Potilasturvallisuuteen liittyvät asenteet ja käsitykset muodostuvat lääketieteen opiskelijoilla jo varhain

Potilasturvallisuus on keskeinen terveydenhuollon laadun osatekijä. Noin 10 % sairaalahoitoa saavista potilaista kokee haittatapahtuman hoidon aikana. Näistä noin puolet olisi ehkäistävissä järjestelmällisellä turvallisuusriskien ennakoinnilla (1).

Maailman terveysjärjestö (WHO) julkaisi vuonna 2011 moniammatillisen potilasturvallisuuskoulutuksen oppaan (2). Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiassa 2016–2021 asetettiin tavoitteeksi, että terveydenhuollon ammattilaiset saavat tarvittavan osaamisen potilasturvallisuudesta jo peruskoulutuksensa aikana (3). Helposti saatavilla olevien verkkokurssien avulla opiskelijat ja terveydenhuollon ammattilaiset pystyvät tutustumaan potilasturvallisuuden keskeisiin periaatteisiin (4,5). Uudessa vuosien 2022–2026 potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiassa koulutuksen ja läpi työuran tapahtuvan oppimisen merkitystä korostetaan entisestään (6).

Kansainvälisissä julkaisusarjoissa on 2010-luvulla julkaistu useita tutkimuksia opiskelijoiden ja erikoistuvien lääkärien potilasturvallisuutta koskevista kokemuksista ja asenteista (7,8,9,10,11). Tulokset korostavat avoimen ja syyllistämättömän keskustelukulttuurin tärkeyttä vaaratapahtumien ehkäisyssä. Kliinisen vaiheen opiskelijat ovat epätietoisia siitä, miten toimitaan virheen tapahduttua ja mitä siitä seuraa (9). Vastaavaa tutkimusta ei ole raportoitu tehdyn suomalaisissa yliopistoissa (tai Suomessa).

Potilasturvallisuuden opetuksen menetelmät ja siihen käytetty aika vaihtelevat eri yliopistoissa (12). Opetus on järjestetty pääasiassa kolmantena lukuvuonna valinnaisina kursseina tai osana kliinistä opetusta. Oulun yliopistossa ei ole varsinaista ongelmalähtöistä opetusta, mutta opiskelijat käsittelevät potilastapauksia luennoilla ja harjoitustöissä lähes kaikilla prekliinisillä kursseilla. On mahdollista, että opiskelijoille kehittyy käsityksiä potilasturvallisuudesta jo aiemmin esimerkiksi ryhmäharjoituksissa tapahtuneen oppimisen seurauksena (11,13). Aiemmissa tutkimuksissa on tutkittu erityisesti potilasturvallisuusopetuksen vaikutuksia (12,14). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kliiniseen vaiheeseen siirtyvien lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä, tietoja ja asenteita aiheeseen liittyen.

Aineisto ja menetelmät

Kyselytutkimuksen kohderyhmänä olivat Oulun yliopiston lääketieteen tutkinto-ohjelman kolmannen vuosikurssin opiskelijat. Potilasturvallisuuskurssi koostui kolmannella vuosikurssilla kahdesta luennosta, jotka pohjautuivat WHO:n potilasturvallisuuskoulutusoppaaseen. Oppimistavoitteet on esitetty taulukossa 1.

Paperiset kyselylomakkeet jaettiin anestesiologian kurssin potilasturvallisuusluennon alussa. Kurssi on pakollinen osa opintoja, mutta luennolle osallistuminen oli vapaaehtoista. Luennoitsija ja opetuskokonaisuus pysyivät samana koko tutkimusjakson, ja luento oli ainoa varsinainen näille vuosikursseille annettu potilasturvallisuusopetus.

Vastaukset kerättiin kolmena peräkkäisenä keväänä (2016–2018). Kyselylomakkeiden täyttäminen ja palauttaminen oli anonyymiä ja vapaaehtoista, eikä sitä kontrolloitu. Henkilötietoja ei kerätty. Kyselyn palauttaminen toimi suostumuksena vastausten käyttämiseen tutkimusaineistossa, eikä tutkimukseen osallistuminen vaikuttanut kurssin suorittamiseen. Eettisen toimikunnan lupaa ei siten tarvittu.

Kyselylomake koostui 20 kysymyksestä, jotka mittasivat opiskelijoiden asenteita ja tietoja potilasturvallisuudesta sekä sen toteutumisesta terveydenhuollossa. Kysymykset pohjautuvat kansainvälisiin kyselytutkimuksiin (15,16). Näistä validoiduista mittareista poimittiin omaan kyselyymme mukaan ne kysymykset, jotka mittasivat opiskelijoiden asenteita. Luennoitsijan kääntämää kyselyä testattiin parin vuoden ajan opiskelijoilla, ja hän muokkasi kysymyksiä saadun palautteen perusteella selkeämmiksi. Lomake ei ole kuitenkaan läpikäynyt muodollista kulttuurien välisen adaptaation ja validoinnin prosessia (17)

Kyselylomakkeen vastaukset pyydettiin 5-portaisella Likertin asteikolla (1= täysin eri mieltä, 5= täysin samaa mieltä). Lomakkeen lopussa opiskelijoilta kysyttiin lisäksi kaksi ennakkotietämystä mittaavaa kysymystä, jotka liittyivät potilasturvallisuusaiheiseen kirjallisuuteen perehtymiseen.

Tilastolliset menetelmät

Kyselylomakkeiden tilastollinen analyysi tehtiin IBM SPSS Statistics 26 -ohjelmistolla. Tyhjiä vastauksia ei sisällytetty analyysiin. Kyselyn reliabiliteetti oli kohtalainen (Cronbachin alfa 0,5).

Asenteita mittaavista kysymyksistä muodostettiin summamuuttuja kääntämällä kaikkien asennekysymysten vastausluokkien pisteytys samansuuntaiseksi niin, että suuri arvo kuvaa myönteistä asennetta ja muodostamalla sitten kaikkien vastausten pisteiden keskiarvo. Eri vuosien välisiä asenne-eroja mitattiin vertaamalla asennekysymysten summamuuttujan arvoja eri vuosina yksisuuntaisella varianssianalyysillä ja Scheffen testillä. Myös yksittäisten vastausten keskiarvoja eri vuosien välillä verrattiin toisiinsa. Potilasturvallisuuden varhaisemman käsittelyn yhteyttä asennekysymysten summamuuttujaan yksilötasolla tutkittiin Spearmanin korrelaatiolla.

Tulokset

Vastatun lomakkeen palautti yhteensä 153 opiskelijaa. Kolmen vuoden aikana kurssille osallistui yhteensä 417 opiskelijaa, joten vastausprosentiksi saadaan 36,7 %. Tulosten keskiarvot ja keskihajonnat esitetään taulukoissa 2 ja 3.

Opiskelijat pitivät avointa potilasturvallisuuskulttuuria ja vaaratapahtumista raportointia tärkeinä. He suhtautuivat myös läheltä piti -tilanteisiin asianmukaisella vakavuudella. Virheiden raportoinnin seurauksista opiskelijat eivät vaikuttaneet olevan huolissaan. Lähes kaikki vastaajat aikoivat virheen sattuessa työskennellä entistä ahkerammin ja huolellisemmin. Asenteita mittaavissa kysymyksissä eniten hajontaa oli väittämässä ”Hyvä kliinikkolääkäri ei tee potilasvahinkoihin johtavia virheitä”. Potilasturvallisuusopetuksen opiskelijat kokivat tärkeänä osana lääketieteen perusopetusta.

Tietoa mittaavissa väittämissä neutraalien vastauksien osuus oli suurempi kuin asennetta mittaavissa (taulukko 3.). Tämä näkyi erityisesti viivästynyttä diagnoosia, haittatapahtumien palautejärjestelmää sekä potilasvahinkojen kustannuksia käsittelevissä kysymyksissä. Opiskelijoista 96,1 % piti virheitä väistämättöminä, mutta 73,4 % ajatteli lääkärien toiminnan voivan vaikuttaa virheiden syntyyn. Tietoa mittaavissa kysymyksissä eniten hajontaa oli väittämässä “Terveydenhuollon laitokset ovat potilaille turvallisia paikkoja”.

Vuosikurssien välillä oli eroja (taulukko 4). Vuoden 2017 opiskelijat olivat selvästi muita enemmän eri mieltä väittämien ”Hyvä kliinikkolääkäri ei tee potilasvahinkoihin johtavia virheitä” ja ”Hyvä lääkäri ei osoita tunteitaan eikä paljasta epävarmuuttaan/tietämättömyyttään” kanssa. He pitivät terveydenhuollon laitoksia vähemmän turvallisina ja heidän asenteensa vaaratapahtumien käsittelyä kohtaan oli avoimempi kuin muilla. Nämä vuoden 2017 kolmannen vuoden opiskelijat olivat myös käsitelleet potilasturvallisuuteen liittyviä asioita jo aikaisemmassa vaiheessa (asteikolla 1–5, jossa 1 = täysin eri mieltä ja 5 = täysin samaa mieltä) yleisemmin kuin vertailuvuosien vastaavan vaiheen opiskelijat, keskiarvo 3,98 (95 %:n luottamusväli 3,71–4,25). Ero vuosien 2016 ja 2018 keskiarvoihin (3,13 ja 3,00 vastaavasti), oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,01 ja < 0,01 vastaavasti; Scheffen testi).

Myönteinen asenne potilasturvallisuuteen vaihteli vuosikurssien välillä siis samaan suuntaan kuin potilasturvallisuuteen liittyvien aiheiden varhaisen käsittelyn yleisyys. Kun verrattiin myönteisten asenteiden summamuuttujan arvoja kurssitason sijaan suoraan yksilötasolla, saatiin vastaavan suuntainen tulos: potilasturvallisuuteen liittyvien asioiden käsittely jo aikaisemmassa vaiheessa (jo ennen kolmannen vuoden luentoja) on yhteydessä myönteisempiin asenteisiin näitä mittaavien kysymysten summamuuttujassa (p = 0,013, r = 0,20), joskin korrelaatio oli heikko.

Päätelmät

Opiskelijoiden asenteet potilasturvallisuutta kohtaan osoittautuivat valtaosin oppimistavoitteen ja WHO:n suosituksen mukaisiksi. Vastauksista löytyy myös ongelmakohtia, jotka ovat yhteisiä kaikille kolmelle vuosikurssille.

Suurin osa opiskelijoista vastasi työskentelevänsä huolellisemmin virheen sattuessa. Tämä viittaisi siihen, että he yhä kokevat virheet yksittäisten henkilöiden epäonnistumisina, vaikka useimmiten vaaratapahtumien syynä ovat järjestelmän toiminnalliset ja rakenteelliset tekijät. Osa kliinisen vaiheen opiskelijoista kokee virheiden käsittelyn syyllistävänä ja ovat huolissaan niiden seurauksista oman työuransa kannalta (9). Konfliktin pelko estää heitä ottamasta puheeksi potilasturvallisuudelle haitallisia tilanteita, huolimatta potilaalle aiheutuvan haitan asteesta (11,15,16). Opiskelijat myös pitivät terveydenhuollon yksiköitä pääosin turvallisina, vaikka Euroopan maissa haittatapahtumia on raportoitu esiintyvän 8–12 %:lla sairaalapotilaista (1).

Tutkimusten mukaan potilasturvallisuusopetus lisää opiskelijoiden tietoa ja parantaa asenteita potilasturvallisuudesta (12,18,19). Opintojen aikana käsiteltyihin potilastapauksiin liittyvän hiljaisen tiedon kautta saattaa välittyä haitallisia käsityksiä, joten järjestelmällinen potilasturvallisuusopetus on tärkeää erityisesti opintojen varhaisessa vaiheessa (19). Aikaisemman tutkimuksen mukaan vaaratapahtumia varhaisessa opintojen vaiheessa käsitelleet opiskelijat suhtautuivat myöhemmissä harjoitteluissa potilasturvallisuuteen positiivisemmin eli enemmän oppimistavoitteiden mukaisesti kuin tätä koulutusta vaille jääneet (20). Sama yhteys näiden asioiden välillä tuli tässäkin tutkimuksessa esille sekä vuosikurssi- että yksilötason analyyseissä.

STM:n uudessa strategiassa on listattu useita keinoja, joilla aiheen osaamista pyritään lisäämään. Vuonna 2020 asetetut lääkärien peruskoulutuksen yhteiset osaamistavoitteet nostavat potilasturvallisuuden yhdeksi keskeiseksi kokonaisuudeksi (21). Tiiviiseen koulutusohjelmaan mahtuu rajallinen määrä potilasturvallisuuskoulutusta, jonka tulee kohdistua opiskelijoiden kannalta keskeisiin asioihin. Turvallisuuskulttuurin edistäminen edellyttää potilasturvallisuuden perusasioiden opettamista. Asenteiden kartoitus on merkityksellistä, sillä niillä on vaikutusta käytännön toimintaan.

Yliopistoilla on harvoin selkeää suunnitelmaa potilasturvallisuuskoulutuksen käytännön järjestämiseen lääketieteen perustutkinto-ohjelmassa (22). Jatkuvaan oppimiseen perustuva opetusmenetelmä olisi helposti sovellettavissa siirtämällä potilasturvallisuuden teoriaopetus prekliiniseen vaiheeseen ja lisäämällä vaaratapahtumien havainnointia ja raportointia esimerkiksi myöhempiin osasto- ja leikkaussaliharjoitteluihin (20). Uusien menetelmien myötä opiskelijat voisivat rakentaa kokemuspohjaista tietoa teoreettisen, prekliinisessä vaiheessa opitun tiedon päälle. Rohkaiseminen vaaratapahtumien havainnointiin ja niistä raportointiin voisi lisätä lääkärien osallistumista potilasturvallisuuden kehittämiseen (23).

Tutkimuksen vahvuuksia ovat yksinkertainen ja helposti toistettava toteutustapa sekä kysymykset, jotka käsittelivät monipuolisesti potilasturvallisuuden eri osa-alueita. Sen rajoitukset liittyvät luennon vapaaehtoisuudesta ja vähäisestä osallistumisesta johtuvan pienen vastausprosentin aiheuttamaan valintaharhaan. Kaikkina kolmena vuotena kyselylomakkeen palautti vain noin kolmasosa kurssilaisista. Luennolta pois jääneiden ja vastaamatta jättäneiden opiskelijoiden käsityksistä ei ole tietoa. Asenteisiin vaikuttavia, opiskelijoita luokittelevia tekijöitä (sukupuoli, ikä tai aiempi koulutus) ei kysytty lomakkeessa. Lisäksi kyselylomake ei käynyt läpi varsinaista validointiprosessia kysymysten kääntämisen jälkeen.

Tähän asti potilasturvallisuusopetuksen vaikuttavuutta koskevissa tutkimuksissa on keskitytty kurssin käyneiden opiskelijoiden näkemyksiin. Tämä tutkimus viittaa siihen, että opiskelijat ovat omaksuneet myönteisiä käsityksiä potilasturvallisuusasioista ilman, että heille on asiaa tietoisesti opetettu. Tämän lähinnä prekliinisessä vaiheessa tapahtuneen oppimisen voidaan ajatella liittyvän potilastapausten käsittelyyn ja omatoimiseen tiedonhakuun. Tulevaisuuden potilasturvallisuusopetuksen tulisi olla monipuolista ja sen tulisi jatkua koko perusopetuksen ajan (20,24).