti: tyydyttyneiden rasvahappojen ja transrasvahappojen vähentäminen nykyisestä noin 15 %:sta suositusten mukaiseen 10 %:iin energian saannista alentaisi kolesterolia 0,35 mmol/l ja monityydyttymättömien lisääminen n. 5 %:sta 10 %:iin vielä 0,18 mmol/l. Kolesteroli laskisi yhteensä 0,53 mmol/l eli 9,4 % (12). Tämä vähentäisi kuolleisuutta ja sairastavuutta noin 19 % (5). Näin voitaisiin ehkäistä arviolta n. 570 vuosittaisista n. 3 000:sta sepelvaltimotautikuolemasta alle 75-vuotiailla miehillä. Vuosittain sairastaa sydäninfarktin n. 9 000 alle 75-vuotiasta miestä. Näistä infarkteista voitaisiin ehkäistä joka vuosi pelkästään ruokavaliomuutoksilla saavutettavan kolesterolitason alenemisen kautta n. 1 700.

Tyydyttyneen rasvan lähteet ovat muuttuneet 30 vuodessa. Aiemmin tyydyttynyttä rasvaa saatiin lähinnä maidosta, voista sekä liharuoista. Nykyään juustot ja liharuoat ovat pääasialliset lähteet. Leivonnaisia, makeita ja suolaisia, syödään nykyään niin paljon, että niistä saadaan lähes yhtä paljon tyydyttynyttä rasvaa kuin liharuoista. Maidon merkitys on vähentynyt, mutta muut maitovalmisteet, esim. jogurtit, jäätelöt ja vanukkaat, ovat samanveroinen tyydyttyneen rasvan lähde (10). Elintarvikevalikoiman laajentuessa ja muuttuessa tyydyttynyttä rasvaa saa entistä enemmän piilorasvana huomamaattaan: myös pizza, keksit, viinerit, suklaa ja maitokahvi voivat olla säännöllisesti käytettyinä yllättäviä tyydyttyneen rasvan lähteitä. Useimpien valmisruokien pakkausmerkinnät eivät auta kuluttajaa, joka haluaisi tarkistaa tuotteen sisältämän rasvan määrän ja laadun. Lisäksi rasvan saantia on vaikeahkoa hallita kodin ulkopuolella ruokaillessa.

Sekä systolinen että diastolinen verenpaine näyttävät edelleen alenevan. Edellisessä tutkimuksessa saatiin viitteitä siitä, että diastolisen verenpaineen lasku olisi pysähtynyt - nyt myönteinen kehitys on kuitenkin jatkunut. Verenpaineen taustatekijöitä väestötasolla tunnetaan huonommin kuin kolesterolitason. Pitkällä aikavälillä laskun taustalla on suolankäytön väheneminen ja verenpainelääkityksen aloittaminen. On myös mahdollista, että monityydyttymättömien rasvojen lisääminen on alentanut verenpainetta.

Ylipainoisilla (painoindeksi 25 tai enemmän) oli keskimäärin 13,3 kg ylimääräistä painoa. Jos tulos yleistetään koko väestöön on noin 60 % 25-64-vuotiaasta 2,815-miljoonaisesta väestöstä ylipainoisia. Eli työikäisillä suomalaisilla on yhteensä noin 22,5 miljoonaa ylimääräistä painokiloa. Tärkeimpänä syynä ylipainon lisääntymiseen voidaan pitää työliikunnan ja muun arkiliikunnan vähentymistä. Vapaa-ajan liikunta on lisääntynyt, mutta se ei riitä korvaamaan työn fyysisen rasittavuuden vähenemistä (13). Energian kokonaissaanti ei myöskään näytä lisääntyneen, vaan pikemminkin vähentyneen. Toisaalta alkoholin osuutta näissä arvioissa on vaikea huomioida. Lisääntyneellä alkoholin kulutuksella lienee osuutensa ylipainon synnyssä.

Huolestuttavaa on myös tupakoinnin lisääntyminen sekä miehillä että naisilla. Tupakointi oli yleistynyt erityisesti vähemmän koulutetuissa ja nuoremmissa (25-44-v.) ikäryhmissä (14). Koulutusryhmittäiset erot tupakoinnissa näyttävät syntyvän huomattavalta osaltaan jo yläasteella. Terveyspoliittisesti olisi tärkeää pystyä vaikuttamaan näihin nuoriin, etteivät he aloittaisi tupakointia. Tämä on myös tutkimuksellinen haaste: emme tiedä miksi tupakointi on yleisempään niillä nuorilla, jotka valitsevat tai ajautuvat alemmalle koulutustasolle.

Osallistumisprosentit ovat vuosien mittaan laskeneet. Vuonna 1992 kadolle tehdyn puhelinhaastattelun perusteella tutkimukseen osallistumattomat tupakoivat enemmän. Tupakoivien osuus väestössä olisi 1- 2% korkeampi, jos se korjattaisiin kadon tupakoinnilla. On myös epätodennäköistä, että kolesterolitason laskun pysähtyminen voisi johtua osallistumisaktiivisuuden laskusta vuosien 1997 ja 2002 välillä.

Terveydenedistämispolitiikan kannalta tulokset ovat haasteellisia. Pitkään jatkuneen myönteisen kehityksen vuoksi olemme ehkä liiaksi tuudittautuneet ajatukseen, että riskitekijät ja kuolleisuus alenevat itsestään. Terveyskasvatustoimisto lakkautettiin noin 10 vuotta sitten lääkintöhallituksen lakkauttamisen myötä. Kuntien kohdalla siirryttiin normiohjauksesta informaatio-ohjaukseen. Kuntien taistellessa turvatakseen peruspalvelut, ehkäisevään työhön on jäänyt entistä vähemmän voimavaroja. Kuntien terveyskasvatuksen yhdyshenkilöverkosto heikkeni ja vähitellen hävisi lähes kokonaan. Ainakin suurimpien kuntien tulisi pystyä luomaan terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn infrastruktuuri. Pienempien kuntien saattaa olla vaikea pitää yllä riittävää asiantuntemusta, ja siksi tulisikin harkita sairaanhoitopiirien tai kuntien yhteistyön tehostamista. Läänien yhdistäminen johti niiden ohjausvallan heikkenemiseen. Uutta terveyden edistämisen infrastruktuuria ei ole onnistuttu luomaan. Terveyden edistämisen määräraha, joka oli oivallinen innovaatio 1970-luvulla, on määrällisesti jäänyt jälkeen useista länsimaista. Olisiko tarpeen uudelleen pohtia vakavasti terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn toimenpiteitä ja strategioita eri tasoilla Suomessa?

ENGLISH SUMMARY: CHANGES IN CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN FINLAND IN THE NATIONAL FINRISK STUDY BETWEEN 1982 AND 2002

The cardiovascular disease risk factor levels of the population have been assessed in Finland since 1972 by population surveys at five-year intervals conducted on a stratified random sample of the population aged 25 to 64 years. The average cardiovascular risk factor level has decreased markedly in Finland from 1972 to 1997. According to the latest risk factor survey in 2002 the trends in risk factor levels were no longer as favourable. Overweight has increased among men and smoking rates have increased among both sexes. The remarkable decline seen in cholesterol levels in the Finnish population had levelled off. However, blood pressure levels have continued to decrease among both men and women. Clearly, the disease prevention and health promotion policy in Finland needs to be re-evaluated to meet the challenge of the changing risks.