Ostereiden välittämä kalikivirusepidemia

Elintason nousun ja Euroopan unionin alueelta tulevien elintarvikkeiden tuonnin vapautumisen myötä ulkomaisten erikoiselintarvikkeiden käyttö on lisääntynyt Suomessa. Näihin kuuluvat myös osterit. Ostereiden syömiseen liittyy kuitenkin riskejä, joista tärkeimpiä ovat virusten, bakteerien ja levätoksiinien aiheuttamat ruokamyrkytykset. Niiden kirjo vaihtelee vähäisistä vatsaoireista jopa, onneksi aniharvoin, kuolemaan (1,2,3,4). Viime vuoden alkupuoliskolla maassamme esiintyi kolme ostereiden aiheuttamaa ruokamyrkytysepidemiaa, kaksi Helsingissä ja yksi Salossa.

Likavesikontaminaation myötä ostereihin siivilöityy suolistopatogeeneja. Perinteisesti mm. vibriot, shigellat sekä hepatiitti A ja enterovirukset ovat olleet hyvin edustettuina (5,6,7). Viime aikoina tavallisimmiksi kontaminanttiviruksiksi ovat osoittautuneet kalikivirukset. Kalikivirukset ovat tähän asti esiintyneet ihmispatogeeneina peitenimellä pieni pyöreä virus (PPV), koska tarkempaan määritykseen ei ole päästy elektronimikroskopian avulla (7,8,9,10,11). Kun elektronimikroskoopilla todetaan PPV, kyseessä voi olla kalikivirus, astrovirus tai enterovirus. Spesifisemmin virusluokan edustajana on tullut tunnetuksi Norwalk-virus, joka oli ensimmäinen tunnistettu kalikiryhmään kuuluva ihmisvirus. Sittemmin kalikiviruksia on löydetty kaikkialla maailmassa ja virusluokitus on saamassa selkeän rakenteen.

Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata maassamme uusi elintarvikeinfektioriski ja kalikivirusten aiheuttaman taudin kuva sekä uusi kalikivirus-polymeraasiketjureaktiodiagnostiikka. Nyt kuvatun epidemian jälkeen pääkaupunkiseudulla on ollut toinen osterivälitteinen epidemia, jossa yhdeltä sairastuneista todettiin ulostenäytteestä kalikivirus.

KALIKIVIRUKSET

Ihmisen kalikivirukset ovat geneettisesti varsin moninaisia ja jakautuvat kolmeen pääryhmään. Ryhmät eroavat toisistaan myös immunologisilta ominaisuuksiltaan, mikä mutkistaa diagnostiikkaa. Norwalk-virus kuuluu genoryhmään I, jonka edustajat ovat useimmissa maissa, myös meillä, tällä hetkellä harvinaisia. Genoryhmä II on yleisimmin edustettuna, yli 90 %:ssa tapauksista, ripuliepidemioiden yhteydessä. Genoryhmään III kuuluvat kalikivirukset, jotka ovat lähempänä eläinten viruksia kuin edellämainitut (Manchester- ja Sapporovirukset).

Kalikivirukset aiheuttavat ihmiselle talvioksennustaudin nimellä kulkevan oireiston. Itämisaika on varsin lyhyt, vapaaehtoiskokeiluissa 16-18 tuntia. Tästä syystä epidemiaa epäillään aluksi helposti toksiinin aihettamaksi ruokamyrkytykseksi. Vasta mahdolliset sekundaaritapaukset herättävät ajattelemaan virusinfektiota. Tauti alkaa yleensä rajuilla oksennuksilla, jota seuraa lyhytkestoinen ripulivaihe. Usein infektio on ohi vuorokaudessa, mutta toisilla potilailla vaivaa riittää 2-3 päivää.

Itse virus on pieni, vaipaton, melko stabiili RNA-virus. Se säilyttää infektiokykynsä varsin hyvin sekä makeassa että suolaisessa vedessä. Ulosteeseen erittyy runsaasti virusta (108-9 partikkelia/ml), minkä takia pienetkin hygienian laiminlyönnit voivat johtaa kontaminaatioon. Koulut, laitokset, sairaaloiden osastot, etenkin vanhustenosastot, partioleirit yms. ovat otollisia epidemioiden leviämispaikkoja.

Miksi sitten osterit? Osteri ottaa ravintonsa siivilöimällä suuria määriä vettä. Vedessä mahdollisesti esiintyvät taudinaiheuttajat, kuten virukset ja ympäristön haitta-aineet, suodattuvat tehokkaasti osteriin ja rikastuvat lähinnä sen ruoansulatusrauhaseen. Osteriviljelmiltä pyydystettynä jatkokäsittely tapahtuu huolellisesti kylmässä säilyttäen aina herkuttelijan eteen jäähileen päällä tuotuna. Tämä sopii virukselle erinomaisesti, sillä vaikka virus ei lisäänny osterissa, se säilyy infektiokykyisenä.

Osoitusmenetelmät

Kalikivirusten diagnostiikka perustuu joko viruksen tai sen genomin osoittamiseen sairastuneiden ulostenäytteestä ja/tai elintarvikkeesta. Potilaista voidaan lisäksi tutkia vasta-aineiden muodostumista. Jälkimmäinen menetelmä on tosin vasta tulossa markkinoille. Viruksen osoittaminen antigeeniominaisuuksien perusteella on varsin epävarmaa nimenomaan viruskantojen vaihtelun takia. Myös polymeraasiketjureaktiodiagnostiikka on hankalaa. Vaikka viruksen genomista on valittu parhaiten konservoitunut polymeraasientsyymin alue, joudutaan kutakin kolmea genotyyppiä varten käyttämään omat emäsalukkeet.

Polymeraasiketjureaktiodiagnostiikka, joka HYKS-diagnostiikan virologian osastolla on käytössä, toimii potilasnäytteiden osalta tyydyttävästi. Sen sijaan elintarvikkeista, kuten ostereista, viruksen löytäminen on varsin hankalaa. Päin vastoin kuin potilasnäytteissä, virusmäärät ovat häviävän pieniä ja testiä häiritsevät erilaiset inhibiittorit, joita ei edes ole voitu tarkemmin tunnistaa. Diagnostiikan kehittäminen myös elintarvikenäytteistä on kehitteillä maassamme.

Epidemian kuvaus

Tammikuussa 1997 helsinkiläisessä ravintolassa osteri-äyriäisillallisilla olleita henkilöitä sairastui ripulitautiin. Jo sairastuneet itse osasivat epäillä taudin välittäjäksi ostereita. Sairastuneet ottivat yhteyttä ravintolaan ja sen työpaikkaterveydenhuoltoon, joka toimi aktiivisesti epidemian selvittämisessä. Työpaikkaterveydenhuolto ilmoitti epidemiasta Kansanterveyslaitokseen ja Helsingin kaupungin ympäristökeskukseen, joka toimii terveydensuojelulain tarkoittamana terveydensuojeluviranomaisena.

Samanaikaisesti kotimaisen epidemian kanssa saatiin tietoja Pohjois-Euroopassa olevasta suuremmasta epidemiasta. Hollannista tuotetuista ostereista oli seurannut ruokamyrkytyksiä ainakin Ruotsissa ja Tanskassa. Hälyttävää oli, että jotkut noin 300:sta tanskalaisesta sairastuneesta olivat saaneet kahden vuorokauden kuluessa ostereiden syömisestä toksiinialtistukseen viittaavia hermosto-oireita: lieviä halvauksia, puutumisen ja pistelyn tunnetta kasvoilla ja raajoissa sekä kaksoiskuvia. Ruotsissa sairastuneita oli 350. Heillä ei esiintynyt hermosto-oireita.

Koko laajan eurooppalaisen epidemian selvitystyössä, joka koordinointiin Brysselistä Euroopan unionin päämajasta, kävi ilmi, että ostereiden alkuperän selvittäminen oli vaikeaa. Euroopan yhteisöjen komissio laati tapahtumasta raportin, josta samoin kuin kotimaisesta selvitystyöstä ilmeni ostereiden tuottajien ja välittäjien laiminlyöntejä ja jopa asiakirjaväärennöksiä.

Saksan, Ruotsin ja Tanskan epidemian aiheuttajana pidettiin aluksi Hollannissa viljeltyjä ostereita. Kävi kuitenkin ilmi, että Irlannista oli tuotettu ostereita Hollantiin, missä ne oli sijoitettu virheellisesti samoihin altaisiin hollantilaisten ostereiden kanssa. Allassäilytys ja allaspuhdistus kuuluvat sinänsä luonnollisena osana osterikauppaan. Rahtikirjoissa ja pakkausmerkinnöissä todettiin puutteellisuuksia. Erään osterierän painoksi oli merkitty rahtikirjoihin 16 tonnia erän lähtiessä Irlannista Hollantiin. Perille saavuttua erän painoksi ilmoitettiin rahtikirjoissa, ilmeisesti väärennöksen seurauksena, 19,5 tonnia. Göteborgista puolestaan löydettiin kaupan pidetty osterierä, josta merkinnät kuten alkuperämaa, pakkaajan tunnus ja päiväys puuttuivat täysin.

Myös Suomessa sairautta aiheuttaneiden ostereiden alkuperän selvittämisessä oli vaikeuksia. Tosin yhteistyö maahantuojien kanssa toimi erinomaisesti ja tautia aiheuttaneet osterit maahan tuonut yritys toimi tiedonvälityksessään erinomaisesti. Helsingin ympäristökeskus selvitti tammikuussa kaikkien Helsingissä myynnissä olevien osterien alkuperän. Kaikkiaan eriä oli viisi. Tanskasta tuodun erän alkuperäksi tanskalaiset viranomaiset varmistivat Tanskan. Muut neljä erää oli tuotu Englannista Essexistä COF Ltd -nimisestä yrityksestä (nimi muutettu). Aluksi yritys ilmoitti ostereiden olevan englantilaisia ja englantilaisina suomalainen maahantuoja oli ne myös ostanut. Selvityksessä ilmeni kuitenkin, että kyseiset erät olivat peräisin Irlannin etelärannikolta Cork Harbourista. Täältä ne oli kuljetettu Essexiin, missä niitä oli pidetty puhdistettavana, kyseisen yrityksen mukaan, kaksi kuukautta altaissa, vaihtuvassa vedessä. Tanskasta saadun tiedon mukaan kyseinen COF Ltd:n osterit olivat olleet jo 9 kuukautta tuontikiellossa Tanskaan, koska ne olivat aiheuttaneet siellä sairaustapauksia.

Irlannista Hollantiin tuodut, muissa maissa tautia aiheuttaneet osterit, olivat peräisin Dungarvan Harbourista. Tämä sijaitsee noin 40 km:n etäisyydellä Cork Harbourista. On mahdollista, että Suomessa ja muualla Euroopassa sairastumisia aiheuttaneet osterit ovat kuitenkin peräisin samasta lähteestä. Väärät alkuperätiedot on annettu joko tahallisesti tai erehdyksessä.

Kliiniset oireet

Kymmenen henkilöä vastasi oireita koskevaan kyselyyn. Keskimääräinen taudin itämisaika oli 33 tuntia. Taudinkuvaa vallitsi ripuli, vatsakivut ja kuumeilu. Kuume oli yleensä vähäistä lämpöilyä, ilmoitettu keskiarvo oli 37,7 C ja korkein lukema 39,0 C. Myös pahoinvointi ja oksentelu sekä päänsärky ja väsymys olivat yleisiä. Veriripulia tai hermosto-oireita, kuten näköhäiriöitä, puutumista, pistelyä tai puhevaikeuksia ei sairastanut yksikään, eikä kukaan joutunut sairaalahoitoon.

Ruokailuanamneesi ja epidemiologia

Sairastumisia oli kolmessa seurueessa, joista kahdesta saatiin riittävät tiedot sairastumisfrekvenssiä ajatellen. 5.1.1997 neljän hengen seurue oli ruokailemassa. Kolme seurueesta söi ostereita ja he kaikki sairastuivat. Yksi ei syönyt ostereita ja pysyi terveenä. 10.1.1997 ruokailemassa oli 13 henkilön seurue. Ostereita söi kahdeksan henkilöä, seitsemän heistä sairastui.

Kymmenen sairastunutta henkilöä vastasi ruokailua koskevaan kyselylomakkeeseen, jossa esitettiin kysymys yhdentoista ruokalajin syömisestä 48 tuntia ennen sairauden alkamista. Ainoa ruoka, jota kaikki sairastuneet olivat syöneet, oli raa'at osterit. Samoihin seurueisiin kuuluvista, terveenä säilyneistä neljä palautti kyselylomakkeen; heistä kaikki olivat olleet syömättä ostereita. Ravintolan henkilökuntaan kuluvista saatiin ruokailuanamneesi 12 henkilöltä. Heistä kaksi oli syönyt ostereita, mutta molemmat olivat pysyneet terveinä. Kukaan vastanneissa ei ilmoittanut huomanneensa ostereissa poikkeavaa makua tai hajua.

Perheenjäsenillään kukaan ei ilmoittanut olevan vastaavaa tautia, ellei sitten aviopuoliso ollut mukana syömässä ostereita. Ulkomailla ei kukaan sairastuneista ollut matkustanut kahden viikon aikana ennen sairastumistaan.

Laboratoriotutkimukset

Neljältä sairastuneelta tutkittiin ulosteen kalikivirukset PCR-menetelmällä, tosin kahdelta näytteet saatiin ilmeisesti liian myöhään. Kahdella tulos osoitti kalikiviruksen. Kuvassa 1 on esitetty neljästä potilaasta saadusta ulostenäytteestä tehty PCR-testi. Kahdessa tapauksista löytyy monistunut tuote oikealta paikalta geelissä ja kolmannessa löydös on epävarma. Tulos on lisäksi kahden näytteen kohdalla varmentunut hybridisaatiomenetelmällä.

Kolmesta sairastuneesta henkilöstä tutkittiin ulosteen bakteeriviljelyt seuraavien taudinaiheuttajien suhteen: salmonellat, shigellat, kampylobakteerit, yersiniat, aeromonakset, plesiomonas, Clostridium difficile, hiivat ja Stafylococcus aureus. Näytteet olivat negatiivisia.

Ostereita lähetettiin Englantiin PCR-tutkimusta varten. Alustava PCR-tutkimus on ollut positiivinen, mutta lopullinen varmistus puuttuu edelleen. Bakteeriviljelyt olivat negatiiviset. Sen sijaan bakteriofageja todettiin runsaasti, mikä osoittaa likavesikontaminaatiota. Ostereista valmistettiin myös uutteet, joista tutkittiin hiirikokein mahdollisen neurotoksiinin esiintyminen, mutta näitä ei voitu osoittaa. Taulukossa 2 ovat ostereista tehdyt laboratoriotutkimukset.

Osalta Tanskassa sairastuneista tutkittiin kotimaassaan ulosteiden elektronimikroskopia. 25:sta tutkitusta näytteestä 13:sta löytyi Norwalkin kaltaista virusta. Ainakin osa näytteistä oli PCR-positiivisia ja viranomaiset tulkitsivat aiheuttajaksi pienet pyöreät virukset (kalikivirukset). Tukholmassa analysoitiin 10 potilaan ulostenäytteet elektronimikroskopialla, jolloin neljältä potilaalta löytyi Norwalkin kaltainen virus PCR-varmistuksella ja kahdelta löytyi astrovirus.

POHDINTA

Saastuneissa vesissä elävien raakojen tai huonosti kypsennettyjen merenelävien syöminen on aina tietoisesti otettu terveysriski. Uudempi havainto on, että tavanomainen kypsentäminen saattaa olla riittämätön toimenpide sairauden estämisessä (9,10). Jo pitkään on tiedetty äyriäisten levittävän hepatiitti A -virusta ja Vibrio parahemolyticus -bakteeria. Viime vuosina eri puolilta maailmaa on raportoitu runsaasti ostereiden ja simpukoiden aiheuttamia kalikivirusinfektioita (7,8,9,10,11).

Yhdysvalloissa vatsatautia sairastanut osterinpyytäjä tyhjensi osteriviljelmällään tuotoksensa mereen; kahden vuorokauden aikana viljelmältä pyydystetyt osterit aiheuttivat paikallisia epidemioita yli koko Yhdysvaltain alueen (10). Aiheuttajavirus voitiin varmuudella tunnistaa samaksi, koska sekä potilaista että ostereista voitiin osoittaa emäsjärjestykseltään identtiset virukset.

Periaatteessa vientiosterit ja osteriviljelmät ovat säännöllisesti valvottuja. Viljelmien veden laatua seurataan ja ne on luokiteltu eri puhtauskategorioihin. Mikäli likavesikontaminaatiota todetaan, joutuvat viljelmät joko kokonaan osterien myyntikieltoon tai osterit on toimitettava 48 tunnin puhdasvesikylpyyn ennen myyntiluvan myöntämistä. Jokaisen osterierän tulisi olla asianmukaisesti merkitty pyyntiajankohdan ja -paikan mukaan. Rikkomuksia sattuu runsaasti, koska mustalle listalle joutuneet viljelijät muiluttavat osterinsa hämäräteitä markkinoille. Tästä syystä Suomessakin kulinaristien tulisi harkita, ottaako tietoinen riski nauttimalla kypsentämättömiä ostereita.

Vettä siivilöivät äyriäiset voivat saada suolistoonsa myrkyllisiä dinoflagellaattileviä, jolloin näiden saksitoksiini kertyy kudoksiin. Myrkkyä sisältävien simpukoiden, ostereiden tai muiden nilviäisten syömisen jälkeen oireet alkavat yleensä noin puolen tunnin kuluttua. Saksitoksiini on hermomyrkky, jonka aiheuttamia oireita ovat suun, huulien, kasvojen ja sormenpäiden puutuminen ja pistely sekä vakavammissa myrkytyksissä näitä seuraavat nielemis- ja puhehäiriöt, ataksia ja jopa halvaukset ja hengityspysähdyksen seurauksena kuolema. Vakava tautimuoto tunnetaan nimellä Paralytic shellfish poisoning. Hoito on oireenmukaista. Mahdollisesti imeytymättä jäänyt myrkky yritetään poistaa maha-suolikanavasta. Oireet häviävät itsestään 1-2 vuorokauden kuluessa. Diagnostiikassa käytetään hiirillä tehtävää toksisuustestiä. Myrkyllisten dinoflagellaattien kukintoja, joita esiintyy 30. leveysasteiden välisissä lämpimissä vesissä, kutsutaan englanninkielisellä termillä red tide. Näiden kukintojen lisääntyminen ja siitä seuraavat haitat kuuluvat kasvihuoneilmiön uhkakuviin.

Maassamme viime vuonna todetuissa kolmessa ostereiden välittämässä epidemiassa selvittelyä ovat haitanneet samat seikat. Potilasnäytteiden saanti on ollut varsin ongelmallista. Yleensä näytteitä on saatu vähän, korkeintaan parista tapauksesta. Näytteenotto on myöhästynyt useita päiviä; tällöin viruksen löytyminen ulosteesta on erittäin epävarmaa. Näytteitä on lähetetty vääriin paikkoihin vääriin tutkimuksiin. Tavallisimmin näytteet tutkitaan ulosteviljely 1 -pyynnöllä, jolloin laboratorio heittää näytteet pois saatuaan viljelyn käyntiin. On todettava, että elintarvikepuoli on toiminut moitteitta; kustakin episodista on saatu virologin käsiin 5-10 otusta elävänä ja lisääkin olisi tarjottu!

Virologisia tutkimuksia varten tulisi ulostenäyteet ottaa purkkeihin, joita pidetään + 4 C:ssa, jos niitä joudutaan säilyttämään pitkään ennen tutkimusta. Ulostenäytepurkin voi lähettää postitse tutkimuslaboratorioon. 7-10 vuorokauden välein otettujen pariseeruminäytteiden tutkiminen on myös suotavaa. Osterit lähetetään sellaisenaan kylmäsäilytettyinä, mutta ei pakastettuina.

Mahdollisimman monesta sairastuneesta tulisi saada ulostenäyte niin pian kuin mahdollista oireiden ilmaantumisen jälkeen. Mikäli oireiden loppumisesta on kulunut kaksi vuorokautta, ulostenäytteitä ei kannata ottaa virologisia tutkimuksia varten. Aikaisemmin annettua ehdotonta vaatimusta siitä, että näytteen tulee muotoutua astian mukaan ei tarvitse orjallisesti noudattaa, koska PCR herkkyytensä ansiosta pystyy tunnistamaan vähäiset määrät virusta. Pariseerumit olisivat erittäin suositeltavia, joskin ne tällä hetkellä ovat tarpeen lähinnä mahdollisia lisäselvityksiä varten. Mahdollisen bakteerietiologian osoittamiseksi suositellaan tehtäväksi taulukossa 2 esitetyt tutkimukset.

KIRJALLISUUTTA