Rokotuskattavuus edelleen huippuluokkaa

Rokotuskattavuus kertoo, kuinka suuri osuus väestöstä on saanut rokotteen. Lisäksi sen avulla voidaan arvioida, saako rokotuksin estettävä infektio jalansijaa väestössä edes niiden joukossa, joita ei ole rokotettu tai jotka eivät ole saaneet rokotuksesta täyttä suojaa. Alhaisinta rokotuskattavuutta, jolla infektio ei aiheuta epidemioita väestössä, kutsutaan laumaimmuniteetin kynnysarvoksi. Tämä kynnysarvo on erittäin tarttuvilla taudeilla, kuten tuhkarokolla, korkea, 90-95 %, ja vähemmän tarttuvilla, kuten vihurirokolla, alhaisempi, 80-85 % (1,2).

Koska rokotuskattavuus kuvaa sekä rokotettujen että rokottamattomien suojaa, on tärkeää huomata korkeassakin kattavuudessa tapahtuvat muutokset. Tällöin voidaan varautua mahdolliseen laumasuojan murtumiseen ja odotettavissa oleviin epidemioihin jo etukäteen. Useissa maissa (esimerkiksi muissa Pohjoismaissa) rokotuskattavuutta seurataan kirjaamalla annetut rokotteet ja vertaamalla annettujen rokotteiden määrää kunkin rokotuksen kohteena olevaan väestöpohjaan. Koska kaikista rokotuksista keskitettyyn tietokantaan kerätty tieto jää helposti vajavaiseksi suuresta työmäärästä huolimatta, Suomessa pyritään tämän sijasta seuraamaan lasten rokotuskattavuutta tuhannen lapsen otoksen avulla kahden vuoden välein.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää kahden ensimmäisen ikävuoden yleisen rokotusohjelman toteumista vuonna 2001 syntyneillä lapsilla. Tutkimukseen poimittiin väestörekisteristä 1 000 lapsen satunnaisotos. Siitä määritettiin kaikki rokotukset saaneiden lasten osuus sekä laskettiin kattavuus kullekin rokotteelle ja rokoteannokselle erikseen. Lisäksi tarkasteltiin suositellun rokotusaikataulun noudattamista. Tutkimus toteutettiin aikaisempia vastaavalla tavalla (3,4,5), jotta eri vuosien tuloksia voidaan verrata toisiinsa ja nähdään mahdolliset muutokset rokotuskattavuudessa.

Aineisto ja menetelmät

Rokotustietojen keräys

Tutkimus on retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa yksinkertaisella satunnaisotannalla valittiin 1 000 vuonna 2001 syntynyttä elossa olevaa lasta, joiden kotikunta oli Suomessa. Otannan teki Väestörekisterikeskus, josta saatiin kunkin lapsen henkilötiedot, osoite, syntymäpaikka, kansalaisuus, äidinkieli ja huoltajan nimi. Väestörekisterikeskuksen tilastoissa ovat kaikki Suomessa kirjoilla olevat lapset, mutta osoitetietoja tutkimusta varten ei luovuteta lapsista, jotka asuvat hoito-, huolto- tai rangaistuslaitoksissa tai joiden osoite on tuntematon tai jotka asuvat ulkomailla, vaikka kotikunta säilyy Suomessa. Näitä lapsia on tilastoissa 0,6 %, ja he ovat tämän otannan ulkopuolella.

Lupa neuvoloiden rokotustietojen kyselyyn haettiin sosiaali- ja terveysministeriöltä. Rokotustietojen keräämiseksi laaditut kyselylomakkeet lähetettiin kunkin lapsen asuinpaikan terveyskeskuksen ylihoitajalle tai vastaavalle hoitajalle, jota pyydettiin selvittämään lapsen neuvola ja lähettämään kyselylomake neuvolan terveydenhoitajalle. Häntä puolestaan pyydettiin kopioimaan lapsen rokotustiedot kahden ensimmäisen vuoden rokotusten ajalta ja toimittamaan ne Kansanterveyslaitokseen. Mikäli rokotustietoja ei 10 viikon kuluessa näin saatu, lähetettiin kysely uudelleen. Muistutuspostituksia lähetettiin 95 lapsen rokotustiedoista. Jos tietoja ei löytynyt ensimmäisestä neuvolasta, pyrittiin soittamalla selvittämään oikea neuvola. Toiseen neuvolaan lähetettiin 19 kirjettä. Lisäksi yhden lapsen vanhemmilta pyydettiin rokotustietoja kirjeitse, koska lapsella ei ollut neuvolakäyntejä. Yllä kuvatuilla menetelmillä saatiin 995 lapsen rokotustiedot.

Kerättyjen rokotustietojen tulkinta

Täydellisesti rokotetuiksi katsottiin lapset, jotka olivat saaneet rokotuksensa suomalaisen rokotusohjelman mukaisesti ja myös ne maahanmuuttajat, joiden rokotukset oli ohjeiden mukaisesti täydennetty. Muutamaa ulkomailla rokotettua lasta lukuun ottamatta otoksen lapset noudattivat vielä vanhaa, ennen vuotta 2005 käytössä ollutta rokotusohjelmaa, johon ensimmäisten elinvuosien aikana sisältyi 12 rokoteannosta nykyisten 4 annoksen sijaan.

Jos maahanmuuttajan puuttuvaa Bacillus Calmette-Guérin (BCG) -rokotusta ei paluun jälkeen ollut täydennetty sen vuoksi, että se ei lapsen syntymämaassa ollut kuulunut rokotusohjelmaan, katsottiin lapsi puutteellisesti rokotetuksi. Jos lapsella oli käytetty uutta solutonta DTaP-rokotetta, kolme annosta katsottiin riittävän, vaikka ohjelmaan kuuluikin muutoin neljä rokoteannosta käytettäessä tavallista DTP-rokotetta. Haemophilus influenzae tyyppi b (Hib) -rokotusten suhteen lapsi katsottiin täydellisesti rokotetuksi, jos hän vasta vuoden iässä Suomeen tultuaan sai ensimmäisen Hib-rokotuksensa ja myöhemmin suosituksen mukaisen yhden lisäannoksen, vaikka normaalisti neljän kuukauden iässä alkavassa sarjassa olikin kolme annosta. Yli puolitoistavuotiaalle katsottiin riittävän yksi annos Hib-rokotetta. Poliorokotussarja oli täydellinen, jos annoksia oli saatu vähintään kolme kahden kuukauden iän jälkeen, ja ensimmäisen ja toisen annoksen väli oli ollut vähintään kaksi kuukautta ja toisen ja kolmannen annoksen väli vähintään neljä kuukautta ja ainakin yksi annos oli annettu toisella ikävuodella. Elävää ja inaktivoitua rokotetta sisältävien poliorokoteannosten katsottiin vastaavan toisiaan.

Syitä puutteellisiin rokotuksiin pyrittiin selvittämään ja ryhmittelemään terveydenhoitajille lähetetyn kyselylomakkeen avulla. Lomake tarjosi rokottamattomuuden syyvaihtoehtoina neuvolakäyntien puuttumisen, vanhempien esittämän toiveen saada rokotukset poikkeavalla aikataululla, lapsen sairastelut, ulkomaalaistaustan, aikaisemman rokotusreaktion tai muun syyn.

Tilastolliset menetelmät

Rokotusten kattavuutta kuvaavat estimaatit ja niiden luottamusvälit määrättiin yksinkertaisesta satunnaisotoksesta binomijakaumaan perustuen. Tuhannen lapsen otos katsottiin riittäväksi, koska aikaisemmissa tutkimuksissa rokotuskattavuus on ollut hyvä. Otoskokoanalyysin avulla laskettiin, että otoksesta saadun estimaatin virhe on korkeintaan 0,5-1,8 prosenttiyksikköä yli 0,95:n todennäköisyydellä, jos todellinen kattavuusprosentti on 90-99.

Tulokset

Neuvoloista kerätyt rokotustiedot

Niistä 1 000 lapsesta, joiden osoitetiedot saatiin, 995:n (99,5 %) rokotustiedot löytyivät neuvolasta. Viiden lapsen rokotustietoja ei saatu. Neuvolasta kuitenkin saatiin tieto, että yksi lapsista asuu ja on rokotettu ulkomailla ja kahden tiedettiin myös asuvan ulkomailla. Yksi lapsi oli käynyt neuvolassa, mutta rokotustietoja ei sieltä löydetty. Osoitteenluovutuskiellon vuoksi ei vanhemmilta kysytty rokotustietoja kirjeitse. Yhdestä lapsesta neuvolassa ei ollut tietoja, ja hänen vanhemmilleen lähetettiin kotiin kyselylomake, johon ei kuitenkaan saatu vastausta. Voitaneen päätellä, että tuhannesta lapsesta, joiden osoitetieto saatiin, ainakin 996 käytti kunnallisen lastenneuvolan palveluja.

Otoksen lapsista oli suomalaisia 989 (98,9 %) ja ulkomaalaisia 11 (1,1 %). Edellisessä rokotuskattavuustutkimuksessa ulkomaalaisten osuus oli selvästi suurempi (2,5 %) vastaten paremmin ulkomaalaisten kokonaisosuutta Suomessa asuvista (5). Ulkomaalaiset edustivat tässä tutkimuksessa 9:ää eri kansalaisuutta.

Rokotuskattavuus

Rokotustiedot saatiin kaikkiaan 995 lapsesta. Ne 5 lasta, joiden rokotustietoja ei saatu, katsottiin rokottamattomiksi, sillä näin säilytettiin vertailtavuus aikaisempiin rokotuskattavuustutkimuksiin.

Täydellisesti rokotettuja oli 95,2 % (952/1 000, 95 %:n luottamusväli 93,7-96,4) (taulukko 2), (kuvio 1). Kaikkien annosten estimaatit olivat yli 97 %. Rokotuskattavuus vastaa vuonna 1995 syntyneiden kattavuutta ja on hieman korkeampi kuin edellisessä tutkimuksessa, joka kuvaa 1999 syntyneitä. Rokotesarjojen annoksista jäivät, kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa, yleisimmin puuttumaan toisella ikävuodella annettavat annokset. Rokotesarjojen ensimmäisistä annoksista 14-18 kuukauden iässä annettava tuhkarokko-, sikotauti- ja vihurirokko (MPR) -rokotus oli jäänyt useimmin saamatta.

Puutteellisesti rokotetut

Puutteellisesti rokotettuja lapsia oli 48. Heihin katsottiin kuuluviksi ne 5 lasta, joiden rokotustietoja ei saatu, ja 43 puutteellisesti rokotettua lasta, joiden rokotustiedot saatiin. Puutteellisesti rokotetuista oli suomalaisia 47 ja ulkomaalaisia 1. Suomalaislapsista 4,8 % (47/989) oli puutteellisesti rokotettuja. Yhdestätoista ulkomaalaisesta yksi oli puutteellisesti rokotettu. Puutteellisesti rokotetuista, joiden tiedot saatiin (n = 43), 7 eli 16 % oli rokotettu kokonaan tai osittain ulkomailla.

Rokotuksen puuttuminen johtui vanhemmista 21 tapauksessa (49 % niistä 43:sta puutteellisesti rokotetusta, joiden rokotustiedot saatiin): näistä 11 tapauksessa nimenomaisesti MPR-rokote oli jätetty vanhempien pyynnöstä joko antamatta tai myöhästytetty, 4 lapselta puuttui BCG. Vanhempien perustelut rokotusten kieltämiselle tai lykkäämiselle vaihtelivat. Lisäksi osa rokotusten puuttumisesta selittyy unohtuneilla neuvolakäynneillä; tällöin antamatta ovat yleisimmin jääneet juuri ohjelman viimeiset annokset. Maahan tai maasta muuton takia 7 lapselta puuttui rokotuksia, eikä niitä ollut neuvolassa täydennetty ohjeiden mukaisesti. Muita syitä olivat lapsen sairastelu (4 tapausta). Kolmessa tapauksessa neuvolassa oli tapahtunut virhe, ja jokin rokote oli jäänyt antamatta. Kahdeksasta puuttuvasta annoksesta ei neuvolaterveydenhoitaja tiennyt syytä rokotuksen puuttumiselle.

Yleisen rokotusohjelman mukaan annoksia tuli tutkimusaikana kullakin lapsella olla 12. Taulukoissa 1a ja 1b tarkastellaan 43:n puutteellisesti rokotetun lapsen saamia annoksia. Koska BCG ja MPR annetaan alle 2-vuotiaille vain kerran, tämän yhden annoksen puuttuminen tarkoittaa sitä, että lapsi on täysin rokottamaton kyseisiä tauteja vastaan (taulukko 1a).

Kun tarkastellaan puutteellisesti rokotettujen lasten yksilöllisiä rokoteannosten lukumääriä, huomataan, että lähes 75 %:lta puutteellisesti rokotetuista lapsista puuttuu vain 1 tai 2 annosta (taulukko 1b).

Ainakin kahdeksan annosta on saanut 93 % puutteellisesti rokotetuista lapsista. Kahdeksan annosta saaneiden ryhmässä yleisin syy annosten puuttumiseen oli aikataulun venähtäminen sairastelun tai unohtamisen takia. Vain 3 lasta 995:stä (0,3 %) oli saanut 5 annosta tai vähemmän.

Rokotusaikataulun toteutuminen

Rokotusaikataulu on toteutunut aikaisempaa vastaten (taulukko 3). Niille rokotteille, joille on ohjeistettu suositusajanjakso, kuten MPR, Polio 3 ja DTP 4, rokotukset toteutuvat pääsääntöisesti suositellun ikäjakson lopussa.

Pohdinta

Rokotuskattavuus on Suomessa erittäin korkea, vastaavia kattavuuksia todetaan lähinnä vain muissa Pohjoismaissa. Lisäksi on otettava huomioon, että meidän lapsikohorttimme on vielä tämän tutkimuksen aikana saanut 12 annosta ensimmäisinä elinvuosinaan, kun taas esimerkiksi Ruotsissa on käytetty yhdistelmärokotetta, mikä on vähentänyt pistoksia neljään. BCG on heidän ohjelmastaan puuttunut myös jo tutkimusaikana.

Tämä tutkimus kuvaa yleisesti lapsuusrokotuksien toteutumista vuosina 2001-2004, MPR-rokotusta vuoden 2002 loppupuolelta vuoden 2003 loppuun. Laajaa negatiivista huomiota MPR-rokotusta kohtaan tuottanut MPR:n ja suolisto-oireisen autismin väitetystä yhteydestä kertova tutkimus julkaistiin Isossa-Britanniassa 1998. Romahdus juuri MPR:n rokotuskattavuudessa tapahtui Brittein-saarilla vuonna 1999 syntyneiden kohdalla näiden tullessa kahden vuoden ikään 2001 (6). Myös naapurimaassamme Ruotsissa kattavuus oli alhaisimmillaan 1999 syntyneellä ikäkohortilla, 88,5 % (7,8). Suomessa MPR:n kattavuus 1999 syntyneillä oli yli 96 % (5). Kohut kulkeutuvat Suomeen hiukan myöhässä, ja Brittein-saarilla MPR:n kattavuuden laskiessa aina vuosiin 2003-2004 saakka on ilahduttavaa, että Suomessa kattavuus on pysynyt hyvänä myös tässä uudessa tutkimuksessa, joka kuvaa 2001 syntyneiden rokotuksia. Toki ainoa rokote, josta Suomessa asuneet vanhemmat ovat tässä otoksessa erityisesti kieltäytyneet, on ollut juuri MPR.

Tässä tutkimuksessa täsmälliset estimaatit ovat hiukan korkeampia kuin viimeksi suoritetussa kattavuustutkimuksessa. Lähes kaikkien annosten estimaatit ovat nousseet runsaalla prosentilla, poikkeuksena MPR:n ja BCG:n rokotuskattavuudet, joilla nousu on vähäisempää. Luottamusvälit sijoittuvat kuitenkin päällekkäin kertoen, että erot eivät ole tilastollisesti merkitseviä. Koska edellisessä tutkimuksessa rokotustiedot jäivät saamatta kymmeneltä lapselta (5) ja tällä kertaa vain viideltä lapselta, ovat kattavuusestimaatit tällä kertaa systemaattisesti 0,5 % parempia.

Rokotuksia kyseenalaistava yhdistys perustettiin Suomeen loppuvuodesta 2002, ja se on sittemmin saanut runsaasti tilaa mediassa. On osoitettu, että useissa maissa näkyvällä toiminnalla rokotusten kyseenalaistamiseksi ja maan rokotuskattavuudella on käänteinen riippuvuus (9). Suomessa yhteyttä ei ainakaan tämän tutkimuksen tulosten valossa ole nähtävissä. Aikakauslehdissä esitellään rokotuksista kieltäytyviä perheitä kohtalaisen yleisenä ilmiönä. Rokotuksista kieltäytyminen on Suomessa kuitenkin hyvin harvinaista: täysin kieltäytyviä on noin joka tuhannes, osittain rokotteista kieltäytyviä noin joka sadas perhe.

Rokotusten ajoittuminen on ohjelmassa optimoitu siten, että hyvä suoja saavutettaisiin mahdollisimman aikaisin. Hinkuyskäsuojan katsotaan riittävän, kun toisesta rokoteannoksesta on kulunut kuukausi. Tämän tutkimuksen valossa puolet suomalaislapsista on saanut suojan 5,2 kuukauden iässä ja 90 % 5,9 kuukauden iässä (taulukko 3). Suomalaislapsista useampi kuin joka toinen on vielä altis tuhkarokolle, vihurirokolle ja sikotaudille 1,5 vuoden iässä ja 10 % vielä lähes 22 kuukauden iässä. Kun äitien tuhkarokon vasta-ainetasot Suomessa laskevat luonnontehosteiden puuttuessa ja rokotesuojan varassa olevien ikäluokkien saadessa lapsia, myös imeväisten vasta-ainetasot ovat takavuosia alhaisempia. Näin lapset ovat alttiita tuhkarokolle yhä aikaisemmin, ja rokotusajan tulisi olla lähempänä 14:ää kuin 18:aa kuukautta. Juuri MPR-rokotusten myöhästymisen uskotaan tuottaneen Ruotsiin tuhkarokkoepidemialle tarvittavaa kasvutilaa (10), kun osa lapsista ehti odottaa MPR-rokotetta alttiina vuodenkin päivät.

Yleisen rokotusohjelman rokotteista MPR-, polio- ja Hib-rokote antavat hyvän laumasuojan rokotuskattavuuden ollessa korkea (2,11,12). Tässä tutkimuksessa saaduilla kattavuuksilla rokottamattomatkin ovat näiltä taudeilta suojassa väestössä. Myös kurkkumätä- ja hinkuyskärokotukset tarjoavat jonkin verran laumasuojaa (2,13), kun taas tuberkuloosi ja jäykkäkouristusrokotukset eivät sitä synnytä. Esimerkiksi jäykkäkouristuksen suhteen yksilön suoja ei riipu lainkaan rokotuskattavuudesta, vaan pelkästään yksilön itsensä saamista rokotuksista.

Juuri infektioiden puuttuminen tekee korkean rokotuskattavuuden ylläpitämisen haasteelliseksi. Eliminoidut sairaudet häipyvät muistista, ja rokottaminen alkaa nuorissa perheissä tuntua turhalta ja vaivalloiselta. Vuoden 2005 alusta käyttöön otetut yhdistelmärokotteet ja BCG-rokotusten kohdistaminen riskiryhmiin ovat vähentäneet pistoskertoja kahden ensimmäisen ikävuoden aikana kahdestatoista neljään. Pistosten väheneminen on johtanut rokottamisesta koituvan vaivan ja harmin vähenemiseen perheissä ja on siksi erittäin tervetullut uudistus rokotusohjelmaan myös rokotuskattavuuden säilyttämisen näkökulmasta.