Puhutaanko työhön paluusta vai sairaushistoriasta? – Lääkärin tapa avata keskustelu suuntaa työterveysneuvottelua
Lähtökohdat Lääkäri avaa työhön paluuta koskevan työterveysneuvottelun pyytämällä työntekijää kertomaan tilanteestaan. Selvitimme, miten lääkärin tapa kysyä vaikuttaa siihen, mitä työntekijä ottaa esiin vastauksissaan.
Menetelmät Analysoimme keskustelunanalyysin avulla Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa -tutkimushankkeessa kootut 12 videoitua työterveysneuvottelun aloitusjaksoa.
Tulokset Jos lääkärin kysymykset kohdistuivat työntekijän omiin käsityksiin ja odotuksiin työstä tai työkyvystä, ne ohjasivat työntekijän kertomaan tilanteestaan työhön paluun näkökulmasta. Jos kysymykset kohdistuivat työntekijän vointiin tai antoivat hänen päättää vapaasti, mistä kertoa, ne ohjasivat hänet kuvaamaan sairaushistoriaansa.
Päätelmät Kysymyksensä muotoilulla lääkäri voi suunnata keskustelua työntekijän selviytymiseen työssä ja välttää ohjaamasta sitä työntekijän sairaushistoriaan.
Työterveyshuollolla on Suomessa tärkeä rooli työkyvyn ylläpitäjänä ja työssä jatkamisen tukijana (1,2,3). Työhön paluuseen liittyvissä työterveysneuvotteluissa tulisi saada esiin neuvottelun osapuolten näkemys työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä ja työhön paluun mahdollisuuksista.
Työterveysneuvottelu on nykyään tavallista työterveyshuollon työhön kytkeytyvää kuntoutuksen yhteistoimintaa (4,5,6). Työntekijän lisäksi siihen osallistuu työterveyshuollon ja työpaikan edustajia. Neuvottelun fokuksesta riippuen työterveyshuollosta voi olla läsnä työterveyslääkärin lisäksi esimerkiksi työterveyshoitaja, työfysioterapeutti, työterveyspsykologi tai sosiaalialan asiantuntija. Työpaikalta voi olla läsnä työntekijän esimies, luottamusmies, työsuojeluvaltuutettu tai henkilöhallinnon edustaja.
Työntekijän työkyky linkittyy työn lisäksi hänen sairaushistoriaansa, joka kuuluu yksityisyyden suojan ja salassapitovelvollisuuden piiriin. Tämä voi vaikeuttaa keskustelun suuntaamista työhön paluun mahdollisuuksiin. Työterveysneuvottelusta ja sen toteuttamisesta on yleisiä kuvauksia (7,8) ja hyvän käytännön kuvaus (9). Varsin vähän tutkimustietoa on sen sijaan siitä, mitä autenttisissa työterveysneuvottelutilanteissa tapahtuu (10).
Avauskysymyksen tiedetään yleislääkärin vastaanotolla vaikuttavan siihen, missä määrin ja mitä huolia potilaat tuovat esiin seuraavassa puheenvuorossaan (11,12). Kun lääkäri esittää avoimia kysymyksiä (esim. "Minkäs takia sinä olet liikkeellä tänään?"), potilaat tuottavat pidempiä kuvauksia ongelmasta ja niihin sisältyy enemmän keskeisiä oireita kuin suljettuihin kysymyksiin (esim. "Ja Teillä on ollut päänsärkyä ja huimausta?"). Kun lääkäri avaa vastaanoton avoimella kysymyksellä, potilaat ovat merkittävästi tyytyväisempiä saamaansa hoitoon (13).
Varsinaiseen asiaan työterveysneuvottelussa siirrytään usein lääkärin kysymyksellä, jossa hän pyytää työntekijää kertomaan tilanteestaan. Kysymyksen muotoiluun voivat vaikuttaa monet tekijät, esimerkiksi puhujien välinen suhde, aikaisempi keskustelu ja neuvottelun tavoitteet. On kuitenkin perusteltua olettaa, että lääkärin tapa kysyä vaikuttaa siihen, miten työntekijät vastaavat.
Tässä tutkimuksessa tarkastelemme keskustelunanalyyttisen vuorovaikutustutkimuksen (14,15,16) avulla, miten 1) lääkärit muotoilevat ensimmäisen kysymyksen, jolla työntekijää pyydetään kertomaan tilanteestaan, ja 2) työntekijät vastaavat näihin kysymyksiin.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineistona olivat Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa -hankkeessa (17) 2015–17 kerätyt 12 työterveysneuvottelun videotallenteet. Kukin neuvottelu kesti 25–60 minuuttia, ja niihin osallistui 3–5 henkilöä. Jokaisessa oli mukana työntekijä, esimies ja työterveyslääkäri (11 eri lääkäriä). Osaan neuvotteluista osallistui lisäksi työterveyshoitaja, henkilöstöhallinnon edustaja, työsuojeluvaltuutettu, työfysioterapeutti tai erikoistuva lääkäri. Suurin osa neuvotteluista käytiin työterveyshuollon neuvottelutiloissa. Työterveysneuvottelua edelsi lähes kaikilla työntekijöillä pitkä sairauspoissaolo (vaihteluväli 1–15 kk). Puolella työntekijöistä neuvottelu oli ensimmäinen, ja puolella oli jo aiemmin ollut yksi tai useampia neuvotteluja.
Koska tavoitteena oli kuvata aineistossa toistuvia vuorovaikutuskäytäntöjä laadullisesti, teoreettisena viitekehyksenä ja analyysimenetelmänä käytettiin keskustelunanalyysiä (14,15,16). Se mahdollistaa puheenvuorojen välisten suhteiden yksityiskohtaisen tarkastelun: miten puheenvuoro tulee tulkituksi, ja miten siihen vastataan. Menetelmää on sovellettu laajasti erilaisten terveydenhuollon ja neuvottelutilanteiden vuorovaikutusprosessien ymmärtämiseen (esim. 18–20).
Analyysi tehtiin aineistolähtöisesti. Analyysiprosessissa videoinnit muutettiin tekstiksi (litterointimerkit, liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 16/2020), ja niitä katsottiin ilman ennalta asetettua tutkimuskysymystä.
Alustavien havaintojen perusteella aineistosta kerättiin lääkärin ensimmäiset kysymykset, joissa hän pyysi työntekijää kuvaamaan tilannettaan. Nämä kysymykset esitettiin neuvottelun siinä vaiheessa, jossa lääkäri oli ensin avannut neuvottelun, kertonut tilanteen tarkoituksen, esitellyt osallistujat ja useimmiten kuvannut työskentelytapoja.
Näillä kysymyksillä puheenvuoro annettiin ensi kertaa puheenjohtajalta työntekijälle. Lääkärin kysymyksen, työntekijän vastauksen sekä lääkärin seuraavan puheenvuoron sisältäneet katkelmat analysoitiin ja luokiteltiin tapaus tapaukselta. Erityistä huomiota kiinnitettiin puheenvuoron kielelliseen muotoiluun ja siihen, minkälaista vastausta se työntekijältä hakee.
Tulokset
Analyysissä havaittiin kolme käytännettä, jotka jakautuivat suhteellisen tasaisesti 12 tapauksen kesken (taulukko 1). Lääkärin esittämän kysymyksen muotoilu vaikutti siihen, mihin työntekijä fokusoi kerrontansa seuraavassa vuorossaan.
Käytänteen A (liite 2) tapaisissa lääkärin puheenvuoroissa kysymyksen selkeä fokus auttoi työntekijää kohdentamaan vastauksen työterveysneuvottelun kannalta olennaiseen sisältöön, eli työhön paluun kysymyksiin ja ratkaisuihin.
Käytänteeseen A verrattuna käytänteen C (taulukko 2) mukaisista avoimista pyynnöistä kertoa omasta tilanteestaan puuttui työhön kohdentaminen. Työntekijän kuvaukseen sairauksistaan johtivat myös käytänteen B (liite 3) tyyppiset lääkärin pyynnöt kuvata omaa tilannetta terveydentilasta käsin. Vaikka lääkäri lisäsi avausvuoronsa loppuun "jos haluat" -tyyppisen rajauksen, oli työntekijälle asetettu raami kuvata tilannettaan sairausnäkökulmasta sen verran vahva, että kuvaamatta jättäminen olisi vaatinut työntekijältä toimimista vastoin odotusta.
Pohdinta
Työterveysneuvottelun tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaiseksi osoittautui kysymys, jossa lääkäri kysyi työntekijältä, mikä on tämän oma näkemys työkyvystään ja mahdollisuuksistaan palata työhön. Sen sijaan työntekijälle osoitetut pyynnöt kertoa omin sanoin voinnistaan tai tilanteestaan ohjasivat keskustelua ei-toivottuun suuntaan, eli käsittelemään sairaushistoriaa, joka on työelämän yksityisyyden suojan alaista tietoa.
Puhe on yksi lääkärin keskeisistä työvälineistä (21). Tässä tutkimuksessa käytetty keskustelunanalyyttinen menetelmä antoi mahdollisuuden tarkastella lääkärin puheenvuorojen välittömiä vuorovaikutuksellisia seurauksia. Tämä voi auttaa ammattilaisia tunnistamaan toimivia työkäytänteitä (11,12,13).
Videonauhoitukset aidoista vuorovaikutustilanteista paransivat tulosten luotettavuutta tarjoamalla yksityiskohtaisen kuvauksen neuvottelutilanteesta (22). Luotettavuutta lisäsi monitieteinen tutkijatriangulaatio, eli aineistoa tarkasteli rinnakkain usea tutkija.
Laadulliselle tutkimukselle tyypillisesti tulokset perustuvat pieneen mutta rikkaaseen aineistoon. Aineiston kokoa voidaan pitää rajoitteena, mutta keskustelunanalyyttisen tutkimuksen vahvuus on, että tulosten yleistettävyyttä voidaan myöhemmin tutkia kvantitatiivisissa tutkimusasetelmissa (23).
Tutkimus on ensimmäisiä tutkimuksia neuvottelusta, joka käydään työpaikan ja terveydenhuollon yhteisellä foorumilla, ja tiettävästi ensimmäinen, joka perustuu autenttisista työterveysneuvottelutilanteista kerättyyn aineistoon (vrt. 4,7,8,24,25). Tulos kuvaa vain pientä yksityiskohtaa työterveysneuvottelun vaiheista (10). Silti se osoittaa, miten olennaisesti lääkärin puheenvuorojen muotoilu voi suunnata neuvottelua.
Työntekijän osallistumista pidetään ensiarvoisen tärkeänä yhteisen päätöksenteon ja työntekijän toimijuuden tukemisen näkökulmista (26,27). On kuitenkin tärkeää kiinnittää huomiota siihen, mitä keinoja erilaisissa yhteyksissä käytetään, kun osapuolia kutsutaan osallistumaan.
Lääkärin vastaanottoja koskevassa tutkimuksessa on aiemmin korostettu, että avoin kysymys vastaanoton alussa antaa potilaalle mahdollisuuden kertoa ongelmastaan vapaasti (11). Työterveysneuvottelu on kuitenkin aivan erilainen ammatillinen vuorovaikutustilanne. Siinä avoimet avauskysymykset ja ongelmien vapaa kertominen eivät palvele neuvottelun tehtävää. Ne voivat jopa heikentää haavoittuvassa asemassa olevan työntekijän asemaa työhönpaluuprosessissa.
Työterveysneuvottelu ei ole työntekijälle yhtä tuttu tilanne kuin lääkärin vastaanotto. Siksi lääkärin on syytä tuoda selkeästi esille, minkälaisista asioista neuvottelussa on asianmukaista keskustella. Tästä näkökulmasta tulos on huomionarvoinen muussakin toiminnassa työelämän ja terveydenhuollon rajapinnoilla. Esimerkiksi työhön kytkeytyvään kuntoutukseen liittyy yhteisneuvotteluja (26,28), joihin osallistuu terveydenhuollon ja kuntoutuksen palveluntuottajien lisäksi työpaikan edustajia. Myös niissä on hyvä avata keskustelu siten, että osapuolet ymmärtävät, minkälaisista seikoista on asianmukaista keskustella.
Tieto hyvistä vuorovaikutuskäytännöistä voi auttaa työterveyshuollossa ja muussa terveydenhuollossa sekä kuntoutuksessa toimivia tunnistamaan ja kehittämään toimintatapojaan. Se voi myös estää tilanteita, joissa salassa pidettävää tietoa työntekijän terveydentilasta tehdään asiaankuulumattomasti julkiseksi.
Tutkimus perustuu Työsuojelurahaston rahoittamaan Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa -hankkeeseen (115185). Kiitämme kaikkia tutkimukseen osallistuneita henkilöitä ja organisaatioita arvokkaasta panoksesta hankkeeseen. Välitämme kiitoksemme seuraaville tutkimusryhmän jäsenille: erityisasiantuntija Helena Nyman, vanhempi asiantuntija Nina Nevala, johtaja Päivi Husman, erikoislääkäri Soile Seppänen, erityisasiantuntijat Marita Riikonen ja Mika Nyberg sekä e-learning kehittämispäällikkö Eero Nukari Työterveyslaitoksesta ja opiskelijat Emma Korpi ja Mariel Wuolio Tampereen yliopistosta.
Elina Weiste, Pirjo Juvonen-Posti, Inka Koskela, Sanna Pesonen, Hanna Keränen, Johanna Ruusuvuori: Apuraha, palkkio maksettu laitokselle (Työsuojelurahasto).
Hanna-Leena Ristimäki: Apuraha, palkkio maksettu laitokselle (Työsuojelurahasto), väitöskirja-apuraha (Emil Aaltosen säätiö).
Tämä tiedettiin
Potilaan vastausta suuntaa kysymys, jolla lääkäri avaa keskustelun hänen kanssaan.
Avoimiin kysymyksiin tuotetaan tyypillisesti pidempiä, keskustelun kannalta relevantimpia ongelma- ja oirekuvauksia kuin suljettuihin kysymyksiin.
Työntekijän osallistuminen ja oman näkemyksen esille tuominen on tärkeää yhteiselle päätöksenteolle ja työntekijän toimijuudelle.
Tutkimus opetti
Lääkärin on tärkeää avata työterveysneuvottelu tavalla, joka ei ohjaa työntekijää kertomaan terveydentilastaan työpaikan edustajien ollessa läsnä.
Työterveyslääkärin on hyvä pyytää työntekijää kertomaan tilanteestaan työhönpaluun näkökulmasta ja käyttää avointa kysymystä, joka rajaa puheenaiheen työhön.
Videonauhoituksiin perustuva laadullinen vuorovaikutustutkimus tuottaa systemaattista ja yksityiskohtaista tietoa ammatillisista käytänteistä. Sen pohjalta voi kehittää toimintaansa asiakaskohtaamisisissa.
- 1
- Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383. Viitattu 11.11.2019. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20011383
- 2
- Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta 708/2013. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2013/20130708
- 3
- Uitti J., toim. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Työterveyslaitos 2014.
- 4
- Reho T, Atkins S, Talola N ym. Työterveysneuvottelu työssä jatkamisen tukena – kuvaileva tutkimus. Suom Lääkäril 2018;36:1948. Viitattu 29.1.2020. https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/104314/tyoterveysneuvottelu_tyossa_2018.pdf?sequence=1.
- 5
- Juvonen-Posti P. Work-related rehabilitation for strengthening working careers. A multiperspective and mixed methods study of its mechanisms. Acta Universitas Ouluensis D Medica 1468. University of Oulu, Oulu 2018. http://jultika.oulu.fi/Record/isbn978-952-62-1927-1.
- 6
- Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P, Härkäpää K. Työkyvyn käsite ja työkykymallit kuntoutuksen tutkimuksessa ja käytännöissä. Kelan sosiaali- ja terveysturvan raportteja 13/2018. Viitattu 29.1.2020. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/278322
- 7
- Lohi S. Työterveysneuvottelu sujuvaksi – välineitä lääkärille, työntekijälle ja työnantajalle. Työterveyslääkäri 2015;33:59–61.
- 8
- Heikkinen J. Työterveysneuvottelu – yhteistyöllä vaikuttavaa työkyvyn hallintaa. Työterveyslääkäri 2011;29:88–90.
- 9
- Juvonen-Posti P, Viljamaa M, Uitti J, Kurppa K, Martimo K-P. Työkyvyn tuki – tavoitteena työssä jatkaminen. Kirjassa: Uitti J., toim. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Helsinki: Työterveyslaitos 2014;212–233.
- 10
- Weiste E, Koskela I, Ristimäki H-L. Millainen vuorovaikutus on ominaista työterveysneuvottelulle? Vuorovaikutuksen kokonaisrakenne kertoo neuvottelun suuntaviivat. Työterveyshoitaja 2019;44:32–34.
- 11
- Heritage J, Robinson JD. The structure of patients’ presenting concerns: physicians opening questions. Health Commun 2006;19:89–102.
- 12
- Robinson JD. An interactional structure of medical activities during acute visits and its implications for patients’ participation. Health Commun 2003;15:27–59.
- 13
- Robinson JD, Heritage J. Physicians’ opening questions and patients’ satisfaction. Patient Educ Couns 2006;60:279–85.
- 14
- Heritage J. Garfinkel and ethnometodology. Cambridge: Polity Press 1984.
- 15
- Schegloff EA. Sequence organization in interaction. A primer in conversation analysis. Cambridge: University Press 2007.
- 16
- Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino 2001.
- 17
- Juvonen-Posti P, Ristimäki H-L, Pesonen S ym. Ratkaisuja työhönpaluuseen työterveysneuvottelussa. Moniaineistoinen tutkimus päätöksenteosta ja koetusta hyödystä. Työterveyslaitos ja Tampereen yliopisto 2019. Viitattu 11.11.2019. https://www.julkari.fi/handle/10024/138296
- 18
- Ruusuvuori J, Lindfors P. Complaining about previous treatment in health care settings. Journal of Pragmatics 2009;41:2415–34.
- 19
- Ruusuvuori J, Lindholm C, Korpela E. Avoimet vai suljetut kysymykset? Haastattelu lääkärin vastaanotolla. Sosiaalilääk Aikak 2004;41:336–51.
- 20
- Schoeb V, Staffoni L, Keel S. Influence of interactional structure on patient’s participation during interprofessional discharge planning meetings in rehabilitation centers. J Interprof Care 2018. DOI: 10.1080/13561820.2018.1538112
- 21
- Peräkylä A, Eskola K, Sorjonen M-L. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus tarkastelun kohteena. Kirjassa: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino 2001;7–26.
- 22
- Peräkylä A. Conversation analysis. Kirjassa: Seale C, Silverman D, Gubrium J, Gobo G, toim. Qualitative Research Practice. Lontoo: Sage 2004;165–79.
- 23
- Heritage J, Robinson JD, Elliot MN, Beckett M, Wilkes M. Reducing patients’ unmet concerns in primary care: the difference one word can make. J Gen Intern Med 2007;22:1429–33.
- 24
- Lappalainen L, Liira J, Lamminpää A, Rokkanen T. Work disability negotiations: supervisors’ view of work disability and collaboration with occupational health services. Disability and Rehabilitation 2018. DOI:10.1080/09638288.2018.1455112
- 25
- Honkonen N, Liira J, Lamminpää A, Liira H. Work ability meetings – a survey of Finnish occupational physicians. Occupational Medicine 2018. DOI:10.1093/occmed/kqy115
- 26
- Seppänen-Järvelä R, Syrjä V, Juvonen-Posti P ym. Yhteistoimintaa ja yksilöllisiä valintoja kuntoutumisen polulla. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen (TK2) tapaustutkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 141. Helsinki: Kela 2015.
- 27
- Romakkaniemi M, Järvikoski A. Service users’ perceptions of shared agency in mental health services. Eur J Psychother Couns 2012;14:381−94.
- 28
- Tuisku K, Juvonen-Posti P, Härkäpää K, Heilä H, Vainiemi K, Ropponen T. Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä. Duodecim 2013;24:2623–32.
In occupational health negotiations, the physician’s opening question to the employee directs the discussion towards either return-to-work solutions or disorders
Background
In the initial phase of the joint negotiations on an employee’s return-to-work solutions the physician opens the discussion by asking the employee to talk about their situation. Since the employer is present at the encounter, the participants are supposed to comply with the protection of privacy in working life. Thus, the extent to which issues concerning the employee’s medical history are discussed becomes relevant. In this paper we investigate how occupational health physicians invite employees to talk about their situation at the beginning of the joint negotiations, and how the employees respond to these invitations.
Methods
Twelve video-recorded occupational health negotiations were analyzed by conversation analysis.
Results
Physicians’ opening questions inviting employees to talk about how they perceived their work ability were answered with descriptions that focused on return-to-work solutions. Physicians’ opening questions inviting employees to say how they saw their current condition, or leaving the employee to decide what to talk about, guided the employees to describe their medical history.
Conclusions
Physicians can guide the discussion towards either return-to-work solutions or the employee’s medical history through the design of their question.
