Kuolleisuuden väheneminen on jo usean vuosikymmenen ajan herättänyt kysymyksiä ikääntyvien terveydentilan ja avun tarpeen muutostrendeistä. Merkitseekö pitenevä elinajan odote vanhuksien terveydentilan ja toimintakyvyn paranemista vai lisääkö se hoidon ja hoivan tarvetta ikääntyvässä väestössä? Tutkijoilla on ollut kysymyksestä erilaisia mielipiteitä. Friesin teorian mukaan vanhuksien heikentyneen toimintakyvyn ajanjakso lyhenee ja siten avun tarve väestössä vähenee (1). Pessimistisemmät tutkijat kuitenkin väittävät, että tulevaisuudessa entistä laajempi osa väestöstä kärsii heikentyneestä toimintakyvystä entistä pidemmän jakson elämästään ja siten avuntarve pikemminkin lisääntyy (2,3,4,5).

Laajan ikäryhmän sisältävissä kansallisiin väestörekistereihin perustuvissa kohorttivertailuissa näyttäisi sekä elinajan odote että toimintakyky paranevan myöhemmin syntyneissä kohorteissa (6,7,8). Nuorilla vanhuskohorteilla (alle 70 v) tehdyissä tutkimuksissa on havaittu paranemista välineellisissä taidoissa (IADL-taidot) mutta ei päivittäisissä toiminnoissa (ADL-toiminnot) (9,10). Ikivihreät-projektin aiemmassa kohorttivertailussa ei havaittu suuria eroja 66-vuotiaiden kohorttien toimintakyvyssä 20 vuoden seurannassa (11).

Yli 75-vuotiaista kotona asuvista henkilöistä tehdyissä kohorttivertailuissa on kuitenkin useissa tutkimuksissa todettu toimintakyvyn heikentyneen (12,13,14), minkä arvioidaan johtuvan laitoshoitopaikkojen suhteellisesta vähenemisestä. Leicesterissä tehdyssä yli 75-vuotiaiden kohorttivertailussa toimintakyky oli parempi myöhemmin syntyneillä kohorteilla (15). Pohjoismaisessa kohorttitutkimuksessa on iäkkäiden terveydentilasta saatu ristiriitaisia tuloksia (16,17).

Hyvin vanhoista on tehty vain vähän kohorttivertailuja. Kuitenkin 75 ikävuoden jälkeen avun tarve alkaa lisääntyä, ja tämä ikäryhmä olisi kiinnostavin yhteiskunnan palvelurakennesuunnitelmien kannalta. Lisäksi useimmat tutkimukset ovat keskittyneet leveiden ikäkohorttien vertailuun. Jos tarkastelun kohteeksi otetaan kaikki yli 75-vuotiaat, saattaa ikäjakauma vertailtavissa kohorteissa vaikuttaa suuresti tuloksiin: hyvin iäkkäillä vuodenkin ero saattaa tuoda merkittävän muutoksen keskimääräiseen avuntarpeeseen.

Tämän tutkimuksen oli tarkoituksena selvittää hyvin iäkkäiden syntymäkohorttien toimintakyvyn, avuntarpeen ja elämänasenteiden muutoksia 10 vuoden aikavälillä. Teimme 10 vuoden välein samat kysymykset tarkoin rajatuille ikäluokille, joista oli tehty satunnaisotannat väestörekisteristä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Helsingin vanhustutkimuksessa suoritettiin vuonna 1989 satunnaisotanta (n = 900) helsinkiläisistä 75-, 80- ja 85-vuotiaista asukkaista. Tutkimus suunniteltiin alun perin selvittämään kliinisten löydösten ennusteellista merkitystä yleisessä vanhusväestössä (18,19). Ennen yksityiskohtaista haastattelua, kliinistä tutkimusta ja erilaisia diagnostisia testejä tutkittavat täyttivät postikyselyn tarvittaessa omaisensa avustamana. Kymmenen vuotta myöhemmin väestörekisteristä tehtiin jälleen satunnaisotanta helsinkiläisistä ikäkohorteista 75-, 80- ja 85-vuotiaat (n = 3 000), ja heille tehtiin kirjekysely samoin kysymyksin kuin vuoden 1989 kohorteille.

Tässä kuvataan kotona asuvien vastauksia kirjekyselyyn. Kotona asuvista vastasi 90 % vuonna 1989 ja 84 % vuonna 1999; jälkimmäinen on arvioitu ottamalla huomioon kyseisten ikäluokkien yleiset kuolleisuus- ja laitoshoitoluvut (20). Käytettävissä ei vielä ole alkuperäisen otantaväestön suhteen tarkkoja tietoja niistä, jotka olivat kuolleet tai pysyvässä laitoshoidossa jo ennen kyselyn lähettämistä.

Strukturoidussa kirjekyselyssä selvitettiin tutkittavien näkemyksiä toimintakyvystään, avuntarpeestaan ja elämänasenteistaan (taulukko 1).

Eroja ryhmien välillä demografisten tietojen suhteen testattiin khi2-testillä. Luottamusvälit laskettiin ryhmien välisille eroille (21).

TULOKSET

Vuoden 1999 kohorttit olivat saaneet enemmän koulutusta kuin 1989 kohortit (p < 0,001 kaikkien vastaavien ikäkohorttien suhteen) (taulukko 2). Kahdesta nuoremmasta ikäryhmästä suurempi osa oli naimisissa ja samoin pienempi osa naisista näissä ikäryhmissä asui yksin kuin vuoden 1989 vastaavista ikäryhmistä. Vanhimmassa ikäryhmässä 1999 pienempi osa miehistä asui yksin kuin vuonna 1989.

Kohortit olivat toimintakykynsä ja avun tarpeensa suhteen hyvin samankaltaisia. Muutostrendit olivat yllättävänkin samansuuntaisia. Merkitsevästi suurempi osa vanhimmasta ikäryhmästä kävi päivittäin ulkona vuonna 1999 kuin vastaavasti 1989 (taulukko 3, kuvio 1). Samanlaisia trendejä voitiin havaita myös avun tarpeessa kaikissa ikäryhmissä, joskaan erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (taulukko 4, kuvio 2). Miehet olivat liikuntakykyisempiä kuin samanikäiset naiset. Toisaalta naiset olivat vähemmän riippuvaisia toisen henkilön päivittäisestä avusta kuin samanikäiset miehet. Vuonna 1999 iäkkäimmästä kohortista merkitsevästi suurempi osa miehistä hoiti sairasta omaistaan kuin vastaavasta kohortista vuonna 1989.

Vuonna 1999 kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä merkitsevästi pienempi osuus sai kunnallista kotiapua verrattuna vuoden 1989 vastaaviin ikäryhmiin (taulukko 5, kuvio 2). Samaan aikaan nuorimmassa ikäryhmässä niiden osuus, jotka saavat yksityistä kotiapua, oli kasvanut. Vastaavasti vanhimmasta ikäkohortista 1999 pienempi osa sai viikoittain kotisairaanhoitoa kuin 1989.

Eroja elämänasenteissa oli myös ilmaantunut kohorttien välille kymmenessä vuodessa. Merkitsevästi suurempi osa kaikissa ikäryhmissä 1999 vastasi itsellään olevan tulevaisuudensuunnitelmia (taulukko 6, kuvio 3). Kaikissa ikäryhmissä suurempi osa miehistä ja nuorimmassa ikäryhmässä myös naisista koki itsensä tarpeelliseksi verrattuna 1989 ikäkohortteihin. Sen sijaan niiden osuus, jotka kokivat yksinäisyyttä oli säilynyt hämmästyttävän samana. Samoin elämänhalu oli hyvin samankaltainen vastaavilla ikäryhmissä 1999 ja 1989.

POHDINTA

Vaikka 10 vuoden ikäkohorttien erot ovat pieniä ja suurimmaksi osaksi tilastollisesti ei-merkitseviä, on muutos lähes kaikissa muuttujissa samansuuntainen. Kohorttien vähäiset erot, muutosten suunnan johdonmukaisuus samoin kuin sukupuolten erojen säilyminen ennallaan tukee tulosten luotettavuutta. Tuloksemme tukevat sitä näkemystä, että vanhusikäluokkien toimintakyky on paranemassa, avun tarve vähenemässä ja elämänasenteet muuttumassa optimistisemmiksi ja aktiivisemmiksi.

Tulosten johdonmukaisuus sekä tarkoin rajatulle ikäluokalle tehtyjen kyselyjen hyvä vastausprosentti tukee näkemystä, että pieniä kohorttimuutoksia on tapahtumassa. Subjektiivisen toimintakyvyn paraneminen heijastaa todennäköisimmin paranevaa yleistä terveydentilaa ja fyysistä toimintakykyä jälkimmäisissä ikäkohorteissa ja tukee siten aiemmissa, nuoremmista ikäkohorteista tehdyissä tutkimuksissa saatuja tuloksia (1,6,7,9,10,15).

Miksi ikäkohorttien erot eivät olleet selvempiä? Jo 5 %:n eron väestötasolla voidaan arvioida olevan merkittävä muutos 10 vuodessa, jos ajatellaan avun tarvetta tai toimintakykyä. Tällaisen 5 %:n eron havaitseminen 80 %:n voimalla ja 5 %:n merkitsevyystasolla vaatisi valtavan tutkimuksen: 16 992 henkilön aineiston jaettuna eri sukupuoli- ja kohorttiryhmiin (22). Onkin itse asiassa yllättävää, että näin lyhyessä ajassa ilmenee merkitseviä eroja väestötasolla.

Vuonna 1999 ikäkohortit saivat vähemmän kotiapua ja kotisairaanhoitoa kuin vastaavat 1989. Tämä saattaa heijastaa kunnallisten palvelujen tiukempaa kohdentamista ja maksujen nousua 1990-luvulla. Tätä on vain osittain korvattu yksityisellä kotiavulla, jonka käyttö on nuorimmassa ikäkohortissa kasvanut.

Jälkimmäinen puolisko 1980-luvusta oli nopean talouskasvun aikaa, jolloin investoitiin myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Vastaavasti 1990-luvun alun lamavuodet vaikuttivat voimakkaasti vuonna 1999 tutkittujen ikäkohottien elämään. Eläkkeistä perityt maksut kasvoivat, laitospaikat vähenivät ja kunnallisten palvelujen maksut nousivat (23). Mielenkiintoista tuloksissa oli se, että näistä lamavuosista huolimatta vuoden 1999 ikäkohorttien toimintakyky näytti parantuneen, elämänasenteet muuttuneen optimistisemmiksi ja avun tarve vähentyneen. Voidaan kysyä, olisivatko erot kohorttien välillä olleet vieläkin suurempia ilman välissä olleita lamavuosia.

Elämänasenteet näyttivät muuttuneen optimisemmiksi vuoden 1999 kohorteilla. Hämmästyttävän suuri muutos oli tapahtunut niiden vanhusten osuudessa, jotka ilmaisivat itsellään olevan tulevaisuudensuunnitelmia. Ikivihreät-projektissa myöhempi eläkeläiskohortti koki elämänsä merkityksellisemmäksi kuin vastaava kohortti 8 vuotta aiemmin (24). Sekä Ikivihreät-tutkimuksessa että tässä tutkimuksessa elämänhalu oli kohorteilla pysynyt samana. Ikivihreät-tutkimuksessa tutkittavat toivat merkityksellisen elämän tärkeinä syinä esille ihmissuhteet, terveyden ja toimintakykyisyyden sekä elämän arvokkuuden sinänsä. Myös tämän tutkimuksen löydökset heijastavat mitä todennäköisimmin myöhemmän kohortin parempaa terveydentilaa, aktiivisempaa elämänasennetta sekä parempia mahdollisuuksia ihmissuhteisiin. Vähemmän vanhuksia asuu yksin. Parempi koulutustaso tuo mahdollisuuksia jälkimmäiselle kohortille aktiivisempaan elämäntapaan.

Laitospaikkojen purku 1990-luvulla on muuttanut kotona asuvan vanhusväestön rakennetta. Helsingissä laitospaikkojen suhteellinen osuus yli 74-vuotiaasta väestöstä väheni otantojen välillä 15,6 %:sta 12,4%:iin (20). Laitokseen oli siis vaikeampi päästä vuonna 1999 ja sinne päädyttiin huonokuntoisempana. Kotona asuu siis periaatteessa myös suhteellisesti suurempi osa niistä, joilla on heikentynyt toimintakyky. Näin ollen 1989 ja 1999 ikäkohorttien toimintakyvyn erot olisivat voineet olla vieläkin suurempia, mikäli laitospaikkojen suhteellinen osuus ei olisi vähentynyt samanaikaisesti.

Aiemmissa tutkimuksissa vanhusväestön miehet ovat johdonsuuntaisesti olleet päivittäisissä ADL-toiminnoissa toimintakykyisempiä kuin naiset (25). Tässä tutkimuksessa suurempi osa miehistä kuin naisista kävi päivittäin ulkona, mikä mitannee ADL-taidoista liikuntakykyä. Sen sijaan suurempi osa miehistä kuin naisista tarvitsi päivittäin toisen henkilön apua. Tämä heijastanee miesten heikompia välineellisiä IADL-taitoja (ruoanlaitto, siivous). Iäkkäimmän ikäkohortin miehistä suurempi osuus hoiti sairasta omaista vuonna 1999 kuin 1989. Tämä on havaittu aiemmissakin selvityksissä: niiden vanhusten osuus, jotka huolehtivat puolisoistaan on kaksinkertaistunut 1990-luvulla (26). Tämä heijastaa todennäköisesti kunnallisten palvelujen tiukempaa kohdentumista.

Epidemiologissa tutkimuksissa on kysytty, heijastavatko väestön näkemykset toimintakyvyn eri ulottuvuuksista todellisia toimintakyvyn muutoksia vaiko yleisiä odotuksia vanhuuden toimintakyvystä ja psykososiaalisia kokemuksia siitä (27). Lamavuodet toivat Suomeen massatyöttömyyden ja köyhyyden ja on väitetty, että sosiaalipalveluihin on hyväksyttävämpää turvautua 1990-luvulla kuin 1980-luvulla. Näin ollen toimintakyvyn puutteiden ja avun tarpeen myöntämisen ei pitäisi olla ainakaan vaikeampaa 1999 ikäkohorteille kuin vastaaville vuonna 1989.

Itsenäisyyden menettäminen heijastaa paitsi sairauksien kuormaa ja kehon fyysisiä rajoituksia, myös sosiaalisen ympäristön eri piirteitä, kuten apuvälineitä tai asuinympäristön muutoksia. Palvelutalojen laajamittainen rakentaminen toteutettiin Suomessa 1990-luvulla (23), joten myöhempien ikäkohorttien parantunut liikuntakyky saattaa heijastaa myös sitä, että elinympäristö on muuttunut vanhuksille helpommaksi.

Tämänkaltaisen epidemiologisen, kohorttien eroja selvittävän tutkimuksen validiteetissa saattaa olla ongelmana kyselyjen kato (8,28), mutta tässä tutkimuksessa se jäi pieneksi. Myos kysymysten pienetkin muutokset voivat vaikuttaa suuresti siihen, miten niihin vastataan. Tässä tutkimuksessa kysymykset esitettiin 1989 ja 1999 täsmälleen samoin sanoin. Vaikka subjektiivinen näkemys omasta toimintakyvystä voidaan arvioida pehmeäksi tiedoksi, on useissa tutkimuksissa osoitettu subjektiivisten näkemysten heijastavan validisti todellista toimintakykyä (29). Edelleen kohorttivertailuja selvittävissä tutkimuksissa penätään väestörakenteen muutoksia: millaista on muuttoliike väliajanjaksolla alueella ja miten laitospaikkatilanne on muuttanut väestön rakennetta. Vanhusväestön muuttoliike pois Helsingistä on hyvin vähäistä (20). Laitospaikkojen väheneminen 10 vuoden ajanjaksolla on muuttanut kotona asuvaa väestöä huonokuntoisemmaksi, mikä lisää tuloksiemme merkitsevyyttä.

Tutkimuksemme valossa näyttää siltä, että vanhusväestön toimintakyky olisi paranemassa ja avuntarve vähenemässä. Tällainen poikkileikkaustutkimus ei kuitenkaan pysty todistamaan Friesin teoriaa oikeaksi: emme tällä perusteella pysty arvioimaan, kuinka pitkäksi jää loppuvaiheen toimintakyvyn heikentymisjakso. Tarvitaan siis edelleen tutkimusta selvittämään, missä määrin sairauksien pakkaantumisteoria on totta ja onko toimintakyvyn heikkenemisvaihe todellakin lyhenemässä.