Opiskelijoiden ohjaus kliinisen työn ohessa – opiskelijoiden arviot

Suuri osa lääketieteen kliinisestä opetuksesta toteutetaan sairaaloissa sekä terveyskeskuksissa, joissa ohjaajina ovat kliinistä työtä tekevät lääkärit. Opiskelijat seuraavat heidän työtään esimerkiksi vuodeosastoilla, leikkauksissa ja vastaanottotilanteissa (1).

Nuorten Lääkärien yhdistyksen vuoden 2019 koulutuspaikkakyselyssä reilu puolet vastaajista ilmoitti ohjanneensa nuorempaa kollegaa työssään. Vain 12 % ohjanneista vastasi saaneensa koulutusta ohjaamiseen (2). Asetus erikoislääkärikoulutuksesta linjaa yhdeksi tavoitteeksi valmiudet oppimisen ohjaamiseen (3).

Maailmalla opiskelijoille on tehty kyselytutkimuksia ohjaavien lääkärien hyvistä toimintatavoista ja toivotuista ominaisuuksista (4,5,6,7,8,9). Kirjallisuus antaa vinkkejä ohjaukseen ja palautteen antamiseen (10,11,12). On näyttöä, että opiskelijan tyytyväisyys ohjaukseen on yhteydessä parempaan oppimistulokseen (13,14). Suomessa kyselyt osoittavat, että opiskelijat kokevat puutteita osaamisessaan osalla työhön liittyvistä osa-alueista (15,16).

Kliinisen työn ohessa tapahtuvasta ohjauksesta ja sen laadusta ei ole Suomesta tutkimustietoa. Tutkimuksemme tavoitteena oli selvittää kliinisen vaiheen opiskelijoiden kokemuksia kliinikkolääkäreiltä saamastaan ohjauksesta. Lisäksi kartoitimme opiskelijoiden näkemyksiä ohjauksen osa-alueiden tärkeydestä ja toimivista ohjaustavoista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin kyselynä Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan 4.–6. vuosikurssin opiskelijoille. Aineisto kerättiin marras-joulukuussa 2020. Kyselyssä ei kerätty suoria henkilötietoja, ja tutkinnonsuunnittelutoimikunta myönsi luvan tutkimukselle.

Aihepiirin validoidut kyselylomakkeet keskittyvät yleisesti yksittäisen opintojakson oppimisympäristön arviointiin eikä niissä ole avokysymyksiä, joissa vastaajat pääsisivät kuvailemaan ohjaajan hyviä toimintatapoja (17,18,19,20,21). Tämän vuoksi tavoitteisiin soveltuva kysely suunniteltiin kokonaisuudessaan itse. Sähköinen kyselylomake luotiin REDCap-ohjelmalla (Liite artikkelin pdf-versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 33/2021).

Kyselyssä pyydettiin vastaamaan tilanteista, joissa ohjaajana on ollut kliinikkolääkäri, jonka potilastyötä vastaaja on seurannut. Opetustilanteet kehotettiin erikseen jättämään huomioimatta.

Opiskelijoilta tiedusteltiin, kuinka hyväksi he ovat kokeneet kliinikoilta saaneensa ohjauksen ja opetuksen yleisesti sekä erikseen kahdeksasta potilaskontakteihin liittyvästä osa-alueesta. Lisäksi kysyttiin, kuinka tärkeänä opiskelija pitää kunkin osa-alueen toteutumista. Vastaukset kerättiin viisiportaisilla asteikoilla: (1 = erittäin huonosti, 3 = ei hyvin eikä huonosti, 5 = erittäin hyvin), (1 = en lainkaan tärkeänä, 3 = kohtalaisen tärkeänä, 5 = erittäin tärkeänä).

Avokysymyksissä sai kertoa, mitkä ovat hyviä tapoja osa-alueiden toteutukseen. Vastaaja pääsi kuvailemaan hyvää ohjaavaa lääkäriä ja kertomaan onnistuneista ja epäonnistuneista ohjaustilanteista. Lisäksi kysyttiin, miten ohjaaja voi edistää oppimista potilastilanteiden ulkopuolella tai kun opiskelijan aktiivinen rooli ei ole mahdollinen.

Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelmalla. Kunkin osa-alueen toteutumisen vertautumista sen koettuun tärkeyteen arvioitiin laskemalla jokaisen vastaajan ilmoittamasta toteumasta ja tärkeydestä erotus. Näistä erotuksista laskettiin keskiarvot, 95 %:n luottamusvälit sekä yhden otoksen t-testillä verrattiin tuloksia nollahypoteesiin, jossa toteuman ja tärkeyden erotusten keskiarvo oli 0. Avokysymyksistä esiin nousseita teemoja jaoteltiin luokkiin yhdenmukaisuuksien perusteella ja laskettiin, kuinka monessa vastauksessa kukin teema esiintyi.

Kysely pilotoitiin Tampereelta keväällä 2020 valmistuneelle vuosikurssille. Pilotissa 19 lääkäriä vastasi suljettuihin kysymyksiin toistetusti kahden viikon välillä. He myös kommentoivat kyselyn rakennetta ja kysely muokattiin lopulliseen muotoonsa. Kysymysten toistettavuutta arvioitiin laskemalla toistetuista vastauksista painotetut kappa-arvot; arvoa 0,4 pidetään kohtalaisena toistettavuutena (22). Tämän alle jäivät kysymykset 1) kuinka hyvin opiskelijoilla on toteutunut mahdollisuus osallistua haastatteluun ja 2) toimenpiteiden tekemiseen ja 3) kuinka tärkeänä opiskelijat kokevat esittelyn toteutumisen.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 262 opiskelijaa 423:sta (62 %). Vastaajista 37 % oli 4. vuosikurssin opiskelijoita (98/158), 35 % 5. vuosikurssin (92/140) ja 28 % 6. vuosikurssin opiskelijoita (72/125). Naisia oli 58 %. Vastaajien mediaani-ikä oli 25 vuotta (vaihteluväli 21–42 v).

Opiskelijat olivat keskimäärin melko tyytyväisiä saamaansa ohjaukseen ja opetukseen yleisesti, sillä 83 % vastaajista vastasi saaneensa hyvää tai erittäin hyvää ohjausta. Parhaiten osa-alueista olivat toteutuneet mallioppiminen ja mahdollisuus osallistua potilastekstien kirjoittamiseen. Tärkeimmäksi nousivat mahdollisuus osallistua potilaiden tutkimiseen ja toimenpiteiden suorittamiseen sekä ohjaavan lääkärin antama palaute (kuvio 1).

Vain tekstien kirjoittamisessa toteuma oli keskimäärin arvioitu korkeammalle kuin tärkeys. Muilla osa-alueilla tärkeys oli arvioitu korkeammalle ja suurin epäsuhta oli palautteessa (kuvio 2).

Useimmiten vastauksissa mainittiin hyviksi ohjaustavoiksi se, että ohjaaja antaa opiskelijan tehdä itse, opettaa ja selittää toimintaansa sekä kyselee opiskelijalta ja antaa opiskelijan kysyä (taulukko 1).

Opiskelijoiden ehdotuksissa hyvästä ohjauksesta toistuu se, että he toivovat aktiivista roolia taitotasonsa mukaan ohjaajan tukemana (Liitetaulukko 1). Taulukossa 2 on opiskelijoiden vastauksista nousseita ehdotuksia siitä, miten oppimista voi tehostaa. Tilanteissa, joissa opiskelija ei voi olla aktiivisessa roolissa, sekä potilaskontaktien ulkopuolella opiskelijat toivoivat ohjaajan selittävän potilastapauksista ja työstään sekä aktivoivan opiskelijaa tehtävänannoilla (taulukko 2).

Pohdinta

Opiskelijat pitivät kliinistä työtä tekevien lääkärien antamaa ohjausta keskimäärin hyvänä. Lähes kaikkien osa-alueiden tärkeys arvioitiin kuitenkin korkeammalle kuin toteuma. Opiskelijat arvostavat ohjaustilanteita, joissa he pääsevät ennalta sovitusti osallistumaan itse aktiivisesti ja hyvässä ohjauksessa. Ohjaajan toivotaan olevan innokas opettamaan ja ystävällinen, ja hänen toivotaan aktivoivan kysymyksillä. Näitä seikkoja on tuotu esiin myös aiemmassa haastattelututkimuksessa (5).

Lääkäriliiton opiskelijatutkimuksessa 2014 kliinisen vaiheen opiskelijoista 89 % toivoi koulutuksessa enemmän toimenpiteiden tekemistä ja 76 % enemmän potilaan kohtaamista ja tutkimista ohjattuna (23). Tuoreessa kyselyssä suomalaiset opiskelijat arvioivat kesätöissään heikoimmiksi osa-alueikseen toimenpide-, diagnostiikka- ja tutkimistaidot (15). Tutkimuksemme tulos toimenpiteisiin ja tutkimiseen osallistumisen tärkeydestä sopii tähän.

Vastauksissa haastattelun ja hoidon suunnittelun ohjauksen toteutuminen oli arvioitu heikoimmaksi. Näiden toteutus ohjaa vastaanottoa, ja ehkä siksi ohjaavat lääkärit haluavat toteuttaa ne itse. Toisaalta opiskelijat eivät kokeneet näitä osa-alueita myöskään tärkeimmiksi. Tätä voi selittää se, että molempia voi oppia myös seuraamalla.

Tutkimuksessamme suurin ero toteuman ja tärkeyden välille tuli palautteessa. Sen antaminen koetaankin hankalaksi (12). Palaute edistää oppimista (24), joten on luonnollista, että opiskelijat pitävät sitä tärkeänä. Avovastauksissa toivottiin palautetta, jossa kiinnitetään huomiota sekä positiivisiin että parannettaviin seikkoihin suorituksessa. Palautetta toivottiin heti tilanteen jälkeen ja opiskelijan taitotasoon sopien. Katsauksissa ohjeistetaankin näihin toimiin (12,25). Lisäksi toivottiin, että korjaava palaute annettaisiin kahden kesken. Palautetilaisuuteen tulisikin luoda ystävällinen ilmapiiri (25,26).

Ohjaavan hyvistä ominaisuuksista mainittiin useimmin se, että ohjaaja antaa opiskelijan tehdä itse ja että hän opettaa ja selittää mitä tekee. Samaa toivottiin myös aiemmassa kyselytutkimuksessa (9). Kun opiskelijat ovat arvioineet ohjaajien toivottuja ominaisuuksia ja toimintatapoja, tärkeimmiksi ovat nousseet kiinnostus opettamiseen ja asiantuntevuus, lähestyttävyys sekä opiskelijan osallistaminen keskusteluun potilaiden hoidosta (6,7,8). Tässäkin tutkimuksessa opiskelijat toivat esiin samoja asioita. Vastaajat toivoivat, että ohjaaja selvittää opiskelijan taitotason. Oppaissa onkin pohdittu, että tämä on tärkeää tehokkaan opetuksen kannalta ja onnistuu kyselemällä opiskelijalta aihepiiristä ja koulutusvaiheesta (10,11).

Irby ym. tuo katsauksessaan esiin, että opiskelijan orientoiminen ohjaustilanteeseen sujuvoittaa oppimista (27). Kyselyssämme opiskelijat arvostivat sitä, että kliinikko kertoo ennen potilastilannetta, miten opiskelija voi osallistua. Asiantuntijat ovat ehdottaneet, että ohjaustilanteissa opiskelija aloittaa haastattelun ja tutkimisen tai käy etukäteen suorittamassa nämä potilaalle (11,28). Myös tässä kyselyssä vastaajat toivat näitä tekniikoita esiin. Aktiivisen roolin toteutuksessa pidettiin tärkeänä, että ohjaaja tarvittaessa neuvoo suorituksissa ennen potilastilannetta ja sen aikana.

Yhtenä haasteena kliinisessä ohjaamisessa on kiire (28), ja se nousi esiin myös tässä kyselyssä. Vastaajien mukaan ohjaaja voi edistää opiskelijan oppimista kiireessä selittämällä hieman vastaanoton aikana ja keskustelemalla potilaskontaktista nopeasti sen ulkopuolella. Monelle opiskelijalle riitti, että ohjaaja pahoittelee tilannetta. Vastauksissa ehdotettiin, että opiskelijaa voi etukäteen pyytää kiinnittämään huomiota potilaskontaktissa johonkin tiettyyn asiaan. Sama neuvo on mainittu ohjausoppaissa (10,11).

Vain osa lääkärin työajasta on suoraa potilaskontaktia (29,30). Vastaajien mukaan muun työn aikana opiskelijan osallistaminen paperitöihin tai niistä opettaminen mahdollistavat oppimista. Opiskelija voi tutustua seuraavan potilaan tulosyyhyn tai lähetteeseen samalla, kun ohjaaja tekee paperitöitä. Näin tulee hoidetuksi opiskelijan opastaminen tulevaan tapaukseen (27). Opiskelijan voi ohjata potilaskontaktien aiheisiin liittyvien tietolähteiden pariin, joka myös auttaa oppimista (27). Moni vastaaja kertoikin hakevansa tietoa älypuhelimella esimerkiksi Terveysportti.mobi-verkkosivulta.

Kustannus Oy Duodecim julkaisi 2020 Oppiportissa verkkokurssisarjan ohjauksen ja oppimisen perusteista (31). Kursseilla keskitytään työssä olevien lääkärien ohjaukseen, mutta neuvoja voi hyödyntää myös opiskelijoiden ohjauksessa. Kursseillakin esitelty "The one-minute preceptor model" on strukturoitu malli ohjaustilanteisiin (28,32). Siinä potilastilanteiden jälkeen ohjaaja kysyy opiskelijalta esimerkiksi diagnoosivaihtoehdoista perusteluineen. Ohjaaja antaa opiskelijan vastauksesta positiivisen palautteen sekä kehityskohteita ja opettaa jotain yleistä aihepiiristä. Keskustelussa toteutuvat siis opiskelijan taitotason selvittäminen, aktivointi sekä tehokas palaute ja opettaminen, jotka opiskelijat nostivat onnistuneen ohjaustilanteen avaimiksi.

Aiempaa selvitystä kliinisen työn ohella tapahtuvasta ohjauksesta ei ole Suomessa julkaistu. Tässä tutkimuksessa opiskelijat pääsivät kattavasti kertomaan ajatuksiaan hyvistä toimintatavoista ohjaustilanteissa. Ohjauksen toteutumista ja tärkeyttä arvioitiin eri asteikoilla, joten vertailussa on haasteensa. Pilottikyselystä laskettu toistettavuus jäi heikoksi kolmessa kysymyksessä, jotka olivat arviot haastattelun ja toimenpiteiden toteutumisesta sekä esittelyn tärkeydestä. Tämä tulee huomioida arvioidessa tulosten luotettavuutta.

Ohjaustaitojen opetus on puutteellista, mutta suuri osa lääkäreistä ohjaa työssään nuorempia lääkäreitä (2,33). Tähän epäsuhtaan puuttuminen opettamalla ohjaustaitoja kliinistä työtä tekeville lääkäreille tai loppuvaiheen lääketieteen opiskelijoille voisi mahdollisesti parantaa lääketieteen koulutuksen laatua tulevaisuudessa. Tutkimuksessamme ei mitattu ohjauksen vaikutusta oppimiseen, vaan pelkästään opiskelijoiden tyytyväisyyttä ohjaukseen. Jatkossa olisikin mielenkiintoista selvittää, onko tyytyväisyys ohjaukseen yhteydessä oppimistuloksiin.

Kiitokset Tampereen yliopiston Lääketieteen koulutusohjelman johtaja Juhani Jääskeläiselle tutkimusluvan hankkimisesta ja avusta kyselyn jakamisessa. Tutkimusta ovat tukeneet Suomalainen Lääkäriseura Duodecim sekä Suomen yleislääkärit GPF ry.