Tähystystutkimuksissa löytyy hyvänlaatuisia peräsuolen kasvaimia oireettomista ihmisistä vajaalta 10 %:lta (1). Vastaavasti peräsuolen syöpää diagnosoidaan Suomessa vuosittain 10-15 tapausta 100 000 asukasta kohti (2). Hyvänlaatuiset kasvaimet eli polyypit jaetaan WHO:n luokituksen mukaisesti neoplastisiin (tubulaarinen, tubulovilloosinen tai villoosinen adenooma), hamartoomiin, tulehduksellisiin, luokittelemattomiin ja ei-epiteliaalisiin (3).

Polyyppi tulee aina poistaa ja tehdä histologinen määritys. Erityisesti kookkaita, laakeita polyyppeja on kirurgisesti vaikea poistaa. Kolorektaalisyöpä syntyy useimmiten edeltävästä adenoomasta, joten peräsuolen polyyppien täydellinen poisto on paitsi diagnostinen toimenpide, joskus myös peräsuolen syövän ehkäisyä.

Polyyppien oireita ovat verenvuoto, lisääntynyt limaneritys ja joskus kipu. Kookas varrellinen polyyppi voi joskus jopa pullahtaa ulos. Usein kuitenkin polyypit löytyvät sattumalta joko tähystystutkimuksen tai kolonografian yhteydessä. Poistotavan ratkaisevat histologia, kasvaimen koko, sijainti ja polyypin kannan laajuus. Varrelliset, kookkaatkin polyypit voidaan useimmiten poistaa kivuttomasti kolonoskopiassa diatermiasilmukalla. Pienet, laakeat polyypit taas poltetaan silmukan kärjellä tai kuumabiopsiapihdillä. Laajan (> 1 cm) villoosisen adenooman poistotapoja on useita: avoin transanaalinen eksisio, matala anteriorinen resektio tai joskus harvoin jopa peräsuolen poisto ja pysyvä avanne (3). Myös uudempia tähystystekniikoita on kehitetty, esimerkiksi transanaalinen endoskooppinen mikrokirurgia (TEM), endoskooppinen suorasulkuinstrumentti tai videoavusteinen transanaalinen eksisio (4,5,6). Nämä tekniikat ovat kuitenkin monimutkaisia ja kalliita.

Urologisen resektoskoopin avulla suoritettu peräsuolen polyypin poisto on vanha, mutta vähän Suomessa käytetty menetelmä (7,8). Jokaisessa keskussairaalassa on myös urologinen höyläyslaite eli resektoskooppi virtsarakon kasvainten ja eturauhasen liikakasvun hoitoon (kuva 1). Urologit ovat tottuneita laitteen käyttäjiä, ja tätä on hyödynnetty Mikkelin keskussairaalassa vuodesta 1996 lähtien.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Mikkelin keskussairaalan vastuualueen väestöpohja on noin 110 000 asukasta. Sairaalassa tehdään vuosittain 20-30 paksusuolisyöpä- ja 10-15 peräsuolisyöpäleikkausta (9). Kolonoskopiota tehdään noin 700 vuodessa ja sigmoidoskopioita 500 vuodessa. Varrelliset paksusuolipolyypit poistetaan yleensä tähystyksen yhteydessä diatermiasilmukalla. Jos kuitenkin potilaalla oli 1-2 cm:n levyinen laakeakantainen peräsuoliadenooma, hänet lähetettiin urologin hoitoon adenooman endoskooppista poistoa varten.

Potilaan peräsuoli tyhjennettiin toimenpidettä edeltävänä päivänä juottamalla 3 litraa Colonsteriliä. Poistotoimenpide suoritettiin yleensä selkäydinpuudutuksessa. Huuhtelunesteenä käytettiin joko glysiini-alkoholi- tai somanoli-alkoholiliuosta. Urologian erikoislääkäri höyläsi resektoskoopilla (Olympus 28 Ch) kasvaimen kokonaan pois videoavusteisesti siten, että peräsuolen limakalvon lihaskerros paljastui. Kun mukana lastuissa oli suolen seinämän sileää lihaskudosta, patologi saattoi arvioida kasvaimen invaasioasteen syvyyssuunnassa. Hemostaasi tehtiin tarkasti resektoskoopin polttosilmukalla (kuva 1).

Potilaalle annettiin ruokaa jo leikkauspäivän iltana, ja hänet päästettiin kotiin joko ensimmäisenä tai toisena päivänä. Useimmat potilaat olivat iäkkäitä ja aineiston kaikki karsinoomapotilaat niin huonokuntoisia, että perinteistä avoleikkausta ei uskallettu tehdä. Syöpäpotilaille kerrottiin etukäteen, että kasvain voi uusia toimenpiteen jälkeen.

TULOKSET

Yleisin histologinen diagnoosi oli tubulovilloosinen adenooma (taulukko 1). Leikkausaika oli yleensä lyhyt ja verenvuoto vähäistä. Yhtään vakavaa komplikaatiota ei sattunut. Yhdelle potilaalle tuli virtsatieinfektio, yhdelle ohimenevä selkäkipu ja yksi potilas kävi kirurgian ensiavussa viikko toimenpiteen jälkeen peräsuolen verenvuodon takia.

Toimenpiteen jälkeen potilaille tehtiin sigmoidoskopia kirurgian poliklinikalla aluksi 3 kuukauden välein. Seuranta-aikana 13 potilasta (65 %) on pysynyt oireettomana, eikä kasvain ole uusinut. Kolmelle potilaalle tuli pieni (< 1 cm) residiivi, joka poltettiin pois sigmoidoskopian yhteydessä diatermiakärjellä. Kahdelle potilaalle jouduttiin tekemään uusi elektroresektio 1 ja 6 vuoden päästä. Kahden potilaan residiivit (1 karsinooma ja 1 tubulovilloosinen adenooma) olivat niin laajat, että ne poistettiin avoleikkauksessa peräsuolen kautta 1 ja 2 vuoden päästä höyläyksestä.

POHDINTA

Peräsuolen adenooman höyläys on yksinkertainen ja halpa menetelmä, jonka alustavat tulokset vaikuttavat lupaavilta. Urologit sopivat hyvin toimenpiteen suorittajiksi, koska heillä on mittava kokemus videoavusteisesta resektiosta. Myös vuotokomplikaatioiden vähäisyys on toimenpiteen kiistaton etu. Vaikka osa adenoomista uusikin seurannassa, oli residiivien hoito usein helppoa. Ainoastaan yhdelle adenoomapotilaalle jouduttiin tekemään myöhemmin avoleikkaus, jossa residiivi poistettiin. Yhdellekään peräsuolen adenoomapotilaalle ei ole vuodesta 1996 lähtien tehty sairaalassamme suoliavannetta.

Peräsuolen kautta voidaan poistaa myös karsinoomia erityisesti vanhoilta, huonokuntoisilta potilailta (10). Valitsimme muutamalle karsinoomapotilaalle elektroresektiohoidon lähinnä sen takia, että laparotomiassa riskit olisivat olleet liian suuret. Kolorektaalisyöpäpotilasta voidaan leikata vatsaontelon kautta vain noin 80 %, sillä osa potilaista on liian vanhoja ja huonokuntoisia. Vanhankin ihmisen peräsuolen syöpä on kuitenkin syytä hoitaa joko höyläämällä tai vaikkapa sädehoidolla, koska kipu ja verenvuoto voivat olla hyvin hankalia loppuajan komplikaatioita.

Suosittelemme höyläystekniikkaa erityisesti laajakantaisten adenoomien hoitoon ja valikoidusti huonokuntoisen vanhuksen peräsuolisyövän hoitoon. Se on yksinkertainen, halpa ja urologin tekemänä nopea toimenpide. Potilaille ei juuri tule komplikaatioita ja vältetään pysyvä suoliavanne.

ENGLISH SUMMARY: THE ENDOSCOPIC TRANSANAL RESECTION OF RECTAL TUMOURS

It is always necessary to remove rectal neoplasms. We have resected such tumours in selected cases (15 adenomas, 5 carcinomas) by the use of an endoscopic transanal urological resectoscope. During a 7-years follow-up, only two adenomas and one carcinoma have recurred. No major complications were found. Endoscopic transanal resection of rectal tumours is A safe and effective procedure when performed by a proficient surgeon.