Hepatiitti C -viruksen (HCV) vasta-aineita löytyy Suomessa ainoastaan kahdelta 10 000 verenluovuttajasta, mutta 58 %:lta suonensisäisten huumeiden käyttäjiä (1). Ranskassa tehdyn tutkimuksen mukaan HCV-vasta-aineita on raskaana olevilla naisilla kaksi kertaa useammin kuin verenluovuttajilla (2). Hepatiitti C:n esiintymistä raskauden aikana koskevien tutkimusten aineistot ovat olleet kuitenkin pieniä, suurimmillaan 2 500 synnyttäjää. HCV-vasta-aineiden esiintyminen näissä tutkimuksissa vaihtelee välillä 0,5-5 % (2,3,4,5).

HCV siirtyy veriteitse verivalmisteiden ja suonensisäisten huumeiden käytön yhteydessä. Nämä tartuntatavat selittävät noin 2/3 infektioista. Seksuaaliteitse tapahtuva siirtyminen lienee harvinaista (6). Lähes 40 %:ssa infektioista jää tartuntatapa epäselväksi (7).

HCV:n siirtyminen äidistä lapseen on kuvattu useissa tutkimuksissa, mutta käsitykset sen yleisyydestä vaihtelevat. Vertikaalista tartuntaa on seurattu joko määrittämällä HCV-vasta-aineita vastasyntyneistä ja imeväisistä tai osoittamalla polymeraasiketjureaktion avulla viruksen RNA:n siirtyminen vastasyntyneeseen. Transaminaasitasojen nousun tai aaltoilun on katsottu merkitsevän lapsen sairastumista. Virus voi siirtyä lapseen myös syntymähetken verikontaktista. Virusta on lisäksi eristetty syljestä, mutta ei äidinmaidosta (8). HCV:n arvellaan tarttuvan huonosti perheenjäsenten välillä, mutta joidenkin selvitysten mukaan infektioriski olisi kuitenkin kahdeksankertainen normaaliväestöön verrattuna (9).

Kätilöopiston sairaalassa selvitettiin HCV:n esiintymistä riskiryhmistä: huumeiden käyttäjistä, aiemmin hepatiitin sairastaneilta naisilta ja lisäksi äideiltä, joiden transaminaasitasojen tiedettiin aiemmin tai raskausaikana olleen koholla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuosina 1991-92 Kätilöopiston sairaalan noin 11 000 synnyttäjästä HCV-vasta-aineita tutkittiin riskiryhmiin kuuluvilta 147 äidiltä. Diagnoosin selviämisen ajankohta on esitetty taulukossa 1. Äidit olivat synnytyssairaalan seurannassa raskausajan, mikäli hepatiitti C -infektio oli tiedossa jo ennen raskautta tai löydettiin raskausaikana. Synnytyksen jälkeen heidät ohjattiin sisätautipoliklinikan seurantaan. Joka raskauskolmanneksella seurattiin äitien kliinistä vointia ja transaminaasitasoja. Synnytyksen yhteydessä napaverestä tutkittiin HCV-vasta-aineet ja transaminaasitasot. Lasten jatkoseuranta tapahtui Kätilöopiston sairaalan lastenpoliklinikassa. Kliinisen tutkimuksen lisäksi lapsilta määritettiin 6 ja 12 kuukauden iässä transaminaasitasot ja HCV-vasta-aineet.

HCV-vasta-aineet tutkittiin vuonna 1991 Helsingin yliopiston virusopin laitoksella EIA-menetelmällä (Abbott laboratories), ja positiiviset löydökset varmistettiin alkuvuodesta neutraloimismenetelmällä, vuoden jälkipuoliskolla supplemental-testillä. Vuonna 1992 HCV-vasta-aineet määritettiin Auroran sairaalan mikrobiologian laboratoriossa EIA-menetelmällä (UBI). Positiivinen löydös varmennettiin immunoblot-menetelmällä (Innolia HCV). HCV-RNA:ta ei pystytty tutkimusaikana vielä sairaalassamme määrittämään.

TULOKSET

Tutkimusaikana löysimme HCV-vasta-aineita 19 äidiltä, eli löydös oli positiivinen 13 %:lla tutkituista. Syntyneistä lapsista 16 saatiin seurantaan, joten tutkimuksessamme on seurattu 16 äiti-lapsiparia. Äitien riskiryhmät on koottu taulukkoon 2 Pirkko Pohjanpellon tässä lehdessä aiemmin julkaistun luokituksen mukaisesti (1). Äidit olivat raskausaikana yhtä lukuun ottamatta oireettomia tai varsin vähäoireisia. Neljän äidin transaminaasitasot nousivat raskausaikana (tasolle 50-200 yks/l). Yhdellä naisella tiedettiin olleen transaminaasitasot koholla juuri ennen raskautta, ja yhden äidin arvot nousivat pian synnytyksen jälkeen. Yhdelle äideistä kehittyi loppuraskaudessa akuutti fulminantti hepatiitti, ja se johti äidin kuolemaan synnytyksen jälkeen ennen suunniteltua maksansiirtoa. Kaksi muuta äitiä sairasti raskausaikana akuutin hepatiitin, ja kolmella oli krooninen hepatiitti, jonka luonnetta ei tarkemmin pystytty määrittämään käytettävissä olleiden tutkimusten perusteella (krooninen aktiivinen tai persistoiva hepatiitti).

Hepatiitti C ei vaikuttanut raskauden kulkuun, ja lapset syntyivät hyväkuntoisina eikä kenelläkään ollut seuranta-aikana hepatiittiin viittaavia kliinisiä oireita. Kahden lapsen napaverestä löydettiin lievästi koholla oleva transaminaasitaso, mutta heidän myöhemmät transaminaasitasonsa olivat normaalit. Lasten HCV-vasta-ainelöydökset on kuvattu taulukossa 3.

Neljällä äidillä oli lisäksi hepatiitti B -virusvasta-aineita, mutta kukaan heistä ei ollut hepatiitti B -viruksen kantaja. He kaikki olivat suonensisäisten huumeiden käyttäjiä. HIV-vasta-aineita emme löytäneet hepatiitti C -vasta-ainepositiivisista potilaista.

Vain kolmen äidin HCV-infektio oli tiedossa ennen raskautta. Muut 13 HCV-vasta-ainelöydöstä tulivat esiin raskauden aikana riskiryhmien seulonnassa. HCV-vasta-ainepositiivisten äitien yleisin riskitekijä oli suonensisäisten huumeiden käyttö. Kymmenestä äidistä kuuden huumeiden käyttö ei ollut tullut esiin neuvolassa, mutta selvisi sitä kysyttäessä sairaalaan kirjoittautumisen yhteydessä. Neljän äidin HCV-serologia tutkittiin kohonneiden transaminaasitasojen vuoksi. Transaminaasit taas oli tutkittu kolestaasityyppisen oireilun tai ylävatsakivun vuoksi.

POHDINTA

HCV-vasta-aineita löytyi 19 äidiltä Kätilöopiston sairaalan noin 11 000 synnyttäjän joukosta kahden vuoden aikana; vasta-aineiden esiintyvyys oli tämän mukaan 0,17 %. Silvermanin työryhmä selvitti Philadelphiassa HCV:n esiintyvyyden 599 synnyttäjän joukosta, ja vasta-aineita löytyi 4,3 %:lla äideistä (4). Heistä 61,5 % oli suonensisäisten huumeiden käyttäjiä. Vain puolet HCV-infektioista olisi löydetty, jos tutkimus olisi rajattu aiemmin kyselyllä esiin tulleisiin riskiryhmiin. Omassa aineistossamme tutkimus kohdistettiin tunnistettuihin riskiryhmiin, ja HCV:n esiintyvyys onkin todennäköisesti vain osa todellisesta. Se on kuitenkin kahdeksan kertaa suurempi kuin suomalaisista verenluovuttajista todettu. Tämä saattaa viitata siihen, että riskiryhmiin kuuluvat eivät Suomessa hakeudu verenluovuttajiksi.

Napaverestä löytyneet HCV-vasta-aineet (11/12 tutkitusta lapsesta) ovat peräisin äidiltä. Äidiltä saatujen vasta-aineiden säilymistä lapsessa ei vielä tiedetä, mutta niitä arvellaan löytyvän ainakin 6-9 kuukauden ikään asti (10,11). Myöskään ei tunneta, miten ja milloin lasten oma vasta-ainetuotanto käynnistyy. Thalerin tutkimusten mukaan se ei käynnistynyt vielä 6-9 kuukaudenkaan ikäisillä lapsilla, vaikka heillä oli HCV-RNA:ta (11). Uudemmassa tutkimuksessa (12) hepatiitti C:tä sairastavien äitien lapsia seurattiin viiden vuoden ajan. Niillä lapsilla, joilla kuuden kuukauden iän jälkeen ei enää ollut vasta-aineita, ei myöskään voitu osoittaa HCV-RNA:ta. Aikuisten hepatiitti C -infektioissa vasta-aineet ilmaantuvat keskimäärin kolmen kuukauden kuluttua tartunnasta (13). Tutkimusryhmän lapsista yhdeksällä oli HCV-vasta-aineita kuuden kuukauden iässä, mutta ei kenelläkään tutkimukseen tulleista vuoden ikäisenä. Tämä ei kuitenkaan sulje vielä pois mahdollisuutta, etteivätkö he kantaisi HCV:ta. Näiden lasten jatkoseuranta on tarpeen, ja pian käyttöömme on tulossa polymeraasiketjureaktioon perustuva testi HCV-RNA:n toteamiseksi.

HCV:n siirtyminen äidistä lapseen on osoitettu monissa tutkimuksissa. Vertikaalisen tartunnan riskin suuruutta ei vielä luotettavasti tiedetä, mutta se lienee pieni. Varhaisimmissa tutkimuksissa potilasmäärät ovat pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä. Tämänhetkisillä vasta-aineiden ja viruksen suoraan osoittamiseen perustuvilla tekniikoilla ollaan pääsemässä luotettavampiin tuloksiin, mikä myös selittää alkuvaiheen ja viimeisten tutkimustulosten eroja. On tutkimuksia, joiden mukaan virus siirtyy äidistä lapseen 85 %:ssa (11) ja toisissa vain 5-10 %:ssa (3,12) raskauksista. Suurin aineisto (56 äitiä) ja pisimmät seuranta-ajat (66 kuukautta) on julkaistu Edinburghista (12). Sen mukaan virus tarttuisi 6 %:lle HCV:tä kantavien äitien lapsista. Noin viiden vuoden seurannassa kolme neljästä infektoituneesta lapsesta jäi viruksen kantajaksi. Japanissa (3) tutkittiin 2 223 äitiä ja heidän lapsensa. HCV-vasta-aineita löytyi 1,26 %:lta äideistä. Lasten HCV-infektion löytämiseksi tutkittiin HCV-RNA, HCV-vasta-aineet ja ALAT-taso napaverestä. Määritykset toistettiin yli kahden vuoden ikään asti. Kahdelta lapselta virus löytyi napaverestä, eli he saivat tulehduksen istukan kautta, ja kolmannelta virus löytyi 1,5 vuoden iässä, eli hän sai tartunnan todennäköisesti äidiltään synnytyksen jälkeen. Lasten riski saada HCV-infektio istukan kautta oli tässä tutkimuksessa 7,1 %. Osassa tutkimuksista on osoitettu myös äidin ja lapsen viruksen samankaltaisuus (14).

HCV:n kantajaksi arvellaan jäävän ainakin puolet infektoituneista. Heistä puolelle kehittyy krooninen aktiivinen hepatiitti, joka osalla johtaa maksakirroosiin eli hepatiitti C -infektio näyttää olevan seuraamuksiltaan vaikeampi kuin hepatiitti B. Kroonisen aktiivisen hepatiitin hoidossa on käytetty alfa-interferonia (15), joka estää viruksen lisääntymistä ja saa osalla potilaista maksatulehdusta mittaavat laboratoriokokeet normaalistumaan. Tulehdus kuitenkin uusiutuu puolella potilaista hoidon jälkeen. Interferonihoidon vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen ei tiedetä. Vaikeita maksan toiminnan huononemisia on hoidettu maksansiirroinkin. Hepatiitti C -rokotetta ei ole lähiaikoina tulossa käyttöön, ja sen kehittäminen on hankalaa viruskantojen geneettisten erojen takia.

Koska hepatiitti C:hen ei ole tarjolla ehkäisyä tai tehokasta hoitoa, ei systemaattiseen synnyttäjien seulontaan ole vielä syytä ryhtyä. Infektion löytäminen olisi kuitenkin tärkeää sekä äidin että raskautta ja synnytystä hoitavan yksikön kannalta. Gynekologisissa toimenpiteissä ja synnytyksen yhteydessä viruksen leviämistä vähentävät suojatoimet, kuten verieristys, ovat tarpeen. Vuoden 1994 aikana Suomessa aloitetaan raskaana olevien naisten hepatiitti B:n seulonta. Se saattaa helpottaa myös hepatiitti C:n riskitekijöiden tunnistamista ja infektion löytämistä jo raskauden alkuvaiheessa, koska näillä hepatiiteilla tiedetään olevan yhteisiä riskitekijöitä ja osittain samankaltainen leviämistapa. On huomattava, että suomalaisilla suonensisäisten huumeidenkäyttäjillä hepatiitti C on yleisempi kuin hepatiitti B.

Tutkimuksessamme näkyy ongelman käytännön puoli. Äidit eivät halunneet useinkaan kertoa vuosia aikaisemmin sattuneista huumekokeiluistaan. Valtaosa toteamistamme hepatiiteista olikin äideillä, jotka neuvolassa eivät olleet kertoneet huumeiden käytöstään. Tieto tuli esiin vasta, kun sitä erityisesti kysyttiin. Perheitä oli myös vaikea motivoida tuomaan omasta mielestään terveitä lapsia tutkittavaksi, mikä näkyi perheiden huonona pysymisenä seurannassa. Lasten seuraaminen voisikin olla helpompaa esimerkiksi neuvolakäyntien yhteydessä.

KIRJALLISUUTTA