Optometristien silmänpohjakuvauksista ei juuri terveyshyötyä

Verkkokalvon ja näköhermon sairauksissa silmänpohjan kuvantamisella on keskeinen merkitys diagnostiikassa ja hoidossa. Se on teknisesti yksinkertainen suorittaa, mutta kliininen tulkitseminen voi olla haastavaa.

Terveydenhuollolle aiheutuu lisähaasteita, kun teknisesti yksinkertaista tutkimusta tarjotaan ilman velvoitetta tehdä kliinistä arviota. Vääristä positiivista löydöksistä aiheutuu huolta potilaille ja kustannuksia terveydenhuollolle. Väärät negatiiviset tulokset taas voivat uhata näkökykyä, jos silmäsairauden havaitseminen viivästyy (1).

Lain mukaan lääketieteellisen diagnoosin ja hoitosuunnitelman tekeminen kuuluu aina lääkärille (2). Optometristien oikeuksissa painotetaan näöntutkimusta. Asetusmuutoksella optikon oikeuksia laajennettiin, jolloin he voivat käyttää nimitystä optometristi (3,4). Siihen sisältyy muun muassa oikeus ottaa ja tarkastella itsenäisesti silmänpohjakuvia.

Vuodesta 2014 lähtien optikot ovat valmistuneet suoraan optometristeiksi. Silmäterveydenhuollossa silmälääkärien ja optikoiden työnjako on pääosin toimiva.

Ongelmaksi on muodostunut silmänpohjakuvauksien käyttäminen optikkoliikkeiden markkinointiin (ns. sisäänheittopalvelu). Asetusmuutoksen jälkeen silmälääkärien vastaanotoille ohjautui potilaita, joilla optometristi havaitsi silmäpohjakuvauksessa muutoksia. Suurin osa muutoksista on ollut viattomia sekä johtanut käyntien lisääntymiseen perusterveydenhuollossa ja yksityislääkärien vastaanotoilla. Myös erikoissairaanhoidon lähetemäärät ovat kasvaneet.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, mitä vaikutuksia optometristien silmänpohjakuvausten yleistymisellä on silmäsairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon. Lisäksi tutkittiin kustannusvaikutuksia silmäsairauksien hoidossa ja laajemmin terveydenhuollossa. Erityisesti pyrittiin selvittämään, voiko optometristien ottamista silmänpohjakuvista löytää merkkejä piilevistä silmäsairauksista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineiston muodostivat potilaat, joiden silmänpohjakuvauslöydöksen optometristi oli tulkinnut poikkeavaksi. Potilaat olivat sen jälkeen hakeutuneet yleislääkärille, ja heistä oli tehty lähete Hus Silmätaudeille 1.1.–30.6.2017 ja 1.9.2017–30.11.2018 tai Kanta-Hämeen keskussairaalan silmätautien poliklinikalle 1.9.2017–30.11.2018.

Lähetteitä arvioivat useat erikoislääkärit osana lähetteiden normaalia arviointia. Näin ollen aineistosta voi puuttua kriteerit täyttäviä tapauksia. Lähetetiedoista arvioitiin, voidaanko lähete käsitellä konsultaatiovastauksena, varataanko lisätutkimuksia konsultaatiota varten vai kutsutaanko potilas poliklinikalle.

Tulokset

Aineiston 75 potilaan keski-ikä oli 51 vuotta (20–78 vuotta). Tapauksista 18 käsiteltiin konsultaatiovastauksena, jossa erikoislääkäri arvioi hoidon tarpeellisuutta suoraan lähetteen perusteella tai kahdessa tapauksessa hoitajan suorittamien lisätutkimusten perusteella. Loput kutsuttiin poliklinikalle, mistä seurasi yhteensä 77 käyntiä erikoissairaanhoidossa ja lisätutkimuksia.

Optikon potilaalle kertomat lähettämisen syyt

Joka neljännelle potilaalle (n = 19) optikko ei ollut tarkemmin kertonut silmänpohjakuvauksen löydöksestä (taulukko 1). Silmänpohjassa tumman alueen tai pigmenttiluomen optikko oli todennut 17:llä ja näköhermon poikkeavuuden 15 potilaalla.

Muut terveydelliset syyt olivat yksittäisiä. Kolmella lähetteen syyksi oli mainittu kuvien heikkolaatuisuus.

Kliiniset löydökset

Tutkimusten perusteella 39 potilaan (52 %) silmänpohjan tutkimuslöydökset olivat täysin normaalit (taulukko 2).

Kuvauksessa havaittuja silmäsairauksia oli yhteensä 12:lla (16 %), mutta vain yhden (1 %) diagnoosi edellytti jatkotutkimuksia ja -hoitoa. Tällä potilaalla oli havaittu kuvassa epätarkka näköhermo, ja jatkotutkimuksissa todettiin idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio. Potilaalla oli ollut taudin oireita jo aiemmin, joten oli sattumaa, että potilas hakeutui ensin optikolle.

Muut diagnoosit olivat hyvänlaatuisia. Osa löydöksistä oli aiempien sairauksien jälkitiloja tai diagnooseja, joihin ei tunneta hoitoa. Kahdella todettiin sivulöydöksenä harmaakaihi, ja heidät asetettiin leikkausjonoon.

Poliklinikalla kaksi potilasta sai perifeerisiin verkkokalvon heikentymiin paikallista laserhoitoa. Jälkeenpäin arvioituna hoidot olivat todennäköisesti tarpeettomia.

Oireet, tutkimusviiveet ja silmäkuvasten haitat

Yleislääkärien lähetteiden esitiedot vaihtelivat. Vain osasta lähetteistä pystyttiin selvittämään potilaiden silmäoireita ennen optikon suorittamaa silmänpohjan kuvausta. Potilaista 22 oli optikolle mennessään oireettomia, kahdeksalla oli koettuja näköhäiriöitä ja kymmenellä silmien pintaoireilua. Kahdella oireet liittyivät optometristin aiemmin määräämiin piilolaseihin.

Lähetteiden perusteella oli vaikea selvittää optometristin tutkimuksen ajankohtaa ja potilaan oireiden aikamäärettä. Vaikutelma oli, että moni viivytteli pitkään lääkärin tutkimukseen hakeutumisessa. Pisin viive oli yhdeksän kuukautta optometristin epäiltyä potilaalla lasiaisverenvuotoa, vaikka tällainen epäily on hoito-ohjeiden mukaan arvioitava päivystyksellisesti.

Silmänpohjan kuvausten aiheuttamaa haittaa oli vaikea arvioida luotettavasti. Mukaan voidaan laskea ainakin oireettomat henkilöt, jotka joutuivat lisätutkimuksiin viattoman löydöksen vuoksi, ja siitä aiheutuva huoli sekä pintaoireiset, joille silmänpohjan kuvantaminen ei ollut oikea jatkotutkimus. Näin ollen ainakin 43 %:lle kuvauksesta oli ylimääräistä vaivaa ja haittaa.

Sairaanhoidon resurssien kulutus ja kustannukset

Potilaista 72 oli ensin käynyt perusterveydenhuollossa ja saanut lähetteen erikoissairaanhoitoon. Kolme otettiin tutkimuksiin ilman lähetettä. Erikoissairaanhoidossa 18 potilasta hoidettiin konsultaatiovastauksena.

Poliklinikkakäyntejä oli 62, ja 15 potilaan tilanne vaati lisätutkimuksia. Erikoissairaanhoidon käyntejä oli siten yhteensä 77. Jos käynnin perusteella havaittiin hoitoa tai seurantaa vaativia tiloja, ei jatkokäyntejä laskettu tutkimukseen.

Kustannuslaskennassa on käytetty tutkimusajankohdan mukaisia kuntalaskutushintoja (taulukko 3). Yleislääkärikäyntien hinta perustuu vuonna 2019 tehtyyn kustannusarvioon (5). Konsultaatiovastausten laskutusta sairaalassa ei saatu jälkikäteen luotettavasti selville, joten ne rajattiin laskelman ulkopuolelle.

Seuranta-aineiston suorat kustannukset julkiselle terveydenhuollolle olivat yhteensä vähintään 19 460 euroa. Laskelmassa ei ole otettu huomioon potilaiden maksamia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon asiakasmaksuja sekä maksuja optometristille eikä potilaille aiheutuneita muita kustannuksia.

Päätelmät

Tutkimuksemme perusteella optometristin epäillessä silmänpohjakuvassa poikkeavuutta on useimmiten kyse viattomasta löydöksestä. Tutkimuksessa vain yhdellä potilaalla (1 %) havaittiin kliinisesti merkittävä löydös, mutta potilas oli ollut oireinen ja olisi kuulunut suoraan lääkärin tutkimukseen. Muut löydökset olivat lieviä, normaalivariaatioita tai sellaisia, joihin ei tunneta hoitoa. Kuvauksien terveyshyöty jäi hyvin vähäiseksi.

Optikkoliikeketjut mainostivat koronapandemian alkuaikoina tehneensä reilusti yli miljoona silmänpohjakuvausta. Osassa näistä tulee väistämättä esiin muutoksia, ja henkilöille suositellaan jatkotutkimusta. Suurin osa näistä silmälääkärin tarkastuksista suoritetaan yksityissektorilla, mutta osa potilaista hakeutuu perusterveydenhuoltoon ja pyytää lähetettä erikoissairaanhoitoon.

Tutkimuksemme perusteella kohdentamattomat kuvaustutkimukset rasittavat myös julkista terveydenhuoltoa. Aineiston pelkillä suorilla kustannuksilla olisi saanut esimerkiksi 30 kaihileikkausta (sairaalan kuntalaskutus 640 euroa, toimenpidehinnasto vuodelta 2020).

Kuvaustutkimuksia on optisella alalla mainostettu siten, että asiakkaalle saattaa jäädä epäselväksi, mitä kuvauksella voidaan havaita ja mitkä ovat sen rajoitteet. Kuvauksen jälkeen saattaa jäädä käsitys, että silmät on tutkittu perinpohjaisesti. Siten piileviä silmätauteja saattaa jäädä havaitsematta. Valvira on aiemmin kehottanut optometristeja pidättymään maininnoista, jotka hämärtävät tätä rajausta.

Monelle tutkimuksemme potilaalle oli jäänyt epäselväksi, minkä vuoksi heidän tuli hakeutua silmälääkärin tarkastukseen. Oireettomuus todennäköisesti hankaloitti myös perusterveydenhuollon arviointia siitä, tarvittiinko lähetettä jatkotutkimuksiin.

On huomioitava, että optikon poikkeavan löydöksen jälkeen suurin osa todennäköisesti hakeutuu yksityiselle silmälääkärille. Tämän tutkimuksen aineisto koostuu vain potilaista, jotka hakeutuivat selvityksiin julkisen terveydenhuollon kautta.

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta kiinnitti lausunnossaan huomiota optisen toimialan aiempaan Tekes-hankkeeseen, jossa pyrittiin selvittämään optikon kykyä havainnoida piileviä silmäsairauksia (6). Kuvantamista tulisi käyttää vain kohdennettuna lisätukena, ja asiantuntija-arvio on aina keskeinen. Käytettävän menetelmän tulee myös olla riittävän spesifi, jotta vältetään liialliset virhearviot.

Asiakaskunnalle suunnatussa tiedotuksessa silmänpohjakuvauksia kuvaillaan usein asiakaslähtöiseksi ja korostetaan teknologian tuottamaa terveydellistä hyötyä. Varsinainen vastuu diagnoosin tekemisestä sälytetään kuitenkin lääkäreille. Tämä näyttää synnyttävän häiriökysyntää, joka ei lisää terveyshyötyä (7).

Optometristien ottamien kuvien alkuperäinen tarkoitus on ollut varmistaa, että tutkittavan silmäterveys on normaali silmälasimääritystä varten. Tämän voidaan tulkita myös olevan seulontaprosessi, kun tavoitteena on tunnistaa terveiden joukosta silmäsairaudet (8). Tässä valossa toimintaa on tarkasteltava vaikuttavuuden ja turvallisuuden kannalta laajemmin kuin vain yhtenä palvelutapahtumana.

Seulonta perustuu tutkimusnäyttöön hyödyistä ja haitoista. Kustannusten tulee olla kohtuulliset. Lisäksi seulonnalla on vastuulliset toimijat. Uusi teknologia tuo tähän paljon mahdollisuuksia, joiden jalkauttamista terveydenhuoltoon tutkitaan parhaillaan (9). Samalla on tärkeää tarkastella silmäsairauksien koko hoitoketjua ja työnjakoa sekä luoda alalle laaturekisteritoimintaa.

Kohdentamattomien silmänpohjakuvausten odotusarvo löytää oireettomilta näöntarkastusasiakkailta todellisia sairauksia on hyvin pieni. Kuvaustoiminta edustaa siten medikalisaation piirissä olevaa ylitutkimusta (10). Seulonnoista tiedetään, että ylitutkittaessa viattomien löydösten määrä kasvaa suhteettoman suureksi (11). Tämä johtaa resurssien hukkakäyttöön ja kustannusten kasvuun.

Vaihtoehtoiskustannukseksi sanotaan tilannetta, jossa terveyttä uhkaamattomien löydösten selvittelyt ja hoidot vievät resursseja hyödyllisemmältä toiminnalta. Seulontojen haittoja usein aliarvioidaan ja hyötyjä yliarvioidaan (12).

Merkille pantavaa tässä tutkimuksessa oli, että erikoissairaanhoidossa potilaita tutkittiin laajasti ja annettiin hoitoja (esim. silmänpohjan laserhoito), jotka jälkeenpäin tarkasteltuna olivat todennäköisesti tarpeettomia. Osaksi tämä saattaa johtua siitä, että tutkimuksen sairaalat ovat opetussairaaloita ja usein lievempien sairauksien diagnostiikasta ja hoidosta vastaa erikoistuva lääkäri. Muita syitä ovat totuttu tapa sekä ajattelumallit, joissa potilaalle annetaan hoitoa sen vaikuttavuudesta ja kustannuksista riippumatta tai varmistamaan hoitotilanteen virheettömyys.

Optikon suorittamien silmänpohjakuvausten asema silmäterveydenhuollossa on ratkaisematta. Tutkimuksemme perusteella optometristien silmätautiosaaminen vaikuttaa vähäiseltä. Tämä tulee esiin puutteena tunnistaa normaalivariaatiot.

On huomioitava, että tutkimuksemme aikaan silmänpohjakuvauksia oli tehty vasta muutamia vuosia. Optikoiden ammattitaito on todennäköisesti kehittynyt ja toimintatavat ovat tarkentuneet. Sairaalat eivät myöskään usein enää hyväksy lähetettä vain kuvauslöydöksen perusteella.

Terveydenhuollon turvallisuuden ja resurssien käytön kannalta olisi järkevää, että myös optikon ottamat silmänpohjakuvat tulisivat saataville Kanta-järjestelmään. Tällaisesta toiminnasta on jo esimerkkejä muissa maissa (13). Ehdoton vähimmäisvaatimus olisi antaa tulostettu kuva potilaalle.

Tämän tutkimuksen perusteella emme suosittele optometristin silmänpohjakuvausta rutiiniluontoiseksi tutkimukseksi näöntarkastusasiakkaille. Mikäli toimintaa silti harjoitetaan, kuvan ottaneen yksikön tulee vähintään huolehtia itse tarvittavasta silmälääkärin jatkoarviosta.