Opioidikorvaushoito on laajentunut ja monimuotoistunut

Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- tai korvaushoitoa on toteutettu Suomessa yli 20 vuotta. Hoidossa olevien määrästä, hoidossa käytettävistä lääkeaineista tai hoidon toteuttamistavoista ei toistaiseksi ole ollut saatavissa kattavaa rekisteritietoa. 2000-luvun alussa tehdyt arviot hoidossa olevien kokonaismääristä perustuivat opioidikorvaushoitolääkkeen maahantuojalta saatuihin tietoihin. Ensimmäinen valtakunnallinen poikkileikkausselvitys (1) toteutettiin vuonna 2011. Tuolloin opioidivieroitus- tai korvaushoidossa oli 2 439 potilasta.

Tuorein tilastollinen arvio opioidien ongelmakäyttäjien määrästä Suomessa on vuodelta 2012, jolloin heitä arvioitiin olleen 13 000–15 000 (2). Sekä arviot opioidien ongelmakäyttäjien määrästä että hoidossa olevien potilaiden määrä ovat kasvaneet 2000-luvulla (3).

Potilaiden määrän lisääntyessä hoidon toteuttamistavat ovat monimuotoistuneet. Kuntouttavan korvaushoidon rinnalle on tullut haittoja vähentävä korvaushoito. Päihdehoitoon erikoistuneissa yksiköissä toteutetun hoidon rinnalle on tullut kuntouttavan hoidon vakiintuneessa vaiheessa lääkkeen apteekkijakelu. Vakiintunutta hoitoa on siirretty terveyskeskuksiin.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toteuttaman poikkileikkausselvityksen tavoitteena oli saada vuoden 2011 selvitykseen vertailtavissa oleva kokonaiskuva vuonna 2015 opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- ja korvaushoitoa toteuttavista yksiköistä, potilaiden määrästä, käytetyistä lääkeaineista ja hoidon toteutusmuodoista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koottiin vuoden 2015 lopussa lähetetyillä lomake- ja webropol-kyselyillä. Perusjoukon muodostivat 30.11.2015 opioidiriippuvuuden lääkkeellistä vieroitus- tai korvaushoitoa mahdollisesti toteuttaneet yksiköt. Koska kattavaa rekisteriä hoitoyksiköistä ei ole, postikyselyssä käytetyn osoitetietokannan tiedot jouduttiin kokoamaan useista lähteistä: perustana oli Päihdetapauslaskennan (4) yhteydessä vuonna 2015 päivitetty sosiaali- ja terveydenhuollon osoitetietokanta, jota täydennettiin opioidihoidossa käytetyn buprenorfiinin maahantuojalta, Pompidou-tietojärjestelmästä (5) ja Avohilmosta (6) saaduilla tiedoilla opioidikorvaushoitoa joko vuonna 2014 tai 2015 toteuttaneista yksiköistä.

Postikyselyssä käytettyyn osoitetietokantaan sisältyi 463 hoitopaikan nimet ja osoitetiedot, joista 214 kuului edellä mainittujen täydentävien tietojen pohjalta todennäköisesti opioidihoitoa vuonna 2015 toteuttaneiden yksiköiden ydinjoukkoon. Tämän lisäksi kaikkien kuntien (n = 317) kirjaamojen kautta lähetettiin terveyskeskuksille osoitettu sähköpostikysely. Vankiloiden terveydenhuoltoyksiköille lähetettiin myös sähköpostikysely. Kevään 2016 aikana lähetettiin 1–3 muistutusta suurimpiin yksiköihin, joista tietoja ei ollut tullut.

Yksiköiltä pyydettiin summatason tiedot opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- ja korvaushoidossa olevien potilaiden kokonaismäärästä 30.11.2015 sekä heidän jakautumisestaan erityyppisiin hoitomuotoihin asetuksen 33/2008 mukaisesti.

Aineiston keruutavan vuoksi täsmällistä vastausprosenttia ei voi arvioida. Ydinjoukosta kyselyyn vastasi 135 (63 %), ja ydinjoukon vastaamatta jättäneet yksiköt olivat pääosin pienten kuntien terveysasemia tai -keskuksia. Vastauksia tuli sähköpostikyselyn ja jälkikyselyjen pohjalta myös sellaisista yksiköistä, jotka eivät olleet mukana osoitetietokannassa.

Vastauksia saatiin 312 yksiköstä, ja näistä 164 oli hoitanut vuoden 2015 aikana opioidivieroitus- tai korvaushoidossa olleita potilaita. Korvaushoitoa toteuttaneista yksiköistä terveyskeskuksia oli 69, päihdehuollon erityispalveluyksiköitä 84 ja erikoissairaanhoidon yksiköitä 10. Vankiloiden terveydenhuollosta (26 erillistä yksikköä) saatiin opioidikorvaushoidossa olleiden kokonaismäärä. Yhden erikseen vastauksen lähettäneen vankilan terveydenhuoltoyksikön tiedot jätettiin analyysien ulkopuolelle.

Vastanneet yksiköt luokiteltiin aiemman selvityksen (1) tavoin neljään ryhmään: terveyskeskukset, päihdehuollon erityispalvelut ja yhdistetyt mielenterveys- ja päihdetyön yksiköt tai vastaavat päihdeongelmaisten hoitoon erikoistuneet yksiköt peruspalvelujen tasolla (jatkossa "päihdehuollon erityispalvelut"), erikoissairaanhoidon yksiköt ja vankiloiden terveydenhuolto.

Aineisto on analysoitu SPSS Statistics (Versio 23) -ohjelmalla. Tulokset esitetään suorina ja prosenttijakaumina.

Tulokset

Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- tai korvaushoidossa oli 3 329 potilasta 30.11.2015. Heistä valtaosa oli korvaushoidossa (n = 3 293). Jatkoanalyyseissä ovat mukana ainoastaan korvaushoidossa olevat. Osa muistutuksen pohjalta saaduista tiedoista sisälsi ainoastaan korvaushoidossa olevien kokonaislukumäärät.

Vuoden 2011 selvitykseen verrattuna opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- ja korvaushoidossa olevien määrä on Suomessa lisääntynyt kolmanneksella (36 %) vuodesta 2011 vuoteen 2015 (kuvio 1).

Korvaushoidossa olevien määrän vuosikohtaista muutosta arvioitiin lisäksi kysymyksillä vuonna 2015 hoitonsa aloittaneiden ja lopettaneiden kokonaislukumääristä. Opioidikorvaushoidon aloittaneiden kokonaismääräksi ilmoitettiin yhteensä 601 ja lopettaneiden määräksi 362. Hoidon loppumisen (n = 362) syynä oli useimmiten joko se, että hoitoyksikkö oli lopettanut hoidon vastoin potilaan tahtoa (36 %), tai se, että potilas oli itse keskeyttänyt hoidon (33 %). Joka neljännessä päättyneessä hoidossa oli kyse potilaan kanssa suunnitellusta hoidon päättämisestä (25 %). Potilaan kuolema oli syynä harvoin (6 %). Kuolemat eivät välttämättä liittyneet opioidikorvaushoitoon, vaan saattoivat johtua potilaan muusta perussairaudesta.

Korvaushoitoa saavien potilaiden määrä yksiköissä vaihteli paljon (1–213). Lähes joka toisessa yksiköistä oli enintään 5 potilasta ja kahdella kolmesta yksiköstä potilasmäärä oli korkeintaan 15. Yli 50 potilaan yksiköitä oli 20.

Opioidikorvaushoidossa olleista potilaista hoidettiin terveyskeskuksissa 554 (17 %), päihdehuollon erityispalveluyksiköissä 2 466 (75 %), erikoissairaanhoidossa 209 (6 %) ja vankilan terveydenhuollossa 64 (2 %). Vuoden 2011 selvitykseen verrattuna päihdehuollon erityispalveluissa hoidettujen potilaiden osuus oli kasvanut ja terveyskeskuksissa ja erikoissairaanhoidossa hoidettujen potilaiden osuus vähentynyt (taulukko 1).

Lääkehoitomuotojen jakauma vuonna 2015 oli lähes samanlainen kuin 2011 (Liitetaulukko 1). Yleisin korvaushoidossa käytetty lääkehoito oli buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste (62 %) ja toiseksi yleisin metadoni (37 %). Pelkästään buprenorfiinia sisältävää valmistetta sai 2 % potilaista. Buprenorfiini-naloksoniyhdistelmän antomuoto oli useimmiten resoribletti. Filmimuotoinen valmiste oli käytössä 34 yksikössä (21 %). Muutamista yksiköistä tulleiden lisätietojen mukaan filmimuotoista valmistetta käytettiin kotiannoksia saavien potilaiden hakiessa lääkityksen yksiköstä ja kotiannokset annettiin resoribletteina. Terveyskeskuksissa käytettiin useammin buprenorfiini-naloksonivalmistetta ja vähemmän metadonia kuin muissa hoitoyksiköissä.

Kaksi kolmesta opioidikorvaushoidossa olevasta potilaasta oli kuntouttavassa korvaushoidossa (n = 1 893, 64 %). Kuntouttavassa korvaushoidossa olevia ja lääkkeensä yksiköstä hakevia potilaita oli 1 680 (57 %) ja korvaushoitolääkkeensä apteekkisopimuksella apteekista haki 213 (7 %). Haittoja vähentävässä korvaushoidossa oli 822 potilasta (28 %), ja heistä lähes kahdella kolmesta hoitoon kuului lääkehoidon lisäksi muuta tukea ja hoitoa. Pienellä osalla potilaista korvaushoidon tavoitetta ei ollut eritelty kuntouttavaan tai haittoja vähentävään (n = 229, 8 %) (Liitetaulukko 2).

Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä hoitoa toteuttavia hoitoyksiköitä oli kaikissa maakunnissa. Maakuntakohtaiset potilasmäärät vaihtelivat suuresti. Uudenmaalla sijaitsevissa hoitoyksiköissä oli 44 % (n = 1 254) kaikista opioidikorvaushoidossa olevista. Suurissa, yli 100 000 asukkaan kaupungeissa sijaitsevissa hoitoyksiköissä oli 64 % opioidikorvaushoidossa olevista. Lääkehoitomuodoissa ja hoitomuodoissa oli maakuntakohtaisia vaihteluja (Liitekuviot 1 ja 2).

Pohdinta

Opioidikorvaushoidossa olevien määrä on lisääntynyt kymmenen viime vuoden aikana keskimäärin 200–300 potilaalla vuodessa. Vuoden 2015 aikana hoidon aloittaneiden ja lopettaneiden kokonaismäärien erotus oli samaa luokkaa. Opioidikorvaushoidon kasvutrendi Suomessa poikkeaa koko Euroopan trendistä (7). Pohjoismaista Tanskassa korvaushoidossa olevien määrä on ollut vähenemässä, kun taas Suomessa, Ruotsissa ja Norjassa määrä on viime vuosina yhä kasvanut (8).

Opioidikorvaushoidossa olevien määrän kasvussa ei vielä näy taittumista Suomessa. On vaikea arvioida, miten paljon korvaushoidon tyydyttymätöntä tarvetta Suomessa vielä on. Opioidien ongelmakäyttäjien kokonaismäärää on viimeksi arvioitu vuoden 2012 rekisteritietojen pohjalta (2). Arvio 13 000–15 000 ongelmakäyttäjästä on moninkertainen verrattuna korvaushoidossa olevien määrään. On kuitenkin huomattava, että mallinnus pohjautuu kahteen rekisteriin (Terveys-Hilmo ja huumerikosrekisteri) ja kattaa riippuvuuden lisäksi käyttäjille aiheutuneita muita terveydellisiä haittoja ja sosiaalisia ongelmia. Kokonaisarvio saattaa siten sisältää myös opioidien käyttäjiä, joilla ei ole korvaushoidon tarvetta.

Opioidikorvaushoidossa käytettyjen lääkehoitojen jakauma oli säilynyt Suomessa samantyyppisenä kuin edellisessä selvityksessä. Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta (62 %) tai buprenorfiinia (2 %) saaneiden osuus Suomessa on selvästi suurempi kuin buprenorfiinipohjaisia lääkevalmisteita saaneiden osuus muualla Euroopassa (37 %). Suomessa päihteenä käytetty opioidiryhmä poikkeaa monista muista EU-maista. Suomessa buprenorfiinin päihdekäyttö korvasi heroiinin lähes täysin 2000-luvun alussa (3).

Käypä hoito -suosituksen (9) mukaan eri alueilla tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoitoon. Lääkkeen valinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. Maakuntien välillä on selviä eroja lääkehoitomuotojen jakaumassa. Metadonin ja buprenorfiini-naloksoniyhdistelmän käytöstä Suomessa opioidikorvaushoidon ensisijaislääkkeenä tarvitaan lisätietoa (10).

Korvaushoidon tavoitteiden painotukset olivat pysytelleet samantyyppisinä kuin vuoden 2011 selvityksessä. Lähes kahdella kolmesta tavoitteena oli kuntoutus ja joka neljännellä haittojen vähentäminen. Haittoja vähentävässä korvaushoidossa oli aiempaa useammin lääkityksen lisäksi myös muuta tukea ja hoitoa. Hoitomuotojen erot voivat olla tulkinnallisia. Isoilla paikkakunnilla hoitomuodot erottuvat paremmin, koska haittoja vähentävä ja kuntouttava korvaushoito voidaan toteuttaa eri yksiköissä. Pienemmillä paikkakunnilla samassa hoitoyksikössä hoidettavat potilaat eivät ole yhtä selvästi eroteltavissa tavoitteen perusteella, koska haittojen vähentäminen ja kuntouttaminen voivat yhdistyä hoidon tavoitteissa. Hoitomuotojen maakunnittain näkyvät erot ovat kuitenkin huolestuttavia hoidon yhdenvertaisen saatavuuden kannalta.

Hoito sitoo paljon resursseja, koska lääkkeen jakelu toteutetaan enimmäkseen hoitoyksiköissä potilaskäyntien yhteydessä. Vaikka apteekkijakelun piirissä olevien määrä oli kasvanut, heidän osuutensa hoidossa olevien kokonaismäärästä oli pysynyt samana. Todennäköisesti apteekkijakelun yleistymistä hillitsee se, että buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmiste on rajoitetusti peruskorvattava, mutta hoitoyksiköstä haettava lääkehoito on potilaalle maksutonta.

Terveyskeskuksissa opioidikorvaushoidossa olevien suhteellinen osuus ei näytä lisääntyneen, vaikka niissä toteutettavan korvaushoidon tavoitteet ovat monimuotoistuneet. Hoito painottuu päihdehuollon erityispalveluihin. Erikoissairaanhoidossa potilaiden absoluuttinen määrä näyttää vähentyneen, samalla kun potilaiden kokonaismäärä on kasvanut. Emme voi tietää, kertooko muutos muiden yksiköiden osaamisen lisääntymisestä tai säästöpaineiden vuoksi potilaiden ohjaamisesta muihin, alemmilla kustannuksilla toteutettaviin palveluihin. Koska psykiatrinen samanaikaissairastavuus on näillä potilailla hyvin yleistä (11), erikoissairaanhoidon käytön vähenemisen riskinä voi olla samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoidon heikkeneminen. Hoitoyksikkötyyppien välillä tapahtuneissa muutoksissa voi olla osin kyse myös organisaatiomuutoksista.

Opioidikorvaushoito on pitkäkestoista hoitoa. Vuonna 2015 päättyneiksi ilmoitettujen hoitojaksojen määrä on merkittävä. Päättyneistä hoitojaksoista yli puolet päättyi joko potilaan itsensä lopettamina tai suunnitellusti. Osa hoitonsa lopettaneista hakeutuu kuitenkin uudelleen hoitoon. Hoitonsa vuonna 2015 aloittaneiden kokonaismäärästä ei ole eroteltavissa uudelleen hoitonsa aloittavia ensimmäistä kertaa hoitonsa aloittaneista. Hoidossa pysyminen on yksi opioidiriippuvuuden korvaushoidon tavoitteista. Eri hoito-ohjelmissa tulokset voivat vaihdella suurestikin. Suomessa keskeyttäminen oli hyvin harvinaista hoidon alkuaikoina, mutta lisääntyi vähitellen (11). Alkuvuosien jälkeen hoitoon pääsy helpottui ja arviointiprosessi keveni ja hoidon aloittajat olivat aikaisempaa vähemmän valikoituneita. Helpottunut hoitoon pääsy on voinut lisätä potilaiden liikkumista pois hoidosta ja takaisin hoitoon. On myös mahdollista, että lisääntyneet paineet uusien potilaiden ottamiseksi hoidon piiriin ovat johtaneet jo hoidossa olevien vähemmän intensiiviseen hoitoon. Jos hoidon lopettaminen edelleen yleistyy merkittävästi, on syytä arvioida, toteutetaanko hoitoa riittävän tehokkaalla tavalla. Tällöin olisi tarpeellista analysoida hoidon keskeytymisen syitä yksityiskohtaisemmin sen selvittämiseksi, missä määrin hoidon keskeytyminen on yhteydessä hoidon järjestämistapaan tai sisältöihin.

Sote-uudistus voi parhaimmillaan lisätä opioidiriippuvaisten hoidon tarpeen arvioinnin, hoitoon pääsyn ja hoidon toteuttamistapojen yhdenvertaisuutta. Maakuntien välisiä hoidon toteuttamiseen liittyviä eroja on syytä selvittää tarkemmin ja pyrkiä vähentämään hoidon sisällön epätarkoituksenmukaisia eroja. On myös huolehdittava siitä, että hoitoa tarjotaan sekä eriytyneen osaamisen palveluissa että yleisissä palveluissa. Jälkimmäiset sopivat potilaille, joiden hoito on vakiintunut ja kuntoutuminen edennyt.

Opioidikorvaushoidon seurantaa tulee kehittää edelleen. Kokonaiskuvan saaminen vuonna 2015 opioidikorvaushoitoa toteuttavista yksiköistä ja niiden tarjoamasta hoidosta oli vuoden 2011 tapaan haasteellista. Tietojen kattavuuden parantaminen ja oikeellisuuden tarkistaminen vaati paljon työtä. Kun selvityksessä saatuja tietoja verrattiin Avohilmosta SPAT-koodien pohjalta saatuihin tietoihin, sekä Avohilmon että SPAT-koodien käytössä todettiin edelleen puutteita. Vuoden 2018 alusta Avohilmon tietosisällöstä otetaan käyttöön uusi versio 3.1 (12), jossa perusterveydenhuollon toimintoluokitus (SPAT) on sulautettu osaksi THL-toimenpideluokitusta.

Jotta tulevan sote-uudistuksen vaikutuksia voidaan seurata, opioidikorvaushoitoa koskevat seurantatiedot on sisällytettävä kehitteillä oleviin tietojärjestelmiin. Myös tietojen kirjauskäytäntöihin on syytä kiinnittää huomiota. Asiakasmäärän lisäksi olisi tärkeää saada tietoa hoidon tarpeen arvioista, jonotusajoista, hoidon sisällöstä, lääkityksestä, hoidon tavoitteesta ja hoidon keskeytymisen syystä, mutta nämä vaativat erillistiedonkeruita myös tulevaisuudessa.

TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN

Opioidikorvaushoidosta ei ole kattavaa rekisteriä. STM:n ja THL:n vuonna 2011 toteuttamaan erillistiedonkeruuseen perustuvassa selvityksessä vieroitus- tai korvaushoidossa arvioitiin olevan 2 439 potilasta.

Opioidien ongelmakäyttäjiä arvioitiin vuonna 2012 olevan 13 000–15 000.

STM:n asetus 33/2008 monimuotoisti lääkkeellistä opioidikorvaushoitoa ja siirsi sitä terveyskeskuksissa toteutettavaksi.

TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI

Vuonna 2015 opioidivieroitus- tai korvaushoidossa arvioitiin olevan 3 329 potilasta eli noin kolmannes enemmän kuin vuonna 2011.

Vuonna 2015 erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskuksissa hoidossa olevien osuus on pienentynyt vuoden 2011 lukuihin verrattuna.

Hoito näyttää keskittyneen aiempaa enemmän päihdehuollon erityispalveluihin.