Pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjien HIV-epidemia Sosiaalisesti ja alueellisesti syrjäytyneiden ongelma
Lähtökohdat
Pistoshuumeiden käyttäjien HIV-epidemia todettiin pääkaupunkiseudulla vuonna 1998. Tapausten määrä lisääntyi nopeasti vuoteen 2000 saakka, jolloin se kääntyi laskuun. Lokakuuhun 2003 mennessä oli todettu 247 uutta tapausta.
Menetelmät
Tutkimusaineiston muodostivat 176 (82,6 %) pääkaupunkiseudulla asuvaa HIV-positiivista pistoshuumeiden käyttäjää, jotka olivat käyneet HYKS:n infektiotautien klinikalla. Epidemian kulun vertailemiseksi käyttäjät jaettiin varhaiseen ja myöhäiseen ryhmään infektion alkamisajankohdan mukaan. Tutkittavien sosiodemografinen profiili (mm. huumeiden käyttö, tulolähteet, asumisolot, koulutus, työ, päihdehoidot ja vankeusrangaistukset) ja alueellinen jakautuminen olivat tarkastelun kohteina.
Tulokset
Suurin osa huumeidenkäyttäjistä oli syrjäytyneitä miehiä (72,2 %), joiden keski-ikä oli 33 vuotta (16-63 vuotta). Helsingin keskustaa lukuun ottamatta kaikki huumeidenkäyttäjien rypäät sijaitsivat alueilla, joissa miesten työllisyysluvut olivat alle 70 %. Keskustan ulkopuolella asuvista noin 40 %:lla ei ollut yhteyksiä keskustaan ja sen myötä pistosvälineiden vaihtopalveluihin.
Päätelmät
Pääkaupunkiseudun HIV-epidemia ilmaantui hyvin syrjäytyneiden pistoshuumeiden käyttäjien keskuuteen. Varhaiset ja myöhäiset tapaukset olivat yhtä syrjäytyneitä. Kun HIV:n esiintyvyys on vähäinen, tulisi ennaltaehkäisevät toimet kohdistaa erityisesti suuren riskin alueille.
Teollisuusmaissa pistoshuumeiden käyttäjien ensimmäiset HIV-epidemiat todettiin 1980-luvulla. Suomessa pääkaupunkiseudun epidemia kuuluu näiden epidemioiden toiseen aaltoon, joka alkoi 1990-luuvn lopussa (1). Samanaikaisia, mutta laajempia huumeidenkäyttäjien epidemioita on todettu Virossa, Latviassa ja Venäjällä (1,2,3,4). Lähialueista poiketen HIV-infektion esiintyvyys on Suomessa pysynyt vähäisenä. Vuosina 1998-2003 huumeidenkäyttäjien terveysneuvontapisteissä ja vankiloissa tehtiin yli 7 000 HIV-pikatestiä. Seuranta-aikana HIV-seropositiivisuus väheni terveysneuvontapisteissä 6,7 %:sta 0,4 %:iin ja vankiloissa 2,4 %:sta 0,3 %:iin (5).
Huumeidenkäyttäjän HIV-infektion riski riippuu pistos- ja seksitavoista (6). Näiden lisäksi on sosiodemografisia tekijöitä, jotka ennustavat huumeidenkäyttäjän HIV-positiivisuutta: alhainen koulutustaso, nuoruus, avio- tai asumusero ja asunnottomuus (7,8,9). Myös köyhyyden on todettu olevan itsenäinen HIV-infektion riskitekijä (10).
Todettujen HIV-tapausten sosiodemografista profiilia voidaan hyödyntää arvioitaessa epidemian kehittymistä. HIV-infektion tarttuminen nuorempiin ikäryhmiin ja satunnaisiin huumeiden käyttäjiin voi aiheuttaa epidemian leviämisen nopeasti pistoshuumeiden käyttäjien keskuudessa ja toisaalta myös seksitartuntoina muuhun väestöön. Tässä tutkimuksessa olemme selvittäneet HIV-positiivisten huumeidenkäyttäjien sosiodemografista profiilia ja alueellista jakautumista epidemian alussa ja kahtena myöhempänä vuonna, jolloin HIV:n ilmaantuvuus oli vähentynyt.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen kohteena oli pääkaupunkiseutu (Helsingin, Espoon ja Vantaan kaupungit), jossa pistoshuumeita käyttäviä amfetamiinin ja opiaattien ongelmakäyttäjiä arvioitiin olevan 4 500-6 500 vuonna 2002 (11). Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin vuosina 1998-2003 ilmoitetuista huumeidenkäyttöön liittyvistä HIV-tapauksista raportoitiin 83,5 % pääkaupunkiseudulta.
HUS-piirissä kaikki uudet HIV-tapaukset lähetetään HYKS:n infektiosairauksien klinikalle. Lähes kaikista HIV-positiivisista huumeidenkäyttäjistä on vuodesta 1998 lähtien kerätty tiedot koskien huumeiden käyttöä, tulolähteitä, asumisoloja, koulutusta, työtä, päihdehoitoja ja vankeusrangaistuksia. Koska varhaisimpien tapausten todettiin muodostavan alueellisia rypäitä, heitä pyydettiin nimeämään alueet, joilla he oleilivat tai käyttivät huumeita HIV-infektion toteamisen aikaan. Tutkittavat saivat nimetä korkeintaan neljä aluetta. HIV-infektion vaihetta kuvaava CD4-solujen määrä saatiin käyttöön sairaalan laboratoriotietojärjestelmästä.
Lokakuuhun 2003 mennessä 213 HIV-infektoitunutta huumeidenkäyttäjää oli käynyt HYKS:n infektiosairauksien klinikan vastaanotolla ainakin yhden kerran. Tutkimusaineiston muodostivat ne 176 (82,6 %), joiden haastattelutiedot oli käytettävissä.
Pääkaupunkiseudun alueellista eriytymistä kuvaavat sosioekonomiset tiedot saatiin Helsingin kaupungilta. Huono-osaisuuden alueellista rakennetta kuvaavana indikaattorina käytettiin 25-64-vuotiaiden miesten työllisyysastetta. Näitä alueellisia tietoja verrattiin huumeidenkäyttäjiltä saatuihin tietoihin oleskelusta ja huumeiden käytöstä. Rypäänä pidettiin aluetta, jonka oli nimennyt enemmän kuin kaksi henkilöä.
Epidemian kulun vertailemiseksi tapaukset jaettiin varhaisiin, joilla HIV-infektio oli todettu 1.4.1998-31.3.2000 välisenä aikana (98 tapausta) ja myöhäisiin, joilla HIV-infektio oli todettu 1.4.2001-31.3.2003 (47 tapausta) (kuvio 1). Tarkastelun ulkopuolelle jäi vuoden ajanjaksolta 31 tapausta.
Tulokset
Kaikkien HIV-infektoituneiden 176 huumeidenkäyttäjän keski-ikä oli 33 (16-63 vuotta), heistä 86,4 % asui Helsingissä ja 72,2 % oli miehiä. Varhaisten ja myöhäisten tapausten sosiodemografinen profiili on esitetty taulukossa 1. Myöhäiset tapaukset olivat 4 vuotta vanhempia ja olivat käyttäneet pistoshuumeita lähes 4 vuotta kauemmin.
Alle 25-vuotiaiden osuus oli 14,3 % varhaisista ja 6,4 % myöhäisistä tapauksista. Alle 5 vuotta pistoshuumeita käyttäneiden osuus oli 26,7 % varhaisista ja 14,6 % myöhäisistä tapauksista.
Kaikki Helsingin keskustan ulkopuolella todetut alueelliset rypäät sijaitsivat alueilla, joissa miesten työllisyys oli heikointa (alle 70 %). Myöhäisten tapausten nimeämien alueiden joukosta löytyi vain yksi uusi alue. Lähiöiden kahdessa suurimmassa rypäässä oli yhteensä 58 huumeidenkäyttäjää. Heistä 40 %:lla ei ollut yhteyksiä keskustaan ja sen myötä pistosvälineiden vaihtopalveluihin.
Pohdinta
Pääkaupunkiseudun HIV-epidemia ilmaantui hyvin syrjäytyneiden pistoshuumeiden käyttäjien keskuuteen. Varhaiset ja myöhäiset tapaukset olivat yhtä syrjäytyneitä. Maantieteellisesti epidemia rajautui sosioekonomisesti määritellyille alueille, jotka keskustaa lukuun ottamatta edustavat pääkaupunkiseudun heikoimpia asuinalueita. Vain yhdessä tapauksessa epidemia oli levinnyt uudelle alueelle kuluneen viiden vuoden aikana.
Myöhäisten tapausten veren CD4-solujen määrä oli pienempi HIV-infektion toteamishetkellä kuin varhaisten tapausten, he olivat vanhempia, heidän huumeidenkäyttönsä oli jatkunut pidempään ja heistä 61,7 %:lla tartunnan ajankohta ei ollut tiedossa. Osa myöhäisistä tapauksista kuuluu siten todennäköisesti samoihin rypäisiin kuin varhaiset tapaukset, mutta heidän HIV-infektionsa todettiin myöhemmin. Toisaalta uusiakin HIV-tartuntoja esiintyy edelleen. Myöhäisistä tapauksista 38,3 %:lla HIV-tartunta oli aikaisemmin negatiivisen HIV-testin perusteella tapahtunut huhtikuun 2001 jälkeen.
Suomen epidemia eroaa naapurimaiden Venäjän ja Viron epidemioista, jotka ovat yli 20 kertaa suurempia, HIV-infektion esiintyvyys on pysynyt korkeana huumeidenkäyttäjien keskuudessa ja useimmat HIV-infektoituneet ovat nuoria, 15-24-vuotiaita (1).
Omassa aineistossamme nuorten huumeidenkäyttäjien osuus on pieni etenkin myöhäisten tapausten joukossa. Ilmiötä ei selitä nuorten huumeidenkäyttäjien puuttuminen pääkaupunkiseudulta: RISKI-tutkimuksessa vuosina 2000-04 haastateltujen pistosvälineiden vaihtopalveluita käyttäneiden huumeidenkäyttäjien keski-ikä oli 27,5 vuotta, vaikka tutkimuksesta oli suljettu pois alle 18-vuotiaat. RISKI-tutkimukseen osallistuneiden sosiaalinen tilanne oli keskimäärin parempi kuin meidän tutkittaviemme (12).
Useat toimenpiteet ovat voineet vaikuttaa HIV-epidemian rajoittumiseen. Helsinkiin avattiin ensimmäinen huumeidenkäyttäjien terveysneuvonta- ja pistosvälineiden vaihtopiste vuonna 1997. Epidemian havaitsemisen jälkeen se julkistettiin nopeasti tiedotusvälineissä ja informaatiota levitettiin myös pistosvälineiden vaihtajille. Apteekkeja rohkaistiin jatkamaan pistosvälineiden myyntiä. Joulukuusta 2000 lähtien Helsingissä on toiminut HIV-positiivisten huumeidenkäyttäjien päiväkeskus, joka on tarjonnut kokonaisvaltaisesti palveluja HIV-infektoituneille huumeidenkäyttäjille. Keskuksen kautta on toteutettu myös HIV-lääkitystä, mikä on saattanut vähentää HIV-tartuntojen määrä (13). Erillisten palvelujen tuottaminen on saattanut myös vähentää HIV-infektoituneiden huumeidenkäyttäjien kontakteja muihin huumeidenkäyttäjiin.
Des Jarlais on työtovereineen arvioinut ehkäiseviä toimenpiteitä ja riskikäyttäytymistä viidessä kaupungissa, jossa HIV ilmaantui huumeidenkäyttäjien keskuuteen, mutta HIV-infektion esiintyvyys jäi pieneksi (alle 5 %:n tasolle) (14). Ehkäisytyössä todettiin kolme yhteistä piirrettä: ehkäisytoimenpiteet käynnistettiin, kun HIV:n esiintyvyys oli vielä vähäistä, puhtaiden pistosvälineiden saatavuus oli hyvä ja käyttäjiä etsittiin aktiivisesti. Näistä kahta ensimmäistä pyrittiin toteuttamaan pääkaupunkiseudulla epidemian alusta lähtien.
Pitkäaikaistyöttömyys ja siihen liittyvät sosiaaliset ongelmat ovat vaikuttaneet pääkaupunkiseudun sosiaaliseen ja alueelliseen eriytymiseen (15). Tämä kehitys näkyy myös HIV-positiivisten huumeidenkäyttäjien alueellisessa jakaumassa. Ennaltaehkäisevät toimet ja palvelut tulisi siksi hajauttaa myös keskustan ulkopuolelle. Friedman työtovereineen on kuvannut, että pienen HIV-esiintyvyyden kaupungeissa infektio voi keskittyä sosiaalisiin "taskuihin" (9). Tutkimuksemme osoittaa, että pääkaupunkiseudulla nämä taskut löytyvät samoilta alueilta, joita Vaattovaara on aikaisemmin kuvannut alueellisen rakenteen heikkeneviksi alueiksi - köyhyystaskuiksi (15).
Ehkäisytoimien jatkaminen on yhä tärkeää, vaikka HIV:n ilmaantuvuus on vähentynyt. RISKI-tutkimus osoittaa, että huumeidenkäyttäjien riskikäyttäytyminen ei ole loppunut (12). C-hepatiitin esiintyvyys oli edelleen 54 % terveysneuvontapisteissä asioivien huumeidenkäyttäjien keskuudessa vuonna 2004. Huomattava osa huumeidenkäyttäjistä harrastaa edelleen riskikäyttäytymistä, jonka myötä myös HIV saattaa alkaa levitä uudelleen.
Pääkaupunkiseudun HIV-epidemia osoittaa, että HIV:n vähäisen esiintyvyyden aikana on ennaltaehkäisy kohdistettava erityisesti syrjäytyneisiin, suurimman riskin huumeiden käyttäjiin.
- 1
- Hamers FF, Downs AM. HIV in Central and Eastern Europe. Lancet 2003;361:1035-44.
- 2
- Uuskula A, Kalikova A, Zilmer K, Tammai L, De Hovitz J. The role of injection drug use in the emergence of human immunodeficiency virus infection in Estonia. Int J Infect Dis 2002;6:23-7.
- 3
- Zetterberg V, Ustina V, Liitsola K ym. Two viral strains and a possible novel recombinant are responsible for the explosive injecting drug use-associated HIV type 1 epidemic in Estonia. AIDS Res Hum Retroviruses 2004;20:1148-56.
- 4
- Bobkov AF, Kazennova EV, Selimova LM ym. Temporal trends in the HIV-1 epidemic in Russia: Predominance of subtype A. J Med Virol 2004;74:191-6.
- 5
- Brummer-Korvenkontio H, Holmström P, Arpo L ym. Rapid HIV-testing in prisons and needle exchange centres in Finland. XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand; 2004 July 11-16. Abstracts 2/2:6018.
- 6
- Strathdee SA, Galai N, Safaiean M ym. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: A 10-year perspective. Arch Intern Med 2001;161:1281-8.
- 7
- Fennema JS, Van Ameijden EJ, Van Den Hoek A, Coutinho RA. Young and recent-onset injecting drug users are at higher risk for HIV. Addiction 1997;92:1457-65.
- 8
- Andia JF, Deren S, Kang SY ym. Residential status and HIV risk s among Puerto Rican drug injectors in New York and Puerto Rico. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;27:719-35.
- 9
- Friedman SR, Jose B, Deren S, Des Jarlais DC, Neaigus A. Risk factors for human immunodeficiency virus seroconversion among out-of-treatment drug injectors in high and low seroprevalence cities. The national AIDS research consortium. Am J Epidemiol 1995;142:864-74.
- 10
- Krueger LE, Wood RW, Diehr PH, Maxwell CL. Poverty and HIV seropositivity: The poor are more likely to be infected. AIDS 1990;4:811-4.
- 11
- Salaspuro M, Partanen A, Kaukonen O, Kinnunen A. 2004 National report to the EMCSSA by the Finnish National Focal Point - Drugs in Finland. Statistical report 2/2005 [Web page]. Finnish National Focal Point, STAKES. Available at: http://www.stakes.info/files/pdf/Raportit/Reitox2004eng.pdf. Accessed January 2005.
- 12
- Partanen A, Holmström P, Holopainen A, Perälä R. Piikkihuumeiden käyttäjät Riski-tutkimuksessa: Buprenorfiinin pistäminen yleistynyt huumeiden sekakäytössä [Injecting drug users in the RISKI study: Buprenophine injecting has increased in poly-drug use]. Suom Lääkäril 2004;39:3605-11.
- 13
- Porco TC, Martin JN, Page-Shafer KA ym. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2004;18:81-8.
- 14
- Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR ym. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. JAMA 1995;274:1226-31.
- 15
- Vaattovaara M, Kortteinen M. Beyond polarisation versus professionalisation? A case study of the development of the Helsinki region, Finland. Urban studies 2003;40:2127-45.
English summary: HIV OUTBREAK AMONG INJECTING DRUG USERS IN THE HELSINKI REGION: SOCIAL AND GEOGRAPHICAL POCKETS
Background
Incidence of newly diagnosed HIV infections among injecting drug users (IDUs) in Helsinki rose from 0 per 100 000 inhabitants in 1997 to 2.9 in 1998 and to 11.1 in 1999. Thereafter incidence declined to 2.1 in 2003.
Methods
Data were collected from interviews with HIV-positive IDUs who attended the University Hospital in Helsinki from 1998 until 2003. We studied the sociodemographic profile and spatial distribution of IDUs who were diagnosed in the beginning of the outbreak and those diagnosed later. The indicator for the spatial differentiation within the metropolitan area is % employed males aged 25-64.
Results
The outbreak occurred among a marginalized population of IDUs characterized by a long history of injecting drug use (10.7 years), mean age 32 years, homelessness (66.3%), history of imprisonment (74.7%) and psychiatric hospital care (40.6%). Compared with 98 early cases diagnosed during the first 2 years until 2000, 47 recent cases diagnosed after 2001 were 4 years older, and as marginalized. Except for the city centre, both early and recent cases had been living or using drugs in the same deprived neighbourhoods with the highest unemployment rates. Up to 40% of cases in the two big geographical clusters did not have contact with the city centre, where the needle exchange services were available.
Conclusions
The Finnish HIV outbreak is restricted socially to a very marginalized IDU population, and spatially to local pockets of poverty. In low prevalence countries, prevention programs should be targeted early at high-risk areas and populations.
Kirjoitus on lyhennelmä sähköisesti julkaistusta artikkelista: Kivelä P, Krol A, Simola S, Vaattovaara M, Tuomola P, Brummer-Korvenkontio H, Ristola M. HIV outbreak among injecting drug users in the Helsinki region: social and geographical pockets. Eur J Public Health 2006 Nov 27; (Epub ahead of print).
Tästä asiasta tiedettiin
Pistoshuumeiden käyttäjien HIV-epidemia todettiin Suomessa vuonna 1998. Ensimmäinen terveysneuvontapiste, josta sai puhtaita pistosvälineitä, oli avattu edellisenä vuonna.
Huumeidenkäyttäjien HIV-epidemia on saatu hallintaan kaupungeissa, joissa tilanteeseen on puututtu varhain, puhtaiden pistosvälineiden saatavuus on ollut hyvä ja kaupungissa on jalkauduttu etsivään työhön.
Tämä tutkimus opetti
Huumeidenkäyttäjien HIV-epidemia on pääkaupunkiseudulla rajautunut sosiaalisesti syrjäytyneisiin rypäisiin, jotka sijaitsevat keskustan lisäksi heikoimmilla asuinalueilla.
Useilla tapauksilla (40 %) ei ollut yhteyksiä kaupungin keskustaan, jossa neulanvaihtopalvelut olisivat olleet saatavilla.
Kun HIV:n esiintyvyys on vähäinen, tulisi ennaltaehkäisevät toimet kohdistaa erityisesti suuren riskin alueille.
