Aivohalvauspotilaiden hoidosta koituu sosiaali- ja terveyshuoltojärjestelmälle paljon kuormitusta (1,2). Merkittävimmät seuraukset aiheutuvat aivoinfarkteista, joita on noin 80 % kaikista aivohalvaustapauksista. Yleisimmin aivoinfarktiin sairastuvat keski-ikäiset ja sitä vanhemmat henkilöt. Todennäköisesti länsimaissa väestön vanhetessa aivoinfarktin sairastaneiden määrä kasvaa tulevaisuudessa. Siksi aivoinfarktin ehkäisyllä ja hyvällä hoidolla on huomattava kansanterveydellinen merkitys (3).

Spontaani aivojen sisäinen verenvuoto (aivoverenvuoto) on aivohalvauksen erityisen vakava ilmenemismuoto, jota esiintyy noin 10 %:lla kaikista aivohalvauspotilaista (4). Aivoinfarktin ja aivoverenvuodon ilmaantuvuus enemmän kuin kaksinkertaistuu jokaista 10-vuotisjaksoa kohti yli 30-vuotiailla (5). Aivoverenvuoto on monen tekijän aiheuttama sairaus, ja sen tärkein riskitekijä on pitkään jatkunut verenpainetauti. Ateroskleroosi ja krooninen hypertensio voivat johtaa fibrinoidinekroosiin ja mikroaneurysmamuodostumiin pienissä päätevaltimoissa. Nämä vioittuneet suonet ovat suhteellisen herkkiä repeämään, mistä on usein seurauksena aivoverenvuoto.

Huono sosioekonominen asema on yhteydessä aivohalvausriskiin (6,7). Tiedot tästä pohjautuvat yleensä kuolleisuustilastoihin (8,9), ja vain hyvin rajallinen määrä tietoa on saatavilla sosioekonomisen aseman yhteydestä ensimmäisen aivohalvauskohtauksen ilmaantuvuuteen (10,11). Vielä vähemmän tiedetään sosioekonomisen aseman yhteydestä aivoinfarktin ja aivoverenvuodon ilmaantuvuuteen, kohtaustappavuuteen ja ennusteeseen väestötasolla. Nyt esiteltävän tutkimuksen tarkoituksena on ollut selvittää juuri näitä yhteyksiä. Suuri osa tässä artikkelissa esitettävistä tuloksista on raportoitu hiljattain englanninkielisinä alkuperäisjulkaisuina (12,13). Lukinkalvonalaisen verenvuodon yhteydestä sosioekonomiseen asemaan on saman tutkijaryhmän julkaisema artikkeli, johon myös viittaamme (14).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Nyt esitettävän tutkimuksen tiedot ovat peräisin FINMONICAn aivohalvausrekisteristä, joka liittyi Maailman terveysjärjestön MONICA-projektiin (MONItoring of trends and determinants of CArdiovascular disease). Väestöpohjainen rekisteri toimi kolmella alueella Suomessa (15,16). Kaikki vakituisesti tutkimusalueilla asuvien 25-74-vuotiaiden henkilöiden halvaustapaukset rekisteröitiin 10 vuoden ajanjaksolta, vuosina 1982-91 Pohjois-Karjalan läänistä ja 1983-92 Kuopion ja Turun-Loimaan alueelta. Rekisteröintiajanjakson puolivälissä vuonna 1988 noilla alueilla oli 25-74-vuotiaita asukkaita yhteensä 390564. FINMONICA-aivohalvausrekisterin toimintaperiaatteet on jo aikaisemmin esitetty yksityiskohtaisesti Suomen Lääkärilehdessä (16).

Tiedot sosioekonomisesta asemasta saatiin yhdistämällä aivohalvausrekisteri sosioekonomista asemaa kuvaaviin muuttujiin Tilastokeskuksessa. Sosioekonomisen aseman ilmaisimina käytettiin verotettavia tuloja, koulutustasoa ja ammattia vuosina 1980, 1985 ja 1990. Koska tulojen ja koulutuksen välillä oli selvä yhteys, esitetään tässä tutkimuksessa ainoastaan tulot sosioekonomisen aseman osoittimena. Tulot määriteltiin lähintä aivohalvausta edeltävää tulotietoa käyttäen. Sairastuneet henkilöt jaettiin analysointia varten kolmeen luokkaan: pienituloiset, keskituloiset ja suurituloiset. Miehistä keskimäärin 26 % kuului pienituloisten luokkaan, 32 % keskituloisiin ja 42 % suurituloisiin, naisten vastaavat luvut olivat 39 %, 21 % ja 40 %.

FINMONICA-tutkimuksen alkuaikana oli tietokonetomografian (TT) saatavuus vielä rajoittunutta. Jotta yhdenmukainen arviointi olisi käytettävissä koko kymmenen vuoden ajan, aivohalvausten erotusdiagnostinen jaottelu alaryhmiin (aivoinfarkti, aivojen sisäinen verenvuoto, lukinkalvon alainen verenvuoto) tapahtui kliinisten kriteereiden ja aivo-selkäydinnestetutkimuksen perusteella (17). Embolista tai tromboottista alkuperää olevat aivohalvaukset yhdistettiin aivoinfarktiryhmäksi. Aivohalvausrekisteriin kirjatuista aivoinfarkteista voitiin ruumiinavauksella, tietokonetomografialla, magneettikuvauksella tai angiografialla varmistaa diagnoosi 72 %:lla suurituloisista, 58 %:lla keskituloisista ja 47 %:lla pienituloisista mieshenkilöistä, naisten vastaavat luvut olivat 76 %, 59 % ja 44 %. Muissa tapauksissa aivohalvauksen diagnoosi siis pohjautui muihin kliinisiin tutkimuksiin.

Vain potilaiden ensimmäiset halvaukset sisällytettiin tähän tutkimukseen, jottei sairastetun aivohalvauksen potilaan sosioekonomista asemaa heikentävä vaikutus vaikuttaisi tuloksiin. Kohtaus katsottiin potilaan ensimmäiseksi aivoinfarktiksi tai aivoverenvuodoksi, jos merkkejä kliinisesti havaittavasta aiemmasta vastaavasta tapahtumasta ei löytynyt. Sairastuneiden eloonjääminen selvitettiin 28 vuorokauden sekä yhden vuoden kuluttua oireiden ilmaantumisesta. Tieto yhden vuoden elossa selviytymisestä saatiin vertaamalla aivohalvausrekisteriä kuolinsyyrekisteriin. Seuranta oli käytännöllisesti katsoen aukoton.

Tilastomenetelmät on selitetty yksityiskohtaisesti englanninkielisissä alkuperäisjulkaisuissa (12,13). Tutkimuksessa käytettiin pääosin samoja menetelmiä kuin sydäninfarktin sosioekonomisia eroja käsitelleessä artikkelissa, joka on hiljattain ilmestynyt Suomen Lääkärilehdessä (18).

TULOKSET

Aivoinfarkti

Kaiken kaikkiaan 6 903 ensimmäistä aivoinfarktia rekisteröitiin 10-vuotisjakson aikana. Ikävakioitu ensimmäisen aivoinfarktin ilmaantuminen oli pieni- ja keskituloisilla henkilöillä lähes kaksinkertainen verrattuna suurituloisiin. Ero todettiin sekä miehillä että naisilla molemmissa ikäluokissa (taulukko 1). Ilmaantuvuus oli noin kaksinkertainen pienituloisilla miehillä (119vs58/ 100000 asukasta/vuosi) ja naisilla (49 vs 25/100 000/vuosi) verrattuna keski- ja suurituloisiin 25-59-vuotiaisiin. Yli 59-vuotiailla löydös oli samansuuntainen, mutta erot pienemmät. Kuolleisuudessa oli portaittainen lasku pienituloisista keskituloisiin ja siitä edelleen suurituloisiin. Miehillä 25-59-vuotiaiden ryhmässä oli kuolleisuus 1-28 päivän kuluessa noin viisinkertainen pienituloisilla (17 vs 3/100 000/v) ja noin kolminkertainen keskituloisilla (11vs 3/100000/v) verrattuna suurituloisiin. Naispuolisilla 25-59-vuotiailla havaittiin nelinkertainen vastaava kuolleisuus pienituloisilla (4 vs 1/100 000/v) verrattuna suurituloisiin. Tulokset 60-74-vuotiailla miehillä ja naisilla olivat yhdenmukaisia nuorempien ikäluokkien kanssa, mutta absoluuttiset erot ilmaantuvuudessa ja kuolleisuudessa tuloryhmien välillä olivat moninkertaisesti suuremmat verrattuna nuorempiin ikäryhmiin.

Aivoinfarktin 28 vuorokauden kohtaustappavuus (tuloksia ei ole esitetty taulukossa) 25-59-vuotiailla miehillä oli lähes kolminkertainen pienituloisilla (13 %) suurituloisten kohtaustappavuuteen verrattuna (5%) . Ero säilyi samanlaisena vuoden kuluttua. Suurituloisilla 25-59-vuotiailla naisilla kohtaustappavuus oli samalla tasolla kuin miehillä (6%), mutta oli pienituloisilla vähäisempi kuin miehillä (9 %). Iäkkäiden ryhmässä kohtaustappavuusluvut olivat kaikissa tuloryhmissä 2-3-kertaiset nuorempien vastaaviin lukuihin verrattuna. Iäkkäillä tuloryhmien väliset erot olivat kuitenkin vähäisempiä kuin nuoremmilla.

Kaplan-Meierin eloonjäämiskäyrät ikä-, sukupuoli- ja tuloryhmittäin esitetään kuviossa 1. Erot eloonjäämisessä tuloryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitsevät molemmilla sukupuolilla kummassakin ikäryhmässä.

Coxin suhteellisen vaaran regressiomallilla varmistettiin tulojen yhteys aivoinfarktin kohtaustappavuuteen vakioituna iän, koulutuksen tai elinympäristön mukaan (kaupunki/maaseutu) (taulukko 2). Pienituloisilla 25-59-vuotiailla miehillä oli 28 vuorokauden kuolleisuuden riski 2,6-kertainen verrattuna suurituloisten riskiin. Vuoden kuluttua riski pienituloisilla oli 2,4-kertainen ja keskituloisillakin huomattavasti suurempi kuin suurituloisilla (1,7-kertainen). Vanhemmilla miehillä suhteelliset erot tuloryhmien välillä olivat pienemmät kuin 25-59-vuotiaiden ikäryhmässä, mutta myös heistä pienituloisilla oli huomattavasti suurempi vaarasuhde kuin suurituloisilla arvioituna 28 päivän (1,6-kertainen) ja vuoden kuluttua (1,5-kertainen) sairastumisesta. Naisilla tuloerojen vaikutus kohtaustappavuuteen oli samansuuntainen kuin miehillä. Kuitenkin pienituloisilla se oli vuoden päästä 25-59-vuotiailla 1,8-kertainen ja 60-74-vuotiailla 1,6-kertainen suurituloisten riskiin verrattuna.

Sairaalaan elossa selvinneiltä aivoinfarktipotilailta analysoitiin sosioekonomisen aseman ja diagnoosi- ja hoitokäytäntöjen yhteyttä. Suurituloisten ryhmässä sekä mies- että naispotilaat hoidettiin useammin yliopistollisessa sairaalassa ja harvemmin terveyskeskuksen osastolla kuin pienituloisten ryhmässä (taulukko 3). Samoin neurologi tutki suurituloiset potilaat useammin kuin pienituloiset. Suurituloiset potilaat tutkittiin useammin joko tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella kuin pienituloiset. Noin puolet pienituloisista aivoinfarktipotilaista oli laitoshoidossa vielä 28 päivän kuluttua oireiden alkamisesta, suurituloisista miehistä 37 %. Myös naisten laitoshoidon pituus väheni tulojen kasvaessa. Noin 60 % pienituloisista aivoinfarktipotilaista tarvitsi apua päivittäisissä toiminnoissaan 28 päivän kuluttua sairastumisesta. Suurituloisilla potilailla tämä osuus oli huomattavasti pienempi, miehillä 44 % ja naisilla 47%.

Matalaan sosioekonomiseen asemaan liittyvä ensimmäisen aivoinfarktin ilmaantumisen väestösyyosuus (population attributable risk) oli 36 % molemmilla sukupuolilla. Vastaava aivoinfarktikuoleman väestösyyosuus oli 56 % molemmilla sukupuolilla.

Aivoverenvuoto

FINMONICA-aivohalvausrekisteriin merkittiin 10 vuoden aikana kaikkiaan 909 uutta ensimmäistä aivoverenvuototapausta (519 miestä ja 390 naista). Aivoverenvuodon ikävakioitu ilmaantuvuus 25-59-vuotiaiden ikäryhmässä oli noin kolminkertainen pienituloisilla miehillä ja nelinkertainen pienituloisilla naisilla verrattuna suurituloisten ryhmään (taulukko 4). Iäkkäämmillä miehillä erot tuloryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitsevät, vaikka absoluuttiset erot tuloryhmien välillä olivat vähintään yhtä suuret kuin nuoremmilla. Pienituloisilla miehillä 25-59-vuotiaiden ikäluokassa 28 vuorokauden kuolleisuus oli noin viisinkertainen verrattuna suurituloisten ryhmään. Tilanne oli sama yhden vuoden kuolleisuuden suhteen (taulukko 4). Myös naisilla 28 päivän ja yhden vuoden kuolleisuus aivoverenvuotoon oli pienituloisilla noin kolme kertaa suurempi kuin suurituloisten ryhmässä.

Kohtaustappavuus 28 vuorokautta aivoverenvuotoon sairastumisesta oli lähes kaksinkertainen keskituloisten ryhmässä verrattuna suurituloisten luokkaan 25-59-vuotiailla miehillä (tuloksia ei ole esitetty taulukon muodossa). Kohtaus päättyi kuolemaan oli 52 %:lla (42-61 %) keskituloisista ja 29 %:lla (16-41 %) suurituloisista. Naisten ja iäkkäiden ryhmissä ei kohtaustappavuudessa todettu sosioekonomiseen asemaan liittyviä eroja.

Elossa säilyminen vuosi aivoverenvuodon jälkeen oli myös riippuvainen tuloluokasta. Niistä potilaista, jotka säilyivät hengissä 28 vuorokautta oireiden alusta, oli 25-59-vuotiaiden miesten ryhmässä vuoden kuluttua kuollut suurituloisista 31% (19-44%), keskituloisista 58% (48-68 %) ja pienituloisista 52% (42-63 %). Naisilla vastaavaa eroa ei ollut, eikä kummallakaan sukupuolella 60-74-vuotiaiden ikäryhmässä.

Taulukossa 5 esitetään ikävakioidut kuoleman vaarasuhteet (odds ratio) 28 ja 365 vuorokauden kohdalla pieni- ja keskituloisten ryhmässä verrattuna suurituloisten henkilöiden ryhmään. Vaarasuhteet on vakioitu iän, tutkimusalueen sekä elinpaikan (maaseutu/kaupunki) suhteen. Aivoverenvuodon vaarasuhde oli 2,1 (1,00-4,42) pienituloisilla 25-59-vuotiailla miehillä 28 vuorokauden kohdalla ja 2,19 (1,02-4,40) yhden vuoden kuluttua. Miehillä vaarasuhteet olivat 60-74-vuotiaiden ikäryhmässä noin 2. Naisilla erot olivat samansuuntaiset, mutta eivät tilastollisesti merkitseviä.

POHDINTA

Aikaisemmat sosioekonomiseen asemaan liittyvät tutkimukset ovat käsitelleet lähinnä kuolemansyytilastoja ja esittäneet korrelaatioita kuoleman mahdollisuuteen liittyen. Useat tutkimukset ovat viime aikoina voineet osoittaa lisääntyneen kuolleisuuden matalassa sosioekonomisessa ryhmässä sekä Suomessa että muualla (13,19). Kunst ym. (12) totesivat suuremman kuolleisuuden ruumiillisessa työssä olevilla miehillä kuin ei-ruumiillisessa työssä olevilla 11:ssä Euroopan maassa ja Yhdysvalloissa. Yhtäpitävästi tuloksiemme kanssa viimeaikaiset tutkimukset Pohjois-Ruotsissa (20) ja Hollannissa (14) ovat osoittaneet yhteyden matalan sosioekonomisen aseman ja aivohalvauksen ilmaantuvuuden kanssa. Vain ruotsalaisessa tutkimuksessa on analysoitu myös kohtaustappavuutta. Yhdenmukainen tulos useista maista on ollut ruumiillista työtä tekevien miesten suurempi kuolleisuus verrattuna henkisen työn tekijöihin.

Tietääksemme tämä on ensimmäinen suuri tutkimus, jossa selvitetään sosioekonomisen aseman yhteyttä erikseen aivoinfarktin ja aivoverenvuodon ilmaantuvuuteen, kuolleisuuteen ja kohtaustappavuuteen. Multiple Risk Factor Intervention Trial Yhdysvalloissa (21) on yksi harvoista tutkimuksista, joissa on erotettu toisistaan aivoinfarkti ja vuodon aiheuttama aivohalvaus. Mainitussa tutkimuksessa oli perheen sosioekonominen asema arvioitu asuinalueen postinumeron perusteella ja se koski ainoastaan kuolleisuutta.

Nyt tehdyn tutkimuksen vahvoihin puoliin kuuluu sen väestöpohjaisuus, suuri aivohalvaustapausten määrä, standardisoitu tiedonkeruu, ohjeistus ja tiukat WHO-MONICA-projektin laatukriteerit sekä luonnollisesti ilmaantuvuustietojen olemassaolo. Toinen ratkaiseva vahvuus on tiedostojen yhdistäminen Tilastokeskuksen tiedoston kanssa, mikä tarjosi tutkimukselle tarkan tiedon sairastuneiden aivohalvausta edeltäneistä verotettavista tuloista ja koulutuksesta. Maissa, joissa tällainen tilastojen yhdistäminen ei ole mahdollista, mm. asuinalueen postinumeroita on käytetty sosioekonomisen aseman määrittelyssä (21). Postinumero ja henkilön osoite eivät kuitenkaan välttämättä aina ilmaise paikkansapitävästi yksilön sosioekonomista asemaa (22), ja siitä seuraava virheellinen luokittelu on omiaan vähentämään kuolleisuudessa olevia todellisia eroja (23).

Tämän suomalaisen tutkimuksen vahvuutena voidaan myös pitää sitä, että terveydenhuoltojärjestelmä on ollut rekisterin toiminta-aikana yleensä hyvin toimiva ja taannut mahdollisuuden myös vähätuloisille tutkimus- ja hoitopalveluihin. Suomessahan valtio tukee terveyden- ja sosiaalihuollon järjestelmää huomattavasti, ja Suomessa tuloerot ovat pienemmät kuin useimmissa länsimaissa (24,25,26,27). Tässä tutkimuksessa todettu sosioekonomisten erojen suuruus onkin siksi yllättävää.

Tutkimuksen rajoitteena on saattanut olla kotitalouksien kokonaistulotietojen puute, mikä on saattanut aiheuttaa jonkin verran tuloluokkaan liittyvää virheluokittelua erityisesti naisilla. Suomen Tilastokeskuksen mukaan kuitenkin 85 % suomalaisista 35-59-vuotiaista naisista työskenteli kodin ulkopuolella vuonna 1997. Suuri osa Suomen naisista on siten arvioitava taloudellisesti itsenäisiksi, minkä takia mahdollinen virheluokittelu ei ole niin huomattava, kuin se olisi saattanut olla joissakin muissa maissa. Kuitenkin on tunnettua, että naisten palkkataso ja naisvaltaisten alojen palkkataso ovat maassamme matalammat kuin miesten.

Sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantuvuuteen vaikuttavat erityisesti riskitekijöiden tasot, kun taas kohtaustappavuuteen ja ennusteeseen vaikuttavat sairastumisen vakavuusaste ja sairauteen annetun hoidon vaikuttavuus. FINMONICA-tutkimuksen riskitekijätasoja on tutkittu väestöpohjaisilla erillistutkimuksilla, joissa on todettu merkittäviä sosioekonomiseen asemaan liittyviä eroja (27,28,29,30). Esimerkiksi vuonna 1987 ruumiillista työtä tekevillä miehillä ja naisilla oli korkeampi kolesterolitaso ja tupakointi yleisempää kuin henkistä työtä tekevillä.

Tutkimus osoittaa, että matala sosioekonominen asema on yhteydessä huomattavan suureen aivohalvauskuolleisuuteen Suomessa. Tutkimus osoittaa myös, että aivoinfarktin ja -verenvuodon ilmaantuvuus ja kohtaustappavuus olivat suuremmat pienituloisilla henkilöillä kuin hyvässä sosioekonomisessa asemassa olevilla. Samoin näytti pienituloisuus lisäävän sairaalahoidon pituutta. Arviot väestösyyosuudesta osoittivat, että huono sosioekonominen asema selittää väestössä noin kolmanneksen aivoinfarktin ilmaantuvuudesta ja yli puolet kuolleisuudesta.

Koska kuolleisuus on ilmaantuvuuden ja kohtaustappavuuden tulo, on selvää, että molemmat tekijät ovat vaikuttaneet nyt todettuihin eroihin aivoinfarktin ja aivoverenvuodon kuolleisuuden ja sosioekonomisen aseman väliseen suhteeseen. Ensimmäisen aivoinfarktin ilmaantuvuusluvut heijastavat lähinnä ateroskleroosin ja sen riskitekijöiden, erityisesti korkean verenpaineen, yleisyyttä väestössä. Sosioekonomisen aseman on todettu vaikuttavan sydänperäisten verisuonisairauksien riskitekijätasoihin sekä sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuteen Suomessa (28,30,31). Todennäköisesti ne selittävät huomattavan osan nyt havaitusta sosioekonomisen aseman vaikutuksesta aivohalvauksen ilmaantuvuuteen. On kuitenkin luotettavia todisteita siitä, että klassiset riskitekijät selittävät vain osan sydän- ja verisuonitautikuolleisuudesta (28,31,32). Tämä voi osittain johtua sosioekonomisen aseman vaikutuksen pitkäaikaisesta luonteesta, joka voi olla kasautuvaa yksilön koko elinaikana ja jopa riippua edellisten sukupolvien vastaavasta sosioekonomisesta asemasta (32,33,34).

Vanhemmissa ikäryhmissä absoluuttiset erot sosioekonomisen aseman mukaisessa sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa olivat suuremmat kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Riskisuhteiden pieneneminen iän myötä johtuu tapahtumien luonnollisesta lisääntymisestä myös suurituloisilla. Näin nimittäjä myöskin kasvaa ja suhdeluku pienenee, vaikka absoluuttinen ero, joka kuvastaa hoidon tarpeessa olevia, todellisuudessa kasvaa tuloluokkien välillä.

Huomattavia sosioekonomisen aseman aiheuttamia eroja havaittiin myös aivoinfarktin diagnosointi- ja hoitotavoissa. Samantapaisia eroja on löydetty akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilta (22). Erot voivat johtua osittain asuinalueesta, koska maaseudulla asuvilla ihmisillä on yleensä pienemmät tulot ja pidemmät matkat sairaaloihin, jotka pystyvät tarjoamaan parempia diagnostisia palveluja. Kuitenkin erot sosioekonomisessa asemassa olivat samanlaiset, vaikka vain kaupunkialueiden asukkaat otettiin mukaan analyysiin. On todennäköistä, että todetut erot diagnostiikassa ja hoitokäytännössä ovat vaikuttaneet kohtaustappavuuden ja sairauden ennusteen eroihin. Mielenkiintoista on, että 28 päivän päästä oireiden alkamisesta useampi pienituloisista aivoinfarktin sairastaneista oli edelleen laitoshoidossa tai tarvitsi apua päivittäisissä toiminnoissa kuin paremmassa sosioekonomisessa asemassa olevat. Jos tätä lisääntynyttä hoitopäivien tarvetta voitaisiin vähentää, vähentäisi se huomattavasti terveydenhoitojärjestelmän kuormitusta samoin kuin potilaiden ja heidän perheidensä taakkaa. Tämä voinee vain tapahtua yhteiskuntapoliittisin keinoin, ei terveydenhuollon kautta.

Tässä tutkimuksessa todettiin myös merkittävästi suurempi aivoverenvuodosta aiheutuva kuolleisuus ja sairastuvuus huonossa sosioekonomisessa asemassa olevilla. Aivoverenvuodon ilmaantuvuus oli 25-59-vuotiaiden ryhmässä pienituloisilla noin kolme kertaa suurempi kuin suurituloisilla. Koska erot kohtaustappavuudessa olivat vain vähäiset, voidaan suurta ilmaantuvuutta ja siihen liittyvää epäedullista riskitekijätasoa pitää päätekijänä aivoverenvuodon aiheuttamaan suureen kuolleisuuteen pienituloisilla.

On todennäköisesti epärealistista odottaa, että sairastuvuutta ja kuolleisuutta voimakkaasti lisäävät sosioekonomiset erot voitaisiin kokonaan hävittää. Tässä tutkimuksessa havaitut erot olivat kuitenkin erittäin suuria, ja tällaisen eron huomattavakin kaventaminen pitäisi siten olla mahdollista. Suomessa aivohalvauskuolleisuus on pienentynyt erittäin voimakkaasti viime vuosikymmeninä (35). Huomattava osa tästä on todennäköisesti johtunut yleisen sosioekonomisen tilan paranemisesta maassamme. Tutkimuksestamme voidaan päätellä, että avain aivohalvauskuolleisuuden ja ilmaantuvuuden vähentämiseen on pienituloisen väestön terveysvalistus. Hyödyllisiä aivohalvauksen ehkäisykeinoja erityisesti tässä ryhmässä ovat verenpaineen tehokas hoito sekä tupakoinnin ja alkoholin liiallisen käytön välttäminen. Lisäksi eroja kohtaustappavuudessa ja yleensä sairauden ennusteessa voidaan vähentää turvaamalla sosioekonomisesta asemasta riippumattomat yhtäläiset diagnostiset, hoito- ja kuntoutuspalvelut.