1990-luvulla valmistuneet laajat kontrolloidut hoitokokeilut osoittivat vakuuttavasti HMG-CoA-reduktaasin estäjien eli statiinien ryhmään kuuluvien lipidilääkkeiden tehokkuuden ja turvallisuuden sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa. Ensimmäinen statiinihoitoa koskeva sekundaaripreventiotutkimus - Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) - julkaistiin vuonna 1994 (1) ja pravastatiinilla suoritetut sekundaaripreventiotutkimukset - CARE ja LIPID - vuosina 1996 ja 1998 (2,3). Primaaripreventiotutkimuksista ensimmäinen oli vuonna 1995 julkaistu WOSCOPS, jossa käytettiin pravastatiinia (4), ja vuonna 1998 julkaistiin toinen primaaripreventiotutkimus, AFCAPS/TexCAPS, jossa lääkkeenä oli lovastatiini (5). Nämä tutkimukset osoittivat, että statiinilääkityksellä saavutettu seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden pieneneminen 25-35 %:lla vähensi vakavien sepelvaltimotautikohtauksien vaaraa noin 30 % sekä oireettomilla henkilöillä että sepelvaltimotautiin jo sairastuneilla. Sekä primaari- että sekundaaripreventiotutkimuksissa voitiin osoittaa revaskularisaatiohoitojen (ohitusleikkaus ja pallolaajennus) tarpeen selvä väheneminen ja sekundaaripreventiotutkimuksissa myös kuolleisuuden väheneminen. Sekundaaripreventiotutkimuksissa todettiin statiinihoidon vähentävän myös aivohalvausten vaaraa. Tutkimuksiin otettujen henkilöiden seerumin kolesterolipitoisuuden lähtötasot kattoivat laajan alueen, 4,0-8,0 mmol/l. Sepelvaltimotautikohtauksien vaaran suhteellinen väheneminen todettiin sekä primaari- että sekundaaripreventiotutkimuksissa lähes samansuuruiseksi seerumin kolesterolipitoisuuden lähtötasosta riippumatta. Koska kuitenkin sepelvaltimotautikohtauksen absoluuttinen vaara sekä oireettomilla henkilöillä että sepelvaltimotautipotilailla suurenee seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuden myötä, kolesterolipitoisuuden pienentämisestä saatava absoluuttinen hyöty on seerumin kolesterolipitoisuuden lähtötasosta riippuvainen. Koska tautikohtausten absoluuttinen vaara on sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla huomattavasti suurempi kuin oireettomilla henkilöillä, lipidilääkityksestä saatava absoluuttinen hyöty on sekundaaripreventiossa suurempi kuin primaaripreventiossa.

Vuonna 1994 julkaistiin European Society of Cardiologyn, European Atherosclerosis Societyn ja European Society of Hypertensionin Task Forcen suositus Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä (6), ja sen suomalainen sovellus julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä vuonna 1996 (7). Tässä suosituksessa otettiin se kanta, että sepelvaltimotaudin ehkäisytyössä tulisi asettaa ensimmäiselle sijalle potilaat, joilla on sepelvaltimotauti tai muu ateroskleroottinen sairaus, ja toiselle sijalle terveet henkilöt, joilla on suuri vaara sairastua näihin tauteihin. Tätä ensisijaisuusjärjestystä korostetaan myös vuonna 1998 uusitussa eurooppalaisessa suosituksessa (8), jonka yhteenveto julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä huhtikuussa 1999 (9). Lipidilääkityksen osalta sekundaariprevention ensisijaisuudelle on perusteena se, että lipidilääkityksestä saatava hyöty on sekundaaripreventiossa kaikkein vakuuttavimmin osoitettu ja myös kustannus-hyötysuhteen kannalta edullisin (10,11,12,13).

Uusitussa eurooppalaisessa suosituksessa esitetään, että seerumin kolesterolipitoisuuden tavoitteen tulee olla sama primaari- ja sekundaaripreventiossa: kokonaiskolesterolipitoisuuden tulisi olla pienempi kuin 5,0 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuuden pienempi kuin 3,0 mmol/l. Yhdysvalloissa annetuissa suosituksissa on esitetty sekundaaripreventiossa sovellettavaksi vieläkin tiukempaa LDL-kolesterolitavoitetta, alle 2,6 mmol/l (14). Sekä eurooppalaisessa että yhdysvaltalaisessa suosituksessa korostetaan ruokavaliomuutosten ja muiden elämäntapamuutosten ensisijaisuutta näihin tavoitteisiin pyrkimisessä ja niiden jatkamista myös silloin, kun lipidilääkitys osoittautuu tarpeelliseksi. Statiiniryhmän lääkkeet on näissä suosituksissa asetettu etusijalle, koska niistä on paras näyttö sepelvaltimotaudin ehkäisyssä. Tietyissä dyslipidemiatyypeissä ja niissä harvoissa tapauksissa, joissa statiinihoito aiheuttaa sivuvaikutuksia, tarvitaan fibraattiryhmän lääkkeitä tai muita lipidilääkkeitä. Fibraattiryhmän lääkkeiden asema sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa selkiintynee lähivuosina, koska tätä kysymystä selvittäviä laajoja tutkimuksia on parhaillaan käynnissä ja kaksi niistä on jo äskettäin julkaistukin (15,16).

Diabeetikot ja verenpainepotilaat ovat potilasryhmiä, joissa seerumin kolesterolipitoisuuden tehokas pienentäminen on jo primaariprevention kannaltakin usein aiheellista. Diabetes ja kohonnut verenpaine ovat sinänsä sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä ja lisäksi näissä potilasryhmissä useiden vaaratekijöiden kasautuminen samoille yksilöille on yleistä. Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan henkilön vaara sairastua sepelvaltimotautiin katsotaan suureksi, jos kokonaisvaara (absoluuttinen vaara) kaikki vaaratekijät huomioon ottaen on seuraavien 10 vuoden kuluessa tai 60 ikävuoteen mennessä vähintään 20 % (8,9). Tällöin seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämiseen tulisi pyrkiä erityisen intensiivisesti, mikä merkitsee sitä, että melko suuri osa diabeetikoista ja verenpainepotilaista tarvitsisi ruokavaliohoidon ja muiden elämäntapamuutosten lisäksi lipidilääkkeitä.

Sepelvaltimotaudin hoitoon käytetyt peruslääkkeet, diabeteslääkkeet ja verenpainelääkkeet ovat jo kauan olleet Suomessa erityiskorvattavia. Lipidilääkkeet ovat sen sijaan olleet ennen 1.7.2000 erityiskorvattavia alemman erityiskorvausryhmän (75 %) mukaan vain silloin, kun niitä käytetään familiaalisen hyperkolesterolemian tai tyypin III hyperlipidemian hoitoon. Edellä mainitun päivämäärän jälkeen lipidilääkkeet kuuluvat 75 %:n erityiskorvausryhmään myös sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa potilailla, joilla on toistetuissa mittauksissa todettu seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus >= 5,5 mmol/l tai seerumin LDL-kolesterolipitoisuus >=3,5 mmol/l riittävästä ruokavaliohoidosta huolimatta.

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli tarkastella, miten lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus kehittyi vuosina 1996-99 potilailla, jotka saivat näinä vuosina erityiskorvattavia lääkkeitä sepelvaltimotaudin, diabeteksen tai kohonneen verenpaineen vuoksi. Tarkastelimme lisäksi lipidilääkkeitä käyttäneiden osuutta näissä potilasryhmissä iän ja sukupuolen mukaan sekä sairaanhoitopiireittäin. Tutkimuksemme perustuu Kelan erityiskorvaustiedostojen ja lääkemääräysrekisteritiedoston yhdistämiseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Taulukossa 1 on esitetty sepelvaltimotaudin, diabeteksen ja kohonneen verenpaineen (kroonisen verenpainetaudin) hoitoon käytettyjen lääkkeiden erityiskorvausta saaneiden potilaiden määrät Suomessa sukupuolen ja iän mukaan vuosina 1996-99 kunkin vuoden lopussa.

Lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus kunakin vuonna sepelvaltimotaudin, diabeteksen tai kohonneen verenpaineen perusteella lääkkeiden erityiskorvauksia saaneista potilaista saatiin yhdistämällä heitä koskevan rekisterin tiedot Kelan korvauksia saaneiden henkilöiden lääkemääräysrekisteritietoihin. Näissä laskelmissa käytettiin nimittäjinä niiden henkilöiden lukumääriä, joilla oli ollut kunakin vuonna koko vuoden ajan erityiskorvausoikeus kyseessä olevien diagnoosien perusteella ja jotka olivat ylipäänsä saaneet lääkekorvauksia. Viimeksi mainittu seikka osoittaa, että potilas on ollut avohoidon piirissä, jolloin myös mahdollinen lipidilääkitys on voinut tulla kirjatuksi Kelan rekisteriin.

Lipidiläkkeitä käyttäneiden sepelvaltimotauti-, diabetes- ja verenpainepotilaiden sairaanhoitopiireittäisten prosenttiosuuksien keskinäisiä korrelaatioita tarkasteltiin laskemalla niiden väliset Spearmanin korrelaatiokertoimet.

TULOKSET

Vuonna 1996 Suomessa sai lipidilääkkeistä korvausta kaiken kaikkiaan 73 976 henkilöä eli 1,5 % koko väestöstä. Vuonna 1999 vastaavat luvut olivat 174 081 henkilöä ja 3,5 %.

Lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus lisääntyi vuodesta 1996 vuoteen 1999 koko maassa sepelvaltimotautipotilailla 19,8%:sta 34,9%:iin, diabetespotilailla 6,9%:sta 16,8%:iin ja verenpainepotilailla 6,8%:sta 15,3 %:iin (kuvio 1).

Taulukossa 2 on esitetty lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus sepelvaltimotauti-, diabetes- ja verenpainepotilaista koko maassa vuonna 1999 sukupuolen ja iän mukaan. Miespotilaat käyttivät lipidilääkkeitä yleisemmin kuin naispotilaat, erityisesti 30-64-vuotiaiden ikäryhmässä. Lipidilääkkeitä käyttäneiden osuudet sepelvaltimotautipotilaista olivat kaikkein suurimmat 30-64- ja 65-74-vuotiaiden ikäryhmissä. Diabetes- ja verenpainepotilaiden lipidilääkkeiden käyttö painottui ilman mainittavia sukupuolieroja niin ikään 30-64- ja 65-74-vuotiaiden ikäryhmiin.

Kuvioissa 2, 3 ja 4 on esitetty lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus sepelvaltimotauti-, diabetes- ja verenpainepotilaista vuonna 1999 sairaanhoitopiireittäin. Kaikissa näissä potilasryhmissä todettiin selviä eroja sairaanhoitopiirien kesken. Lipidilääkkeitä käyttäneiden osuudet sepelvaltimotautipotilaista olivat kaikkein suurimmat Keski-Suomen (40,7 %), Satakunnan (40,0 %) ja Etelä-Savon (39,9 %) sairaanhoitopiireissä ja pienimmät Ahvenanmaan (24,1 %), Vaasan (27,7 %) ja Keski-Pohjanmaan (29,7 %) sairaanhoitopiireissä. Diabetespotilaista lipidilääkkeitä käyttäneiden osuudet olivat suurimmat Pohjois-Savon (21,4 %), Pohjois-Karjalan (19,7 %) ja Länsi-Pohjan (19,2 %) sairaanhoitopiireissä ja pienimmät Ahvenanmaan (9,1 %), Vaasan (12,5 % ja Pirkanmaan (14,4 %) sairaanhoitopiireissä. Verenpainepotilaista lipidilääkkeitä käyttäneitä oli eniten Kainuun (18,6 %), Pohjois-Savon (18,1 %) ja Etelä-Savon (18,1 %) sairaanhoitopiireissä ja vähiten Ahvenanmaan (7,6 %), Vaasan (11,4 %)ja Uudenmaan (12,8 %) sairaanhoitopiireissä.

Sairaanhoitopiirikohtaiset lipidilääkkeiden käyttäjien osuudet sepelvaltimotautipotilailla, diabetespotilailla ja verenpainepotilailla korreloivat keskenään voimakkaasti. Spearmanin korrelaatiokerroin lipidilääkkeitä käyttäneiden sepelvaltimotauti- ja diabetespotilaiden osuuksien välillä oli 0,61 (p = 0,003). Sepelvaltimotauti- ja verenpainepotilaiden käyttäjäosuuksien välillä kerroin oli 0,67 (p = 0,001) ja diabetes- ja verenpainepotilaiden käyttäjäosuuksien välillä 0,88 (p < 0,001).

Vuonna 1999 Kelan rekisterissä oli 9 880 potilasta, jotka olivat olleet koko vuoden oikeutettuja erityiskorvauksiin sekä sepelvaltimotaudin että diabeteksen perusteella ja jotka olivat vuoden aikana saaneet ylipäänsä lääkekorvauksia. Heistä 33,7 % oli käyttänyt lipidilääkkeitä. Sepelvaltimotaudin ja kohonneen verenpaineen yhdistelmä oli 41 723 potilaalla ja lipidilääkkeitä käytti heistä 35,3 %, diabeteksen ja kohonneen verenpaineen yhdistelmä 39 912 potilaalla ja heistä 18,5 % käytti lipidilääkkeitä. Kaikkien kolmen sairauden yhdistelmä oli 8 879 potilaalla ja heistä 35,8 %:lla oli lipidilääkitys.

POHDINTA

Lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus sepelvaltimotaudin vuoksi erityiskorvattavia lääkkeitä saaneista potilaista suureni vuodesta 1996 vuoteen 1999 voimakkaasti - 19,8 %:sta 34,9 %:iin. Miespotilaat saivat lipidilääkkeitä useammin kuin naispotilaat; vuonna 1999 lipidilääkkeiden käyttäjiä oli 39,8 % miespotilaista mutta vain 29,4 % naispotilaista. Tämä johtui pääasiassa siitä, että sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkitys painottui miehillä erityisesti 30-64-vuotiaiden ikäryhmään. Tässä ikäryhmässä miespotilaiden lukumäärä oli kolme kertaa suurempi kuin naispotilaiden ja 56 % miespotilaista mutta vain 44 % naispotilaista käytti lipidilääkkeitä. On kuitenkin merkillepantavaa, että 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa naispotilaiden lukumäärä oli jo lähempänä miespotilaiden lukumäärää, lipidilääkkeitä käyttävien osuus oli kummallakin sukupuolella melko suuri ja samansuuruinen, 41 %.

Tutkimuksemme osoitti, että lipidihoitokäytännössä oli melko suuria sairaanhoitopiirien välisiä eroja; lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus sepelvaltimotautipotilaista oli eniten näitä lääkkeitä käyttäneessä sairaanhoitopiirissä 1,7-kertaa suurempi kuin vähiten käyttäneessä. Sekä koko maan keskiarvon ylittävien että alittavien sairaanhoitopiirien joukossa oli yhtä hyvin maamme itä- ja pohjoisosien kuin länsi- ja eteläosien sairaanhoitopiirejä.

Tämän tutkimuksen tuloksia sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkkeiden käytöstä on mielenkiintoista verrata muutamien maamme terveydenhuollossa viime vuosina suoritettujen tutkimusten tuloksiin (18,19, 20). EUROASPIRE-tutkimus kartoitti sekundaariprevention toteutumista yhdeksässä Euroopan maassa vuosina 1995-96 ja tämän tutkimuksen suomalainen osuus tehtiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuonna 1995 (18,19). Suomalaisen tutkimusaineiston muodosti 415 sepelvaltimotautipotilasta (285 miestä ja 130 naista; 82 % tutkimukseen kutsutuista), jotka olivat olleet KYS:ssa hoidettavina vuosina 1991-94 joko ohitusleikkauksen, pallolaajennuksen, sydäninfarktin tai äkillisen, infarktiin johtamattoman sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi. Lipidilääkkeitä käytti koko tutkimusaineiston potilaista 39 %, mutta eri diagnoosiryhmien välillä oli huomattavia eroja. Lipidilääkkeitä käytti 55 % ohitusleikkauksessa olleista potilaista ja 57 % pallolaajennuksella hoidetuista potilaista, mutta vain 22 % sydäninfarktin ja 20 % muun äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalassa hoidetuista potilaista. Kaksi ensin mainittua potilasryhmää käytti siis lipidilääkkeitä lähes kolme kertaa yleisemmin kuin oman tutkimuksemme sepelvaltimotautipotilaat vuonna 1996, kun sen sijaan sydäninfarktin tai muun sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden ryhmissä lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus oli hyvin lähellä tutkimuksemme valtakunnallista käyttöosuuslukua vuodelta 1996. Merkillepantavaa oli, että EUROASPIRE-tutkimuksen potilaille aloitetuista lipidilääkityksistä 78 % oli sairaalalääkärien ja vain 22 % avoterveydenhuollossa toimivien lääkärien aloittamia.

Kangasalan seudun terveyskeskuksessa vuosina 1996-97 suoritetussa tutkimuksessa kartoitettiin terveyskeskuksen hoidossa olleiden sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkityksen toteutumista (19). Seurannan päättyessä syksyllä 1997 tutkimusaineiston muodosti 605 potilasta (362 miestä ja 243 naista), joista 32 % käytti lipidilääkkeitä. Tutkimus osoitti yhdenmukaisesti oman tutkimuksemme kanssa, että miespotilaat käyttivät naispotilaita useammin lipidilääkkeitä (38 % vs 29 %). Kangasalan tutkimuksessa lipidilääkkeiden käyttö oli selvästi yleisempää 30-65-vuotiaiden ikäryhmässä kuin 65 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä (41 % vs 25 %).

Äskettäin Suomen Lääkärilehdessä julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden lipidihäiriöiden hoitotilannetta avoterveydenhuollossa (19). Tutkimus tehtiin vuoden 1999 helmikuussa 40 terveysasemalla 28 terveyskeskuksessa ja yhdellä suuren teollisuusyrityksen työterveysasemalla Etelä-, Länsi- ja Itä-Suomen alueilla. Tutkimusta varten kerättiin tiedot kaikista varmaa tai otaksuttua sepelvaltimotautia sairastavista potilaista, jotka kävivät lääkärien vastaanotoilla kyseessä olevana ajanjaksona. Aineistoon tuli kaikkiaan 1 381 potilasta (756 miestä ja 625 naista). Koko aineiston potilaista 46 %:lla, miespotilaista 49 %:lla ja naispotilaista 43 %:lla oli lipidilääkitys. Kuten EUROASPIRE-tutkimuksessa, myös tässä tutkimuksessa todettiin lipidilääkkeiden käyttäjien osuus revaskularisaatiotoimenpiteissä (ohitusleikkaus tai pallolaajennus) olleista suuremmaksi kuin osuus muista sepelvaltimotautipotilaista: 66 %:lla näissä toimenpiteissä olleista potilaista oli lipidilääkitys, sydäninfarktin sairastaneista potilaista 53 %:lla ja angina pectoris -oirein ilmaantunutta sepelvaltimotautia sairastavista miespotilaista vain 41 %:lla.

Tässä avoterveydenhuollon potilasotokseen perustuvassa tutkimuksessa lipidilääkkeiden käyttäjien osuudet olivat selvästi suuremmat kuin omassa Kelan rekistereihin perustuvassa tutkimuksessamme vuonna 1999 todetut. Voidaan perustellusti olettaa, että Kelan erityiskorvauksia sepelvaltimotaudin vuoksi saavat potilaat edustavat varsin hyvin tämän taudin vuoksi hoidossa olevia potilaita. On mahdollista, että edellä selostetun avoterveydenhuollossa suoritetun tutkimuksen asetelma olisi valikoinut otokseen oletettua enemmän erityisen intensiivisesti hoidettuja sepelvaltimotautipotilaita. Koska aineiston keruuaika oli vain yksi kuukausi, tätä mahdollisuutta ei voine sulkea pois, koska säännöllisesti ja usein lääkärin vastaanotolla käyvillä potilailla on suurempi mahdollisuus tulla mukaan tutkimusotokseen verrattuna niihin potilaisiin, jotka käyvät vastaanotolla harvoin ja uusivat reseptejään tapaamatta lääkäriä.

Oma tutkimuksemme ei kerro mitään siitä, kuinka hyvin sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiota koskevissa suosituksissa esitetyt LDL-kolesterolitavoitteet on saavutettu. Edellä selostetut terveydenhuollossa suoritetut tutkimukset sen sijaan antavat tätä koskevia tietoja. Niiden tulosten tarkastelussa on otettava huomioon, että vuonna 1996 julkaistussa eurooppalaisen suosituksen suomalaisessa sovelluksessa (7) annettu LDL-kolesterolitavoite, < 3,5 mmol/l, oli voimassa, kunnes uusitut eurooppalaiset suositukset julkistettiin Suomessa vuonna 1999 (9). EUROASPIRE-tutkimuksen suomalaisessa aineistossa vuodelta 1995 LDL-kolesterolipitoisuus oli < 3,5 mmol/l 64 %:lla kaikista potilaista, 54 %:lla lipidilääkkeitä käyttämättömistä ja 78 %:lla lipidilääkkeiden käyttäjistä (Koukkunen ym., julkaisemattomia tuloksia). Kangasalan seudun terveyskeskuksen tutkimuksessa vuodelta 1997 tämän tavoitetason saavuttaneiden potilaiden osuus oli hieman pienempi: LDL-kolesterolipitoisuus oli < 3,5 mmol/l 51 %:lla kaikista potilaista, 49 %:lla lipidilääkkeitä käyttämättömistä ja 56 %:lla lipidilääkkeiden käyttäjistä (19). Vuoden 1999 avoterveydenhuoltotutkimuksessa todettiin lähes samanlainen tilanne: LDL-kolesterolipitoisuus oli < 3,5 mmol/l 53 %:lla kaikista potilaista, 44 %:lla lipidilääkkeitä käyttämättömistä ja 65 %:lla lipidilääkkeiden käyttäjistä (Saaristo ym., julkaisemattomia tuloksia).

Eräs selitys siihen, että nykytiedon mukaan jo melko konservatiivisena pidetty LDL-kolesterolitavoitetaso, < 3,5 mmol/l, on suurella osalla lipidilääkitystä saavista potilaista jäänyt saavuttamatta, lienee se, että Suomessa yleisimmin käytettyjen lipidilääkkeiden, statiinien, annostus on ollut pienempi kuin ne statiiniannokset, joita on käytetty näistä lääkkeistä saatavan hyödyn osoittaneissa hoitokokeiluissa (21).

Lipidilääkkeet ovat 1.7.2000 alkaen tulleet 75-prosenttisesti erityiskorvattaviksi sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa, jos toistetuissa mittauksissa seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus on >= 5,5 mmol/l tai seerumin LDL-kolesterolipitoisuus >= 3,5 mmol/l riittävästä ruokavaliohoidosta huolimatta. Nämä kriteerit noudattavat vuonna 1996 julkaistussa suomalaisessa suosituksessa (7) esitettyjä periaatteita, ja niinpä kokonais- ja LDL-kolesterille asetetut raja-arvot ovat suuremmat kuin vuonna 1999 Suomessa julkistetussa uusitussa eurooppalaisessa suosituksessa esitetyt (9). Tärkeä kysymys on, kuinka suuri tulisi olemaan niiden sepelvaltimotautipotilaiden lukumäärä, jotka näiden Kelan kriteerien perusteella olisivat oikeutettuja lipidilääkkeiden erityiskorvaukseen. Vuosina 1995-96 suoritettu EUROASPIRE-tutkimus antaa mahdollisuuden esittää tätä koskevia arvioita, sillä tutkimukseen osallistuneessa suomalaisessa otoksessa seerumin lipidipitoisuuksien jakaumat olivat hyvin samanlaiset kuin koko EUROASPIRE-tutkimuksen aineistossa todetut; suomalaisten potilaiden kokonaiskolesterolin mediaaniarvo oli 5,3 mmol/l ja LDL-kolesterolin mediaaniarvo 3,2 mmol/l ja koko EUROASPIRE-tutkimuksen lähes 3 000 potilasta käsittävässä aineistossa vastaavat keskiarvot olivat 5,4 mmol/l ja 3,3 mmol/l (22). Lipidilääkkeiden käyttäjiä oli suomalaisessa otoksessa 39 % ja koko EUROASPIRE-tutkimuksen aineistossa 33 %. Jos oletetaan, että sepelvaltimotaudin vuoksi Kelan erityiskorvattavuusrekisterissä olevien potilaiden seerumin kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuuden jakauma olisi samanlainen kuin EUROASPIRE-tutkimuksen potilaiden, niistä hieman yli 100 000 potilaasta, jotka eivät vuonna 1999 käyttäneet lipidilääkkeitä, yli 32 000 olisi ollut oikeutettu lipidilääkkeiden erityiskorvaukseen edellyttäen, että he olisivat olleet tehostetussa ruokavaliohoidossa. Tällöin lipidilääkkeiden erityiskorvaukseen nyt käyttöön otettujen Kelan kriteerien mukaan oikeutettujen sepelvaltimotautipotilaiden kokonaislukumäärä olisi noin 85 000.

EUROASPIRE-tutkimuksen tulosten perusteella voidaan myös esittää arvioita siitä, kuinka suuri osa suomalaisista sepelvaltimotautipotilaista tarvitsisi tehostettuja seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämistoimia, mikäli tuoreimmassa eurooppalaisessa suosituksessa esitetyt lipiditavoitteet - kokonaiskolesteroli < 5,0 mmol/l, LDL-kolesteroli < 3,0 mmol/l - pyritään saavuttamaan. Jos tarkastellaan tätä kysymystä vuoden 1999 tilanteen perusteella, voidaan arvioida, että niistä noin 155 000 sepelvaltimotautipotilaasta, joilla oli ollut tämän taudin lääkkeiden erityiskorvattavuus koko vuoden, 65 % (noin 100 000 potilasta) olisi tarvinnut tehostettuja toimia seerumin kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi. Niistä hieman yli 100 000 potilaasta, jotka eivät käyttäneet lipidilääkkeitä, 70 % (noin 70 000 potilasta) olisi ollut kolesteroliarvojen pienentämiseen tähtäävien tehostettujen toimenpiteiden tarpeessa ja valtaosalla heistä tavoitearvojen saavuttamiseen olisi päästy vain lipidilääkkeiden avulla. Tämän lisäksi niistä noin 54 000 potilaasta, jotka käyttivät lipidilääkkeitä, 55 %:lla (lähes 30 000 potilaalla) lääkeannosta olisi pitänyt suurentaa tavoitearvoihin pääsemiseksi. Soveltaen yhdysvaltalaisten suositusten LDL-kolesterolitavoitetta, < 2,6 mmol/l, tehostettuja toimia tarvitsevien potilaiden lukumäärä olisi ollut huomattavasti suurempi: 85 % kaikista sepelvaltimotautipotilaista (noin 132 000 potilasta), 89 % lipidilääkkeitä käyttämättömistä (noin 90 000 potilasta) ja 78 % lipidilääkkeiden käyttäjistä (noin 42 000 potilasta), olisi tarvinnut tehostettuja kolesterolipitoisuuden pienentämistoimia, mikä olisi merkinnyt valtaosalla potilaista joko lipidilääkityksen aloittamista tai tehostamista.

Tutkimuksemme osoitti, että lipidilääkkeitä käyttäneiden osuus diabetespotilaista ja verenpainepotilaista suureni vuodesta 1996 vuoteen 1999 suhteellisesti enemmän kuin osuus sepelvaltimotautipotilaista, diabetespotilailla 6,9%:sta 16,8%:iin ja verenpainepotilailla 6,8%:sta 15,3 %:iin. Diabetes- ja verenpainepotilaiden lipidilääkkeiden käytössä ei ollut selviä sukupuolten välisiä eroja ja näiden lääkkeiden käyttö painottui 30-64-vuotiaiden ja 65-74-vuotiaiden ikäryhmiin. Kuten sepelvaltimotautipotilaiden lipidilääkityksessä, myös diabetes- ja verenpainepotilaiden lipidilääkityksessä todettiin varsin suuria, 2,4-kertaisia eroja sairaanhoitopiirien välillä. Sairaanhoitopiirikohtaiset lipidilääkkeiden käyttäjien osuudet sepelvaltimotautipotilailla, diabetespotilailla ja verenpainepotilailla korreloivat keskenään voimakkaasti. Tämä viitannee siihen, että erojen takana ovat lääkehoitoperinteiden sairaanhoitopiirikohtaiset erot, sillä maamme eri alueiden väestöjen kolesterolijakaumien erot ovat nykyään hyvin pieniä (23).

Suomalaisten diabetespotilaiden lipidilääkkeiden käyttöä vuonna 1995 on tarkasteltu Kelan rekistereihin perustuneessa tutkimuksessa jakaen potilaat diabetestyypin mukaan (24). Tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista vain 2 % käytti tuolloin lipidilääkkeitä, mikä oli kuitenkin 5 kertaa suurempi käyttäjien osuus kuin iän, sukupuolen ja asuinalueen suhteen vastaavilla ei-diabeetikkoverrokeilla. Tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista 5 % käytti lipidilääkkeitä, mikä oli vain 2 kertaa suurempi käyttäjien osuus kuin verrokkihenkilöillä. Toistaiseksi ei ole julkaistu terveydenhuollon potilasotoksiin perustuvia tutkimuksia suomalaisten diabetespotilaiden lipidilääkkeiden käytöstä.

Verenpainepotilaiden lipidilääkkeiden käyttöä on äskettäin tarkasteltu vuonna 1997 Itä- ja Varsinais-Suomessa suoritetun FINRISKI-tutkimuksen perusteella (25). Tutkimus perustui 25-64-vuotiaan väestön otokseen. Verenpainelääkitystä saavista miespotilaista 18 % ja naispotilaista 11 % käytti lipidilääkkeitä. Nämä lipidilääkkeiden käyttäjien osuudet ovat hyvin lähellä omassa tutkimuksessamme todettuja. Huomionarvoinen oman tutkimuksemme havainto oli, että sekä diabetes- että verenpainediagnoosi samalla henkilöllä ei näyttänyt millään tavoin vaikuttavan lipidilääkkeiden käyttöön verrattuna henkilöihin, joilla oli vain yksi näistä diagnooseista. Myöskään diabetes tai kohonnut verenpaine tai jopa molemmat diagnoosit sepelvaltimotautipotilaalla eivät lisänneet lipidilääkkeiden käyttäjien osuutta. Niinpä näyttää siltä, että suomalainen lääkärikunta ei vielä ole omaksunut tuoreiden sepelvaltimotaudin preventiota koskevien suositusten erästä keskeistä näkökohtaa, nimittäin sitä, että lipidilääkitys, kuten muutkin vaaraa vähentävät toimenpiteet, tulisi erityisesti kohdistaa niihin henkilöihin, joilla todetaan useiden vaaratekijöiden kasauma.

Yhdenmukaisella tavalla laaditut lääkemyyntitilastot antavat mahdollisuuden vertailla lipidilääkkeiden kulutuksen (DDD/1000 asukasta/ vrk) kehitystä Pohjoismaissa (taulukko 3). Lipidilääkkeiden kulutus on vuosina 1996-99 ollut Norjassa selvästi suurempi kuin muissa Pohjoismaissa. Seuraavaksi suurimmat luvut ovat Ruotsissa, jonka jälkeen tulevat Islanti ja Suomi. Tanskassa lipidilääkkeiden kulutus on ollut kaikkein vähäisintä. Kaikissa viidessä maassa lipidilääkkeiden kulutuksen suhteellinen lisäys oli kuitenkin vuosina 1996-99 lähes yhtä suuri. Pohjoismaiden väliset erot lipidilääkkeiden kulutuksessa johtunevat ainakin osittain erilaisesta lipidilääkkeiden korvattavuuskäytännöstä; Norjassa ja Ruotsissa korvauskäytäntö on ollut kaikkein liberaalein. Tanskassa lipidilääkkeistä sai korvausta vuoden 2000 alkuun mennessä vain lääkärin erikseen laatiman hakemuksen perusteella. Suomessa lipidilääkkeiden kuuluminen pääsääntöisesti peruskorvausluokkaan on varmaan hillinnyt lääkityksen aloittamista ja saattanut ohjata pienempään annostukseen, koska nämä lääkkeet ovat suhteellisen kalliita.

Sepelvaltimotautipotilaiden suhteellinen osuus kaikista lipidilääkkeistä korvauksia saaneista potilaista väheni vuodesta 1996 vuoteen 1999 hieman, 39 %:sta 31 %:iin. Lipidilääkkeitä käyttävien henkilöiden kokonaislukumäärän suurentuessa tänä nelivuotisjaksona 2,4-kertaiseksi näyttää siis tapahtuneen vähäistä lipidilääkkeiden käytön painotuksen muutosta primaariprevention suuntaan. Sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroottisten sairauksien primaaripreventio henkilöillä, joiden sairastumisvaara on suuri, on epäilemättä tärkeää. Tutkimuksemme tulokset osoittavat kuitenkin, että sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa, jonka ensisijaisuutta on painotettu viimeaikaisissa suosituksissa, on Suomessa edelleen runsaasti parantamisen varaa lipidilääkityksen osalta.

PÄÄTELMÄT

Tutkimuksemme perusteella voidaan tehdä seuraavat päätelmät:

1) Sepelvaltimotauti-, diabetes- ja verenpainepotilaiden lipidilääkkeiden käyttö on yleistynyt Suomessa selvästi vuoden 1996 jälkeen. Silti hoidon ulkopuolelle oli vuonna 1999 jäänyt noin 30 % sepelvaltimotautipotilaista, jotka nykysuositusten perusteella hyötyisivät hoidosta. Noin kaksi kolmannesta suomalaisista sepelvaltimotautipotilaista tarvitsisi lipidilääkitystä.

2) Lipidilääkitys näyttää laajenevan nopeammin primaari- kuin sekundaariprevention suuntaan, mutta hoitopäätöksissä ei oteta riittävästi huomioon sepelvaltimotaudin vaaraa lisäävien tekijöiden yhteisvaikutusta.

3) Sairaanhoitopiirien lipidilääkityskäytännöissä on hoidon tarpeesta riippumattomia eroja.