Pisimpään työttömänä olleet käyttävät vähiten terveyskeskuksen palveluja

Pitkäaikaistyöttömät kuuluvat pienituloisten ryhmään, joka käyttää vähemmän lääkäripalveluja kuin suurempituloiset ja työterveyshuollon piirissä olevat henkilöt. Tyydyttymätöntä palveluntarvetta syntyy useiden sosioekonomisten ja persoonaan liittyvien tekijöiden vaikutuksesta. Henkilö saattaa olla tietämätön, että hänellä on hoitoa vaativa terveysongelma, tai hän saattaa olla menemättä hoitoon esimerkiksi taloudellisista syistä (1). Palveluntarve jää tyydyttymättä myös silloin, kun henkilö ei mielestään saa oikeanlaista hoitoa ongelmaansa (2).

Työttömyyteen liittyy toisaalta lääkäripalvelujen runsasta käyttöä ja toisaalta puutteita palveluntarpeen tunnistamisessa (3). Erityisesti työttömien mielenterveysongelmat, kuten hoitoa ja kuntoutusta vaativat pelko- ja ahdistusoireet, saattavat jäädä tunnistamatta (4). Psyykkisistä oireista kärsivillä työttömillä onkin eniten tyydyttymätöntä palveluntarvetta (3). Joutuminen pois työterveyshuollon piiristä vähentää lääkärikäyntejä, ja pitkäaikaistyöttömien osallistuminen kuntoutukseen on vähäistä (5).

Sen sijaan paljon terveyspalveluita käyttävät monisairaat ja sosioekonomisesti heikossa asemassa olevat henkilöt (6). Tyypillisesti heillä on muihin palvelujen käyttäjiin verrattuna enemmän oireita, joille ei löydy selvää syytä, sekä useammin psyyken- ja kipulääkitystä (6,7).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata 1.1.2016 vähintään 300 päivää yhtäjaksoisesti työttöminä olleiden henkilöiden terveyskeskus- ja erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä. Keskeisenä tavoitteena on vastata kysymykseen, onko pitkäaikaistyöttömien työttömyyden kesto yhteydessä terveydenhuoltopalvelujen käyttöön. Toisena tavoitteena on kuvata, millaisten terveysongelmien takia tutkittavat hakeutuvat terveyskeskukseen ja erikoissairaanhoitoon. Kolmantena tavoitteena on kartoittaa teemahaastattelujen avulla pitkäaikaistyöttömien näkemyksiä terveyspalveluista ja niiden kehittämistarpeista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto kerättiin Työterveyslaitoksen koordinoimassa Työttömien terveyspalvelujen sisällön ja rakenteen kehittäminen (TTP) -hankkeessa (8). Hanke on osa Euroopan sosiaalirahaston rahoittamaa Party – Parempaa työ ja toimintakykyä -hankekokonaisuutta, joka toteutettiin vuosina 2015–2018 Rauman, Turun, Salon, Someron, Euran ja Eurajoen kunnissa (9). Se sisälsi rekisteritutkimuksen sekä asiakashaastatteluja. Työterveyslaitoksen eettinen toimikunta käsitteli tutkimussuunnitelman vuonna 2015.

Rekisteritutkimukseen poimittiin suhteellisella otannalla 500 henkilön satunnaisotos niiden henkilöiden joukosta, jotka asuivat kehittämishankkeeseen osallistuvissa kunnissa ja jotka olivat olleet vähintään 300 päivää työttöminä 1.1.2016 (n = 13 583). Otoksen henkilöistä pyydettiin tiedot Eläketurvakeskuksen (ETK) ansaintarekisteristä ja eläkerekisteristä sekä THL:n Avohilmosta ja Hilmosta (10,11).

Eläkerekisteristä poimittiin tiedot työeläkkeenä maksetuista eläkelakien mukaisista vanhuus- ja työkyvyttömyyseläkkeistä sekä muut työeläke- ja kuntoutustiedot ajalta 1.1.2012–31.12.2015. Ansaintarekisteri sisälsi tiedot eläkettä kartuttavasta työurasta: työ- ja yrittäjäjaksot sekä esimerkiksi työttömyyteen liittyvät palkattomat jaksot. Avohilmosta pyydettiin henkilöiden avoterveydenhuollon käyntitiedot ja Hilmosta erikoissairaanhoidon käyntitiedot ajalta 1.1.2012–31.12.2015 (kuvio 1) (taulukko 1).

Rekisteriaineistojen avulla tarkasteltiin tutkittavien henkilöiden terveyskeskuspalvelujen ja erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä työttömyyspäivien määrän mukaan. Tilastollisessa analyysissä käytettiin SAS for Windows 9.2 -ohjelmaa. Käytössä olivat kuvaileva analyysi, suorat jakaumat ja ristiintaulukointi. Prosenttiosuuksien eroja testattiin χ²-testillä. Lisäksi teimme binaarisen logistisen regressioanalyysin terveyskeskuspalvelujen käytön puutteen (ei yhtään käyntiä 2012–2015) yhteydestä työttömyyden kestoon vakioiden iän, sukupuolen ja paikkakunnan.

Teemahaastatteluihin (liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 42/2018) valikoitui 20 asiakasta, jotka olivat Party-hankkeen ryhmätoiminnoissa mukana. Ryhmänohjaajat rekrytoivat haastateltavat vapaaehtoisuuden perusteella, mikä helpotti motivointia. Aineiston analysoinnissa käytettiin sisällön analyysiä (12) (liite 2).

Tulokset

Taustatietoja eläketurvakeskuksen aineistosta

Tutkimusotoksen 500 henkilöstä 56 % oli työmarkkinatuella, 35 % ansioon suhteutetulla päivärahalla ja 9 % työttömyysturvan peruspäivärahalla 1.1.2016. Kelan sairauspäivärahalla oli neljän vuoden aikana ollut 104 henkilöä (21 %) ja työeläkelakien mukaisella Kelan kuntoutusrahalla 24 henkilöä (5 %).

Terveyskeskuskäynnit

Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusten (Avohilmo) perusteella vajaa 7 % tutkimuksen pitkäaikaistyöttömistä ei ollut käyttänyt terveyskeskuksen palveluja 1.1.2012–31.12.2015 lainkaan. Vuosittain neljäsosa ei ollut käyttänyt terveyskeskuksen palveluja ja neljäsosa oli käyttänyt palveluja 10 kertaa tai useammin (taulukko 2).

Pisimpään työttömänä olleiden joukossa oli eniten niitä, jotka eivät olleet käyttäneet lainkaan terveyspalveluja. Alle 500 päivää työttömänä olleista palveluita ei ollut käyttänyt lainkaan 9 %, 500–999 päivää työttömänä olleista 5 % ja 1000 päivää tai kauemmin työttömänä olleista 15 % (p = 0,016). Vakioimattomassa binaarisessa logistisessa regressioanalyysissa 1000 päivää ja pidempään työttömänä olleilla terveyskeskuspalvelujen käyttöä ei ollut lainkaan useammin kuin lyhyemmän aikaa työttömänä olleilla, kerroinsuhde (OR) 2,57 (95 %:n LV = 1,17–5,65). Ero säilyi myös mallissa, jossa ikä, sukupuoli ja paikkakunta oli vakioitu, OR 2,30 (95 %:n LV = 1,02–5,18).

Terveyskeskuskäynneistä diagnoosimerkintöjä tarkasteltiin lääkärikäyntien osalta. ICPC-2- tai ICD-10-diagnoosimerkintä (n = 5 132) oli kirjattu 54 %:lla lääkärikäynneistä. Tutkimusjakson aikana yleisin diagnoosipääluokka oli tule-sairaudet (22 %), toiseksi yleisin mielenterveyden häiriöt (12 %) ja kolmanneksi yleisin "tekijät, jotka vaikuttavat terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalvelujen tuottajiin" (11 %). Neljäntenä olivat hengityselinten sairaudet (11 %) ja viidentenä "yleiset ja epämääräiset sekä muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit ja poikkeavat kliiniset löydökset sekä laboratoriolöydökset" (8 %) (kuvio 2).

Niistä terveyskeskuksen lääkäripalveluja käyttäneistä henkilöistä, joille oli asetettu diagnoosi, 25 %:lla oli ainakin kerran diagnoosina mielenterveyshäiriö: alle 500 päivää työttömänä olleista 18 %:lla, 500–999 päivää työttömänä olleista 29 %:lla ja 1000 päivää tai pitempään työttömänä olleista 28 %:lla (p = 0,065).

Erikoissairaanhoidon käynnit

Pitkäaikaistyöttömistä lähes kolmasosa (29 %) ei ollut käyttänyt lainkaan erikoissairaanhoidon palveluja, 43 %:lla oli 1–9 käyntiä ja 28 % oli käyttänyt palveluja 10 kertaa tai enemmän. Keskimäärin käyntejä oli 2,3 vuodessa. Eniten niitä oli psykiatrian erikoisalalla (32 % kaikista käynneistä) ja seuraavaksi eniten sisätautien (6 %), yleislääketieteen (5 %) ja syöpätautien erikoisaloilla (5 %) (kuvio 3).

Erikoissairaanhoidon palveluja oli käyttänyt 71 % tutkituista, eikä palvelujen käytössä ollut juuri eroa työttömyyden keston mukaan (alle 500 päivää työttömänä olleista palveluja oli käyttänyt 68 %, 500–999 päivää työttömänä olleista 71 % ja 1000 päivää tai pitempään työttömänä olleista 69 %).

Erikoissairaanhoidossa merkintä diagnoosista oli tehty 83 %:lla (n = 5 298) käynneistä. Tarkastelussa huomioitiin käynnit kaikkien erikoissairaanhoidossa toimivien ammattiryhmien vastaanotolla. Yleisin diagnoosipääluokka oli mielenterveyden häiriöt (24 %), seuraavina vammat, myrkytykset ja eräät muut ulkoisten syiden seuraukset (10 %) sekä tule-sairaudet (10 %). Tarkasteluajanjaksolla ei havaittu suuria vuosittaisia eroja palvelujen käyttömäärissä tai -syissä. Noin puolella henkilöistä oli useamman kuin yhden tautipääluokan diagnoosimerkintä.

Henkilöistä, jotka olivat käyttäneet erikoissairaanhoidon palveluja, 22 %:lla oli mielenterveyshäiriön diagnoosi: alle 500 päivää työttömänä olleista se oli 21 %:lla, 500–999 päivää työttömänä olleista 24 %:lla ja 1000 päivää tai pitempään työttömänä olleista 20 %:lla.

Haastatteluaineisto

Tulokset esitetään terveydenhuollon asiakaskokemusten ja kehittämisajatusten näkökulmasta. Haastateltujen (n = 20) ikä oli 20–61 vuotta, ja miehiä heistä oli 8. Yksinasuvia oli 11 ja avio- tai avoliitossa olevia 6. Haastatelluista kaksi asui muun perheen kuin puolison kanssa, ja yhden henkilön taustasta ei ollut tietoa.

Kaikki haastatellut olivat käyttäneet terveyspalveluja lähiaikoina. Työttömien terveystarkastus mainittiin 11 haastattelussa. Suurin osa oli tyytyväisiä palveluun, mutta kaikki eivät olleet tietoisia oikeudesta terveystarkastukseen tai heillä ei ollut tietoa, miten tarkastukseen pääsee. Kahdella henkilöllä terveystarkastus oli käynnistänyt jatkohoitoprosessin. Yksi haastateltava kertoi toistuvista pettymyksistä terveydenhuollon kontakteissa. Yksi asiakas toi kuvaavasti esiin palvelun räätälöinnin tarpeellisuuden:

"Tietysti se olis hyvä räätälöidä ihan henkilökohtasen henkilön mukaan, että ei mitään, ketään jotaki henkilöö, (0) kaikki ei ihan tarvi samoja palveluja ku toiset ja, et se on ihan henkilön mukaan sovittaen niitä" [Mies, 53 vuotta].

Haastatelluista viisi oli ollut laitoskuntoutuksessa. Yksi asiakas otti esille, ettei kuntoutus ollut hänen kohdallaan oikein ajoitettu, koska hänen terveydentilansa oli heikko kuntoutusajankohtana. Kaksi haastateltua koki, etteivät he olleet saaneet kuntoutusta, vaikka siihen olisi ollut tarvetta. Toisessa tapauksessa kyse oli mielenterveyskuntoutuksesta työkyvyttömyysjakson jälkeen. Osa haastatelluista ei tiennyt, mitä kuntoutus pitää sisällään.

Kehittämisajatuksina nousivat esille halu asioida saman henkilön kanssa sekä toiveet tasa-arvoisesta kohtelusta ja helpommasta ajanvarauksesta. Myös tiedonkulkuun viranomaisten välillä toivottiin helpotusta siten, että eri viranomaisilla olisi samat tiedot käytettävissään. Huoli henkilöistä, jotka eivät oikein kuulu kenenkään vastuulle, tulee ilmi seuraavasta sitaatista:

"Kyl mä tiedän kyl monta tuttuu tosta omalta asuntoalueelt, et on tämmösiä, et he on ihan vaan työttömyyskorvauksel, kun ei he kans pääse eläkkeelle eikä pääse mihinkään, mut ei oo työkykysiikään. Et en mä tiedä sit, et mimmost he tarttis sitte" [Mies, 55 vuotta].

Yksi haastateltava toi esille, ettei pitkäaikaistyöttömälle tehdä työkyvyn kartoitusta, vaikka tarvetta siihen olisi. Party-hanke sai paljon positiivista palautetta, koska siinä ihminen huomioitiin kokonaisvaltaisesti ja siinä kukin sai tarvitsemaansa palvelua.

Pohdinta

Eniten niitä, jotka eivät olleet käyttäneet lainkaan terveyskeskuksen palveluja neljän vuoden aikana, havaittiin olevan 1000 päivää tai pitempään työttömänä olleiden joukossa. Vuosittain tästä joukosta noin neljäsosa ei ollut käyttänyt terveyskeskuksen palveluja ja toisaalta neljäsosa oli käyttänyt niitä 10 kertaa tai useammin.

Terveys 2011 -aineiston perusteella 30–64-vuotiaat käyvät terveyskeskuksessa lääkärissä keskimäärin 2,5 kertaa vuodessa. Naisista 74 % ja miehistä 65 % oli käynyt lääkärissä viimeksi kuluneen vuoden aikana (13). THL:n koko väestöä koskevan tilaston perusteella terveyskeskuksessa asioi vuonna 2015 naisista 79 % ja miehistä 66 %. Vastaanottokäyntejä oli vuodessa keskimäärin 2,6 asukasta kohti (25–64-vuotiaat) (13).

Työterveyshuollossa sairaanhoitokäyntejä on vuositasolla keskimäärin 2,5 työntekijää kohden (14). Pitkäaikaistyöttömien ja työssäkäyvien tai koko väestön terveyspalvelujen käyttöä voidaan verrata toisiinsa vain suuntaa-antavasti, koska perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja yksityisten palveluntarjoajien käyntitiedot eivät kirjaudu samaan järjestelmään. Vertailutietoa löytyy mm. Virtasen ym. (2006) tutkimuksesta, jonka mukaan muissa kuin pysyvissä työsuhteissa olevilla sekä työttömillä lääkäripalvelujen käyttö on vähäisempää kuin pysyvässä työsuhteessa olevilla. Kyseiseen tutkimukseen vastasi 16 000 suomalaista (15).

Aikaisempien tutkimusten perusteella pitkäaikaistyöttömien osin verrattain suuri terveyskeskuspalvelujen käyttö liittyy mm. lääkärikäynteihin, osastojaksoihin ja reseptilääkkeiden käyttöön (16). Palvelujen runsaasta käytöstä huolimatta voi syntyä kokemus, ettei terveydenhuollosta saa toivomaansa apua (2). Kaiken kaikkiaan pitkäaikaistyöttömät käyttävät terveyspalveluita vähemmän kuin työssä käyvät (7,16). OECD:n mukaan Suomessa erityisesti pienituloisilla ja työttömillä on enemmän tyydyttymätöntä hoidontarvetta kuin EU:ssa keskimäärin (17).

Muuhun väestöön verrattuna pitkäaikaistyöttömillä painottuvat lääkärissäkäyntisyinä mielenterveyden häiriöt. Ne olivat toiseksi yleisin syy käydä terveyskeskuslääkärin vastaanotolla tule-sairauksien jälkeen. Myös mielenterveyshäiriön diagnoosi oli yleisempi pitempään työttöminä olleilla. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, mutta kuitenkin viitteellinen sen suhteen, että mielenterveyshäiriöiden ilmaantuvuus lisääntyy työttömyyden pitkittyessä (5).

Vaikka diagnoosimerkinnät puuttuivat usein, tulokset ovat suuntaa antavia ja yhteneväisiä aikaisemman tutkimustiedon kanssa (3,4). Koko väestössä (25–64-vuotiaat) terveyskeskuksen lääkärikäyntien yleisimmät syyt ovat tule-sairaudet ja hengityselinten sairaudet. Mielenterveyden häiriöt ovat kolmanneksi yleisin syy 25–49-vuotiailla ja seitsemänneksi yleisin syy 50–64-vuotiailla (13).

Tutkimuksessamme erikoissairaanhoidon käyntejä oli niin ikään eniten psykiatrian erikoisalalla. Myös koko väestössä eniten erikoissairaanhoidon avohoitokäyntejä oli vuonna 2015 psykiatrian erikoisalalla. Tämä on luonnollista, koska hoitojaksoihin voi sisältyä useita keskusteluhoitokäyntejä. Seuraavaksi yleisimmin käytettyjä erikoisaloja olivat sisätaudit ja kirurgia (18). Tutkimuksemme pitkäaikaistyöttömillä kirurgisen erikoissairaanhoidon käyttö oli kuitenkin vähäistä. Aiemmin on raportoitu, että työttömät pääsevät muita huonommin erityisosaamista vaativan palvelun piiriin (19) ja että pienituloisille tehdään tarpeeseen nähden vähemmän kirurgisia toimenpiteitä kuin muille (20).

Kuntoutusrahaa oli maksettu vain 24 henkilölle (5 %) neljän vuoden tutkimusajanjakson aikana. Vuonna 2015 Kelan kuntoutuksessa olleista henkilöistä 70 % oli työelämässä olevia ja vain 7 % työttömiä (21), vaikka työttömyysaste oli keskimäärin 9,4 % (22). Työttömien kuntoutustarvetta ei välttämättä tunnisteta, eikä pitkäaikaistyöttömiä ohjata palvelujen piiriin (4,23). Pitkäaikaistyöttömien kuntoutushakemukset myös hylätään useammin kuin työssä käyvien (23), mikä johtuu osittain siitä, että työttömille kirjoitetaan harvemmin sairauslomia kuin työssä käyville.

Asiakkaiden kokemukset terveyspalveluista olivat melko myönteisiä, mutta palveluntarpeen tyydyttymättömyyttä tuli esille muutamassa haastattelussa. Asiakasnäkökulmasta toimivien palvelujen yhtenä edellytyksenä on verkostomainen, moniammatillinen viranomaistoiminta ja joustava palvelujärjestelmä (24,25).

Teemahaastattelujen tuloksiin saattaa osaltaan vaikuttaa se, että haastateltavat valikoitiin vapaaehtoisuuden perusteella. Tämä todennäköisesti ohjasi valintaa henkilöihin, jotka kokivat voimavaransa riittäviksi haastatteluun tulemiseen, ja karsi henkilöitä, joiden terveydentila tai voimavarat olivat heikommat. Aiemmin on havaittu, että asiakkaat, jotka ovat aktiivisia terveydenhuollon kontakteissa, kokevat terveysongelmiensa vähenevän useammin kuin passiivisemmat asiakkaat (26). Yleisesti tiedetään kuitenkin vain vähän siitä, kuinka asiakkaat sitoutuvat terveyden edistämiseen. Motivaatio osallistua palveluihin vaihtelee (27).

Tulosten mukaan osa pitkäaikaistyöttömistä, erityisesti pisimpään työttömänä olleista, ei käyttänyt terveyskeskuspalveluja lainkaan, ja osa käytti niitä runsaasti. Mielenterveysperusteiset käynnit korostuivat muuhun väestöön verrattuna. Kuntoutuspalvelujen käyttö taas oli vähäistä. Asiakaskokemukset terveyspalveluista olivat pääosin myönteisiä, mutta esille nousivat yksilöllisen ja tasa-arvoisen palvelun tarve. Moniammatillinen yhteistyö ja toimivat viranomaisverkostot edesauttavat palvelujen tasa-arvoistamista.

Kiitokset tilastotieteilijä Maria Hirvoselle tilastollisesta tiedon käsittelystä sekä ylilääkäri Kimmo Tarvaiselle ja erikoislääkäri Aki Vuokolle asiantuntija-avusta. Kiitämme myös haastatteluihin osallistuneita asiakkaita sekä Euroopan sosiaalirahastoa, joka rahoitti tutkimushanketta.