Psyykkiset haasteet ja kuntoutuspsykoterapiaa saaneet ­– alueellinen eriarvoisuus Suomessa

Suomessa on yhä suuria alueellisia terveyseroja. Vaikka kokonaissairastavuus on vähentynyt tasaisesti 2000-luvulla, ei kehitys ole toteutunut alueellisesti yhdenvertaisesti. Itä- ja Pohjois-Suomessa väestön somaattinen terveys on edelleen muita huonompi (1,2,3).

Mielenterveysongelmien esiintyvyyden alueelliset erot eivät ole aivan yhtä suoraviivaisia. Vakavien mielenterveyden häiriöiden sairastavuustaakkaa kuvaava ikävakioitu mielenterveysindeksi oli vuosina 2017–2019 suurin Pohjois-Savossa ja Pohjois-Pohjanmaalla ja pienin Uudellamaalla (1). Epidemiologisissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan saatu merkittävää näyttöä mielenterveysongelmien esiintyvyyden alueellisista eroista (4,5).

Myös mielenterveyspalveluissa, niiden saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa on todettu olevan alueellisia eroja (6). Kelan osittain korvaamaa kuntoutuspsykoterapiaa voivat saada 16–67-vuotiaat, joilla työ- tai opiskelukyky on uhattuna mielenterveyden häiriön vuoksi. Hakijan tulee olla saanut mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen vähintään kolme kuukautta asianmukaista hoitoa, jotta voidaan arvioida, onko kuntoutus tarpeen työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi (7).

On tärkeää, että kokonaishoitovastuu säilyy hoitavalla taholla terveydenhuollossa koko kuntoutusprosessin ajan. Kuntoutuspsykoterapia ei siis ole mielenterveyspalveluiden kokonaisuudessa ensisijainen hoitomuoto, vaan se on suunnattu pitkää psykoterapiaa vaativien työ- ja opiskelukykyä vaarantavien mielenterveyden ongelmien kuntoutukseen (8).

Tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella itseraportoitujen psyykkisten oireiden esiintyvyyttä ja Kelan kuntoutuspsykoterapian saantia eri alueilla Suomessa. Tavoitteena oli selvittää, kuinka Kelan kuntoutuspsykoterapian saanti suhteutuu koettujen psyykkisten oireiden esiintyvyyteen eri alueilla Suomessa, sekä millaisia alueellisia eroja on havaittavissa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen perusaineistona oli laaja kansallinen rekisteriaineisto, joka sisältää tiedot tärkeimmistä psyykkisten haasteiden rekisterivasteista sekä erilaisista sosioekonomisista ja demografisista taustamuuttujista (seurantatiedot vuoteen 2019 saakka) (9).

Tämän tutkimuksen aineistossa (n = 1 093 429) analyysi rajattiin työssäkäyviin ja Manner-Suomessa asuviin (n = 661 743 vuonna 2016). Aineistossa on yhdistetty Tilastokeskuksen ja Kelan rekisteriaineistojen tietoja.

Kuntoutuspsykoterapian käyttöön liittyvät rekisteritiedot ovat vuodelta 2017. Lisäksi tarkasteltiin psyykkisten oireiden esiintyvyyttä 18–64-vuotialla ansiotyössä käyvillä hyödyntäen FinTerveys 2017 -tutkimuksen kyselyaineistoa (n = 2 553) (10).

Muuttujat

Poimimme rekisteristä tiedot koskien Kelan korvaamia kuntoutuspsykoterapiajaksoja (0 = ei, 1 = kyllä) vuodelta 2017, ja laskimme psykoterapian saannin keskimääräisen esiintyvyyden vuoden ajalta.

Koettuja psyykkisiä oireita koskeviin kysymyksiin tutkittavat vastasivat vuonna 2017 FinTerveys 2017 -tutkimuksessa. Oireita mitattiin kahdella validoiduilla mittarilla, jotka olivat General Health Questionnaire -12 (GHQ-12) (11) sekä Beck Depression Inventory (BDI) (12,13).

Kahdestatoista kysymyksestä koostuva GHQ-12 on ajankohtaisen psyykkisen kuormittuneisuuden itsearviointiväline. Osioiden yhteenlaskettu pistemäärä on 0–12 pistettä. Pistemäärän 4 tai enemmän määriteltiin osoittavan psyykkistä kuormittuneisuutta (0 = ei, 1 = kyllä) (14).

BDI on mittari, joka on tarkoitettu masennusoireiden seulontaan ja arviointiin. BDI:stä käytettiin lyhennettyä kuuden osion versiota (15). Vastaaja valitsee kussakin osiossa neljästä masennusoireita koskevasta väittämästä parhaiten omaa tilannettaan (oireiden vaikeusastetta) kuvaavan vaihtoehdon. Osioiden yhteenlaskettu pistemäärä on 0–18 pistettä. Pistemäärän 5 tai enemmän määriteltiin osoittavan masennusta (0 = ei, 1 = kyllä).

Psyykkisten oireiden esiintyvyys laskettiin siten, että henkilöllä luokiteltiin olevan oireita, jos hän sai arvon 1 vähintään toisesta mielenterveyden oireiden mittarista (toisin sanoen oli joko psyykkisesti kuormittunut tai raportoi masennusoireita tai näitä molempia).

Finterveys 2017 -tutkimuksen kyselyyn vastanneiden taustatiedot sekä tiedot alueellisesta jakaumasta ovat vuoden 2016 lopusta.

Tilastolliset analyysit

Aluksi laskimme itseraportoitujen psyykkisen kuormittuneisuuden ja masennuksen sekä kuntoutuspsykoterapian saannin esiintyvyyden (%) sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueittain. Huomioimme FinTerveys 2017 -tutkimuksen otanta-asetelman ja korjasimme painokertoimilla kadon vaikutusta siten, että tulokset edustaisivat väestöä mahdollisimman hyvin.

Tämän jälkeen laskimme alueellisten esiintyvyyksien väliset suhdeluvut ja niille 95 %:n luottamusvälin (LV). Jos suhdeluku > 1, itseraportoitujen psyykkisten oireiden esiintyvyys ylittää kuntoutuspsykoterapian esiintyvyyden. Suhdeluvun voidaan myös tulkita kuvaavan sitä, kuinka monta henkilöä kokee psyykkisiä oireita yhtä kuntoutuspsykoterapian saajaa kohden.

Analyyseissä käytettiin R-tilasto-ohjelman versiota 4.1.2 (16).

Tulokset

Tutkittavien taustatiedot ja alueellinen jakauma on esitetty taulukossa 1.

Itseraportoitujen psyykkisten oireiden esiintyvyys, kuntoutuspsykoterapian saanti ja niiden suhdeluku on esitetty alueen mukaan taulukossa 2 ja kuviossa 1.

Psyykkisiä oireita esiintyi yleisimmin Pohjois-Suomen (34,4 %:lla tutkittavista) ja harvimmin Sisä-Suomen alueella (19,8 %:lla tutkittavista). Kuntoutuspsykoterapian saajia oli suhteellisesti eniten Etelä-Suomen alueella (1,2 % tutkittavista) ja vähiten Länsi-Suomen ja Pohjois-Suomen alueilla (1,0 % tutkittavista).

Esiintyvyyksien suhdeluvun perusteella Sisä-Suomen ja Etelä-Suomen yhteistyöalueilla oli 18,2 ja 18,6 psyykkisiä oireita raportoivaa yhtä kuntoutuspsykoterapian saanutta kohden. Vastaava suhdeluku oli Pohjois-Suomen alueella 36,0, Itä-Suomen alueella 19,0 ja Länsi-Suomen alueella 24,3.

Päätelmät

Alueelliset erot terveydessä ja terveyspalveluiden saatavuudessa ovat keskeinen yhteiskunnallisen eriarvoisuuden lähde. Tässä tutkimuksessa, joka koski 18–64-vuotiaita ansiotyössä olevia suomalaisia, havaittiin itseraportoituja psyykkisiä oireita esiintyvän yleisimmin Pohjois-Suomen yhteistyöalueella. Kelan korvaaman kuntoutuspsykoterapian saajia sen sijaan oli suhteellisesti eniten Etelä-Suomen alueella.

Esiintyvyyksien suhdeluvun perusteella eniten psyykkisesti oireilevia yhtä kuntoutuspsykoterapiaa saanutta kohden oli Pohjois-Suomen yhteistyöalueella ja vähiten Sisä-Suomen alueella. Alueelliset erot ovat jonkin verran suuremmat kuin aikaisemmissa tarkasteluissa (17), mutta suoraa vertailua tutkimusten välillä ei voi tehdä.

OECD (18) kiinnitti jo yli kymmenen vuotta sitten huomiota alueelliseen eriarvoisuuteen mielenterveyspalveluiden saatavuudessa Suomessa. Kelan selvityksessä todettiin tuolloin, että alueelliset erot psykoterapeuttien ja psykoterapiapalvelujen jakautumisessa olivat suuria (19).

Vuoden 2023 alusta alkaen vastuu sosiaali- ja terveystoimen järjestämisestä siirtyi 21 hyvinvointialueelle. Yhtenä uudistuksen tavoitteena on tasoittaa alueellisia eroja terveydessä ja terveyspalveluiden saatavuudessa. Tätä kirjoitettaessa ei ole ratkaistu, säilyykö Kelan järjestämä kuntoutus ennallaan vai tuleeko siihen muutoksia hyvinvointialueiden terveys- ja sosiaalipalveluiden järjestäytymisen myötä.

Kuntoutuspsykoterapiaan pääsy on parantunut vuoden 2011 lakiuudistuksen jälkeen, ja kuntoutuksen tarve tunnistetaan nykyisin aiempaa paremmin (20). Vuonna 2021 kuntoutuspsykoterapian saajia oli Suomessa noin 60 000, ja määrä on yli kolminkertaistunut vuoden 2011 jälkeen (21).

Tällä hetkellä kuntoutuspsykoterapiaa voi saada yhdenvertaisin kriteerein alueesta riippumatta, mutta käytännössä alueiden välillä on eroja palvelun saatavuudessa (22).

On mahdollista, että pohjoisilla alueilla puutteet kuntoutuspsykoterapiaan ohjautumisessa ja palveluiden saatavuudessa selittävät havaittuja tuloksia. Voi olla myös, että kuntoutuspsykoterapia ei toteudu ensisijaisesti alueellisen väestötarpeen, vaan esimerkiksi kuntoutuspsykoterapiaa tarjoavien psykoterapeuttien määrän mukaan.

Terveydenhuollon resurssipulasta aiheutuvat pitkät odotusajat ja viivästymiset kuntoutustarpeen arvioinnissa ja kuntoutukseen pääsyssä vaihtelevat alueittain. Tämän kaltaisten palvelujärjestelmiin liittyvien erojen on arveltu selittävän myös havaintoa siitä, että mielenterveysperusteiselle työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisessä havaittiin alueellisia eroja (23).

Myös kulttuuriset ja maantieteellisiin etäisyyksiin liittyvät erot alueiden välillä saattavat aiheuttaa alueellisia eroja kuntoutuspsykoterapiaan hakeutumisessa.

Selvitimme tässä tutkimuksessa itseraportoitua psyykkistä oireilua, joka ei läheskään aina ole vakavuudeltaan sen kaltaista, että kuntoutuspsykoterapia olisi tarpeen. Mielenterveyspalveluiden tarpeenmukaista toteutumista voidaankin tarkastella myös perusterveydenhuollon mielenterveysperusteisten ja psykiatrian erikoisalan avohoitokäyntien näkökulmasta.

Perusterveydenhuollon mielenterveysperusteisia ja psykiatrian erikoisalan avohoitokäyntejä oli tutkimustamme vastaavina vuosina 2017–2019 eniten Keski-Suomen, Etelä-Savon ja Pohjois-Savon alueella (760 käyntiä 1 000:ta 18 vuotta täyttänyttä asukasta kohden). Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin maakunnissa avohoidon palveluita käytettiin toiseksi eniten (744 käyntiä 1 000:ta asukasta kohden) (24).

Voikin olla, että eräillä pohjoisen Suomen alueilla vastataan potentiaaliseen hoidon tarpeeseen perusterveydenhuollon ja psykiatrian erikoisalan avohoidon kautta jonkin verran enemmän kuin eteläisessä Suomessa.

Kuntoutuspsykoterapian saatavuuden alueellisten erojen tasoittamiseksi tulisi kiinnittää huomiota mielenterveyspalveluiden hoitopolkujen kehittämiseen siten, että hoidon ja kuntoutuksen kesto ja intensiteetti vastaisivat psyykkisten oireiden vaikeusastetta (porrastettu hoitomalli). Digitaalisten terapiapalveluiden vahvistamisessa on huomioitava niiden saavutettavuus ja siihen liittyvät väestöryhmittäiset erot sekä muut käyttöön liittyvät haasteet (25).

Tämän tutkimuksen vahvuutena oli laajan kansallisen rekisteriaineiston ja kyselyaineiston hyödyntäminen. Puutteena mainittakoon se, että meillä ei ollut käytössämme avohoitokäyntitietoja, joista saatu tieto olisi täydentänyt kuvaa psyykkisen oireilun ja mielenterveyspalvelujärjestelmän vastaavuudesta.

Lopuksi

Pohjois-Suomen yhteistyöalueella Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian saajia oli suhteellisesti vähemmän. Lisäksi oirehtivien määrä suhteessa psykoterapiansaajien määrään oli suurempi kuin muilla yhteistyöalueilla.

Alueelliset erot mielenterveyspalveluissa ovat Suomessa tärkeä yhteiskunnallisen eriarvoisuuden lähde. Tähän on syytä kiinnittää huomiota hyvinvointialueiden resursoinnissa ja työikäisen väestön psyykkisen hyvinvoinnin tukemisessa.

Kiitokset

Kiitämme päätoimittajaa ja vertaisarvioijia käsikirjoituksen asiantuntevasta kommentoinnista.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus:

Kela 18/26/2020