Siun soten tiimimalli paransi hoitoon pääsyä

Pohjoiskarjalaiset arvioivat 2014 terveysasemien ongelmiksi yhteyden saannin ja palveluihin pääsyn, henkilöstön vuorovaikutuksen sekä koordinoinnin puutteet (1). Vuonna 2019 hoitoon pääsyn odotusaika oli jopa kuusi viikkoa.

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelma tavoittelee moniammatillisia tiimejä, jotka auttavat ensikontaktissa parantaen sekä hoitoon pääsyä että palveluiden koordinaatiota (2,3). Eri puolilla Suomea on kehitetty tiimimalleja. Mallien sisällöt vaihtelevat.

Tiimejä rakennetaan kansainvälisesti useissa organisaatioissa tavoitteena asiakaslähtöinen, vahva ja koordinoiva perusterveydenhuolto (4). Sotaveteraanien palvelutuottaja (Veterans’ Affairs, VA) yhdisti hoidon jatkuvuuden ja hoitoon pääsyn painottamalla tiimeihin perustuvaa hoidon jatkuvuutta (5). Kanadassa tutkittiin vuonna 2020 palveluihin pääsyä ja tuotantomalleja, ja tutkimuksen mukaan kapitaatiopohjaisessa järjestelmässä tiimeihin pääsee paremmin kuin perinteiselle vastaanotolle (6). VA:n katsauksessa helmikuulta 2021 tutkittiin, miten tiimi perusterveydenhuollossa vaikuttaa nelimaalin mukaisiin tavoitteisiin eli parempaan asiakaskokemukseen, henkilöstökokemukseen, tuottavuuteen ja vaikuttavuuteen (7). Katsauksen perusteella tiimityötä toteutetaan useilla tavoilla ja tulosten vertailu on vaikeaa.

Siun sotessa on pilotoitu moniammatillista tiimiä vuoden 2020 alusta. Tavoitteena on kehittää yhteinen toimintamalli, jolla tavoitellaan nelimaalia (8). Tutkimus antaa tietoa tiimimallin vaikutuksista suomalaisessa terveysasemaympäristössä.

Aineisto ja menetelmät

Siun soten tiimimalli ja vertailu aiempaan toimintamalliin on kuvattu liitetaulukossa 1. Tiimimallin aloituksen edellytys on ollut, että yksikön lähijohto tahtoo muutosta. Malli perustuu terveyshyötymalliin, jonottomuuteen ja lean-johtamiseen.

Malli aloitettiin Kiteen terveysasemalla. Henkilökunnan valmennuksessa kahden kuukauden aikana käytiin läpi toiminnan nykytila ja tavoitetila. Henkilöstö rakensi itse uudet prosessit ja niitä tukevan päivittäisjohtamisen järjestelmän. Tiimeihin kuuluivat terveyden- ja sairaanhoitajat, lähihoitajat, lääkärit ja fysioterapeutit. Myöhemmin tiimeihin liittyivät mielenterveys- ja päihdesairaanhoitajat ja yhteisasiakaskoordinaattori.

Tulokset raportoidaan Kiteen (väestö 10 000), Liperin (väestö 12 000) ja Niinivaaran (väestö 22 000) terveysasemilta. Tietojen hakuvaiheessa Kitee on ollut mallissa 14 kuukautta, Liperi 11 ja Niinivaara 7 kuukautta.

Net promoter score (NPS) -suositteluindeksi raportoidaan viimeisimmältä kuukaudelta. Vuoden 2021 alusta lähtien läsnä- ja puhelinvastaanoton jälkeen lähetetyissä tekstiviesteissä kysytään kaikilta asiakkailta, suositteleeko hän terveysaseman palvelua asteikolla 0–10 (erittäin epätodennäköisesti – erittäin todennäköisesti). Ennen pandemiaa tieto kerättiin paikan päällä asemalla käyneiltä asiakkailta Roidu-asiakaspalautelaitteilla.

Hoitoon pääsyn tilastot on haettu THL:n Toteutuneiden käyntien odotusajat -tiivisteestä. Hoitoon pääsy testattiin khiin neliö -testillä siten, että kutakin terveysasemaa verrattiin itseensä. 

Yhteyden saannin arvioimiseksi laskettiin tammi–huhtikuussa 2021 osuus ainutkertaisista puhelinnumeroista tulevista puheluista, jotka eivät olleet päässeet lävitse Elisa OC -puhelinjärjestelmässä. Vertailuun on otettu saman ajankohdan puhelut vuodelta 2020. Muutos testattiin t-testillä. Lisäksi puhelinjärjestelmästä laskettiin, kuinka suuri osa puheluista ohjautui suoraan yhteyshenkilöille viikolla 9/2021.

Kolmas vapaa aika (T3) laskettiin kuukausittain ennen toiminnan muutosta lääkäreiden ajanvarauskirjoilta. Tiimimallissa T3 on tiimin lääkäreiden ajanvarauskirjan kolmas vapaa 20 minuutin ajanjakso.

Peittävyydessä arvioitiin 2019–2020 välisenä aikana kuukausittaisen asiakasmäärän kehitystä, ja muutos testattiin t-testillä. Mediatri-potilastietojärjestelmän raportoinnista laskettiin etähoidon osuus vertaamalla puhelin- ja digiasioinnin osuutta kaikkiin käyntityyppeihin. Hoidon jatkuvuus vuonna 2020 laskettiin Continuity of care (COC) -indeksillä ja sitä verrattiin vuoden 2019 indeksiin. COC-indeksi voi saada arvon väliltä 0–100 % (0 % = jokainen kontakti eri ammattilaisella, 100 % = kaikki kontaktit samalla ammattilaisella). Yhteyshenkilön saaneet asiakkaat mitattiin kumulatiivisena lukuna, jota verrattiin vuoden 2020 asukaslukuun yhteyshenkilön saaneiden osuuden laskemiseksi.

Haittatapahtumat raportoidaan HaiPro-järjestelmässä. Tuloksista arvioitiin haittatapahtumien lukumäärä. Vertailuajankohta oli sama ajanjakso vuotta edeltävänä aikana ennen tiimimallin alkua.

Työtyytyväisyys kysytään kaikilta tiimin jäseniltä suullisesti päivittäin. Työtyytyväisyyttä arvioidaan asteikolla 1–5 (erittäin huono – erittäin hyvä). Sairauspoissaolojen kehityksessä vuosina 2019–2020 on verrattu terveysasemien hoitajien työkykyperusteisia poissaolopäiviä henkilötyövuosiin, ja muutos testattiin t-testillä. Muiden ammattilaisten työpanos jakautuu henkilöstöhallinnon järjestelmissä useisiin eri yksiköihin.

Siun sote on myöntänyt tutkimusluvan aineiston keräämiseen 31.3.21. Osa aineistosta ei mahdollistanut tilastollista analyysia, jolloin tulosten tilastollista merkitsevyyttä ei ole ilmoitettu; muutoin merkitsevyys on ilmoitettu joko merkitseväksi (p < 0,05) tai ei-merkitseväksi (NS).

Tulokset

Asiakaskokemus

Huhtikuussa 2021 NPS-suositteluindeksi oli Kiteellä 72 (n = 876), Liperissä 68 (n = 764) ja Niinivaaralla 68 (n = 490). Kaikkien Siun soten terveysasemien keskiarvo oli 67 (n = 16 996). Vuosina 2019–2020 Kiteen NPS-mediaani oli 71, Liperin 75 ja Niinivaaran 82. Yksikkökohtaisia tarkkoja vastaajamääriä ei ole aiemmalta ajalta saatavilla, joten vertailu ennen ja jälkeen ei ole mahdollista. Kyselyn menetelmä muuttui Roidu-laitteesta tekstiviestiin (liitetaulukko 2).

Hoidon saatavuus

Helmikuussa 2021 Kiteellä 117 (92 %), Liperissä 99 (79 %) ja Niinivaaralla 146 (89 %) asiakasta pääsi lääkärin tai hoitajan joko etä- tai fyysiselle vastaanotolle alle viikossa. Kiteellä hoitoon pääsy parani tiimimallin aloituksessa tammikuussa 2020, Liperissä ja Niinivaaralla maalis–huhtikuussa 2020 (kuvio 1).

Aika kolmanteen vapaaseen aikaan on ollut näillä asemilla 0 päivää. T3 oli vuoden 2019 aikana Kiteellä 12–38 päivää, Liperissä 6–27 päivää ja Niinivaaralla 6–16 päivää.

Yhteyden saanti terveysasemille puhelimitse on parantunut, vaikka kysyntä on kasvanut. Tämän arvioimiseksi laskettiin niiden asiakkaiden osuus, jotka eivät saaneet yhteyttä terveysasemaan tammi–huhtikuussa 2020 ja 2021 (liitetaulukko 2).

Saavutettavuus

Terveysasemien palveluiden kuukausittainen peittävyys on kasvanut tilastollisesti merkitsevästi Liperissä ja Niinivaaralla. Kiteellä on hoidettu keskimäärin 335 asiakasta, Liperissä 728 asiakasta ja Niinivaaralla 1 050 asiakasta enemmän kuukaudessa. Kiteellä 63 %, Liperissä 50 % ja Niinivaaralla 78 % vastaanotoista tehtiin etänä tammi–helmikuussa 2021.

Hoidon jatkuvuus

Hoidon jatkuvuuden aineisto ei mahdollistanut tilastollista analyysia. COC-indeksi muuttui Kiteellä 47,1 %:sta 48,9 %:iin, Liperissä 42,1 %:sta 41,1 %:iin ja samoin Niinivaaralla 38,3 %:sta 33,9 %:iin. Yhteyshenkilön on saanut Kiteellä 5 972 (59 %), Liperissä 4 961 (41 %) ja Niinivaaralla 7 585 (35 %) asukasta. Viikolla 9/2021 puheluista ohjautui yhteyshenkilöille Kiteellä 643 (79 %), Liperissä 734 (72 %) ja Niinivaaralla 814 (65 %) kappaletta.

Hoidon turvallisuus

Liperissä raportoitujen haittatapahtumien määrä on lisääntynyt 17:sta 35:een, Niinivaaralla 7:stä 10:een ja Kiteellä pienentynyt 22:sta 20:een edeltävän vuoden samaan ajanjaksoon verrattuna. Hoidettujen potilaiden määrä lisääntyi samana aikana. Kohtalaisten tai vakavien haittojen osuus ei ole kasvanut. Aineiston perusteella HaiPro-järjestelmän käyttö ei ole vakiintunutta eikä yhdenmukaista, joten tilastollista analyysiä ei ole mahdollista tehdä.

Henkilöstökokemus

Työtyytyväisyyden keskiarvo on ollut 3,3 (vaihteluväli Kiteellä oli 2,5–3,5, Liperissä 3,0–3,9 ja Niinivaaralla 2,6–4,0). Tiedot Kiteeltä on kerätty viikosta 44/2020, Niinivaaralta viikosta 35/2020 ja Liperistä viikosta 6/2021 lähtien, jolloin työtyytyväisyyden seuranta yhdenmukaistettiin asteikolla 1–5 mitattavaksi (1= huono ja 5= erittäin hyvä työtyytyväisyys). Aiempaa tietoa ei ole saatavilla. Työkykyperusteiset sairaspoissaolot lisääntyivät vertailuaikana Kiteellä tilastollisesti merkitsevästi. Liperissä sairauspoissaolot vähenivät ja Niinivaaralla lisääntyivät, mutta eivät tilastollisesti merkitsevästi (kuvio 2).

Päätelmät

Kiteen, Liperin ja Niinivaaran terveysasemilla kiireetön hoitoon pääsy ja yhteyden saanti ovat parantuneet tiimimallin aloittamisen jälkeen. Kiireetön hoitoon pääsy määriteltiin THL:n tilastoinnin mukaisesti hoidontarpeen arvioinnista hoitajan tai lääkärin ajanvaraukseen (9). Työtyytyväisyys ja asiakaskokemus olivat tyydyttävällä tasolla tiimimallin aloituksen jälkeen, mutta ennen–jälkeen-vertailua ei pystytty tekemään aineiston puutteiden vuoksi.

Pandemian alkaessa Siun soten terveysasemilla siirryttiin lääkärien yhteiseen ajanvarauskirjaan. Tavoitteena oli hoitaa kysyntä mahdollisimman pitkälle samana päivänä tasaamalla työtä ja lisäämällä lääkärien konsultointia potilaan ensimmäisessä kontaktissa. Liperissä ja Niinivaarassa hoitoon pääsy parani jo maalis–huhtikuun taitteessa ennen tiimimallin aloittamista. Kiteellä vastaavan kaltainen parannus saatavuudessa nähtiin jo tammikuussa 2020 tiimimallin käynnistyttyä (kuvio 1).

Saatavuuden paraneminen tiimimallissa toteutuu konsultaatioiden ja jonottomuuden ansiosta. Lääkärit voivat hoitaa asioita etänä. Yhteyshenkilö alkaa ensimmäisessä yhteydenotossa ratkaista asiakkaan asiaa lääkäriä ja muita tiimin ammattilaisia konsultoiden. Läsnävastaanottoaika varataan pidemmälle tulevaisuuteen, jos se on hoidon jatkuvuuden tai diagnostiikan kannalta perusteltua tai asiakas niin haluaa.

Koska päivän työt pyritään tekemään saman päivän aikana, aika kolmanteen vapaaseen aikaan (T3) on lähes aina 0 päivää sekä lääkäreillä että hoitajilla.

Pandemian aikana yhteyden saamisen sujuvuus on korostunut entisestään. Päivittäisjohtamisen ja jatkuvan parantamisen keinoin vastausviiveet on saatu lyhenemään, vaikka samaan aikaan puhelinkontaktien pituus on lisääntynyt. Kontaktien keston kasvua selittää palvelun voimakas siirtyminen etävastaanottoihin ja palvelutarpeen ratkaisemisen aloittaminen ensikontaktissa.

Yhteyshenkilön tehtävä tiimimallissa on toimia asiakkaan hoidon koordinaattorina. COC-indeksi kuvaa niiden ammattilaisten määrää, jotka ovat osallistuneet potilaan hoitoon. Indeksi pienenee sitä enemmän, mitä useampi ammattilainen on ollut asiakkaan hoidossa mukana. Indeksin laskennan menetelmä voi olla ristiriidassa moniammatillisen tiimityön käytännön kanssa. Hoidon jatkuvuuden edistäminen edellyttääkin lisätutkimuksia tilastointitavan ja uusien toimintamallien yhteensovittamisesta myös käytännön kanssa toimivaksi.

Asiakaskokemus vaikuttaa edelleen olevan Siun sotessa hyvää tasoa hoidon piiriin päässeillä asiakkailla. Aiemmin käytössä olleeseen asiakaspalautejärjestelmään saadut vastaukset olivat käytettävissä vain terveysasemalla asioineilta asiakkailta. Tekstiviestillä saavutetaan kaikki asiakkaat. Tiimimalliin siirtyneillä asemilla asiakkailta on saatu kiittävää palautetta yhteyshenkilöistä ja asioiden sujuvasta hoitamisesta.

Koronapandemiaan liittyvä työ on kuormittanut terveysasemia merkittävästi. Työtyytyväisyyttä tulee seurata joka päivä mahdollisen tuen tarpeen tunnistamiseksi ja ongelmien esiintuomiseksi. Sen mittaaminen yksittäisellä kysymyksellä ei ole riittävä mittari laajojen johtopäätösten tekemiseen työyhteisön hyvinvoinnin arvioinnissa, mutta tämä on osoittautunut hyväksi työkaluksi tiimeille ja lähiesihenkilöille oikea-aikaisten ja oikein mitoitettujen tukitoimien tarpeen arvioinnissa.

Muutoksen pysymiseksi tarvitaan ajantasaista ja luotettavaa tietoa johtamisen tueksi. Tiimien tuottamien ja järjestelmistä automaattisesti saatavien yhtenäisten, nelimaalin mukaisten seurantamittarien lisäksi tarvitaan tiedolla johtamisen järjestelmä. Nämä yhdessä mahdollistavat strategisen kerroksittaisen johtamisen ja jatkuvan parantamisen.

Tutkimuksen vahvuutena on nelimaaliin pohjautuva mittaristo, joka arvioi tiimimallin tuloksia oikeassa palvelutuotannon ja raportoinnin ympäristössä. Nelimaaliviitekehys edellyttää tasapainoista kehittämistä, mikä vaikeuttaa osaoptimointia. Heikkoutena ovat epäyhtenäiset tietojärjestelmät ja tiedonhaussa vaadittu virhealtis käsityön määrä.

Kaikkea aineistoa ei ole voitu testata tilastollisen merkitsevyyden suhteen, eikä vertailukelpoista aineistoa aina ollut saatavilla. Työtyytyväisyyttä ei ole arvioitu validoiduilla menetelmillä. Tiimimallin alkamiseen osui koronapandemia, joka oli merkittävä sekoittava tekijä palvelujen käytössä, aineiston keruussa ja henkilöstön kuormituksessa.

Jatkotutkimuksia tarvitaan saatavuuden ja työhyvinvoinnin pitkäaikaistulosten seurantaan sekä vaikuttavuuden ja tuottavuuden määrittämiseen.

Siun soten kolmella tiimimalliin siirtyneellä terveysasemalla hoidon saatavuus ja peittävyys ovat parantuneet tiimimallin aloituksen jälkeen. Kokemusten perusteella tiimimalli vaikuttaa lupaavalta tavalta vastata nelimaalin haasteisiin, mutta muutos on vasta alussa.