Television poliisisarjassa Hill Street Blues päivystävä luutnantti aloitti aamuvuoron sanomalla, Be careful - remember, there's a war out there. Lääkäristä tuntuu usein samalta, kun on päivystänyt raskaan yön sairaalan tai terveyskeskuksen poliklinikalla.

Hippokrateen (460-370 eKr) kerrotaan sanoneen: War is the only proper school for surgeon. Sodat ovatkin kehittäneet diagnostiikkaa ja hoitoa, etenkin kirurgian ja anestesiologian erikoisaloilla suurin harppauksin, ja mm. nykyinen luunmurtumien diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet sodan paineessa.

Kasvot ovat ihmiselle emotionaalisesti tärkeä alue, ja vammautuneet kasvot herättävät ympäristössä hätää ja pelkoa, vaikka todellinen vamma olisi lääketieteellisesti pienikin. Päivystyspisteiden vähetessä lääkäri kohtaa yhä suuremman määrän vammapotilaita. On kyettävä suuntamaan tutkimukset oikein jo muutamien avainlöydösten perusteella.

Yksi suurimmista ensiapu- ja poliklinikkatoiminnan haasteista on kasvomurtumapotilaan tutkimus. Pahoinpitelyn kohteeksi joutuneet ovat yhä suureneva potilasryhmä. He ovat lisäksi usein moniongelmaisia.

PAHOINPITELY JA KASVOVAMMA

Kasvovammat syntyvät yleensä liikenneonnettomuuden, pahoinpitelyn, kaatumisen tai urheilutapaturman seurauksena (1,2,3). Suomessa kaksi ensiksi mainittua aiheuttavat yli puolet kaikista sairaalahoitoa vaativista kasvovammoista (4,5).

Silmäkuopan luisen seinämän murtumia on noin 20 % kaikista kasvoluun murtumista. Murtuma syntyy usein pahoinpitelyn seurauksena (6). Päivystävä lääkäri pystyy muutamilla peruskysymyksillä arvioimaan silmäkuopan luisen seinämän murtuman mahdollisuuden (taulukko 1).

Sugillaatio, silmän liikevajaus, diplopia, enoftalmia tai tuntohäiriö ipsilateraalisessa ylähuulessa ja poskessa viittaavat orbitan seinämän murtumaan (kuva 1). Tuntohäiriö ylähuulessa todetaan yli 70 %:lla potilaista, joilla on orbitan seinämän murtuma (7). Jos epäilee silmäkuopan alueen luun murtumaa, potilas on syytä lähettää erikoistason sairaanhoitoyksikköön tutkimusta ja hoitoa varten. Orbitan seinämän murtuman tutkimuksen yhteydessä koronaali- ja aksiaalitason tietokonetomografia on välttämätön (kuva 2).

Pahoinpitelyrikosten kokonaismäärä Suomessa on lisääntynyt huomattavasti 1970-luvulta lähtien: kun vuonna 1970 poliisin tietoon tuli 11230 pahoinpitelyrikosta, vuonna 1999 määrä oli jo 26 223 (8). Pahoinpitely kohdistuu usein päähän ja kasvoihin (kuvio 3). Tämä kehitys on yhdensuuntainen kaikissa länsimaissa (1). On siis luonnollista olettaa, että myös sairaalahoitoon johtaneiden kasvovammojen ja erityisesti pahoinpitelyvammojen määrä olisi edelleen lisääntynyt.

Selvitimme HUS-piirissä kasvoluun murtumien määrää ja syntymekanismeja. Halusimme myös tutkia, ovatko pahoinpitelyt lisääntyneet ja ehkä raaistuneet ja onko naisten osuus pahoinpidellyistä lisääntynyt.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vertasimme HUS/HYKS Leukakirurgian klinikkaan tulleita kasvomurtumapotilaita vuosilta 1981 ja 1997. Potilaat oli tutkittu joko Töölön sairaalassa tai Kirurgisessa sairaalassa. Potilaiden nimet kerättiin poliklinikka-, osasto- ja leikkaussalitiedostoista.

Mukaan otettiin potilaat, joilla oli todettu hammaslisäkkeen, alaleuan, yläleuan tai poskiluun murtuma. Vain erillisen nenämurtuman saaneet potilaat jäivät tutkimuksen ulkopuolelle.

Tutkimus oli retrospektiivinen ja tiedot kerättiin potilaiden sairauskertomuksista. Niistä taltioitiin ikä, sukupuoli, vammautumismekanismi ja luumurtuman sijainti. Yhteensä 725 murtumapotilaan sairauskertomukset löydettiin. Sairauskertomuksista jäi löytymättä noin 3 %.

TULOKSET

Vuonna 1981 potilaita oli 318 ja vuonna 1997 lähes kolmannes enemmän eli 407. Miehiä oli ensimmäisenä tutkimusvuonna 2,8 kertaa ja jälkimmäisenä vuonna 3,0 kertaa enemmän kuin naisia. Miesten keski-ikä oli ensimmäisenä tutkimusvuonna 33 vuotta ja jälkimmäisenä 37 vuotta, vastaavasti naisten keski-iät olivat 35 ja 42 vuotta (kuvio 4). Kummankin sukupuolen keski-ikä nousi tutkimusaikana. Keski-iän nousu vastaa kuitenkin suomalaisväestön keski-iän nousua.

Tärkeimmät kasvomurtuman syyt olivat pahoinpitely ja liikenneonnettomuus. Ne aiheuttavat yhteensä lähes 70 % kasvoluun murtumista. Vammautumissyiden suhteelliset osuudet olivat säilyneet jokseenkin ennallaan, mutta muut syyt ryhmän osuus kasvoi hieman 16 vuoden aikana (taulukko 2).

Pahoinpideltyjen naisten lukumäärä oli sama kumpanakin tarkasteluvuonna. Pahoinpideltyjen miesten määrä kasvoi 101 potilaasta 143 potilaaseen.

Pahoinpitelyryhmässä yleisin murtuman aiheuttaja on nyrkinisku (kuvio 5). Kumpanakin tutkimusvuonna se oli syynä yli puoleen luunmurtumista. Suurienergiaiset vammamekanismit, kuten potku ja nyrkkirauta, ovat kuitenkin lisääntyneet. Miehillä niiden suhteellinen osuus vammoista kasvoi tutkimusajanjaksona vain vähän, mutta naisilla se kaksinkertaistui.

Aineistossa pahoinpitely oli syynä 46 %:ssa orbitan seinämän murtumista, miehillä noin joka toisessa ja naisilla noin joka kolmannessa murtumassa. Myös kaatumisissa syntyy paljon silmäkuopan alueen murtumia. Pahoinpitely ja kaatuminen aiheuttavat yhteensä 80 % naisten orbitan seinämän murtumista, miehillä alle 70 %.

Huomio kiinnittyy naisten suureen kaatumistapaturmien määrään, varsinkin jälkimmäisenä tutkimusvuotena (kuvio 6). Sairauskertomustietojen perusteella potilaat olivat ilmoittaneet kaatumisensa erilaisin ilmaisuin, kuten kaatuminen, liukastuminen, kompastuminen, pyörtyminen ja putoaminen. Kaikki nämä kategoriat yhteen laskien vuonna 1981 miehillä oli 2,2 kertaa enemmän näitä vammoja kuin naisilla, mutta vuonna 1997 ero oli lähes hävinnyt, vain 1,1-kertainen. Epämääräisesti vain kaatumiseksi ilmoitettu kasvovamman syy oli jälkimmäisenä tarkasteluvuonna naispotilailla jopa yleisempi kuin miehillä.

POHDINTA

Pahoinpitely näyttää Suomessa ja muissakin länsimaissa kohdistuvan yleensä päähän ja kasvoihin (9,10). Myös tutussa ympäristössä, kuten kotona tapahtuvat pahoinpitelyt näyttävät kohdistuvan kasvoihin (11).

HUS/HYKS-piirin asukasmäärä on noin 1,3 miljoonaa, joten vuosittain uusia kasvoluun murtuman saaneita potilaita on noin 31/100 000 asukasta. TYKS:n alueella ilmaantuvuus oli lähes sama (4). Luvut ovat kansainvälisessä vertailussa keskitasoa: Ranskan Bordeaux'ssa ilmaantuvuus on 18/100 000 ja Bristolin alueella 32/100 000 asukasta (12). Kirjallisuudessa suurin ilmaantuvuusluku näyttäät olevan maorien keskuudessa Uudessa-Seelannissa, jossa se on 152/100 000 asukasta (13). Maissa, jossa ilmaantuvuusluvut ovat korkeat, pahoinpitelyjen osuus on myös suuri (12,13)

HUS/HYKS-piirissä 1970-luvulla kasvoluun murtuman saaneista potilaista alle 40 % oli saanut vammansa pahoinpitelyssä (5). Pahoinpitelyn vuoksi sairaalatutkimukseen joutuneita oli tässä tutkimuksessa hieman yli 40 % potilaista. Vaikka luvut eivät ole Lambergin aineistoon täysin verrattavissa, ne ovat suuntaa antavia ja ovat yhdensuuntaisia väkivallan yleisen lisääntymisen kanssa (8).

Pahoinpitely on tämän tutkimuksen perusteella vakiinnuttanut asemansa suurimpana kasvoluun murtuman aiheuttajana HUS/HYKS-piirissä. Pahoinpitelyn suhteellinen osuus on tutkimusjakson aikana pysynyt ennallaan. Havaintojamme tukee myös Niemisen tutkimus TYKS:n alueelta, jossa todettiin pahoinpitelyjen suhteellisen osuuden kasvaneen vain lievästi 1980-luvun aikana (9).

HUS/HYKS-piirissä pahoinpitelyn aiheuttaman kasvoluun murtuman ilmaantuvuus vuonna 1997 oli noin 13/100 000 asukasta ja naisia oli potilaista joka viides. TYKS:n alueella pahoinpitelyvammojen ilmaantuvuus on noin 9/100 000, mutta naisia oli lähes joka neljäs (4). Useinkaan julkaisuissa ei käy suoranaisesti ilmi pahoinpitelyn ilmaantuvuus, mutta pahoinpideltyjen osuus on kuitenkin useissa maissa kasvomurtumapotilaista alle 40 %, jopa alle 10% (13,14,15,16). Tämä viittaa epäsuorasti siihen, että pahoinpitely olisi Helsingin seudulla yleisempää kuin monessa muussa kaupungissa.

HUS/HYKS-piirissä pahoinpitelyt ovat myös raaistuneet. Kasvovammaan johtaneiden potkimisten määrä on miehillä lisääntyneet yli kolmanneksella (32 ja 50), naisilla kaksikertaistunut (5 ja 10). Raaemmat väkivallan muodot, kuten nyrkkiraudan käyttö, ovat selvästi miesten alaa ja myös kohdistuvat miehiin. Havainnot ovat samansuuntaisia TYKS-alueella 1990-luvun puolivälissä tehdyssä tutkimuksessa, jossa todettiin pahoinpitelyjen raaistuneen (4).

Useissa muissa Euroopan maassa pahoinpitelyn osuus on selvässä kasvussa. Englannissa Bristolin seudulla pahoinpideltyjen osuus kasvomurtumapotilaista on kasvanut lähes puolella 1980-luvulla, samoin Hollannissa (1,12,14).

Kaatumisvammojen osuus ja myös absoluuttinen määrä on naisilla suurempi kuin miehillä, vaikka vuosittain kaikista kasvomurtumapotilaista vain 20-30 % on naisia. Lähes joka kolmas kasvovamman saanut nainen ilmoitti vammansa syyksi kaatumisen, miehistä alle 10%. Havainto on samansuuntainen kuin Aitasalon tutkimuksessa (4). Muualla tehtyjen tutkimusten perusteella kaatumisen seurauksena saatujen kasvomurtumien osuus kaikista kasvomurtumista on 5-15% (1,2,13), ja lisäksi naisten osuus näyttäisi olevan noin puolet miesten määrästä. Helsingin seudulla kaksi kolmesta kaatumisen seurauksena kasvomurtuman saaneista on naisia. Naisten osuus on siis huomiota herättävän suuri.

On vaikea arvioida, onko naisten kaatuminen todellakin yleisempää kuin miesten. Herää kuitenkin oikeutetusti kysymys, onko osa pahoinpitelyistä naamioitu kaatumisiksi. Päivystävän lääkärin onkin pyrittävä selvittämään jopa kovennetun anamneesinoton keinoin, onko vamman syynä todellakin kaatuminen vai voiko kysymyksessä olla pahoinpitely.

Tämän tutkimuksen perusteella lähes puolet silmäkuopan murtumista oli pahoinpitelyn seurausta. Tämä onkin loogista, koska nyrkki on juuri sen kokoinen, että silmän ympäristöön osuessaan se aiheuttaa riittävän hydraulisen paineen murtaakseen silmäkuopan ohuet luuseinämät. Kaatumisvammat ja pahoinpitely yhdessä olivat tässä tutkimuksessa syynä neljään viidestä naisten orbitan seinämän murtumasta. Hartzell työtovereineen tutki 1990-luvulla silmäkuopan alueen murtumia ja totesi, että naisilla murtuman syyksi on usein syytä epäillä pahoinpitelyä ja että pahoinpitelyyn liittyy usein seksuaalista väkivaltaa (6). Tämän tutkimuksen tulokset tukevat tätä päätelmää. Orbitan seudun murtuma jää helposti huomaamatta primaaritutkimuksessa. Jos murtuma jää huomaamatta, ei ehkä tajuta pahoinpitelyn vakavuutta ja sen seurauksena esimerkiksi perheväkivalta saa jatkua.