Onko diabeetikoiden jalkojen omahoito parantunut 20 vuoden aikana?

Diabeetikkojen määrä kasvaa Suomessa nopeasti. Vuonna 1987 Kelan diabeteslääkkeisiin myöntämän erityiskorvausoikeuden piirissä oli 92 518 diabeetikkoa (1), mutta vuonna 2007 vastaava luku oli 184 504 (2). Kahdessakymmenessä vuodessa määrä on siis lähes kaksinkertaistunut. Vuosina 1994-2006 tyypin 1 diabetes on lisääntynyt erityisesti alle 15-vuotiailla ja tyypin 2 diabetes räjähdysmäisesti nuorilla aikuisilla. On arvioitu, että Suomessa olisi tällä hetkellä yli 500 000 tyypin 2 diabeetikkoa ja vajaa 50 000 tyypin 1 diabeetikkoa (3).

Diabetes on monimuotoinen krooninen sairaus, joka usein aiheuttaa erilaisia lisäsairauksia ja niiden myötä myös korkeita hoitokustannuksia. Yleisimpiä lisäsairauksia ovat jalkojen kuntoon liittyvät ongelmat. Hermosto-, verisuoni- ja sidekudosmuutokset altistavat haavojen muodostumiselle. Jalkojen heikentynyt verenkierto ja huono sokeritasapaino lisäävät jalkahaavojen tulehdusalttiutta. Myös huono jalkahygienia hidastaa haavojen paranemista. Vaikeat krooniset jalkahaavat, joissa on lisääntynyt alaraaja-amputaation vaara, vaativat usein kallista laitoshoitoa. Ongelmien vähentämiseksi on tärkeää, että diabeetikot itse tietävät, miten heidän tulee huolehtia päivittäin omista jaloistaan.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten diabeetikot tuntevat hyvän jalkojen hoidon ja miten he itse tänä päivänä pitävät huolta jalkojensa kunnosta verrattuna tilanteeseen 20 vuotta sitten.

Aineisto ja menetelmät

Diabeetikkojen jalkaongelmia selvitettiin vuonna 1987 kliinisessä tutkimuksessa, joka toteutettiin silloisessa Kelan Kuntoutustutkimuskeskuksessa (4). Kelan erityiskorvattavien lääkkeiden rekisteritiedostosta poimittiin Turusta ja sen lähikunnista 998 iältään 10-79-vuotiasta diabeetikkoa siten, että 10-19-vuotiaat poimittiin kaikki ja muihin ikäryhmiin satunnaisesti runsaat 100 diabeetikkoa. Heistä 734 (74 %) osallistui tutkimukseen, 370 miestä ja 364 naista. Kaksikymmentä vuotta myöhemmin toteutettiin kyselytutkimus, jota varten poimittiin samasta rekisteristä samalla kuntakriteerillä 500 iältään 20-69-vuotiasta diabeetikkoa siten, että kuhunkin 10-vuotisikäryhmään tuli 50 miestä ja 50 naista (5). Kyselylomakkeen palautti 362 henkilöä; vastausprosentti oli 72 %. Sekä kyselyyn vastanneet että vastaamattomat olivat keskimäärin 46-vuotiaita eikä vastaamisaktiviteetissa ollut eroa sukupuolen mukaan. Kyselylomake on liiteaineistona artikkelin pdf-versiossa lehden internet-sivuilla (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 17/2009).

Näistä kahdesta tutkimusaineistosta muodostettiin tutkimustiedosto siten, että vuoden 1987 aineistosta valittiin mukaan 20-69-vuotiaat diabeetikot ja vuoden 2007 aineistosta poistettiin ne 16 henkilöä (4 miestä ja 12 naista), jotka olivat osallistuneet vuoden 1987 tutkimukseen. Poistettujen keski-ikä oli 50 vuotta. Vuoden 1987 aineistoon kuului 548 ja vuoden 2007 aineistoon 346 henkilöä. Diabeetikoiden taustatekijät, heidän hyvään jalkojen hoitoon liittyvät tietonsa ja jalkojen omahoidon tottumukset kerättiin molemmissa tutkimuksissa samat kysymykset sisältävillä kyselylomakkeilla (5).

Hyvään jalkojen hoitoon liittyvää tietoa kerättiin 19 kysymyksellä, jotka käsittelivät jalkaongelmien syitä ja monipuolisesti jalkojen omahoitoa. Kukin kysymyksistä koostui kolmesta osakysymyksestä, joista kukin sisälsi yhden oikean vastausvaihtoehdon. Annetut vastaukset pisteytettiin siten, että oikeasta vastausvaihtoehdosta sai +1 pistettä, väärästä vastauksesta -1 ja ei tietoa -vastauksesta 0 pistettä. Ns. jalkojen hoitotietousindeksi saatiin summaamalla pisteytetyt vastaukset, jolloin maksimipistemääräksi voi tulla 57.

Sitä, miten hyvin diabeetikot huolehtivat itse jaloistaan, pyrittiin selvittämään ns. jalkojen hoitotottumusindeksin avulla, joka käsitti neljä eri osa-aluetta: hygieniasta huolehtiminen, tarkastus, rasvaus ja voimistelu. Hygieniasta huolehtiminen laskettiin neljän kysymyksen keskiarvona ja muut osa-alueet koostuivat yhdestä kysymyksestä. Vastaukset käännettiin niin, että parhaimmin suoritetusta huolenpidosta sai 3 ja huonoimmasta 0 pistettä. Hoitotottumusindeksin pistemäärä saatiin kertomalla osa-alueiden keskiarvo osa-alueiden lukumäärällä, jolloin pistemäärä vaihtelee välillä 0-12. Suuri pistemäärä kertoo hyvästä jalkojen huolenpidosta.

Terveydenhuoltohenkilöstön palveluja kuvaavina tekijöinä käytettiin kysymyksistä "Kuinka usein kuluneen vuoden aikana lääkäri on tutkinut jalkojenne kunnon?", "Kuinka usein kuluneen vuoden aikana olette käynyt jalkojenne takia diabeteshoitajan, terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan luona saamassa hoitoa tai neuvontaa?" ja "Milloin viimeksi olette käynyt diabeteksen aiheuttaman tai diabeteksen sitä pahentavan jalkavaivan takia lääkärissä?" muodostettuja dikotomisoituja vastauksia "kyllä" ja "ei", jotka kuvaavat tilannetta edeltäneen vuoden aikana.

Tilastomenetelmät

Tilastolliset analyysit tehtiin ohjelmistolla SAS for Windows versio 9.1. Aluksi tarkasteltiin tutkimusaineiston ja taustatekijöiden (sukupuoli, ikä, peruskoulutus ja pelkkä insuliinihoito) mahdollisia yhdysvaikutuksia hoitotietous- ja hoitotottumusindekseihin. Otanta-asetelman vuoksi ikä luokiteltiin 10-vuotisikäryhmiin. Lisäksi diabeteslääkitys luokiteltiin kahteen luokkaan sen mukaan, oliko diabeetikolla käytössä pelkkä insuliini vai jokin muu hoito. Pelkän insuliinihoidon katsottiin edustavan lähinnä tyypin 1 diabeetikkoja. Tutkimusaineiston ja iän välinen yhdysvaikutus liittyi hoitotietousindeksiin (p = 0,0004), minkä vuoksi se analysoitiin ikäluokittain.

Luokiteltujen muuttujien erot sukupuolten ja aineistojen välillä testattiin ?²-testillä. Jatkuvien muuttujien erot testattiin kahden otoksen t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä. Spearmanin järjestyskorrelaatiota käytettiin diabeteksen keston ja indeksien välisten yhteyksien tarkasteluun. Aineistojen välisiä eroja ja terveydenhuoltohenkilöstön palveluja kuvaavien tekijöiden yhteyttä hoitotietous- ja hoitotottumusindekseihin analysoitiin lineaarista mallia käyttäen vakioimalla taustatekijöiden suhteen. Analyysit suoritettiin SAS-ohjelmiston GLM (Generalized Linear Models) -proseduurilla. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa alle 0,05.

Eettiset näkökohdat

Kelan tutkimusosaston eettinen toimikunta antoi puoltavan lausunnon ennen vuoden 2007 tutkimuksen aloittamista. Vuoden 1987 tutkimussuunnitelmalle ei ollut eettistä ennakkoarviointia.

Tulokset

Molempien tutkimusaineistojen diabeetikkojen keski-ikä oli 46 vuotta. Diabeteksen keston mediaani vuoden 1987 aineistossa oli 11 vuotta ja vuoden 2007 aineistossa10 vuotta. Vuoden 1987 aineistossa diabetes oli kestänyt naisilla pari vuotta pitempään kuin miehillä (p = 0,008). Pisimpään diabetes oli kestänyt molemmissa aineistoissa 30-39-vuotiaiden ikäluokassa (mediaani 15 vuotta vs. 16 vuotta). Diabetes oli kestänyt kolmessa nuorimmassa ikäluokassa pitempään kuin vanhemmissa ikäluokissa. Niillä, joilla oli pelkkä insuliinihoito, diabetes oli kestänyt lähes kaksi kertaa niin pitkään kuin muilla (mediaani 15 vuotta vs. 8 vuotta; p < 0,0001).

Koulutustasossa näkyi 20 vuoden aikana tapahtunut selvä muutos (taulukko 1). Vuoden 1987 aineistossa 20-29-vuotiaista ylioppilaita oli 27,6 % ja 60-69-vuotiaista 7,9 %. Vuoden 2007 aineistossa vastaavat luvut olivat 64,5 % ja 15,9 %. Myös opisto- ja korkeakoulututkinnot olivat yleistyneet, selvimmin naisilla.

Insuliinia käytettiin vuoden 2007 aineistossa kahdessa vanhimmassa ikäluokassa yli kaksi kertaa niin usein kuin vuoden 1987 aineistossa. Tämä johtuu lisääntyneestä insuliinin ja peroraalisen lääkkeen yhdistelmähoidosta. Vuoden 1987 aineistossa yhdistelmähoito oli ollut käytössä vain kahdessa vanhimmassa ikäluokassa. Pelkkä insuliini oli hoitona 20-29-vuotiaiden ikäryhmässä vuoden 1987 aineistossa kaikilla ja vuoden 2007 aineistossa 82 %:lla. Mitä vanhemmasta ikäluokasta oli kyse, sitä vähäisempää oli pelkkä insuliinihoito. Ikäluokassa 60-69 vuotta hoito oli 10,5 %:lla vuoden 1987 ja 15,9 %:lla vuoden 2007 aineistossa.

Vuoden 1987 aineistosta 42,7 % ilmoitti lääkärin tarkistaneen jalat edeltäneen vuoden aikana ja vuoden 2007 aineistosta 56,8 % (p < 0,0001). Diabeteksen aiheuttaman jalkavaivan takia oli käynyt lääkärin vastaanotolla vuoden 1987 aineistosta 16,2 % ja vuoden 2007 aineistosta 11,6 % (p = 0,06). Edeltäneen vuoden aikana jalkojen takia hoitajan luona saamassa hoitoa tai neuvontaa oli vuoden 1987 aineistosta käynyt vain 6,0 % ja vuoden 2007 aineistosta 21,4 % (p < 0,0001). Hoitajalla käyntejä oli sitä enemmän, mitä vanhemmasta ikäluokasta oli kysymys (p = 0,01). Sukupuolten kesken ei ollut eroja.

Jalkojen hoitotietousindeksi

Hyvään jalkojen hoitoon liittyvät tiedot taustatekijöittäin on esitetty taulukossa 2 ja kuviossa 1 ikäryhmittäin miehillä ja naisilla. Tiedon tason havaittiin olleen 20-29-vuotiaiden ikäluokassa parempi vuoden 1987 kuin vuoden 2007 aineistossa (p = 0,001). Sen sijaan 30-39-vuotiailla tiedon taso oli merkitsevästi parempi vuoden 2007 aineistossa (p = 0,003) ja 60-69-vuotiailla melkein merkitsevästi (p = 0,05). Tiedon taso oli naisilla parempi kuin miehillä, mutta merkitsevästi vain 20-29-vuotiaiden (p < 0,0001) ja 40-49-vuotiaiden ikäluokissa (p < 0,0001). Pelkkää insuliinihoitoa käyttävien diabeetikoiden tiedon taso oli merkitsevästi parempi kuin muiden kaikissa muissa ikäluokissa paitsi vanhimmassa.

Kun tarkasteltiin terveydenhuoltohenkilöstön palvelujen yhteyttä hoitotietousindeksiin, vain 30-39-vuotiailla lääkärin suorittamalla jalkojen vuositarkastuksella oli positiivinen vaikutus tiedon tasoon (p = 0,01). Tähän voi vaikuttaa se, että tässä ikäluokassa diabetes oli kestänyt pisimpään molemmissa aineistoissa. Korrelaatiotarkastelussa diabeteksen keston todettiin olevan yhteydessä hoitotietousindeksiin molemmissa aineistoissa (p < 0,0001).

Jalkojen hoitotottumusindeksi

Hoitotottumusindeksipisteet olivat vuoden 2007 diabeetikoilla paremmat (6,50 ± 2,68) kuin vuoden 1987 diabeetikoilla (5,84 ± 2,83; p = 0,0002), myös erikseen indeksin neljällä osa-alueella. Muutos näkyi etenkin miehillä ikäluokissa 30-39 ja 40-49 vuotta (kuvio 2). Indeksin jakaumat taustatekijöittäin on esitetty taulukossa 2. Naiset huolehtivat jaloistaan edelleen paremmin kuin miehet (p < 0,0001). Mitä vanhemmasta ikäluokasta oli kyse, sitä parempaa oli jalkojen omahoito (p < 0,0001). Insuliinihoidolla ei ollut yhteyttä hoitotottumuksiin (p = 0,82). Korrelaatiotarkastelussa diabeteksen kestolla ei havaittu olevan yhteyttä hoitotottumusindeksiin kummassakaan aineistossa.

Hyvään jalkojen hoitoon liittyvillä tiedoilla havaittiin olevan positiivinen vaikutus hoitotottumuksiin (p < 0,0001). Kaikilla terveydenhuoltohenkilöstön palveluja kuvaavilla tekijöillä oli omahoitoa motivoiva vaikutus: lääkärin suorittama jalkojen tarkastus (p < 0,0001), hoitajalla käynti saamassa apua tai neuvontaa (p = 0,0006) ja lääkärissä käynti jalkavaivan takia (p = 0,03).

Pohdinta

Tutkimuksemme mukaan tämän päivän diabeetikot tietävät hyvästä jalkojen hoidosta ja jalkaongelmien ehkäisystä vain vähän enemmän kuin diabeetikot 20 vuotta sitten, mutta jalkojen omahoitoa toteutetaan nykyisin aiempaa enemmän. Molemmissa aineistoissa naiset huolehtivat jaloistaan paremmin kuin miehet. Myös aiempien tutkimusten mukaan naiset ovat yleensä miehiä motivoituneempia huolehtimaan omasta terveydestään (6). Lisääntynyt omahoito saattaa osin selittää sitä, että diabeetikkojen alaraaja-amputaatioiden määrä on puolittunut Suomessa ajanjaksona 1985-2002 (7).

Mitä pitempään diabetes on kestänyt, sitä todennäköisempää on, että diabeetikolle ilmaantuu jalkaongelmia. Se tekee ymmärrettäväksi havaintomme, että pitempään sairastaneet olivat tietoisempia jalkojen kuntoon liittyvistä ongelmista. Kuitenkaan he eivät pitäneet muita paremmin huolta omista jaloistaan. Vanheneminen tuo mukanaan usein sairauksia, ja tämän tiedostaminen saa todennäköisesti vanhemmat diabeetikot pitämään muita paremmin huolta jaloistaan. Nuoremmat diabeetikot eivät ehkä kokeneet sairauttaan vielä tärkeäksi, ja näin ollen jalkojen omahoito jäi vähäiseksi, vaikka heidän tiedon tasonsa oli parempi kuin vanhemmilla. Tämä johtunee siitä, että nuorilla on yleensä tyypin 1 diabetes, jota hoidetaan insuliinilla. Erityisesti näille diabeetikoille terveydenhuoltohenkilöstö pyrkii korostamaan hyvän omahoidon merkitystä.

Jalkojen omahoidosta tiedottaminen on lisääntynyt ja monipuolistunut 20 vuodessa, mutta diabeetikoiden tiedot hyvästä jalkojen hoidosta eivät ole olennaisesti lisääntyneet. Tämän tutkimuksen mukaan etenkin miehiin ja nuoriin diabeetikoihin kohdistuvaa omahoidon ohjausta tulisi tehostaa. Tieto tulisi tarjota eri muodoissa kohderyhmästä riippuen. Esimerkiksi nuorten diabeetikoiden hoidonohjauksessa on pienryhmissä tapahtuva ongelmalähtöinen oppimisen menetelmä todettu hyväksi (8).

Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan erityisesti tyypin 2 diabeteksen nykyistä varhaisempi diagnosointi ja tehokkaampi hoito ovat tarpeen, ja lisäksi jalkaongelmien ehkäisyyn tulee kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota (9). Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman tavoitteeksi on asetettu tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn lisäksi diabeteksen hoidon ja sen laadun kehittäminen sekä diabeetikon omahoidon tukeminen (10). Tämä on tarpeen, sillä Suomessa on vielä suuria eroja jalkaongelmien ehkäisyssä sekä hoidon järjestämisessä (11). Oman haasteen tuovat diabeteksen esiintyvyyden alueelliset erot (12).

Perusterveydenhuollossa diabeetikoiden jalat tulisi tutkia asiantuntijan toimesta säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa, ja heille tulisi tarjota riskiluokituksen mukaisesti jalkojen omahoidon ohjausta sekä säännöllistä jalkojenhoitoa jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan toteuttamana (13). Tämän tutkimuksen mukaan lääkäri oli tehnyt vuosittain jalkojen kuntotarkastuksen noin puolelle diabeetikoista. Jalkaongelmien hoitoon etsittiin nykyistä useammin apua hoitajalta, kun taas lääkärissäkäynnit jalkavaivojen takia olivat jonkin verran vähentyneet.

Diabeetikoille tehdyssä seurantatutkimuksessa on voitu osoittaa, että neuvonnalla parannetaan sekä tietoutta hyvästä jalkojen hoidosta että jalkojen omahoitoa ainakin lyhyellä aikavälillä (14). Tämäkin tutkimus osoitti, että mitä enemmän diabeetikko tietää jalkaongelmista, sitä paremmin hän pitää itse huolta jaloistaan. Hoitajan ja lääkärin antama apu ongelmiin, mutta etenkin lääkärin suorittama jalkojen kuntotarkastus lisäävät diabeetikon omaa aktiivisuutta jalkojen hoidossa. Näin lääkäri esimerkillään ja osoittamallaan kiinnostuksella diabeetikon jalkojen kuntoa kohtaan on tärkeässä roolissa motivoimassa diabeetikkoa jalkojen omahoitoon.

Diabetekseen liittyvät lisäsairaudet kehittyvät yleensä hitaasti vuosien myötä. Tämän vuoksi kaikessa neuvonnassa tulee korostaa diabeetikon omaa vastuuta sairauden hyvästä hallinnasta omahoidon keinoin, myös jalkojen hyvinvoinnin osalta. Monilta ongelmilta vältyttäisiin, mikäli ehkäiseviä toimenpiteitä ja omahoitoa toteutettaisiin riittävästi. Yhteiskunnalta edellytetään voimavaroja tarkastusten ja neuvonnan järjestämiseen kaikille diabeetikoille asuinpaikasta riippumatta. Terveydenhuoltohenkilöstön suorittamat tarkastukset ovat erittäin tärkeitä, koska diabeetikko ei yleensä pysty itse arvioimaan jalkoihin syntyneiden muutosten vakavuutta ja mahdollisia hermoston ja verenkierron vaurioita. Diabeetikon neuvonnassa on tärkeää tähdentää välitöntä hoitoon hakeutumista jalkahaavan ilmetessä, sillä hoitamattomat haavat voivat pahimmassa tapauksessa johtaa amputaatioon. Jalkavaurioiden ehkäisy on pitkällä aikavälillä sekä diabeetikolle itselleen että yhteiskunnalle edullisempi vaihtoehto kuin jo syntyneiden vaurioiden hoito.

Tästä asiasta tiedettiin

· Diabeetikoiden hoitoon ja jalkojen omahoidon ohjaukseen on panostettu viime vuosina monin tavoin.

· Kun diabeetikot saavat tietoa ja ohjausta jalkojen hyvästä hoidosta, tiedon taso paranee ja omahoito kohenee ainakin lyhyellä aikavälillä.

Tämä tutkimus opetti

· Diabeetikoiden tiedoissa hyvästä jalkojen hoidosta ei ollut tapahtunut merkittävää muutosta 20 vuoden aikana.

· Hoitotottumuksissa oli tapahtunut muutos hyvään suuntaan. Naiset huolehtivat edelleen jaloistaan paremmin kuin miehet.

· Lääkärin tekee diabeetikon jalkojen kuntotarkastuksen vielä nykyisinkin liian harvoin.

· Ne diabeetikot, joille lääkäri oli tehnyt jalkojen vuositarkastuksen, pitivät paremmin huolta jaloistaan kuin muut.

· Jalkojenhoidon asiantuntijoiden palveluja käytetään yhä melko vähän. Koko terveydenhuoltohenkilöstön tulee jakaa informaatiota jalkojen hyvästä hoidosta nykyistä enemmän etenkin miehille ja nuorille diabeetikoille.