Palliatiivisen lääketieteen opetus lääketieteen kandidaattien arvioimana

Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa. Suomessa sitä tarvitsee yli 30 000 ihmistä vuodessa. Palliatiivinen hoito on keskeinen osa lääkärin osaamista, ja hoidon opetuksen tulee WHO:n ja sosiaali- ja terveysministeriön (STM) suositusten mukaan sisältyä kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten koulutukseen (1,2). Suurin osa lääkäreistä kohtaa palliatiivisen hoidon tarpeessa olevia potilaita heti valmistuttuaan (3). Silti nuoret lääkärit kuvaavat palliatiivisen hoidon osaamisensa puutteelliseksi (4,5).

Suomi ei lukeudu Euroopan parhaiden maiden joukkoon palliatiivisen lääketieteen koulutuksessa (6). Opetuksen määrä vaihtelee yliopistoittain, ja osaamisvaje vaikeuttaa palliatiivisen hoidon järjestämistä (7,8). Palliatiivisen lääketieteen professuuri on ollut Helsingin yliopistossa vuodesta 2014 ja Tampereen yliopistossa vuodesta 1999, mutta muista yliopistoista oppituoli puuttuu. Palliatiivinen lääketiede ei ole erikoisala, mutta alan erityispätevyyskoulutusta on annettu Suomessa vuodesta 2007.

EduPal on opetus- ja kulttuuriministeriön rahoittama korkeakoulutuksen kehittämisen kärkihanke (1.2.2018–30.6.2021), jossa ovat mukana kaikki Suomen lääketieteelliset tiedekunnat (9). Hankkeessa aiemmin selvitetyt tiedekuntien palliatiivisen lääketieteen opetustunnit on esitetty taulukossa 1. Kaikissa yliopistoissa oli eniten kivun hoidon opetusta. Muita oireita käsiteltiin Helsingissä ja Tampereella enemmän (11–13 tuntia) kuin muualla (2–4 tuntia). Palliatiiviseen hoitoon kohdennettua vuorovaikutusopetusta oli vain 1–3 tuntia, ja psykososiaalisia seikkoja käsiteltiin 1–5 tuntia (8).

Tässä tutkimuksessa kartoitettiin lääketieteen kandidaattien näkemyksiä palliatiivisen lääketieteen opetuksesta ja sen kehittämistarpeista.

Aineisto ja menetelmät

Keväällä 2019 valmistuville lääketieteen kandidaateille jaettiin kysely annetusta palliatiivisen lääketieteen opetuksesta sekä saavutetuista tiedoista ja taidoista palliatiivisessa lääketieteessä. Kysely jaettiin paperilomakkeena opetustapahtumien yhteydessä kaikissa Suomen lääketieteellisissä tiedekunnissa lukuvuonna 2018–19, kun kaikki palliatiivista lääketiedettä koskeva opetus oli toteutunut. Vastaukset palautettiin opetushenkilöille.

Kandidaatteja pyydettiin arvioimaan, miten lääketieteen opetus oli kattanut palliatiivisen lääketieteen osa-alueet viisiluokkaisella asteikolla (Erittäin puutteellisesti – Melko puutteellisesti – Melko hyvin – Erittäin hyvin – En osaa sanoa). Samoin heitä pyydettiin arvioimaan, miten hyvät tiedot ja taidot he kokivat omaavansa palliatiivisen lääketieteen eri osa-alueilla (Erittäin puutteelliset – Melko puutteelliset – Melko hyvät – Erittäin hyvät – En osaa sanoa).

EduPal-hankkeessa tätä tutkimusta varten suunniteltu kysely on esitetty liitteessä 1 (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 36/2020). Kysely kattoi Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistyksen opetussuunnitelmasuosituksen osa-alueet täydennettynä hoitolinjauksilla ja saattohoidolla (10). Kandidaateilta myös kysyttiin, mistä palliatiivisen lääketieteen osa-alueista he olisivat toivoneet enemmän opetusta sekä olivatko he kohdanneet saattohoitopotilaan tai opetuspotilaan palliatiivisen hoidon näkökulmasta lääketieteen opintojen aikana. Lopuksi opiskelijoilta kysyttiin palautetta palliatiivisen lääketieteen opetuksesta avoimen kysymyksen avulla.

Lomake oli kaikissa yliopistoissa muutoin identtinen, mutta teknisestä virheestä johtuen Oulun ja Itä-Suomen yliopistoissa viisiluokkaisen asteikon "En osaa sanoa" -vaihtoehto oli merkitty numerolla 3 asteikon keskellä, kun muualla se oli merkitty numerolla 0 asteikon lopussa. Tämä tekninen virhe korjattiin analysointivaiheessa.

Kyselyyn vastattiin nimettömänä, henkilötietoja ei kerätty ja vastaaminen oli vapaaehtoista. Nämä seikat sekä salassapitovakuutus esitettiin tutkimuksen tiedotteessa. Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen eettisen toimikunnan ja Oulun yliopiston ihmistieteiden eettisen toimikunnan mukaan toimikunnan ennakkoarviointia ei tästä tutkimuksesta tarvittu. Lupa tutkimuksen tekemiselle pyydettiin yliopistoilta.

Yliopistojen, joissa on palliatiivisen lääketieteen opetussuunnitelma ja professuuri (Helsinki ja Tampere), vastauksia verrattiin vastauksiin yliopistoissa, joissa näitä ei ole. Vastauksien osuuksien eron tilastollista merkitsevyyttä tutkittiin χ²-testillä. Viisiportainen asteikko muutettiin kaksiportaiseksi vertaamalla "Erittäin tai melko hyvä" -vastauksia muihin vastausvaihtoehtoihin. Tilastollisesti merkitseviksi katsottiin p-arvot < 0,05.

Avoimen kysymyksen vastaukset palliatiivisen lääketieteen opetuksesta analysoitiin laadullisesti induktiivisen sisällönanalyysin avulla. Kvantitatiivinen aineisto analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelmalla.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 502 kuudennen vuoden opetukseen osallistunutta lääketieteen kandidaattia, joiden taustatietoja on esitetty taulukossa 2. Kaikissa opetustilaisuuksissa jaettujen kyselylomakkeiden tarkkaa määrää ja siten varsinaista vastausprosenttia ei kyetty selvittämään. Taulukossa 2 on kuitenkin esitetty vastanneiden osuus valmistumassa olevista kandidaateista yliopistoittain.

Palliatiivisen lääketieteen opetusta piti erittäin hyödyllisenä 78 % ja melko hyödyllisenä 21 % vastaajista.

Vastaajat arvioivat, että lääketieteen opetus oli kattanut parhaiten palliatiivisen hoidon perusteet sekä kivun ja muiden somaattisten oireiden hoidon (taulukko 3). Sen sijaan alle puolet kandidaateista koki saaneensa riittävästi opetusta psyykkisistä oireista, psykososiaalisesta tukemisesta ja eksistentiaalisista seikoista.

Melko samankaltaiset löydökset todettiin myös vastaajien arvioissa omista tiedoista ja taidoista. Tampereen ja Helsingin kandidaatit kokivat saadun opetuksen kattaneen paremmin lähes kaikki osa-alueet verrattuna kandidaatteihin muissa yliopistoissa. Poikkeuksena oli kivun hoito, joka koettiin olevan hyvin katettu lääketieteen opetuksessa kaikissa yliopistoissa. Yliopistokohtaiset tulokset on esitetty liitetaulukossa 1.

Eniten lisäopetusta olisi kaivattu hoitolinjauksista ja -päätöksistä sekä psyykkisistä oireista ja psykososiaalisesta tukemisesta (taulukko 4). Sen sijaan vain noin yksi kymmenestä koki kivun hoidon opetuksen riittämättömänä.

Turun, Oulun ja Itä-Suomen yliopistoissa alle puolet kandidaateista ilmoitti kohdanneensa saattohoitopotilaan samoin kuin palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan lääketieteen opintojen aikana (kuvio 1). Tampereella vastaavat osuudet olivat yli 80 % ja Helsingissä yli 75 %.

Kyselyyn vastanneista lääketieteen kandidaateista 167 (33 %) vastasi avoimeen kysymykseen palliatiivisen lääketieteen opetuksesta ja sen kehittämisestä. Vastausten laadullisessa analyysissä esille nousseet ala- ja yläluokat on esitetty liitetaulukossa 2. Aineistosta muodostui kolme yläluokkaa: palliatiivisen lääketieteen opetuksen järjestäminen, palliatiivisen lääketieteen oppimisen tukeminen ja palliatiivisen lääketieteen opetuksen sisältötoiveet. Analyysin pohjalta frekvensseiltään suurimmiksi alaluokiksi muodostuivat:

1) Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma, hoitolinjaukset ja -rajaukset (36 ilmaisua).

Esimerkki: "Olisin kaivannut vielä lisää opetusta hoitopäätösten tekemisestä ja hoidon rajauksista".

2) Potilaskontakteihin perustuvan oppimisen mahdollistaminen (34 ilmaisua).

Esimerkki: "Potilaskontaktit olisivat tärkeitä, niitä tulisi opetussuunnitelmaan lisätä".

3) Opetuksen määrällinen lisääminen ja opetuksen mahdollistaminen kaikille opiskelijoille (30 ilmaisua).

Esimerkki: "Opetuksen määrää pitäisi huomattavasti lisätä".

4) Tarve opetukselle jo ennen ensimmäisiä työjaksoja lääkärinä (22 ilmaisua).

Esimerkki: "Tiedoista olisi ollut suuri hyöty ensimmäisenä kesätyökesänä 4. lukuvuoden jälkeen".

Avoimissa vastauksissa nousi myös esiin palliatiivisen lääketieteen opetuksen hyöty yleisesti lääkärin työn osaamisen kannalta.

Pohdinta

Valmistuvat lääketieteen kandidaatit pitivät palliatiivisen lääketieteen opetusta hyödyllisenä. Parhaiten opetus oli kattanut palliatiivisen hoidon perusteet ja kivun hoidon. Sen sijaan psyykkisistä oireista, psykososiaalisista seikoista ja hoitolinjauksista saatua opetusta ei koettu riittäväksi. Opetus arvioitiin kattavammaksi ja potilaskontaktit toteutuivat paremmin Helsingin ja Tampereen yliopistoissa verrattuna muihin yliopistoihin.

Nuoret lääkärit arvostavat palliatiivisen lääketieteen opetusta myös aiempien tutkimusten perusteella (11,12). Suomessa lääketieteen kandidaatit tarvitsevat palliatiivisen hoidon osaamista päästessään toimimaan lääkäreinä neljännen opiskeluvuoden jälkeen. Todennäköisesti tästä syystä opetusta toivottiin annettavan jo neljäntenä opiskeluvuonna. Laadullisessa analyysissä nousi esiin, että palliatiivisen lääketieteen opetuksen katsotaan tukevan yleistä lääkärin työn osaamista, mikä vastaa myös aiempien tutkimusten päätelmiä (13,14).

Vastaajien mielestä opetuksessa oli käsitelty hyvin kivun hoito. Sen merkitys on tunnistettu pitkään, ja kivunhoidon erityispätevyys on Suomessa ollut jo yli 20 vuotta (15). Kipu on erittäin merkittävä oire palliatiivisessa hoidossa (16). Siksi on ilahduttavaa, että kivunhoidon opetus integroitunee lääketieteen opetukseen suhteellisen hyvin.

Myös muiden somaattisten oireiden opetusta arvioitiin olevan suhteellisen hyvin tarjolla, mutta lisää opetusta näistä oireista olisi toivonut noin joka viides vastaaja. Muiden oireiden kuin kivun suhteen vastaukset myös poikkesivat toisistaan Tampereen/Helsingin ja muiden yliopistojen välillä. Tämä kuvastanee eroa kyseiseen aihepiiriin käytetyissä opetustunneissa (8).

Yli puolet kandidaateista koki opetuksen kattaneen puutteellisesti psyykkiset oireet, psykososiaalisen tukemisen ja eksistentiaaliset kysymykset, joista lisäopetusta toivoi yli kolmannes vastanneista. Nämä ovat keskeisiä palliatiivisen hoidon sisällöllisiä elementtejä, joihin liittyy omat erityispiirteensä kuolemaa lähestyvällä potilaalla. Ilman palliatiivisen lääketieteen opettajaa ja opetussuunnitelmaa kyseiset osa-alueet vaikuttavat jäävän puutteellisesti katetuiksi opetuksessa, sillä vastaukset erosivat yliopistojen välillä enemmän kuin somaattisissa oireissa.

Yliopistojen erot opetuksessa ovat nähtävissä myös etiikan, vuorovaikutuksen ja tiimityön osalta. Nämä osa-alueet tulee jatkossa huomioida opetussuunnitelmassa. Psykososiaaliset ja eksistentiaaliset kysymykset vaikuttavat vaativan palliatiivisen hoidon asiantuntijan antamaa kontaktiopetusta.

Vaikka opetus hoitolinjauksista koettiin suhteellisen kattavaksi, silti yli 40 % vastaajista toivoi lisäopetusta niistä. Oikea-aikaiset hoitolinjaukset ja elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma ovat edellytys laadukkaalle palliatiiviselle hoidolle (17). Vastavalmistuneet lääkärit kokevat itsensä valmistautumattomiksi päätöksentekoon, mutta tilannetta on mahdollista parantaa koulutuksella (18,19,20). Suurin osa nuorista lääkäreistä joutuu keskustelemaan ja päättämään hoitolinjoista ja -rajauksista jo uransa alkutaipaleella (21). Tutkimuksemme perusteella opetusta hoitolinjauksista annetaan, mutta se ei vaikuta olevan määrällisesti tai laadullisesti riittävää, mikä tulee huomioida opetussuunnitelmissa.

Tampereen ja Helsingin kandidaatit muistivat muita useammin kohdanneensa opetuksessa saattohoidossa tai palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan. Tosiasiassa kaikki kandidaatit kohtaavat parantumatonta ja pitkälle edennyttä sairautta sairastavia potilaita. Ilman erityistä palliatiivisen lääketieteen opetusta nämä kontaktit eivät kuitenkaan vaikuta avautuvan palliatiivisen hoidon näkökulmasta. Tällöin voidaan kysyä, muodostuuko kandidaatille kliinistä tuntumaa palliatiiviseen hoitoon. Aiempien tutkimusten perusteella potilaskontakteihin perustuva palliatiivisen lääketieteen opetus on lisännyt opiskelijoiden tiedollisia taitoja ja erityisesti psykososiaalisten seikkojen ymmärrystä (22,23).

Tutkimuksemme heikkous on tarkan vastausprosentin puute, koska jaettujen kyselylomakkeiden määrää ei valitettavasti saatu tietoon. Vastanneiden osuus valmistumassa olevista kandidaateista antaa kuitenkin arvion vastanneiden osuudesta tavoitellusta perusjoukosta.

Palliatiivinen hoito ei sisälly Suomessa lääkäreiden perusopetukseen yhdenmukaisesti. Tietyt opetuksen osa-alueet, kuten kivun hoito, toteutuvat suhteellisen hyvin yhteistyössä eri oppialojen kanssa. Sen sijaan näkemys elämän loppuvaiheen kokonaisvaltaisesta hoidosta ja potilaskontaktit vaikuttavat jäävän puutteellisiksi ilman palliatiivisen lääketieteen oppialaa ja opetussuunnitelmaa.

Tämän tutkimuksen tuloksia on hyödynnetty EduPal-hankkeen palliatiivisen lääketieteen valtakunnallisessa opetussuunnitelmasuosituksessa, ja hankkeessa on myös tuotettu yhteistä digitaalista oppimateriaalia opetussuunnitelman tueksi (24).

Tutkimusta on rahoittanut opetus- ja kulttuuriministeriö.