Antipsykoottinen (neurolepti) lääkitys on keskeinen skitsofrenian hoitomuoto, jonka teho skitsofrenian hoidossa on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa (1). Keksimisensä jälkeen neuroleptit osoittautuivat käyttökelpoiseksi hoitomenetelmäksi myös avohoidossa ja muodostivat yhden tärkeän edellytyksen potilaiden sairaalahoidon vähentämiselle (2).

Neuroleptilääkitykseen liittyy myöskin haittavaikutuksia, joista osa - neurologiset, verenkiertoelimistöön ja verenkuvaan kohdistuvat - ovat vaarallisia tai potilaan elämänlaatua merkittävästi heikentäviä, minkä vuoksi lääkehoidossa tulisikin pyrkiä valitsemaan annos, joka on tehokas, mutta joka ei aiheuta vakavia sivuvaikutuksia (1). Myös psykoosin uudelleen puhkeamista ehkäisevässä ylläpitohoidossa tulisi pyrkiä pienimpiin tehokkaisiin annoksiin (3).

JOHDANTO

Viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana Suomen psykiatriset sairaalapaikat ovat vähentyneet kolmannekseen, mikä onkin johtanut huomattaviin muutoksiin erityisesti skitsofreniapotilaiden hoitotilanteessa (4,5,6,7). Sairaansijojen vähentämistä perusteltiin pitkäaikaisen sairaalahoidon aiheuttamilla haittavaikutuksilla, uusilla hoitomenetelmillä, potilaiden oikeudella elää vapaassa yhteiskunnassa ja sairaalahoidon suurilla kustannuksilla. Sairaansijojen vähentämisen ohella painotettiin avohoidon kehittämistä, jotta vältyttäisiin avohoidossa olevien potilaiden tarpeettomista sairaalahoidoista ja heitteille jäämisestä (8,9,10).

Mikäli avohoitopalvelut ovat riittävän monipuolisia, potilaiden elämän laatu onkin parempi avohoidossa kuin sairaalassa; silti on potilaita, jotka tarvitsevat pitkäaikaista laitoshoitoa (11,12,13). Liian nopea sairaalapaikkojen vähentäminen voikin johtaa ongelmiin, kuten toistuviin sairaalaan palaamisiin (pyöröovisyndrooma), sosiaaliseen eristäytyneisyyteen, asunnottomuuteen ja omaisten kuormittumiseen (14,15, 16,17). Viimeaikaiset selvitykset ovat osoittaneet, että sairaalapaikkojen vähentämisen edellytyksenä pidetyt avohoidon kehittämistä koskeneet tavoitteet eivät ole meillä toteutuneet (18,19).

Psykiatristen potilaiden lääkehoitoa on maassamme aikaisemmin tutkittu sairaalahoidossa olevien potilaiden osalta (20). Tällöin tutkijat kiinnittivät huomiota suhteellisen suuriin neuroleptien vuorokausiannoksiin. Myöhemmin vastaavia tutkimuksia ei ole Suomessa tehty.

Skitsofreniapotilaiden hoitokäytännön kannalta on tärkeää tietää, minkälainen potilaiden lääkehoito nykyään on ja miten se on mahdollisesti muuttunut aikana, jolloin psykiatriset sairaansijat ovat nopeasti vähentyneet. Muun muassa näitä kahta kysymystä tarkasteltiin valtakunnallisessa tutkimuksessa, joka kohdistui Suomen psykiatrisista sairaaloista vuosina 1982, 1986, 1990 ja 1994 kotiutettuihin skitsofreniapotilaisiin (SKS-projekti). Potilaita seurattiin kolme vuotta kotiuttamisen jälkeen. Tutkimuksen käsittämänä ajanjaksona Suomen psykiatriset sairaansijat vähenivät 3,8:sta 1,3:een sairaansijaan 1 000 asukasta kohti laskettuna.

AINEISTO JA MENETELMÄT

SKS-aineistot käsittävät vuosina 1982, 1986, 1990 ja 1994 maamme mielisairaaloista kotiutettuja, 15-64-vuotiaita skitsofreniapotilaita. Valtion mielisairaaloita ei otettu tutkimukseen mukaan. Tutkimukseen osallistui 20 sairaanhoitopiiriä (tutkimuksen alkaessa useimmat olivat vielä mielisairaanhoitopiirejä), joiden yhteinen väestöpohja oli noin 4 miljoonaa asukasta. Näistä kerättiin tutkimusvuoden 1. tammikuuta ja sen jälkeen kotiutettuja peräkkäisiä skitsofreniapotilaita, kunnes kokoon saatiin 30 potilasta väestön 100 000 asukasta kohti. Skitsofrenian määrittelyssä käytettiin DSM III R:n kriteereitä (21). Tutkimusalueiden väestö ja hoitopalveluiden rakenne vastasivat vuoden 1985 tietojen perusteella koko maan vastaavaa tilannetta.

Tutkimukseen saatiin 4 338 kriteerit täyttänyttä potilasta. Potilaiden kaikki psykiatriset sairauskertomukset kerättiin ja niistä siirrettiin tutkimuslomakkeelle tiedot sairaushistoriasta, kotiuttamista edeltäneestä sairaalahoidosta, GAS-asteikolla mitatusta toimintakyvystä (22), somaattisesta tilasta, työkyvystä, lääkehoidosta kotiutettaessa ja seurantavaiheessa sekä tiedot sairaala- ja avohoitopalveluiden käytöstä kotiuttamista edeltäneen ja sitä seuranneen kolmen vuoden ajalta. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta asiakirjatiedot saatiin kerättyä kattavasti. Tutkittujen potilaiden sosiodemografinen ja kliininen tausta ja kliiniset perusmuuttujat käyvät ilmi taulukosta 1.

Kohorttien 1986, 1990 ja 1994 potilaat haastateltiin 3 vuotta kotiuttamisen jälkeen. Haastattelun suoritti potilaita hoitavat tai viimeksi hoitaneet työryhmät kuitenkin siten, että kliinistä tilaa koskevan arvion suorittivat työryhmän lääkärit. Haastattelun pohjana käytettiin strukturoitua lomaketta, jossa selvitettiin potilaiden elämäntilanne, kliininen ja toiminnallinen tila, hoito- ja tukipalveluiden käyttö (erikseen lääkehoito) sekä tyytyväisyys elämään yleensä ja erikseen hoitoihin. Tutkimusalueiden vastuuhenkilöt koulutettiin tutkimuslomakkeen käyttöön. Vuonna 1982 kotiutettuja potilaita ei haastateltu, mutta heistä kerättiin laajemmin sairauskertomustietoja, mm. seurantavaiheen lääkehoito saatiin heidän sairauskertomuksistaan.

Tässä tutkimuksessa käsitellään potilaille määrättyä lääkitystä, josta selvitettiin tutkimushetkellä (kotiutettaessa ja seurantahetkellä) potilaan kaikki päivittäiset lääkkeet ja niiden annokset. Psyykenlääkkeet luokiteltiin Pharmaca Fennican mukaan neurolepteihin, masennus- ja manialääkkeisiin, neuroosilääkkeisiin (anksiolyytteihin) ja unilääkkeisiin sekä muihin lääkkeisiin. Neuroosilääkkeistä käytetään nimitystä anksiolyytit ja niitä unilääkkeiden kanssa kutsutaan myöskin päivä- ja yösedatiiveiksi. Erikseen on syytä huomata, että tutkimuksessa käsitellään potilaille määrättyjä lääkkeitä. Käyttivätkö potilaat heille määrättyjä lääkkeitä, ei tässä tutkimuksessa selvitetty.

Pääosa tarkastelusta kohdistuu neuroleptilääkitykseen, josta selvitettiin annostelutapa (suun kautta ja injektiolääkitys) ja päiväannokset, jotka muunnettiin klooripromatsiinin ekvivalenteiksi (23,20). Toisen polven neuroleptien muuntamisessa klooripromatsiiniekvivalenteiksi käytettiin seuraavia kertoimia: risperidoni 50, olantsapiini 20, ketiapiini 1.

Seurantavaiheessa tutkitut eivät eronneet sukupuolen, iän, diagnoosin tai muiden taustatekijöiden osalta alkuperäisestä potilasjoukosta. Sen sijaan he olivat käyttäneet psykiatrisia palveluita enemmän, heidän sairautensa kesto oli lyhyempi ja he olivat psykososiaalisen kokonaistilanteensa (GAS) osalta vaikeammin häiriintyneitä kuin alkuperäinen potilasotos.

Aineistoja ja menetelmiä on käsitelty yksityiskohtaisemmin aiemmissa yhteyksissä (20,24,25,26,27).

Analyysimenetelmänä käytettiin ristiintaulukointia (Khin neliö -testi), yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) ja tilastollisen merkitsevyyden rajana p < 0,05. Keskiluvuista ilmoitetaan keskiarvot, koska näin on tehty myöskin vertailukohtina käytetyissä tutkimuksissa. Taulukossa 2 on esitetty neuroleptien lukumäärien ja päiväannosten jakautumat.

TULOKSET

Potilaille määrätty lääkehoito lääkeaineryhmän mukaan käy ilmi kuviosta 1. Kotiuttamisvaiheessa lähes kaikille potilaille (96-98 %:lle) oli määrätty neuroleptilääkitys. Seurantavaiheessa sai neuroleptilääkitystä 1980-luvulla noin 80 % mutta 1990-luvulla noin 90 %. Masennus-, mania-, anksiolyyttistä ja unilääkitystä saaneiden osuudet kasvoivat selvästi 1990-luvulle tultaessa.

Huomiota kiinnittää erityisesti, että vuonna 1997 lähes 20 % skitsofreniapotilaista sai masennuslääkitystä ja lähes 10 % manialääkitystä, johon tässä oli laskettu mukaan ainoastaan litium- ja karbamatsepiinijohdokset. Anksiolyyttistä lääkitystä sai lähes 30 % ja unilääkitystä yli 1/3. Toinen huomio koski seuranta-aikaisia muutoksia: masennuslääkkeitä saaneiden osuus kasvoi nimenomaan 1990-luvun puolella, mutta unilääkkeitä seurannassa saaneiden osuus kasvoi koko tutkimusjakson ajan.

Lääkkeitä saaneista potilaista noin 45 % sai yhtä ja toinen 45 % kahta neuroleptiä. Kolmea tai neljää neuroleptiä oli määrätty noin 10 %:lle potilaista niin kotiutettaessa kuin seurannassakin (taulukko 2). Kotiutettaessa 55 % potilaista sai päivässä alle 600 mg ja 25 %:lle oli määrätty yli 1000 mg klooripromatsiiniekvivalenttia. Seurannassa oli tapahtunut muutosta siten, että alle 600 mg saavia oli 52 % ja yli 1 000 mg saavia 29 % (taulukko 2).

Kotiutettaessa potilaille oli määrätty keskimäärin 1,59 neuroleptivalmistetta ja 35 %:lle pitkävaikutteista injektiolääkitystä. Keskimääräinen neuroleptiannos oli 745 mg klooripromatsiinia päivässä, kun mukaan otettiin ainoastaan neuroleptilääkitystä saaneet potilaat (taulukko 3). Miehet saivat suurempia päiväannoksia kuin naiset, keski-ikäiset (25-44-vuotiaat) suurempia annoksia kuin heitä nuoremmat tai vanhemmat ja alempien sosiaaliryhmien potilaat enemmän kuin ylempien ammattien edustajat. Nämä yhteydet olivat ANOVA:ssa riippumattomia toistensa vaikutuksista. Injektiolääkitys oli keskimääräistä harvinaisempaa nuorimmassa ikäryhmässä ja ylimmässä sosiaaliryhmissä sekä korkeammin koulutetuilla (ei näy taulukossa).

Hajanaistyyppisen skitsofrenian (hebefrenian) diagnoosin saaneille määrättiin muita suurempia päiväannoksia. He saivat myöskin muita useammin pitkävaikutteista injektiolääkitystä (43 %). Muiden skitsofrenian diagnostisten alatyyppien väliset erot eivät olleet näissä suhteissa merkitseviä. Mitä pidempään potilaat olivat sairastaneet, sitä enemmän he saivat neuroleptilääkitystä kaikilla kriteereillä mitattuna. Sama koski potilaiden psykososiaalista toimintakykyä (GAS): paremmassa kunnossa olevat saivat vähemmän lääkitystä kuin huonommassa kunnossa olevat (kotiutus: r = 0,126, seuranta: r = 0,204; molemmat p = 0,000).

Potilaskohtaiset päivittäiset neuroleptiannokset suurenivat huomattavasti 1980-luvulta 1990-luvulle tultaessa kuitenkin siten, että vielä 1990 kotiutetuilla päiväannos sairaalasta lähtiessä oli samaa suuruusluokkaa kuin aiemmissakin kohorteissa, mutta 1994 kotiutetuilla jo aiempaa selvästi suurempi (kuvio 2). Kohorttien väliset erot säilyivät, vaikka ANOVA:ssa otettiin huomioon potilaiden sosiodemograafiset (sukupuoli, ikä, sosiaaliryhmä) ja kliiniset taustatekijät (diagnoosi, GAS, sairastamisaika).

Kotiuttamisen aikaan injektiolääkitystä saavia oli viimeisessä kohortissa enemmän (39 %) kuin aikaisemmin. Ikävertailu osoitti, että 1990 ja erityisesti 1994 vanhimmat potilaat saivat injektiolääkitystä selvästi useammin kuin nuorimmat (kuvio 3).

Erikseen tarkasteltiin potilaiden neuroleptiannoksia toisaalta kotiutuksen jälkeisen psykiatrisen avohoidon ja toisaalta seurantahetken psykiatrisen hoitotilanteen mukaan (taulukko 4). Tuettuun asumiseen (kuntoutuskodit, asuntolat, pienkodit, tuettu asuminen) kotiutettujen potilaiden neuroleptilääkitys oli selvästi suurempaa kuin muunlaiseen avohoitoon siirtyneillä. Heidän keskimääräinen päiväannoksensa oli lähes 1 000 mg klooripromatsiinia. Päivähoitoon (päivätoimintakeskus, suojatyö) siirtyneiden päiväannokset olivat jonkin verran suurempia kuin potilailla, jotka aloittivat tai jatkoivat avohoitokäyntejä ainoastaan mielenterveystoimistossa. Huomiota kiinnittivät myöskin yleinen polyfarmasia ja suhteellisen korkeat päiväannokset potilailla, jotka siirtyivät muun kuin psykiatrisen hoidon piiriin (useimmiten terveyskeskukseen). Injektiolääkitystä saaneiden keskimääräinen päiväannos oli 40 % suurempi kuin pelkästään suun kautta lääkettä saaneilla ja runsaat 10 % heistä sai useampaa kuin kahta neuroleptiä.

Seurannassa tilanne oli samansuuntainen: intensiivisemmässä hoidossa olleet ja injektiolääkitystä saavat olevat (22 %) saivat muita useammin useaa neuroleptiä samanaikaisesti ja suurempia päiväannoksia (taulukko 4). Seurannassa tuetusti asuvat potilaat saivat lähes yhtä suuria annoksia kuin sairaalassa olevat potilaat, mutta nyt psykiatrisen hoidon ulkopuolella olevat saivat pienempiä päiväannoksia kuin muut.

Kohorttien välinen vertailu osoitti, että tuettuun asumiseen siirtyneiden neuroleptipäiväannokset kohosivat johdonmukaisesti, mitä myöhempään kohorttiin tultiin (kuvio 4 a ja b). Seurantahetkellä sairaalahoidossa olleiden päiväannokset eivät eronneet kohorttien kesken, mutta 1990-luvulla tuetussa asumisessa olevien päiväannokset olivat 2/3 suuremmat kuin 1980-luvulla ja vastasivat sairaalassa olevien potilaiden päiväannoksia. Myös mielenterveystoimistossa käyvien ja psykiatrisen hoidon ulkopuolella, useimmiten terveyskeskuksessa hoidossa olevien potilaiden päiväannokset kohosivat jonkin verran 1990-luvulle tultaessa, kun taas päivähoidossa olevien tilanne pysyi suurin piirtein ennallaan.

TARKASTELU

SKS-projektiin osallistuneiden alueiden väestö ja terveydenhuollon palvelurakenne vastasivat varsin hyvin koko Suomen vastaavia tietoja. Kuten aikaisemmin on todettu (27), SKS-projektin potilasotokset edustavatkin hyvin maamme psykiatrisista sairaaloista - niiden sairaansijojen jyrkän vähenemisen aikana - kotiutettuja skitsofreniapotilaita. Johtopäätöksiä tehtäessä on kuitenkin muistettava, että seurantavaiheessa tutkitut potilaat olivat jonkin verran huonompikuntoisia ja olivat käyttäneet hoitopalveluja enemmän kuin sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat keskimäärin. Tutkimus kohdistuu pelkästään sairaalassa olleisiin potilaisiin eikä sen tuloksia siten voida yleistää sellaisiin pitkään sairastaneisiin potilaisiin, jotka eivät ole olleet sairaalahoidossa. Tutkimuksen rajoituksena voidaan pitää sitä, että potilaiden todella käyttämiä lääkemääriä ei ollut tiedossa. Tämä ei kuitenkaan muuta lääkehoidon määräämiskäytäntöä koskevia johtopäätöksiä.

Tutkimuksen päälöydös oli, että skitsofreniapotilaille määrättiin varsin korkeita neuroleptiannoksia ja että päiväannokset kasvoivat huomattavasti 1990-luvulle siirryttäessä. Tutkiessaan vuonna 1980 sairaalahoidossa olevia potilaita Hakkarainen ja Pylkkänen (20) kiinnittivät huomiota suhteellisen suuriin neuroleptien vuorokausiannoksiin. Näyttää kuitenkin siltä, että ainakin skitsofreniapotilailla neuroleptien vuorokausiannokset ovat tämän jälkeen pikemminkin kasvaneet kuin pienentyneet.

Viimeaikaisten suositusten mukaan akuuttivaiheen päiväannos tulisi olla 300-1 000 mg ja vakiintuneessa pitkäaikaishoidossa 300-600 mg klooripromatsiiniekvivalenttia, vastaten 6-20 mg:aa ja 6-12 mg:aa haloperidolia (1, 28). Tämän tutkimuksen potilailla akuuttivaiheen yläraja, ylittyi keskimäärin neljänneksellä ja 1990-luvulla tällaisten potilaiden osuus oli jo lähes 30 %. Toisaalta lähes puolelle potilaista määrättiin pitkäaikaispotilaille suositeltua suurempi päiväannos neuroleptiä. Kun otamme huomioon, että käytännössä kaikki tämän tutkimuksen potilaat olivat pitkäaikaispotilaita ja että seurantavaiheessa sairaalahoidossa olleita lukuun ottamatta heidän hoitotilanteensa voidaan olettaa olleen vakiintuneessa vaiheessa, voidaan päätellä, että suuri osa skitsofreniapotilaista Suomessa saa suositukset ylittäviä neuroleptiannoksia.

Viimeaikaiset positronemissiotomografiatutkimukset ovat osoittaneet, että asianmukainen antipsykoottinen teho saavutetaan, kun noin 70 % aivojen dopamiini-2-reseptoreista (D2) on salpautunut ja että ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia ilmenee lähes säännönmukaisesti, kun yli 80 % D2-reseptoreista on salvattu (29,30,31,32). Näiden tutkimusten perusteella riittävä antipsykoottinen teho saavutettaisiin 2-5 mg:lla haloperidolia (32), mikä vastaa noin 100-250 mg klooripromatsiinia päivässä, ja sen ylittävillä annoksilla on odotettavissa ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia.

D2-reseptorin salpausta koskeviin tutkimuksiin nojautuen voidaan päätellä, että valtaosa tässä tutkituista potilaista sai niin suuria neuroleptiannoksia, että niihin liittyy ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia. SKS-projektissa neuroleptien sivuvaikutuksia selvitettiin vain kahden viimeisimmän kohortin osalta (7). Tällöin kävikin ilmi, että vuonna 1990 kotiutetuista 40%:lla ja vuonna 1994 kotiutetuista 47%:lla havaittiin seurannassa neuroleptien aiheuttamiksi arvioituja sivuvaikutuksia. Antikolinergista parkinsonintautilääkitystä sai 19 % ja 18 % potilaista samassa järjestyksessä. Yleisin haittavaikutus oli käsien vapina, jota esiintyi keskimäärin 15 %:lla. Kun lisäksi otetaan huomioon, että 1990-luvulle tultaessa - varsinkin vuonna 1994 kotiutetuilla - bentsodiatsepiinien käyttö lisääntyi huomattavasti ja että bentsodiatsepiineja käytetään myöskin neuroleptien sivuvaikutusten, kuten akatisian, hillintään, on ilmeistä, että enemmistöllä skitsofreniapotilaista oli neurolepteistä johtuvia neurologisia sivuvaikutuksia.

Neurologisten sivuvaikutusten ohella suuret neuroleptiannokset on yhdistetty ennenaikaisiin kuolemiin. Waddington ym. (33) havaitsivat, että skitsofreniapotilailla, jotka saivat useampaa kuin yhtä neuroleptiä, kuoleman riski oli 2,5-kertainen yhtä neuroleptiä saaneisiin verrattuna. Skitsofreniapotilaiden keskimääräistä suurempi kuolleisuus diabetekseen, epilepsiaan, verenkierto- ja hengityselinten sairauksiin (34,35, 36) voi myöskin olla yhteydessä suuriin neuroleptiannoksiin varsinkin iäkkäämmillä potilailla (37). Psykiatristen potilaiden korkeaan kuolleisuuteen on kiinnitetty huomiota myöskin suomalaisessa tutkimuksessa (38). Onkin täysi syy uskoa, että suuret neuroleptiannokset voivat johtaa ennenaikaisiin kuolemiin ja niitä senkin vuoksi tulisi pyrkiä vähentämään.

Viime vuosina on huomiota kiinnitetty suuren neuroleptilääkityksen passivoivaan ja ns. negatiivisia oireita mahdollisesti aiheuttavaan vaikutukseen. Toisen polven neuroleptejä koskevat tutkimukset ovat varsin vakuuttavasti osoittaneet, että potilailla, jotka saavat isoja annoksia perinteisiä neuroleptejä (esim. 20 mg haloperidolia vastaten 1000 mg:aa klooripromatsiinia), esiintyy merkitsevästi enemmän paitsi neurologisia sivuvaikutuksia myöskin enemmän skitsofrenian negatiivisia oireita (esim. 39,40). Sopusoinnussa tämän kanssa on SKS-potilaita koskeva havainto, jonka mukaan vuosien 1990 ja 1994 kohorteissa esiintyi potilailla seurantavaiheessa negatiivisia oireita suhteellisesti enemmän kuin positiivisia oireita ja että miehillä, jotka saivat neuroleptejä enemmän kuin naiset, oli myöskin negatiivisia oireita enemmän kuin naisilla (7).

POHDINTA

Mistä sitten johtuu, että skitsofreniapotilaille määrättyjen neuroleptien päiväannokset olivat niinkin suuria, vaikka tutkimusten perusteella paljon pienemmät päiväannokset olisivat yhtä tehokkaita ja aiheuttaisivat paljon vähemmän sivuvaikutuksia? Tähän on varmaankin useita syitä. Ensinnäkin on muistettava, että kyse on suhteellisen pitkään sairastaneista potilaista ja sairauden kestohan yhdistyi suuriin päiväannoksiin. Voidaan kuitenkin kysyä, perustuvatko suuret annokset pitkään sairastaneilla potilailla sairauden vaikeusasteeseen vai siihen, että pitkä sairastamisaika johtaa akuuttivaiheissa toistuvaan annoksen lisäämiseen, mutta annoksen pienentäminen potilaan tilan vakiinnuttua jää tekemättä. Erityisen herkästi tällainen tilanne voi syntyä, kun potilas akuutin vaiheen jälkeen siirtyy sellaiseen ylläpitohoitoon, jossa psykiatri tai muu lääkäri rutiininomaisesti uusii lääkityksen, vaikka ei pitkiin aikoihin tutki tai näe potilasta. Kliinikot voivat myöskin ajatella, että relapsit ovat sitä harvinaisempia mitä suurempi on potilaan saama neuroleptiannos. Tutkimukset eivät kuitenkaan tue tätä näkemystä. Suuret neuroleptien päiväannokset eivät vähennä relapseja, mutta kylläkin lisäävät sivuvaikutuksia (41,42).

Pitkävaikutteista injektiolääkitystä sai kolmannes potilaista, ja se liittyi selvästi suuriin päiväannoksiin. On merkille pantavaa, että injektiolääkitys merkitsi paitsi suurempia päiväannoksia, myöskin neuroleptipreparaattien lukumäärän kasvua. Siis sen lisäksi, että potilas sai injektiolääkitystä, hänelle määrättiin myöskin tavallista useammin neuroleptejä suun kautta. Tällaista käytäntöä ei voitane pitää suotavana ainakaan psykoottisten oireiden hoidon osalta. Mahdollista on, että suun kautta otettavaksi määrätty neuroleptilääkitys näissä tapauksissa oli tarkoitettu esimerkiksi unettomuuden tai levottomuuden hoitoon. Voidaan kuitenkin kysyä, olisiko muunlainen lääkitys parempi näissä tapauksissa.

Suuret neuroleptiannokset yhdistyivät myöskin potilaan sosiaaliseen asemaan: alempien sosiaaliryhmien potilaat saivat suurempia neuroleptiannoksia, vaikka itse sairauteen liittyvät tekijät, kuten psykososiaalinen tila ja sairauden kesto, oli vakioitu. Samoin vähemmän koulutetut saivat injektiolääkitystä selvästi useammin kuin pidemmän koulutuksen saaneet. Jo 1950-luvulla Hollingshead ja Redlich (43) osoittivat, että psykiatrisen potilaan sosiaaliluokka vaikuttaa siihen, minkälaista hoitoa hän saa. Alempien sosiaaliluokkien potilaat saivat muita useammin lääkehoitoa ja harvemmin psykoterapiaa. Näyttääkin siltä, että myös Suomessa, vaikka sosiaalisia eroja meillä pidetään suhteellisen pieninä, sosiaalinen asema vaikuttaa siihen, minkälaista hoitoa skitsofreniapotilas saa, jopa siihen, miten usein hän saa injektiolääkitystä ja miten suuria hänen neuroleptiannoksensa ovat.

On myöskin mahdollista, että suomalaisessa psykiatriassa on vielä suurten neuroleptiannosten perinne, vaikka useassa yhteydessä on painotettu, että skitsofreniapotilaiden hoidossa tulisi pyrkiä käyttämään mahdollisimman pieniä vuorokausiannoksia (esim. 45,46). Vaikka akuuttihoidossa toisinaan joudutaan käyttämään suurehkoja neuroleptiannoksia, johtavana periaatteena neuroleptilääkitystä määrättäessä tulee olla maksimaalisen tehon saavuttaminen minimaalisilla sivuvaikutuksilla. Uusien psykoosijaksojen estohoidossa (neuroleptien ylläpitohoidossa) tämä merkitsee, että etsitään pienin tehokas vuorokausiannos ja aktiivisesti seurataan mahdollisten sivuvaikutusten ilmaantumista. Carpenterin mukaan (3) terapeuttiset päämäärät voidaan saavuttaa pienen vuorokausiannoksen strategialla ja psykososiaalisilla interventioilla.

Pieniin vuorokausiannoksiin pyrkivä ylläpitohoito vaatii tiivistä seurantaa ja hyvää yhteistyötä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Samalla se kuitenkin vähentää lääkkeistä aiheutuvia sivuvaikutuksia ja voi siten parantaa potilaiden hoitomyöntyvyyttä. On nimittäin muistettava, että valtaosa toistuviin sairaalahoitoihin johtaneista relapseista ei johdu pienistä neuroleptien päiväannoksista vaan siitä, että potilas on lopettanut lääkityksen joko tuntiessaan itsensä niin terveeksi, ettei enää tarvitse lääkitystä, tai lääkkeiden aiheuttamien sivuvaikutusten vuoksi.

Erityisen huolestuttavaa on 1990-luvulla tapahtunut neuroleptiannosten huomattava kasvu. Muutos näyttää ajoittuneen 1990-luvun alkuvuosiin, sillä vielä 1990-kotiutettujen vuorokausiannokset olivat lähellä 1980-luvulla kotiutettujen annoksia, mutta samoilla potilailla oli jo seurannassa (1993) paljon suurempia annoksia. Tässä vaiheessa sairaaloista alettiin enenevässä määrin kotiuttaa suhteellisen suuria päiväannoksia saavia potilaita yleensäkin, mutta ennen muuta tuettuun asumiseen. Tällöin myöskin injektiolääkitystä saavien osuus alkoi kasvaa 30 vuotta täyttäneiden ja erityisesti 45-64-vuotiaiden ryhmässä.

Tulos voidaan tulkita siten, että siihen aikaan kun käytössä olevien psykiatristen sairaansijojen määrä Suomessa alitti 1,5/1000, sairaaloiden kotiutuskäytäntö muuttui siten, että suhteellisen suuria neuroleptiannoksia saavia potilasryhmiä alettiin enenevässä määrin siirtää tuettuun asumiseen. Ilmeistä on, että tarpeeseen nähden niukkaa sairaalapaikkojen määrää korvattiin asuntolapaikoilla, mutta jotta tähän päästiin, potilaille määrättyjä neuroleptien päiväannoksia jouduttiin lisäämään samaan aikaan sairaalassa olevien potilaiden päiväannosten tasolle, jopa sen yli. Suuret päivittäiset neuroleptiannokset näyttävät korvanneen osastojen henkilökunnan. Tämä tuskin oli tarkoitus, kun sairaansijojen supistamista suunniteltiin. Ainakaan sitä ei voi pitää skitsofreniapotilaiden hoidon kannalta myönteisenä kehityksenä.

Lääkekäytännön muutos ei koskenut ainoastaan neuroleptejä, vaan 1990-luvulle tultaessa myöskin masennuslääkkeiden sekä päivä- ja yösedatiivien käyttö yleistyi huomattavasti. Muiden lääkeryhmien määräämisen lisääntyminen ei ole johtanut neuroleptien annosten pienenemiseen, vaikka näin olisi voinut odottaa. Masennuslääkityksen yleistyminen saattaa selittyä sillä, että lääkärit ovat tulleet tietoisemmiksi skitsofreniapotilailla yleisesti esiintyvästä masennuksesta ja ovat pyrkineet hoitamaan sitä. SKS-potilaista lähes 30 %:lla ilmenikin vähintäänkin kohtuullisen vaikeita masennusoireita (7).

Sedatiivien käytön voimakasta yleistymistä on vaikeampi selittää. Mahdollista on, että kuten edellä tarkasteltiin, osassa tapauksia bensodiatsepiinilääkityksen yleistyminen on voinut liittyä suurempiin neuroleptien päiväannoksiin ja niiden aiheuttamien sivuvaikutusten hillintään. Joka tapauksessa lisääntynyt bentsodiatspiinilääkitys yhdessä kasvaneiden neuroleptipäiväannosten kanssa merkitsi keskushermostoa lamaavan lääkityksen kasvua ja sitä kautta passivoivan vaikutuksen lisääntymistä. Myöskin tämä saattaa olla seurausta käytettävissä olevien sairaalapaikkojen vähentymisestä alle tietyn rajan. Tällöin, pyrittäessä pitämään potilaat sairaaloiden ulkopuolella, jouduttiin turvautumaan suhteellisen voimakkaaseen ja potilaan aktiivisuutta lamaavaan lääkitykseen.

Psykososiaalinen kuntoutus on akuuttihoitovaiheen jälkeen tarpeen lähes kaikkien skitsofreniapotilaiden hoidossa. Esim. vuonna 1994 kotiutetuista lähes 90 %:lla ilmeni seurantavaiheessa sosiaalisen toimintakyvyn rajoituksia ja työryhmien arvioiden mukaan runsaat 70 % olisi tarvinnut sosiaalista kuntoutusta (7). Toimintakyvyn rajoitukset olivat yleisiä mm. miehillä ja pitkään sairastaneilla, joilla myöskin päivittäiset neuroleptiannokset olivat suuria.

Voidaankin aiheellisesti kysyä, missä määrin suuret neuroleptiannokset yhdessä muun keskushermostoa lamaavan lääkityksen kanssa muodostavat esteen psykososiaaliselle kuntoutukselle. Miten esim. tuetussa asumisessa, jossa porrasteisen kuntoutusjärjestelmän periaatteiden mukaan potilasta tulisi aktiivisesti kuntouttaa jokapäiväisten sosiaalisten ja käytännön taitojen hallintaan (47), voidaan toteuttaa onnistunutta kuntoutustoimintaa, jos valtaosalla potilaista on voimakas keskushermostoa lamaava lääkitys?

Yleensä neuroleptiannosta on mahdollista vähentää, mikäli lääkehoidon ohella on käytössä potilaan yksilöllisiin hoidon ja kuntoutuksen tarpeisiin vastaavia psykososiaalisia hoitomuotoja (esim. oireidenhallinnan ja lääkkeiden asianmukaisen käytön opettelua, sosiaalisten taitojen harjoittelua, psykoedukatiivisia perhetapaamisia). Tuoreen meta-analyysin perusteella (48) näyttää siltä, että psykososiaaliset hoitomuodot lääkehoitoon yhdistettyinä ovat erityisen tehokkaita nimenomaan pitkään sairastaneiden skitsofreniapotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa.

Psykososiaalisten hoitomuotojen tehokas käyttö edellyttää paitsi riittävää henkilökuntamäärää, myös sitä, että henkilökunnan koulutuksen tarpeet otetaan huomioon. On huolestuttavaa, jos sairaansijojen vähenemisen seurauksena skitsofreniapotilaita kotiutetaan keskushermostoa lamaavan suuren lääkemäärän turvin yhteiskuntaan, jossa avohoidon puutteellisesta resurssijaosta johtuen ei ole mahdollista tarjota lääkehoidon lisäksi riittävästi muita tehokkaiksi todettuja hoito- ja kuntoutusmuotoja.