Pitkäaikaistyöttömät ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarve

Työikäisen terveydenhuolto on pitkälti työnantajan kustantaman työterveyshuollon varassa. Työtön joutuu pois työterveyshuollon piiristä työsuhteen katkettua. Työkykyä heikentävät sairaudet ovat samat niin työttömillä kuin työssäkäyvilläkin, mutta työttömyys tuo mukanaan omia riskitekijöitään, lisää sairastumista ja riskiä syrjäytyä työelämästä (1,2,3,4,5,6). Työkykyä arvioimaan ja työkykyä ylläpitävän toiminnan käynnistämiseen erikoistunut työterveyshuollon henkilökunta ei kuitenkaan kohtaa työtöntä.

Suurin osa pitkäaikaistyöttömien työkykyä koskevista, aiemmin tehdyistä tutkimuksista on keskittynyt moniongelmaisten pitkäaikaistyöttömien terveydentilaan tai työkykyyn. "Tavallisen pitkäaikaistyöttömän" työkyvystä tutkimuksia on vähän.

TYÖTTÖMYYS JA TERVEYS

Työtön menettää työn positiiviset psykososiaaliset vaikutukset: jäsentyneen päivärytmin, perheen ulkopuolisen sosiaalisen yhteisön ja luonnollisen kontaktin työtovereihin, itsearvostuksen tärkeän lähteen, ympäristön hyväksynnän ja sosiaalisen statuksen sekä yhden tärkeistä elämän tavoitteista ja tarkoituksista (2). Mitä enemmän työ merkitsee ihmisen peruspersoonallisuudessa, sitä traumaattisempi kokemus työttömäksi jääminen on (3).

Työttömyys lisää terveyspalvelujen käyttöä. Esille tulleita oireita ovat mm. sydän- ja verisuonitaudit, ruoansulatuselinten sairaudet sekä mielenterveyden häiriöt. Elämäntapaerot voivat selittää osan työttömyyden terveysvaikutuksista. Työttömät tupakoivat kaksi kertaa yleisemmin kuin työssäkäyvät. Alkoholinkäytössä on todettu polarisoitumista: toiset lisäävät, toiset vähentävät alkoholinkäyttöä työttömyyden aikana (3).

Työttömillä on todettu olevan enemmän mielenterveysoireita kuin työllisillä (1,3,4,5,6). Heillä on ilmennyt myös elämänhalun heikkenemistä ja ajatuksia itsemurhan tekemisestä runsaammin kuin työssäkäyvillä. Näitä psyykkisen kunnon heikkenemisestä kertovia muutoksia on kuitenkin todettu runsaasti myös työttömyyttä pelkäävien joukossa, jopa enemmän kuin työttömillä (3). Työttömien mielenterveysongelmat eivät kuitenkaan ole riippuneet heidän fyysisestä sairastavuudestaan (6). "Työtön nuori -persoonallisuutta" tai mielenterveyshäiriöiden lisääntymistä työttömillä nuorilla ei ole voitu todeta (7).

Työttömyys lisää kuolleisuutta sekä välittömästi että viiveellä. Välittömästi lisääntyviä kuolemansyitä ovat tapaturmat ja itsemurhat: yli kuusi kuukautta työttömänä olleilla suhteellinen riski kuolla näihin on kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna. Alkoholinkäyttöön liittyviin sairauksiin, alkoholimyrkytyksiin ja hengityselinten sairauksiin työttömät kuolevat yli 10 kertaa useammin kuin muut. Myös työttömien kuolleisuus sydän- ja verenkiertoelinsairauksiin on selvästi suurempi kuin työssä käyvän väestöön kuolleisuus (8).

TYÖTTÖMÄN TYÖKYKYÄ YLLÄPITÄVÄ TOIMINTA

Työkykyä ylläpitävällä toiminnalla tarkoitetaan kaikkea toimintaa, jolla työnantaja ja työntekijät sekä työpaikan yhteistoimintaorganisaatiot yhdessä pyrkivät edistämään ja tukemaan jokaisen työelämässä mukana olevan työ- ja toimintakykyä. Päämääränä on, että työkyvyn ylläpitämistä tukevat toimet omaksutaan ja kehitetään osaksi työelämän normaalia toimintaa sekä sosiaali- ja terveysturvan järjestämistä (9). Työpaikan tärkeimpiä yhteistoimintaorganisaatioita tässä ovat työterveyshuolto, Kansaneläkelaitos, työeläkelaitokset, työvoimahallinto ja julkinen terveydenhuolto sekä sosiaalitoimi. Työttömän työkykyä tutkivan, seuraavan ja tukevan järjestelmän muodostavat julkinen terveydenhuolto, työvoimahallinto ja Kansaneläkelaitos.

Lääketiede edustaa luonnontieteellistä ajattelua, joka etsii objektiivisesti todettavia syy-seuraussuhteita ja keskittyy ongelmiin, tauteihin ja niiden parantamiseen. Terveydenhuollossa on viime aikoina alettu painottaa yhä enemmän asiakkaan biopsykososiaalista kokonaisvaltaisuutta, jossa muutokset paitsi biologisessa, myös psykologisessa tai sosiaalisessa tilanteessa vaikuttavat hänen terveyteensä (10). Taudin aiheuttaman toimintarajoituksen kautta syntyvää haittaa olisi tarkasteltava asiakkaan elämäntilanteen kannalta.

Työkykyä ylläpitävä toiminta työvoimapolitiikan osana

Yli 45-vuotiaiden osuuden työvoimasta on arveltu kohoavan yli 40 %:iin vuosina 1995-2000. Ikääntynyt työvoima merkitsee myös yhä vajaakuntoisempaa työvoimaa. Kuntoutustoiminnassa tulee 1990-luvulla yhä enemmän korostumaan ammatillisen kuntoutuksen merkitys (11). Työllistyminen työllisyystuen avulla voidaan nähdä ammatillisen kuntoutusprosessin osana: se antaa mahdollisuuden koetella työkykyä ja -taitoja käytännössä. Työkokemus on sekä työntekijälle että työnantajalle näyttö, jolla on merkitystä työnsaannissa (12). Tukityöllistämisaika antaa työllistetylle säännöllisen päivärytmin, aktiivista toimintaa ja työpaikan sosiaalisen ympäristön. Nämä tekijät tukevat työttömän toimintakykyä ja lisäävät pitkäaikaisen työhönpaluun todennäköisyyttä (13).

Kuntouttavalla työllistämisellä tarkoitetaan toimintaa, jossa tunnistetaan yksilön työkyvyssä ja työllistymisessä olevat ongelmat tai uhkatekijät, tehdään suunnitelma niiden poistamiseksi sekä tuetaan ja seurataan suunnitelman toteutumista. Tällaista suunnitelmaa laadittaessa on välttämätöntä yhdistää eri alojen asiantuntemus. Pitkään työttömänä olleiden henkilöiden työllistymis- ja koulutusedellytyksistä on työllisyyslain mukaan tehtävä selvitys- ja toimenpideohjelma (14). Pitkäaikaistyöttömyyden estämiseen pyrkivä palvelu tulisi aloittaa heti, kun arvioidaan, että työttömän työllistyminen avoimille työmarkkinoille on vaikeaa. Työllisyysasetuksen mukaan työllistymisselvitys tulee tehdä viimeistään silloin, kun työttömyys on jatkunut yhdeksän kuukautta (15).

TYÖLLISTYMISKYVYN ARVIOIMINEN

Yksilön toimintakykyisyys muodostuu fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta toimintakyvystä (16, 17). Elämänkulku liittää yksilön ja yhteiskunnan kehityksen toisiinsa ja sen vuoksi niitä tulisi tarkastella yhdessä. Työmarkkinoiden rakenteet ja niiden muutokset selittävät osaltaan ihmisten syrjäytymistä. Syrjäytyminen muilta keskeisiltä elämänalueilta voi myöhemmin johtaa työmarkkinoilta syrjäytymiseen (18).

Työkyvyn lääketieteellinen arviointi lähtee yksilön sairaudesta. Lääkärin tehtävänä työkyvyn arvioinnissa on dokumentoida tutkittavan sairaudet ja tehdä johtopäätökset fyysisen ja psyykkisen suorituskyvyn heikkenemisestä. Lausuntoa antavan lääkärin tulee olla riittävästi perillä potilaansa ammatin ja työn laadusta (19). Työkyvyn arviointi työterveyshuollossa on perinteisesti lähtenyt ns. kuorma-kuormitus-ideologiasta. Siinä verrataan yksilön toimintakykyä ja sen puutteita ja resursseja työn kuormitustekijöihin ja peilataan tämän suhteen tasapainoa. Työn kuormittavuuden arviointi vaatii työn fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten kuormitustekijöiden tuntemusta. Lisäksi on tunnettava työntekijän voimavarat: fyysinen suorituskyky, persoonallisuus, psyykkiset voimavarat ja sosiaalinen tukiverkosto. Arviointi voidaan tehdä vain, mikäli nämä seikat tunnetaan melko tarkasti.

Työvoimaviranomaisilta voidaan saada arvioon myös näkemys työmarkkinoista. Työttömän mahdollisuudet sijoittua työmarkkinoille riippuvat yksilöllisten osatekijöiden lisäksi myös työmarkkinoiden tilanteesta. Yhdessä ne muodostavat työllistymiskyvyn (kuvio 1).

PALVELUJÄRJESTELMÄ JA VIRANOMAISTEN YHTEISTYÖ

Julkishallinnon organisaatiomuutosten takia strateginen päätöksenteko on siirtynyt hallinnon alemmille tasoille, joten paikallisen viranomaisen on kyettävä määrittämään oma asemansa paikkakunnalla entistä itsenäisemmin. Palvelujärjestelmässä toimivalle henkilöstölle onkin syntynyt uudenlaista tapaa nähdä oma toimintansa osana kokonaisuutta (20).

Palvelujärjestelmän toimivuus joutuu entistä suuremmalle koetukselle laman aikana. Käytettävissä olevat resurssit vähenevät samaan aikaan, kun asiakkaiden ongelmat tuottavat yhä lisääntyviä ja vaikeutuvia haasteita. On pyrittävä löytämään uusia toimintamalleja, jotka ottavat huomioon muuttuneen yhteiskunnallisen tilanteen, palvelujärjestelmän resurssiongelmat ja laman asiakkaalle tuottamien kriisien luonteen. Koska mikään organisaatio ei pysty siihen yksin, tarvitaan yhteistyötä ja vastuun mieltämistä yhteiseksi koko palvelujärjestelmässä (21).

Vaikka asiakkaiden tarpeiden parempaa huomioon ottamista ja palveluprosessin asiakaslähtöisyyttä korostetaan, on ajatustavan soveltaminen käytäntöön osoittautunut vaikeaksi ja jäänyt korulauseiksi. Järjestelmäkeskeinen palveluorganisaatio on sektoroitunut systeemi, jossa kukin sektori tunnistaa vain erityisalueeseensa sopivan osan asiakkaasta (22).

Eri palvelusektoreille on ohjeistettu velvollisuus tehdä yhteistyötä muiden viranomaisten kanssa. Erilaisia yhteistyöryhmiä on ollut lukuisia. Kun esimerkiksi Kemijärven hyvinvointipalvelun kehittämisprojektissa selvitettiin 12 000 asukkaan alueen yhteistyöryhmiä, niitä löydettiin peräti 18 eri yhdistelmää (23).

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää työvoimatuella työllistettyjen pitkäaikaistyöttömien työkyky ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarve. Samalla tutkittiin, missä määrin työttömät asioivat eri palvelupisteissä, lähinnä työvoimahallinnon ja sosiaali- ja terveystoimen järjestelmissä. Lisäksi tutkittiin näiden viranomaisten keskinäisen yhteistyön määrää.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen kohdejoukkona olivat Rovaniemen kaupungille 1.2.-31.5.1993 välisenä aikana työvoimatuen avulla palkatut pitkäaikaistyöttömät, joita oli yhteensä 86. Heistä 85 osallistui tutkimukseen. Työttömien keski-ikä oli 32 vuotta (18-58 v, SD 10,3). Naisia tutkituista oli 52, miehiä 33. Keskimääräinen viimeinen työttömyysaika ennen tukityöllistämisjaksoa oli 12 kuukautta, lyhin työttömyysjakso oli 4 kuukautta (4-27 kk, sd 4).

Työntekijöille tehtiin terveystarkastus noin kuukauden kuluttua työn alkamisesta. Terveystarkastuksen kaikille tutkituille teki Oulun aluetyöterveyslaitoksen erikoislääkärikoulutuksessa oleva apulaislääkäri, joka on vakinaisesti Rovaniemen terveyskeskuksen työterveyslääkäri. Tarkastukseen kuului Työterveyslaitoksen työkykyindeksi-kysely (24), lääkärin tekemä haastattelu ja kliininen tutkimus. Vastaanotolla tutkittava vastasi myös kyselyyn asiakkuudesta eri viranomaispalveluissa kahden edellisen vuoden aikana. Niiltä palveluyksiköiltä, joiden asiakas tutkittava ilmoitti olleensa, kysyttiin, olivatko ne olleet yhteydessä muihin palveluyksiköihin tai yhteistyöryhmiin hoitaessaan ko. henkilön asioita. Tutkittavat ilmoittivat yhteensä 232 asiakaskontaktia, joista 209 vahvistettiin yhteistyökyselyssä (90 %). Merkintöjä ei löytynyt lainkaan 12 asiakkaasta (5 %), vaikka asiakas ilmoitti olleensa viraston asiakas. Palveluyksiköillä tarkoitetaan tässä yhteydessä peruspalveluun liittyviä terveydenhuollon, sosiaalitoimen, työvoimahallinnon ja sosiaalivakuutuksen viranomaisia.

Terveystarkastuksessa arvioitiin tutkittavien hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa mittaamalla verenpaine ja pulssi sekä kyselemällä esitietojen perusteella asiakkaan subjektiivisia tuntemuksia tai oireita hänen noustuaan portaita kolmen kerroksen verran. Tuki- ja liikuntaelimistön toimintakykyä arvioitiin havainnoimalla mahdolliset poikkeavuudet perusliikkumisessa tutkimushuoneessa, selkärangan etu-, sivu- ja taaksetaivutuksella sekä dynaamisten lihasvoimien testauksella. Selkärangan etutaivutusta tutkittiin mittaamalla sormenpäiden etäisyys lattiasta etutaivutuksessa. Sivutaivutus mitattiin sormenpään liukumasta reittä pitkin seisoma-asennosta sivulle taivutettaessa. Taaksetaivutus mitattiin MIE(R)-astemittarilla. Dynaamisten lihasvoimien mittauksessa käytettiin Invalidisäätiön kehittämää suoritustestistöä, jonka avulla mitattiin vatsa-, selkä-, ylä- ja alaraajojen lihaksiston dynaaminen voima sekä sijoitettiin luku testistön ilmoittamiin kuntoluokkiin (25). Kliiniseen tutkimukseen sisältyi lisäksi ihon kunnon tarkastelu ja puhekuulon tutkimus. Lähinäkö tutkittiin tekstilukutestin avulla. Mahdollisen depression tutkimisessa käytettiin lyhyttä kartoittavaa depressioasteikkoa (26).

Hengitys- ja verenkiertoelimistön kunnon arviointia varten tutkittavat jaettiin kolmeen luokkaan. Ensimmäiseen luokkaan tutkittava kuului, jos diastolinen verenpaine (dRR) oli pienempi kuin 95 hgG, systolinen verenpaine (sRR) pienempi kuin 150 hgG ja rasitusvaste oli normaali potilaan noustua kolmen kerroksen verran portaita. Toiseen luokkaan tutkittava kuului, mikäli diastolinen verenpaine oli pienempi kuin 95 hgG ja systolinen verenpaine pienempi kuin 150 hgG ja kolmen kerroksen portaiden nouseminen aiheutti epänormaalia hengästymistä. Kolmanteen luokkaan tutkittava sijoitettiin, jos diastolinen verenpaine oli 95 hgG tai suurempi tai systolinen verenpaine oli 150 hgG tai suurempi tai portaidennousu aiheutti joko hengästymistä tai rintakipua.

Lääkäri arvioi haastattelun, havainnoinnin ja kliinisen tutkimuksen jälkeen tutkittavan toimintakyvyn ja sitä mahdollisesti rajoittavat tekijät. Sen jälkeen arvioitiin asiakkaan työkyky sekä siinä työssä, johon hänet oli sijoitettu, että ammatillisten suunnitelmien ja pysyvän työllistymisen kannalta. Sijoituspaikan työtehtävien edellyttämät toimintakyvyn osatekijät lääkäri arvioi ko. ammatin vaatimusten ja työn kuormitustekijöiden perusteella.

Työkyvyssä ilmenevä haitta jaettiin neljään eri luokkaan. Luokassa 1 toimintakyvyssä ei ilmene haittaa tai haitta ei heikennä työkykyä. Luokassa 2 toimintakyvyssä ilmenevä haitta heikentää selviytymistä tukityöllistämisen sijoituspaikassa. Luokassa 3 toimintakyvyn haitta heikentää työkykyä ajan mittaan työssä, jota hakee tai johon aikoo hakeutua esimerkiksi koulutuksen jälkeen. Luokassa 4 haittaa on todettavissa sekä työpaikassa, johon tutkittu tukityöllistettiin että pitkällä tähtäyksellä.

Mikäli lääkäri katsoi tutkittavan toimintakyvyssä olevan sellaisia rajoituksia tai heikkouksia, jotka heikensivät hänen kykyään selvitä työn kuormitustekijöistä, hän laati suunnitelman suositeltavista kuntoutus- tai muista toimenpiteistä. Niitä olivat mm. sairaanhoidolliset toimenpiteet, lääkinnälliset ja ammatilliset kuntoutustoimenpiteet ja viranomaisten tehostettu yhteistyö. Työhön sopivuudesta ja suositeltavista tukitoimenpiteistä annettiin lausunto työnantajalle niiltä osin kuin suositukset koskivat tukityöllistämisaikaa. Tutkittavan luvalla annettiin myös työvoimatoimistoon lausunto kaikista havaituista työkykyyn vaikuttavista tekijöistä ja annetuista suosituksista.

TUTKIMUKSEN TULOKSET

Toimintakyky

Hengitys- ja verenkiertoelinten toimintakyvyltään tutkitut jakautuivat luokkiin siten, että luokkaan 1 kuului 80 % tutkituista, luokkaan 2 kuului 6 % ja luokkaan 3 kuului 14 %. Selän liikkuvuuden mittauksissa saatiin koko tutkimusaineiston keskiarvoiksi ja keskihajonnoiksi seuraavat tulokset: eteentaivutus (sormenpäiden etäisyys lattiasta): 2 cm (SD 5), taaksetaivutus 24 astetta (SD 7), sivutaivutus oikealle 19 cm (SD 4) ja sivutaivutus vasemmalle 20 cm (SD 4). Dynaamisissa lihaskuntotesteissä keskitasoisen, hyvän tai erittäin hyvän kuntoluokan sai yläraajatestissä (oikea) 48 tutkittua ja (vasen) 42 tutkittua, alaraajatestissä 79 tutkittua, vatsalihastestissä 58 ja selkälihastestissä 79 tutkittua.

Tekstilukunäkö oli 65 tutkitulla 1,0, yhdeksälllä tutkitulla 0,8 ja 11:llä huonompi kuin 0,8. Kaikilla oli normaali puhekuulo. Ihottumia oli 11:llä, eivätkä ne vaikuttaneet työkykyyn yhdessäkään tapauksessa. Lyhyen kartoittavan depressioasteikon mukaan normaali, ei masennukseen viittaava tulos saatiin 79:stä tutkitusta. Lievää masennusta poti viisi ja kohtalaista masennusta yksi tutkittu. Yhdenkään tutkitun ei todettu potevan vaikeaa masennusta.

Tutkituista 37 ilmoitti, ettei sairastanut mitään sairautta, 42 sairasti yhtä tai kahta sairautta ja kuudella oli vähintään kolme lääkärin toteamaa sairautta.

Arvio työkyvystä ja suositukset työkykyä ylläpitäväksi toiminnaksi

Tutkituista 57:ltä ei todettu joko lainkaan haittaa toimintakyvyssä tai olemassa oleva haitta ei uhannut työkykyä (kuvio 2).

Suosituksia työkykyä ylläpitäväksi toiminnaksi tai sen lisäselvittelyä varten annettiin yhteensä 34 työntekijälle. Työkykyä ylläpitävistä toiminnoista tutkimusryhmän katsottiin eniten tarvitsevan lihaskunnon parantamista aktiivisesti joko itsenäisesti, terveyskeskuksen kuntoneuvolan tai esimerkiksi niskan- tai selänkuntoutusryhmän avulla (15 tutkittua). Tarvetta katsottiin lisäksi olevan sairauden tutkimukseen ja hoitoon (7 tutkittua), psykoterapiaan ja psykiatriseen tutkimukseen (4 tutkittua), ammatilliseen kuntoutukseen (6), lääkinnälliseen kuntoutukseen (5), muutoksiin työympäristössä (4), viranomaisten yhteistyönä tehtävään kokonaisvaltaiseen työllistymissuunnitelmaan (3), työklinikkatutkimukseen (2), päihdekuntoutukseen (1 tutkittu) ja apuvälineiden hankintaan (1). Vaikka työkykyä ylläpitäviä toimenpiteitä suositeltiin tukityöllistämisen ajaksikin, sijoituspaikka näytti terveystarkastuksissa varsin onnistuneesti valitulta: kaikki tukityöllistetyt katsottiin terveydentilansa puolesta sopiviksi suunniteltuun työhön.

Asioiminen palvelujärjestelmissä ja viranomaisten yhteistyö

Tukityöllistetyt olivat asioineet eri viranomaisten asiakkaina varsin runsaasti tutkimusta edeltäneiden kahden vuoden aikana. Työvoimatoimiston lisäksi monet olivat asioineet terveyskeskuksessa (54 asiakasta) sekä sosiaalitoimistossa toimeentulotukiasioissa (35 asiakasta).

Vain yksi asiakkuus em. viranomaisiin oli 15 tutkitulla, kahteen viranomaiseen oli ollut yhteydessä 25 tutkittua, kolmeen 24 tutkittua, neljään 16, viiteen kolme ja kuuteen eri viranomaiseen kaksi tutkittua.

Asiakasrekistereistä poimittuja viranomaisten keskinäisiä kontakteja ilmoitettiin yhteensä 77. Kolme viidesosaa tukityöllistetyistä oli sellaisia, joiden asioita hoitaessaan viranomaiset eivät olleet olleet lainkaan yhteydessä toisiinsa. Yhdenkään tutkitun asioita ei ollut käsitelty säännöllisesti kokoontuvissa yhteistyöryhmissä, kuten työvoimatoimen yhteistyöryhmässä, Kelan yhteistyöryhmässä tai kunnan asiakaspalveluyhteistyöryhmässä. Tutkitun ilmoittamien asiakkuuksien lukumäärän ja viranomaisten yhteistyökertojen välillä oli negatiivinen riippuvuus (-0,23). Toisin sanoen viranomaiset olivat olleet yhteydessä toisiinsa sitä vähemmän, mitä enemmän asiakkaalla oli asiakkuuksia eri palvelupisteisiin.

POHDINTA

Tutkimuksen menetelmät ja luotettavuus

Tässä tutkimuksen yksi tulos on, että työterveyslääkärin tekemää työkykyarviota on syytä tarkastella kriittisesti. Työkykyarvioita ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarpeen arviointia tehdään eniten tavallisilla vastaanotoilla, mutta tutkimuksia siitä, mitä arvioinnissa todella tapahtuu, ei ole. Tässä tutkimuksessa käytettiin luokittelumalleja hengitys- ja verenkiertoelimistön ja lihasvoiman kunnon arviointiin ja kuorma-kuormittumismallin mukaiseen työkyvyn luokitteluun eri ammateissa. Tällaisten luokitusten ja mittareiden luominen noudattelee luonnontieteellistä ajattelutapaa "objektiivisen totuuden" mittaamisesta. Tapa sopii biologisten kudosmuutosten mittaamiseen, mutta työkyvyn arvioinnissa ei ole kyse pelkästään luonnontieteellisistä ilmiöistä. Esimerkiksi yksilön psykososiaalisen toimintakyvyn määrittely osana työkyvyn arviointia vaatii astumista ulos lääketieteellisestä ongelmakeskeisestä ajatusmallista ja työkyvyn käsitteen tarkastelua laajempana biopsykososiaalisena ilmiönä. Tällöin myös arviointimenetelmien tulee olla moniulotteisia.

Työkyvyn arviointi lääkärin vastaanotolla sisältää havaintoja tutkittavan toimintakyvystä laaja-alaisestikin, mutta kaikkia näitä havaintoja ei voi pukea luonnontieteelliseen muottiin. Lääkäri arvioi aina esimerkiksi tutkittavan kommunikointikykyä, kykyä toimia vuorovaikutuksessa vastaanotolla, muistia, keskittymiskykyä, kykyä toimia vastaanoton mahdollisesti jännittävässä ja oudossa tilanteessa, ts. stressinsietokykyä, jne. Nämä havainnot otetaan aina huomioon, kun käsitystä työkyvystä muodostetaan. Lääkärin omat lähtökohdat, käsitykset, arvot ja asenteet antavat myös väistämättä värityksensä työkyvyn arviointiin. Työkyvyn arviointia menetelmänä tulisi tarkastella luonnontieteellisten kvantitatiivisten tutkimustenetelmien lisäksi myös kvalitatiivisin menetelmin.

Tukityöllistettyjen työkyky

Työllistämistuella työllistettyjen terveystarkastus oli tutkimusta varten tehty poikkeusjärjestely. Tarkastus osoitti, että tukityöllistetyillä on runsaasti työkykyä heikentäviä tai työkykyä uhkaavia terveydellisiä tekijöitä, joihin tulisi kiinnittää huomiota ennen kuin ne kehittyvät kroonisiksi ja vaikeiksi. Mikään ei viittaa siihen, että kyseiset ongelmat olisi tunnistettu, ellei työhöntulotarkastusta olisi suoritettu. Tarkastuksen jälkeen yli kolmannekselle tutkituista annettiin suosituksia työkykyä ylläpitävästä toiminnasta. Tukitoimenpiteiden tarvetta oli kaikissa ikäluokissa, mutta selvimmin yli 45-vuotiailla. Tähän tutkimusjoukkoon kuuluneilla oli selvästi enemmän hyvää työkykyä kuin esimerkiksi teollisuusyrityksen työntekijöillä, joiden työkykyä myös on tutkittu (24). Kenenkään tukityöllistetyn työkyky ei ollut heikentynyt selvästi, ja keskitasoista työkykyä oli suhteellisesti saman verran kuin teollisuusyrityksen työntekijöillä (24).

Mielenterveydellisiä ongelmia tuli tässä tutkimuksessa esille vähän. Yhden vastaanottokäynnin perusteella ei ole mahdollista selvittää mielenterveysongelmien esiintymistä luotettavasti, ja lisäksi tukityöllistäminen sinänsä oli todennäköisesti korjannut mahdollisia pitkäaikaistyöttömyyden aiheuttamia psyykkisiä ongelmia.

Ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä, työllistymissuunnitelmaa ja työkokeilua katsottiin tarvittavan runsaasti ottaen huomioon, että asiakkaat olivat jo olleet työvoimaneuvojien asiakkaina, osa jopa ammatinvalinnanohjauksen asiakkaina. Näyttää siltä, että työkykyä heikentävien vaikeuksien tulee olla vakavia, ennen kuin työkykyä parantavan toiminnan tarve tunnistetaan ja toimenpiteisiin ryhdytään. Ongelmien kehityttyä kroonisiksi ja vaikeiksi kuntoutuksen ja muiden toimenpiteiden tulokset jäävät kuitenkin laihoiksi.

Viranomaisten yhteistyö ja työllistymiskyvyn ylläpito

Lääketieteellisissä julkaisuissa on vasta aivan viime aikoina näkynyt mainintoja, että asiakkaan työttömyyteen olisi kiinnitettävä huomiota (27,28). Keskustelun vähäisyys viittaa siihen, että sairaanhoitoon painottuvalla terveydenhuoltojärjestelmällä on ollut vähän keinoja hahmottaa työikäisen asiakkaan kokonaistilannetta, psykososiaalisia kuormitustekijöitä ja kokonaisvaltaista toiminta- ja työkykyä.

Pitkaikaistyöttömät asioivat peruspalveluviranomaisten kanssa usein. 54 tukityöllistettyä (64 %) oli asioinut kahden viime vuoden aikana terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa sen sijaan vain kahdeksan (9 %). Tutkimus työikäisistä perusterveydenhuollon palvelujen käyttäjinä osoitti, että kuuden kuukauden aikana terveyskeskuslääkärin vastaanotolla ja terveyskeskuksen työterveyslääkärillä kävi yhteensä 45 % niistä asiakkaista, joilla oli mahdollisuus asioida näissä palveluyksiköissä (29).

Tämä tutkimus osoittaa viranomaisten tekevän sangen vähän yhteistyötä. Yhteistyötä ei tehdä, vaikka kyseessä on monen eri viranomaisen asiakas, pikemminkin päinvastoin. Tätä havaintoa tukevia johtopäätöksiä on tehty ennenkin (30,31).

Työvoimatoimiston ja terveyskeskuksen uudenlaista yhteistyötä on kokeiltu tehtaassa tapahtuneen lomautuksen jälkeen. Terveyskeskuslääkäri, vajaakuntoisten työvoimaneuvoja ja ammatinvalintapsykologi selvittivät työttömäksi jääneen psykososiaalis-lääketieteellisen tilanteen, suunnittelivat yhdessä asiakkaan kanssa tukitoimenpiteitä ja seurasivat niiden toteutumista. Uuden työtavan avulla pystyttiin luomaan luottamuksellisia asiakassuhteita, joiden ansiosta ongelmia on voitu ottaa puheeksi, ehkäistä, lievittää ja hoitaa sujuvammin kuin normaalisti. Asiakkaiden pallottelu eri viranomaisten puheille vähentyi (29).

Pitkäaikaistyöttömien työkykyä tulisi seurata erityisen tarkasti. Julkisen terveydenhuollon ja työvoimahallinnon pitäisi yhdessä järjestää työttömille ja lomautusuhan alaisille työntekijöille terveystarkastuksia, joissa heidän psyykkinen ja fyysinen tilansa tarkastettaisiin (28). Psykososiaalisten kuormitustekijöiden, työkyvyn kroonisen, hiipivästi etenevän heikkenemisen ja työelämästä vieraantumisen vaikutusta voidaan ehkäistä vain tunnistamalla ongelmat riittävän varhain.

KIRJALLISUUTTA