Osteoporoosi on sairaus, jolle on tyypillistä luun määrän väheneminen sekä luun hienorakenteen muutos. Nämä johtavat luun lujuuden heikkenemiseen ja murtumavaaran lisääntymiseen. Murtuman syntymiseen vaikuttavat myös luuhun kohdistuvan trauman laatu, kaatumisalttius ja pehmytkudosten suojavaikutukset.

Osteoporoosi ja siihen liittyvät murtumat ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma kaikissa teollistuneissa länsimaissa. Suomessa lonkkamurtumien määrä on nelinkertaistunut viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana. Vuonna 1997 Suomessa ilmaantui 7 122 reisiluun kaulan murtumaa ja vuonna 2030 näitä murtumia arvellaan olevan noin 20 000 (1). Tämä on suuri rasite yhteiskunnalle. Tällä hetkellä on arvioitu vuotuisten lonkkamurtumien aiheuttamien kustannusten olevan Suomessa noin 700 miljoonaa markkaa (Kannus, Pekka, henkilökohtainen tiedonanto).

Noin 40 % keski-ikäisistä naisista ja 15 % keski-ikäisistä miehistä saa loppuelämänsä aikana vähintään yhden osteoporoottisen murtuman (2). Luukato ei ole ainoastaan naisten sairaus, sillä myös miehillä tavataan nykyisin osteoporoosia huomattavasti. Vuonna 1996 reisiluunkaulan murtumapotilaista noin 20 % oli miehiä (1). Osteoporoosia esiintyy nykyisin varsin nuorillakin, jopa alle 30-vuotiailla.

Perusterveydenhuollon lääkäri kohtaa useimmiten osteoporoosia sairastavan potilaan ensimmäisen kerran joko murtuma- tai selkäkipupotilaana. Murtumaan liittyvien toimenpiteiden jälkeen osteoporoosi jää kuitenkin usein ilman toimenpiteitä. Yleisesti ottaen sekä osteoporoosin diagnostiikka että hoito ovat Suomessa vielä puutteellisia.

Toimenpiteet, joilla osteoporoottisia murtumia voidaan ehkäistä ja riskipotilaita hoitaa, ovat kansanterveydellisesti merkittäviä. Perusterveydenhuolto on avainasemassa riskipotilaiden tunnistamisessa ja ennaltaehkäisyssä.

Esitämme tässä artikkelissa tulokset kartoituksesta, jossa selvitettiin kuinka paljon terveyskeskuslääkärit kohtaavat ja tunnistavat työssään osteoporoosipotilaita ja mitkä ovat yleisimmät diagnoosiin johtavat riskitekijät. Lisäksi kartoituksen tarkoituksena oli selvittää minkälaisiin diagnostisiin ja hoidollisiin toimenpiteisiin perusterveydenhuollon lääkäri ryhtyy tunnistaessaan osteoporoosipotilaan.

POTILAAT JA MENETELMÄT

300 terveyskeskuslääkärille eri puolilta Suomea esitettiin kysely halukkuudesta osallistua tutkimukseen. Heistä 206 osallistui kartoitukseen, joka tehtiin vuonna 1998 helmi- ja lokakuun välisenä aikana normaalien vastaanottokäyntien yhteydessä. Lääkäreitä informoitiin osteoporoosin diagnoosikriteereistä ja riskitekijöistä (taulukot 1 ja 2).

Kartoitukseen otettiin mukaan 2 339 potilasta. Valintakriteeri oli vahva kliininen epäily osteoporoosista. Osteoporoosidiagnoosi (taulukko 1) tehtiin 1 563:lle potilaalle, joista naisia oli 1 467 (93,9 %). Osteoporoosiryhmässä keski-ikä oli 73 vuotta. Potilaiden ikäjakauma on esitetty kuviossa 1. Miehiä oli mukana 96 (6,1 %). 776 potilaalla osteoporoosia epäiltiin, mutta diagnoosia ei voitu varmuudella tehdä. Heistä naisia oli 732 (94,3 %) ja miehiä 44 (5,7 %), (taulukko 3). Yleisin syy diagnoosikriteerien täyttymättömyyteen oli puuttuva DXA-mittaus (kaksienergiainen röntgenabsorptiometria).

Tutkimuksessa selvitettiin henkilön ikä, sukupuoli, pituus nuorena (noin 20-vuotiaana) sekä pituus tutkimushetkellä. Pituuden merkittävän lyhenemisen katsottiin lisäävän osteoporoosin riskiä. Edelleen selvitettiin maitotuotteiden, kalsiumin ja D-vitamiinin käyttö sekä mahdolliset imeytymishäiriöt kuten keliakia tai laktoosi-intoleranssi, sekä tiedusteltiin tupakointi- ja liikuntatottumukset.

Naisilta selvitettiin kuukautisanamneesi; erityisenä riskitekijänä pidettiin kuukautisten poisjäämistä ennen 45 vuoden ikää tai munasarjojen poistoa. Lisäksi selvitettiin mahdollinen säännöllisesti suun kautta otettavien kortisonilääkkeiden käyttö.

Erityishuomio kiinnitettiin mahdollisiin pienienergiaisiin murtumiin, jotka olivat syntyneet samalla tasolla tapahtuneen kaatumisen seurauksena kymmenen viime vuoden aikana (taulukko 2).

TULOKSET

Osteoporoosin riskitekijöiden esiintyvyys osteoporoottiseksi todetuilla ja ei-osteoporoottisina pidetyillä potilailla on esitetty kuviossa 2. Pienienergiai-nen murtuma todettiin 60 %:lla (923/1 563) osteoporoottisiksi todetuista potilaista ja vastaavasti 15 %:lla (114/776) osteoporoottisiksi epäillyillä. Osteoporoosipotilaiksi todetuilla nikamamurtumien osuus oli suurin eli 30 %, rannemurtumien 26 % ja reisiluun kaulan 7 % kaikista osteoporoottisten potilaiden murtumista. Sen sijaan osteoporoottisiksi epäillyillä tavallisin murtuma oli rannemurtuma. Pituuden keskimääräinen lyhenemä oli osteoporoosipotilailla 4,6 cm. Toisella ryhmällä se oli 2,5 cm.

Muissa riskitekijöissä ei ollut mainittavia eroja edellä mainittujen ryhmien välillä. Vähäinen liikunta todettiin 35 %:lla ja vähäinen maitotuotteiden käyttö 29 %:lla kummassakin ryhmässä. Vähäinen maitotuotteiden käyttö ja pienienergiainen murtuma todettiin 29 %:lla. Osteoporoosipotilaiden lähisukulaisista 12 %:lla oli aiemmin todettu osteoporoottinen murtuma.

Murtuma yksinään johti osteoporoosidiagnoosiin 695/1 563 potilaalla (44,5 %). Kliiniset löydökset (murtuma ja pituuden lyhenemä) olivat diagnoosin perustana 1 057/1 563 potilaalla (67,6 %) (kuvio 3).

Osteoporoosidiagnoosi tehtiin edellä mainituin kriteerein 452:lle 2 339:stä potilaasta (19,3 %) ensimmäisen käynnin tai sen yhteydessä sovitun seurantakäynnin aikana (kuvio 4).

Erikoislääkärin konsultaatioon lähetettiin yhteensä 64 potilasta (4,1 %), joista sisätautilääkärin konsultaatioon 36 %, kirurgin 22 %, gynekologin 22 % ja 20 % muille erikoislääkäreille.

Todetuista osteoporoosipotilaista 36 % ei ollut saanut minkäänlaista hoitoa luukatoon ja tämän diagnoosinkin jälkeen ilman hoitoa jäi edelleen 13 % potilaista. Diagnoosin jälkeen bisfosfonaattien käyttö lisääntyi kaksinkertaiseksi osteoporoosipotilaiksi todettujen joukossa (404 potilaasta 814 potilaaseen). Aikaisemmin bisfosfonaatin käyttäjiä oli 26 % potilaista ja diagnoosin jälkeen 52 %. Kalsitoniinin käyttäjien määrä väheni 19 %:lla (346 potilaasta 279 potilaaseen). Estrogeenin käytössä ei tapahtunut muutosta (177/1 563 eli 11 % käytti estrogeenia) (taulukko 4).

Kalsiumin käyttöön kiinnitettiin huomiota ja sen käyttö lisääntyikin 45 %:lla (617 potilaasta 896 potilaaseen), vastaavasti myös D-vitamiinin käyttö lisääntyi 64 %:lla (255 potilaasta 417 potilaaseen). D-vitamiinin käyttö jäi kuitenkin huomattavan vähäiseksi, sillä käynnin jälkeen ainoastaan 27 %:lle osteoporoosipotilaaksi todetuista oli määrätty D-vitamiinia.

Useimmissa terveyskeskuksissa ei ole ollut osteoporoosipotilaiden yhtenäistä diagnosointi- ja hoitokäytäntöä. Viime vuoden aikana on muutamissa kaupungeissa laadittu yhtenäisiä diagnosointi- ja hoitomalleja.

Hoidon seuranta toteutettiin normaalien vastaanottokäyntien yhteydessä, jolloin selvitettiin potilaiden hoitomyöntyvyys, mahdolliset hoidon keskeytykset, ruokavalio- ja liikuntatottumukset sekä mahdollisten muiden lääkkeiden käyttö.

POHDINTA

Osteoporoosin diagnosointikeinot ovat perusterveydenhuollossa vielä riittämättömät. Luuntiheyttä mittaavia laitteita (DXA) ei ole riittävästi käytettävissä, joten diagnoosi voidaan tehdä vain epäsuorasti, pituuden lyhenemän ja murtuman avulla. Tarkkaan diagnoosiin on mahdoton päästä ilman, että potilaita lähetetään eteenpäin paikkaan, jossa DXA-mittaus on saatavilla (3).

Tyypillinen osteoporoosipotilas on tämän kartoituksen mukaan postmenopausaalinen nainen, jolla on pienienergiainen murtuma; nikama-, ranne- tai reisiluun kaulan murtuma. Lisäksi hänellä saattaa olla kortikosteroidihoito. Tyypillistä on myös maitotuotteiden vähäinen käyttö, tupakointi ja riittämättömät liikuntatottumukset. Eri syistä johtuva amenorrea ennen 45 vuoden ikää on myös tavanomaista.

Nykyään terveyskeskuksessa tehtävä osteoporoosidiagnoosi perustuu valitettavan usein vasta jo tapahtuneeseen murtumaan, sillä valtaosa osteoporoosipotilaista diagnosoitiin vasta murtuman jälkeen. Varhaisdiagnoosiin ei päästä nykyään käytössä olevilla menetelmillä. Murtumien ennaltaehkäisy ei näin ollen nykyolosuhteissa onnistu. Aloitetut toimenpiteet ovat osteoporoosin sekundaaripreventiota eli osteoporoottisten murtumapotilaiden hoitoa ja uusien murtumien ennaltaehkäisyä.

Varhaisdiagnoosiin pääseminen edellyttäisi herkempien menetelmien eli DXA:n käyttöönottoa myös perusterveydenhuollossa.

Suomessa arvioidaan olevan noin 400 000 osteoporoosipotilasta. Kun tämä ryhmä potilaita jaetaan väestövastuun perusteella noin 3 000 perusterveydenhuollon lääkärille, tulee kunkin vastuualueelle runsaat 130 potilasta. Kartoituksen aikana kävi yhtä lääkäriä kohden vastaanotolla keskimäärin 1,5 potilasta kuukaudessa osteoporoosin vuoksi. Ikääntynyt ja usein myös osteoporoottinen potilas käy useamman kerran vuodessa lääkärin vastaanotolla jonkin muun syyn kuin osteoporoosin vuoksi, joten on todennäköistä, että joka päivä vastaanotolla on keskimäärin vähintään yksi osteoporoottinen potilas.

Miten varhaisdiagnostiikkaa voitaisiin parantaa ja kenelle luun mineraalitiheysmittauksia pitäisi terveyskeskuksessa suositella? Jokaisen terveyskeskuslääkärin on kyettävä tunnistamaan osteoporoosin riskiryhmät (taulukko 2). Lisäkoulutuksen tarve on ilmeinen ja koulutus olisi järjestettävä keskussairaalapiireittäin koordinoidusti. Riskiryhmäpotilaita ovat kaikki vaihdevuosi-ikäiset naiset, jotka eivät käytä estrogeenia, sekä nuoremmat naiset, joilla ei ole omaa estrogeenituotantoa. Riskiryhmään kuuluvat myös keliakia- ja laktoosi-intoleranssipotilaat. Monien lääkkeiden kuten esimerkiksi kortisonin käyttö voi nopeuttaa osteoporoosin kehitystä. Niinikään hyperparatyreoosi, hypertyreoosi sekä hypogonadismi hoitamattomina voivat aiheuttaa ennenaikaisen luukadon. Henkilöille, joilla todetaan pienienergiainen luunmurtuma, tulisi tehdä luuntiheysmittaus. Luuntiheysmittaukseen lähetettävän potilaan tulisi kuulua riskiryhmään ja häntä tulisi hoitaa jollakin nykyisistä osteoporoosilääkkeistä.

Luuntiheysmittauksen lisäksi olisi suositeltavaa tehdä näille riskiryhmiin kuuluville henkilöille terveyskeskuksessa peruslaboratorioselvitykset (La, pvk, S-Afos, S-Alat, S-Krea, S-Ca, S-TSH, S-endomysiumvasta-aineet) mahdollisten sekundaaristen osteoporoosin syiden toteamiseksi.

Näiden tutkimusten jälkeen on syytä harkita tilanteen ja löydösten perusteella, aloitetaanko hoito terveyskeskuksessa vai ohjataanko potilas erikoissairaanhoitoon tarkempiin jatkotutkimuksiin ja hoidon aloitukseen. Suurin osa potilaiden tutkimuksista ja hoidon aloituksista voidaan kuitenkin tehdä terveyskeskuksissa. Jatkoselvitykset ovat aiheellisia vain mikäli epäillään sekundaarista osteoporoosia tai sopivimman lääkehoidon valinta on vaikeaa (4,5). Ainakin fertiili-ikäiset naiset ja miehet tulisi ohjata osteoporoosinsa vuoksi jatkotutkimuksiin joko naistentautien tai sisätautien yksikköön. Tässä tutkimuksessa erikoislääkärin konsultaatioon lähetettiin vain 4 % potilaista, mutta potilasaineistomme koostuikin pääosin vaihdevuodet ohittaneista naispotilaista.

Osteoporoosipotilaiden diagnosoinnin ja hoidon vastuu on perusterveydenhuollossa, mutta tällä hetkellä osteoporoosipotilaisiin ei kiinnitetä riittävästi huomiota, koska aika- ja resurssipula ovat suuria rajoittavia tekijöitä. Tarvitaan selkeää asennemuutosta ja toimeen ryhtymistä, jotta osteoporoottisten murtumien, erityisesti lonkkamurtumien, määrän voimakas kasvu voitaisiin estää.

Lähitulevaisuudessa hyvä yhteistyö eri erikoisalojen ja perusterveydenhuollon välillä on erittäin tärkeää. On laadittava selkeät ja yhtenäiset hoito-ohjeet, joiden avulla osteoporoosin riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden osteoporoosin kehittyminen voitaisiin mahdollisimman tehokkaasti ennaltaehkäistä ja pysäyttää sekä myöhemmin hoitaa. Terveyskeskuksiin täytyisi saada asianmukaiset työvälineet luukadon diagnosoimiseksi (6). Isommissa terveyskeskuksissa olisi perusteltua olla oma luuntiheysmittauslaite ja pienemmillä paikkakunnilla laite voisi olla esimerkiksi läheisimmässä alue- tai keskussairaalassa. Kun perushoito, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, tupakoinnin välttäminen ja säännöllinen liikunta eivät riitä, tarvitaan lääkehoitoa (7). Potilaille pitäisi jo hoidon alkuvaiheessa antaa selkeät jatkohoito-ohjeet suunnitelluista toimenpiteistä.