Silmätoimenpiteet Suomessa vuosina 2010–2016

Länsimaiseen tapaan Suomen väestö ikääntyy, työikäisten määrä vähenee ja huoltosuhde heikkenee lähitulevaisuudessa (1). Näkö on olennainen osa toimintakykyä ja sen säilyminen riittävän hyvänä on tärkeää, jotta vanheneva väestö pystyy elämään kotona. Näkövammaisuuden ehkäisy on kansanterveydellinen ja -taloudellinen prioriteetti.

Koska monet silmätaudit, kuten silmänpohjan ikärappeuma ja glaukooma, ovat ikäihmisten sairauksia, hoitojen ja kirurgian tarve kasvaa (2,3,4). Suomessa tehtyjen silmätoimenpiteiden määrästä ei ole helposti saatavilla kattavaa tietoa, vaikka sille olisi tarvetta niukkenevien resurssien aikana.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) rekistereistä saatua tunnisteellista tietoa voidaan toisiokäyttää valtakunnallisesti mahdollisimman kattavan kuvauksen saamiseksi silmätoimenpiteiden alueellisesta jakaumasta. Selvitys on tarpeen, jotta silmätautien sairaanhoitojärjestelmä osataan kehittää mahdollisimman toimivaksi. Tulevaisuudessa resursseja kohdennettaessa on tärkeää perustaa päätökset alakohtaisesti tutkittuun tietoon.

Aineisto ja menetelmät

THL:n rekisteriaineisto kattaa silmän toimenpidekoodit pohjoismaisen kirurgisen Nomesco-luokituksen mukaisesti (http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:968721/FULLTEXT01.pdf) (5). Sukupuoli, ikä, toimenpiteen tai leikkauksen päivämäärä, päädiagnoosi ja ulkoinen syy (ICD-10), leikkaavan yksikön sairaanhoitopiirin koodi, toimipisteen palvelutunnus ja toimenpidekoodit kerättiin rekisteristä 1.1.2010–31.12.2016 (https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/classification-view-page.xhtml?classificationKey=57).

Samassa leikkauksessa silmään oli voitu tehdä useita toimenpiteitä, jolloin leikkauksen tyyppi määritettiin sen mukaan, minkä tyypin toimenpiteitä oli eniten. Jos eri tyyppejä oli yhtä monta, luokiteltiin leikkaus tyypiksi "monta".

Leikatun silmän puolisuus määräytyi koodeilla ZXA00 (oikea), ZXA05 (vasen) ja ZXA10 (molemmat). Mikäli puolisuus oli epäselvä, toimenpidepuoleksi merkittiin "epäselvä".

Tietojen puutteiden takia 23 914 toimenpidettä jätettiin analyysin ulkopuolelle.

Silmän eri osa-alueisiin kohdistuvia toimenpiteitä tai leikkauksia tarkasteltiin erikseen ja erityisvastuualueittain (erva). Toimenpiteiden ilmaantuvuutta tutkittiin Poissonin regressioanalyysillä, jossa väestön kokona käytettiin kunkin erva-alueen vuoden keskiväestöä. Henkilötunniste korvattiin pseudonyymillä.

Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen toimikunta antoi tutkimusluvan (11/2017).

Tulokset

Aineistossa oli 362 656 henkilöä ja 775 570 eri hoitojaksoa (keskimäärin 2,14 jaksoa/potilas). Toimenpiteitä tehtiin 835 499, keskimäärin 1,07 hoitojaksoa kohti. Tutkittavien joukossa oli lievä naisenemmistö (59,3 %), mediaani 72,4 vuotta (kvartiiliväli 62,9–79,8 v) (taulukko 1).

Tieto leikatun silmän puolesta puuttui 65,5 %:sta toimenpiteistä. Helsingin erva-alueella puoli oli raportoitu useammin kuin muilla.

Seitsemän vuoden aikana silmätoimenpiteiden määrät lisääntyivät vuosittain jokaisella erva-alueella (liitetaulukko 1 artikkelin pdf-versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 43/2021).

Lukumääräisesti eniten silmätoimenpiteitä ja -leikkauksia tehtiin Helsingin (37,9 %; n = 294 223) ja seuraavaksi eniten Kuopion erva-alueella (18,7 %; n = 144 716). Muiden alueiden osuudet vaihtelivat välillä 10,7–17,3 %.

Kaikista silmätoimenpiteistä 11,0 % tehtiin vuonna 2010 ja 18,4 % vuonna 2016. Toimenpidemäärät olivat joka vuosi minimissään heinäkuussa (4,5 %) ja vaihtelivat muina kuukausina välillä 7,7–9,8 %. Toimenpiteistä 50,3 % tehtiin päiväkirurgisesti (hoitopäiviä = 0).

Eri erva-alueilla oli erilainen toteutuneiden toimenpiteiden profiili ja ilmaantuvuus (p < 0,0001) (kuviot 1 ja 2, liitekuviot 1–4). Kuopiossa okuloplastisten toimenpiteiden ilmaantuvuus oli suurin 255/100 000 (IRR 1,21; 95 %:n LV 1,19–1,24), samoin glaukooma-, mykiö- ja takaosatoimenpiteiden (taulukko 2). Oulussa karsastusleikkausten ilmaantuvuus oli suurin 28,3/100 000 (1,79; 1,68–1,92) ja Helsingissä sarveiskalvotoimenpiteiden 54,2/100 000.

Hoitoilmoitusjärjestelmän (Hilmo) perusteella 10 sairaalaa raportoi refraktiivista kirurgiaa (mm. PRK- ja Lasik-lasertaittokorjaus), ja kokonaismäärä osoitti, ettei niitä ollut systemaattisesti ilmoitettu THL:n rekisteriin.

Silmätoimenpiteet

Valtaosa toimenpiteistä kohdistui mykiöön (42,2 %) tai lasiaiseen ja verkkokalvolle (39,9 %). Okuloplastian osuus oli 8,9 %, glaukooman 5,1 %, sarveiskalvon 1,0 % ja karsastuksen 0,8 %. Samana päivänä tehtiin useampi kuin yksi silmätoimenpide 7 685 silmään (1 %). Silmämunaan kohdistuvia toimenpiteitä oli vähän (liitetaulukko 1).

Naisille tehtiin sarveiskalvo- ja kovakalvotoimenpiteistä vajaa kolmannes, silmämunaan kohdistuneista leikkauksista 39,4 %, mutta mykiö- ja glaukoomatoimenpiteistä lähes kaksi kolmasosaa.

Glaukoomadiagnooseista yleisin oli pitkäaikainen avokulmaglaukooma. Glaukooman takia tehtiin 26 116 lasertoimenpidettä, joista iridotomian osuus oli 22,9 %, lasertrabekuloplastian 23,1 % ja selektiivisen lasertrabekuloplastian 18,6 %. Valtakunnallisesti mm. trabekulektomian leikkausprofiilit erva-alueilla poikkesivat toisistaan (liitekuvio 4).

Aineiston yleisin diagnoosi oli kaihi, ja sen vuoksi tehtyjen leikkausten määrä oli suurin (n = 278 148) (liitetaulukko 1). Toiseksi eniten annettiin lasiaisinjektioita (n = 215 898), joista valtaosa kostean ikärappeuman (n = 155 184) tai diabeettisen makulopatian takia (n = 27 774). Verkkokalvon laserhoitoa annettiin 61 272 toimenpiteessä. Jälkikaihin avaus tehtiin 46 440 silmään. Kaihileikkaus, lasiaispistos, verkkokalvon laserhoito ja jälkikaihin avaus kattoivat yhdessä 77,6 % kaikista toimenpiteistä.

Silmän takaosatoimenpiteitä tehtiin eniten yli 60-vuotiaille (taulukko 1), ja yleisin leikkaus oli lasiaisenpoisto (liitetaulukko 1). Karsastuskirurgiaa tehtiin etupäässä nuorille. Karsastusleikkauspotilaista 34,4 % oli alle 10-vuotiaita, 18,5 % iältään 10–20-vuotiaita ja 18,7 % leikkauksista tehtiin 50 vuotta täyttäneille (taulukko 1). Sarveiskalvotoimenpiteistä valtaosa tehtiin miehille (73 %), ja potilaiden keski-ikä oli 40 vuotta (29–55 v).

Plastiakirurgian yleisimmät toimenpiteet olivat silmäluomen löyhän ihon poisto (n = 9 169) ja silmäluomikystan, arven tai kasvaimen poisto (n = 11 365). Vain 1,3 % toimenpiteistä tai leikkauksista aiheutui silmän seudun tai silmämunan tapaturmasta (n = 10 186).

Etenkin glaukooma- ja silmän takaosatoimenpiteiden määrät lisääntyivät selvästi koko tarkastelujakson ajan (kuviot 1 ja 2).

Pohdinta

Valtakunnallista kartoitusta silmätoimenpiteiden osa-alueista ei tietomme mukaan ole aikaisemmin tehty. Tutkimusajanjaksolla 2010–2016 eniten tehtiin kaihikirurgiaa ja annettiin silmänsisäisiä verkkokalvosairauksien lasiaispistoshoitoja. Lasten karsastuskirurgiaa ja sarveiskalvoon tai silmämunaan kohdistuvia vammoja lukuun ottamatta silmätoimenpiteet kohdistuivat ikääntyneeseen väestöön. Silmävammat olivat harvinaisia.

Selvityksen tarkoituksena oli näyttää kunkin erva-alueen silmätoimenpiteiden laajuus, toteutus ja yleisimmät diagnoosit, vaikka todellista alueiden vertaisarviointidataa tutkimuksemme ei tuota.

Suomessa potilasturvallisuus ja hoidon vaikuttavuus on nostettu viime vuosina keskiöön (6). Tämä tutkimus ei arvioi tehtyjen silmätoimenpiteiden laatua tai vaikuttavuutta, vaan sitä varten on luotava omat laaturekisterit, kuten mm. tehohoidossa, selkä- ja tekonivelkirurgiassa ja pikkukeskosten hoidossa (7,8).

Etenkin kaihikirurgiassa ja verkkokalvosairauksien pistoshoidoissa olisi hyvä olla valtakunnalliset laaturekisterit (9), jotta näiden merkittävien osa-alueiden laatua ja vaikuttavuutta voitaisiin arvioida kustannustehokkaasti. Rakenteinen kirjaaminen (kaihirekisteri, BCB Medical, Turku) on käytössä mm. Husin ja Tyksin kaihileikkauksissa ja ikärappeuman pistoshoidossa (10). Valtakunnallisessa verkkokalvosairauksien pistoshoitorekisterissa olisi hyvä olla tiedot annetusta lääkkeestä, hoidettavan sairauden diagnoosista, potilaiden liitännäissairauksista ja -lääkityksistä sekä mahdollisesti hoidettavan silmän verkkokalvon yksilöllisistä rakennepiirteistä (11). Jatkossa Hus-alueella Apotti-potilastietojärjestelmä voi mahdollistaa tarkemmat analyysit, mutta koska järjestelmäkehitys on kesken, sen avulla kerätyn tiedon hyödyntämiseen menee väkisin aikaa.

Laajat rekisterit mahdollistaisivat toiminnan kehityksen tutkitun tiedon pohjalta COVID-19-pandemian niukentaessa alakohtaisia resursseja.

Aineistomme osoitti, että refraktiivisen silmäkirurgian toimenpiteet jäivät suurelta osin kirjaamatta Hilmoon vuosina 2010–2016, ja siksi tästä osa-alueesta ei saatu kattavaa tietoa. THL:ssa ongelma on tiedostettu, ja tiedonkeruuseen ollaan tekemässä uudistuksia, joiden toivotaan korjaavan kattavuusongelman lähivuosina (Jutta Järvelin, henkilökohtainen tiedonanto). Tavoitteena on, että kaikki tehdyt silmätoimenpiteet ilmoitetaan tulevaisuudessa Hilmoon.

Vaikka pohjoismaisia tietorekistereitä on pidetty luotettavina, tutkimuksemme osoittaa, että kirjaamiskäytännöissä on parannettavaa erityisesti silmätoimenpiteen puolisuuden osalta, koska tieto puuttui yli 65 %:sta toimenpiteistä. Datan puutteet vaikeuttavat esimerkiksi uusintaleikkausten määrän ja niihin liittyvien riskitekijöiden tutkimista.

Nykyistä tarkemmat kirjaamiskäytännöt olisivat tarpeen valtakunnallisesti, ja hoitajien sekä lääkärien tulisi ymmärtää postoperatiivisen lopputarkastuksen merkitys, jolloin varmistetaan tehty toimenpide ja diagnoosi. Aineistossa kirjauskäytäntö vaihteli etenkin silmän takaosatoimenpiteissä.

THL on päivittämässä silmätautien toimenpidekoodistoa, ja on odotettavissa, että jatkossa silmäaineistot ovat laadullisesti yhtenäisempiä, jolloin niiden perusteella tehtävät analyysit voivat tuoda tarkempaa tietoa tehdyistä silmätoimenpiteistä. Kattavan rekisteritiedon avulla voidaan tunnistaa riskejä ja mahdollisesti välttää hoitokäytäntöjä, joista ei ole hyötyä, sekä kohdentaa terveydenhuollon varat vaikuttavaan hoitoon tutkitun tiedon perusteella (12). Elämme nyt muutosvaiheessa, jossa on tärkeä ottaa ratkaisevat askeleet oikeaan suuntaan, koska Suomi on datan hyödyntämisessä selvästi perässä muista Pohjoismaista (13).

Tutkimuksen rajoitteena on, että emme kartoittaneet yksityisesti, ostopalveluna tai julkisella sektorilla tehtyjä silmätoimenpiteitä tai niiden määriä. Julkisen ja yksityisen palvelutuotannon suhteiden tutkiminen vaatii jatkossa oman selvityksen.

Koska Suomi on pieni maa, osa hoidoista on keskitetty. Husin Silmäklinikassa hoidetaan valtakunnallisena toimintana silmän säästävää sädehoitoa tarvitsevat potilaat (retinoblastooma, suonikalvonsyöpä) ja osa vaativasta sarveiskalvokirurgiasta (mm. femtosekuntilaseravusteinen sarveiskalvonsiirto). Lisäksi sinne on keskitetty kiireellisten verkkokalvoirtaumapotilaiden leikkaukset viikonloppuisin.

Silmälääketiede kehittyy, markkinoille tulee uusia kalliimpia hoitomuotoja, väestön odotettavissa oleva elinikä pitenee, ja potilaista on tullut vaativia näkönsä suhteen. Vaikka hoitojen tarve on kasvanut, hoitoresurssit eivät ole laajentuneet yhtä nopeasti vastaamaan kysyntää. Tämä on näkynyt mm. siinä, että silmäleikkausjonot ovat kasvaneet julkisessa terveydenhuollossa. Hoitoa odotti 31.1.2021 yhteensä 22 947 silmätautipotilasta, ja yli 180 päivää odottaneiden osuus oli 10 % (14).

Maaliskuussa 2019 Suomen eduskunta hyväksyi ns. toisiolain eli lain sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä mm. tutkimukseen, opetukseen, tilastointiin ja innovaatiotyöhön (15). Aika näyttää, kuinka nopeasti toisiolaki tuo tutkittua tietoa silmäkirurgian kehitykseen.

Terveyden- ja sairaanhoitosektorin olisi pysyttävä mukana silmätoimenpiteiden muutoksessa. Rakenteellinen maakunnallinen sote-uudistus on osoittautunut vaikeaksi, eikä se tule auttamaan silmäyksiköitä lähitulevaisuuden päätöksenteossa. Toiminnallisten muutosten toteutus voi olla tarpeellista, sillä on odotettavissa, että ikärappeumapotilaiden lasiaispistoshoitojen, kaihikirurgian ja glaukooman hoito vaativat yhä enemmän resursseja myös tulevaisuudessa.