Sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riskin arviointi FINRISKI 2.0 -laskurilla

Ensimmäinen laajassa käytössä ollut sydän- ja verisuonisairauksien riskilaskuri perustui Framinghamin tutkimukseen (1,2). Vuonna 2003 julkaistiin eurooppalaiset SCORE-riskitaulukot, joista on myöhemmin tehty myös sähköinen versio (3,4). Merkittävä osa SCORE-aineistosta saatiin FINRISKI-kohorteista.

Maailman terveysjärjestö (WHO) on julkaissut riskitaulukot, joissa sydän- ja verisuonisairauksien riski voidaan arvioida myös ilman laboratoriomittauksia (5). Nämä ovat käyttökelpoisia erityisesti kehitysmaissa, joissa laboratoriopalveluja ei ole laajasti saatavilla. Tietyssä väestössä tehdyt riskilaskurit voivat ali- tai yliarvioida riskiä silloin kun niitä sovelletaan toisiin väestöihin. Siksi on suositeltavaa käyttää oman väestön laskuria, mikäli sopiva kohorttitutkimus on käytettävissä.

FINRISKI-laskuri julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 2007 (6). Laskurin tarkoituksena on auttaa ensisijaisesti verenpaine- ja kolesterolilääkityksen aloittamista koskevaa päätöksentekoa tilanteissa, joissa yksittäinen riskitekijä ei vielä vaatisi hoitoa. Laskuri soveltuu myös potilasneuvontaan.

FINRISKI 2.0 -laskurissa merkittävä muutos edelliseen laskuriin verrattuna on ikäryhmän laajentaminen. Ensimmäisessä laskurissa ikäryhmä oli 30–65 vuotta ja uudessa 30–74 vuotta. FINRISKI-kohorttien määrä on myös lisääntynyt kolmesta kuuteen. Näin ollen uusi laskuri antaa tarkemmat ja tuoreempaan aineistoon perustuvat arviot riskeistä.

Aineisto ja menetelmät

FINRISKI-kohortit tutkittiin vuosina 1982, 1987, 1992, 1997, 2002 ja 2007. Vuonna 1982 ja 1987 mukana olivat Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänit sekä Lounais-Suomesta Turun kaupunki ja 12 pienempää kuntaa. Vuonna 1992 mukaan tulivat pääkaupunkiseudulta Helsinki sekä Vantaa ja vuonna 1997 Oulun lääni. Otos oli ositettu iän ja sukupuolen mukaan niin, että eri vuosina tukittavaksi kutsuttiin 250–500 miestä ja naista jokaisesta kymmenvuotisikäryhmästä. Osallistumisprosentti oli 85 % vuonna 1982 ja 60 % vuonna 2012.

Tutkittaville lähetettiin kotiin lomake ja kutsukirje terveystarkastukseen yleensä lähimpään terveyskeskukseen. Tupakoinnista kysyttiin lomakkeessa kysymyssarjalla. Aineistossa tupakoivaksi määriteltiin henkilö, joka oli tupakoinut säännöllisesti vähintään vuoden ajan ja oli tupakoinut viimeksi kuluneen kuukauden aikana.

Verenpaine mitattiin istuvassa asennossa viiden minuutin levon jälkeen kaksi kertaa. Analyyseissä käytettiin mittausten keskiarvoa. Verinäytteestä analysoitiin kokonaiskolesteroli ja HDL-kolesteroli biokemian laboratoriossa Kansanterveyslaitoksella, myöhemmin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella. Laboratorio on hyvin standardoitu kansainvälisessä Centers for Disease Controlin johtamassa laaduntarkkailuohjelmassa.

Diabeteslääkityksestä kysyttiin lomakkeella. Henkilö, joka ilmoitti käyttävänsä diabeteksen hoitoon tabletteja tai insuliinia, luokiteltiin diabeetikoksi. Lomakkeella kysyttiin myös isän tai äidin mahdollisesta sairastumisesta sydäninfarktiin alle 65-vuotiaana tai aivohalvaukseen alle 75-vuotiaana. Kohortit on kuvattu tarkemmin toisaalla (7).

Riskitekijämittauksiin yhdistettiin hoitoilmoitus- ja kuolemansyyrekisteristä kyseisten henkilöiden sydän- ja verisuonitautitapahtumat ja -kuolemat. Sekä pää- että sivudiagnoosit huomioitiin. Tutkimukseen otettiin mukaan sydäninfarktit ja epästabiili angina pectoris -kohtaukset hoitoilmoitusrekisteristä sekä kuolemat sepelvaltimotautiin. Aivohalvauksiin laskettiin mukaan sairaalahoitoon tai kuolemaan johtaneet aivoverenvuodot sekä aivoverisuonitukokset. Aineistosta poistettiin lukinkalvonalaiset vuodot (SAV). Tarkemmin diagnoosit on kuvattu liitetaulukossa 1 (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 50/2020).

Seuranta-aika oli jokaisessa kohortissa 10 vuotta. Aineisto käsittää 19 183 miestä ja 20 607 naista, joista oli käytettävissä kaikki laskurissa tarvittavat mittaustulokset. Miehistä sairastui tai kuoli sepelvaltimotautikohtaukseen 1 317 ja aivohalvaukseen 562 kymmenen vuoden seurannan aikana. Naisista sairastui tai kuoli sepelvaltimotautikohtaukseen 518 ja aivohalvaukseen 361.

FINRISKI 2.0 -laskurin kaava määriteltiin logistisella regressioanalyysillä erikseen miehille ja naisille ja molemmille tautiryhmille (taulukko 1). Sairastumisriski prosentteina jompaankumpaan sairauteen on laskettu kaavalla:

100 x (1 – (1 – sepelvaltimotautiriski) x (1 – aivohalvausriski))

Laskurin erottelukyky arvioitiin Receiver Operating Characteristic (ROC) -analyysilla. Kyseessä on alun perin 1960-luvulla kehitetty analyysi sille, kuinka hyvin radiovastaanottaja voi käyttää hyödyksi lähetettyä signaalia. Nimi on jäänyt ennalleen, vaikka menetelmä on yleistynyt käyttöön muillekin aloille.

Tulokset

Tupakointi, seerumin kokonais- ja HDL-kolesterolipitoisuus, systolinen verenpaine, diabetes ja vanhempien sairastama sydäninfarkti ennustivat sepelvaltimotautia sekä miehillä että naisilla (taulukko 2). Sitä, oliko jokin riskitekijä sepelvaltimotaudin ennustajana tärkeämpi miehillä kuin naisilla, testattiin logistisen regressioanalyysin interaktioilla. Kolesterolin ennustearvo oli miehillä suurempi kuin naisilla, kun taas diabetes oli voimakkaampi riskitekijä naisilla.

Aivohalvausta ennustivat voimakkaimmin tupakointi, matala HDL-kolesterolitaso, systolinen verenpaine ja diabetes. Kokonaiskolesterolipitoisuus ei ennustanut aivohalvausta. Vanhemman aivohalvaus lisäsi riskiä hieman, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi. Riskitekijät ennustivat aivohalvausta samalla tavoin miehillä ja naisilla.

Taulukossa 1 on esitetty riskin laskemisen kaavat. Kaavassa oleva kerroin kuvaa riskin suurenemista yhtä yksikköä kohden. Kokonaiskolesteroli on aivohalvauksen osalta jätetty laskurista pois.

Vuonna 2012 FINRISKI-tutkimukseen osallistuneilla sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riski kasvoi voimakkaasti iän lisääntyessä (taulukko 3). Miehillä yli 10 %:n riski saada jompikumpi näistä taudeista todettiin nuorimmassa 35–44-vuotiaiden ikäryhmässä 0,2 %:lla ja vanhimmassa 65–74-vuotiaiden ikäryhmässä 94,3 %:lla. Naisilla nuorimmassa ikäryhmässä 10 %:n riskiä ei havaittu kenelläkään, ja vanhimmassa ikäryhmässä se havaittiin 63,7 %:lla (taulukko 3).

Miesten ja naisten välinen ero oli suurin sepelvaltimotaudissa, erityisesti nuoremmissa ikäryhmissä. Ero tasoittui iän lisääntyessä, mutta ei hävinnyt kokonaan. Aivohalvausriskissä miesten ja naisten välinen ero oli pienempi. Taulukossa sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riskiryhmät eri ikäryhmissä eivät tarkalleen summaudu valtimotautiriskiryhmiksi, koska jokainen niistä on laskettu eri jakaumasta.

Kaikista sepelvaltimotautiin tai aivohalvaukseen sairastuneista miehistä 73,4 % kuului suurimman, yli 10 % sairastumisriskin ryhmään ja naisista vastaavasti 47,1 % (taulukko 4). Sairastumisia oli myös pienimmän, alle 5 %:n riskin ryhmässä. Miehistä pienimmän riskin ryhmässä oli sairastunut 1,7 % ja naisista 1,5 %. Eri riskiryhmissä ennustettu ja todettu sairastuvuus vastasivat toisiaan melko hyvin. Miehillä ennustettu sairastuvuus oli kokonaisuudessaan 9,5 % ja todettu 5,8 %. Naisilla todettu sairastuvuus vastasi ennustettua sairastuvuutta.

ROC-analyysissä käyrän alle jäävä osuus oli miehillä sepelvaltimotaudille 0,78, aivohalvaukselle 0,78 ja valtimotaudille 0,79 ja naisilla vastaavasti 0,84, 0,79 ja 0,82. Kun sensitiivisyysanalyysissä mallista poistettiin vanhempien sairastama sydäninfarkti ja aivohalvaus, naisten arvo sepelvaltimotaudin osalta pienentyi 0,83:een. Miehillä ennuste sairastumisesta valtimotautiin kasvoi 9,5 %:sta 11,7 %:iin. Naisilla vastaavaa muutosta ei havaittu. ROC-käyrät valtimotaudin osalta on esitetty liitekuvioissa 1 ja 2.

Pohdinta

FINRISKI-laskuri on laajasti käytössä terveydenhuollossa. Vuonna 2018 sitä oli ladattu 380 000 kertaa. Laskuri on käyttökelpoisin keski-ikäisillä potilailla, joilla yksittäinen riskitekijä ei ole niin suuri, että lääkehoito olisi perusteltu, mutta kokonaisriski on kuitenkin merkittävä, koska useat riskitekijät ovat lievästi suurentuneet. Käypä hoito -suosituksessa suuren riskin rajaksi on asetettu 10 %:n riski sairastua sepelvaltimotautiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana.

Nuoremmissa ikäryhmissä sairastumisriski on pieni. Nuorilla keski-ikäisillä tarvetta riskitekijöiden muuttamiseen voidaan arvioida panemalla nykyiset riskitekijätiedot laskuriin ja muuttamalla iäksi esimerkiksi 60 vuotta. Näin saadaan heidän riskinsä 60-vuotiaana, mikäli riskitekijät eivät muutu. Laskuria voidaan näin käyttää myös potilaan motivoimiseen terveyskäyttäytymisen muutoksiin.

Toinen tapa on verrata sen hetkistä tilannetta saman ikäisiin henkilöihin, joilla on keskimääräinen riskitekijätaso tai henkilöihin, joilla ei ole suurentuneita riskitekijöitä. Myös elinikäistä riskiä voidaan käyttää (8), mutta sen raja-arvot eivät ole vakiintuneet kliiniseen käyttöön.

Absoluuttisen riskin arviointiin vaikuttaa voimakkaasti päätetapahtumien määrittely. Eurooppalaisessa SCORE-aineistossa päätetapahtuma on kuolema, jolloin FINRISKI-laskurin 10 %:n kuolleisuus- ja sairastumisriski vastaa SCORE:n 5 %:n riskiä (9). Koska verenpaine on mitattu vain kaksi kertaa ja lipidit kerran ja tupakointi kartoitettu vain kerran, on todennäköistä, että FINRISKI 2.0 -laskuri hieman aliarvioi riskiä

Vanhaan FINRISKI-laskuriin verrattuna uudessa aineistossa on kolme eroa. FINRISKI 2.0 -laskurin kaavoissa on mukana 65–74-vuotiaiden ikäryhmä sekä kolme uutta kohorttia ja riskien yhteenlaskutapaa on muutettu. Siten riskinarviointi on entistä luotettavampaa ja sattuman osuus pienempi kuin aikaisemmin.

Vanhassa laskurissa kokonaisriski saatiin laskemalla yhteen sepelvaltimotauti- ja aivohalvausriski. Uudessa laskurissa yhteisriski laskettiin siten, että ensin laskettiin todennäköisyys välttää nämä molemmat tapahtumat ja sitten riski sairastua jompaankumpaan sairauteen. Molemmat laskurit antavat hyvin samansuuruisen keskimääräisen riskin. FINRISKI 2.0 -laskuri antoi valtimotaudin keskimääräiseksi riskiksi miehillä 11 % ja vanha FINRISKI-laskuri 12 % ja naisilla vastaavasti 6 % ja 5 %.

Sairastuneita oli kaikissa riskiryhmissä miehissä ja naisissa yhtä suuri osuus. Valtimotautiin sairastuneista miehistä yli 70 % kuului suurimman 10 %:n riskin ryhmään ja naisista 47 %. Tämä johtuu siitä, että naisten keskimääräinen riski on pienempi kuin miesten, ja suurin osa naisista (72 %) kuului pienemmän riskin ryhmään ja vastaavasti miehistä 42 %.

Sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riski kasvaa jatkuvasti jo hyvin pienillä riskitasoilla. Siksi onkin tärkeää vaikuttaa koko väestön riskijakaumaan sen lisäksi, että suuressa riskissä olevat potilaat pitää hoitaa tehokkaasti. ROC-analyysit antavat kohtalaisen hyvän erottelukyvyn. Diagnostisissa testeissä jakauman alle jäävää osuutta yli 0,70 pidetään kohtalaisena ja yli 0,80 hyvänä.

Sensitiivisyysanalyysissa testattiin myös sukurasituksen eli käytännössä isän tai äidin sairastaman sydäninfarktin tai aivohalvauksen vaikutusta riskiin. Tätä tietoa ei ole potilastietojärjestelmissä rakenteellisessa muodossa. ROC-analyysissä erottelukyky muuttui hiukan ainoastaan naisilla, kun sukurasitus otettiin mukaan malliin tai poistettiin siitä.

Laskuria kehitettäessä kokeiltiin myös mallia, jossa olivat mukana peruskoulutus ja painoindeksi. Painoindeksi ennusti sepelvaltimotautia ja aivohalvausta, jos mallissa oli painoindeksin lisäksi vain ikä. Kun malliin lisättiin peruskoulutus ja riskitekijät, painoindeksi ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä aivohalvauksen riskitekijä kummallakaan sukupuolella. Peruskoulutus oli merkitsevä ainoastaan miehillä sepelvaltimotaudin ennustajana ja painoindeksi aivohalvauksen ennustajana, jos ainoastaan peruskoulutus tai painoindeksi oli mallissa mukana.

Ylipaino on näin ollen keskeinen sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riskitekijä, mutta sen vaikutus näyttää välittyvän pääasiassa muiden riskitekijöiden kautta. Painonhallinnan tulisi olla tärkeässä asemassa sepelvaltimotaudin ja sen riskitekijöiden ehkäisyssä. Riskitekijöiden hyvään hallintaan tulisi kiinnittää erityistä huomiota vähemmän koulutetuilla miehillä.

Riskin laskennan tulisi olla osa potilastietojärjestelmää, niin että se laskisi riskitekijät automaattisesti, kun tarvittavat tiedot on syötetty järjestelmään. Tämä edellyttää, että riskitekijätiedot ovat rakenteellisessa muodossa. FINRISKI 2.0 -laskuri on käytettävissä THL:n sivuilla: www.thl.fi/FINRISKI-laskuri.