Niveltulehdustautien diagnoosit vähenivät korona-aikana Pohjois-Savossa

Koronaviruspandemia on aiheuttanut muutoksia sekä terveydenhuollon järjestelyissä että potilaiden hoitoon hakeutumisessa (1,2,3,4). Koronasulun aikana ja sen jälkeen on todettu käyntien vähenemistä sekä ensiavussa että vastaanotoilla (1,2,3). Myös pääsy kirurgisiin toimenpiteisiin on hankaloitunut (4). Kuitenkaan äkillistä hoitoa vaativien sairauksien, kuten sydän- ja aivoinfarktien, määrissä ei ole todettu muutoksia (1,2).

Monien bakteerien ja virusten tiedetään aiheuttavan niveltulehduksia (5). Reaktiivisissa niveltulehduksissa tavallisimpia laukaisijoita ovat klamydiat, kampylobakteerit, yersiniat ja salmonellat (5,6).

Tuoreiden niveltulehdusten taustalla 45 % sairastuneista raportoi edeltävästä infektiosta (7). Puolet näistä tapauksista oli luokiteltu reaktiivisiksi artriiteiksi. Kriteereinä sille olivat joko niveltulehdusta edeltänyt infektio, jonka tausta selvitettiin bakteeriviljelyjen tai serologisten testien avulla tai – ellei infektiota ollut anamneesissa – soveltuvien bakteeriviljely- tai serologisten testien tulosten perusteella. Edellä mainitussa tutkimuksessa arvioitiin, että nivelreumadiagnoosia edelsi 10–20 %:ssa tapauksista jonkinlainen infektio (5).

Väestöpohjaisilla tutkimuksilla kerätään tietoja terveydenhuollon toiminnan suunnittelemiseksi ja kroonisten tautien ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden muutosten kartoittamiseksi. Niveltulehdustautien epidemiologiaa on tutkittu Suomessa Kelan rekistereitä hyödyntäen (8,9,10) ja yksittäisten sairaaloiden rekisterejä käyttäen (11). Aiempia väestöpohjaisia tutkimuksia on tehty Kuopion kaupungin alueella vuonna 2000 ja Pohjois-Savossa vuonna 2010 (12,13). Nyt raportoimamme tutkimustulokset liittyvät 10 vuoden välein toteutettuun niveltulehdustautien ilmaantuvuusarviointiin Pohjois-Savossa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen pyydettiin osallistumaan niitä yli 16-vuotiaita pohjoissavolaisia potilaita, joilla vuonna 2020 tai 2021 todettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (Kys), Iisalmen tai Varkauden sairaalan tai Suonenjoen terveyskeskuksen reumavastaanotoilla tai Pohjois-Savossa toimivien reumatologien yksityisvastaanotoilla aiemmin hoitamaton niveltulehdustauti, kuten nivelreuma, selkärankareuma, reaktiivinen niveltulehdustauti, nivelpsoriaasi, suolistotulehduksiin liittyvä niveltulehdustauti, epäspesifinen spondyloartriitti tai epäspesifinen yhden, harvojen tai monen nivelen tulehdustauti tai kiteiden aiheuttama niveltulehdus. Selvästi bakteerin aiheuttamat märkäiset niveltulehdukset ja virusartriitit sekä sidekudostauteihin liittyneet niveltulehdukset suljettiin pois.

Potilaista kerättiin heidän oman ilmoituksensa mukaiset tiedot oireiden kestosta, tupakoinnista ja hampaiden terveydestä. Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset taudin määrittelyä varten tehtiin tavanomaisen kliinisen diagnostiikan mukaan. Tutkimuskaavakkeille täytettiin tiedot diagnoosista ja sen perusteista.

Diagnoosit olivat kliinikon asettamia. Nivelreuma luokiteltiin ACR/EULAR:n vuonna 2010 hyväksymien luokittelukriteerien mukaan (14) ja spondyloartriitit Assessment of SpondyloArthritis International Societyn (ASAS) luokittelukriteerien mukaan (15).

Selkärankareuman radiologiseksi kriteeriksi hyväksyttiin aiemmin määriteltyjen natiiviröntgenkuvamuutosten sijasta myös magneettikuvauksella (MK) todetut krooniset muutokset, kuten krooniset luuytimen rasvamuutokset, skleroosi ja eroosiot SI-nivelissä (15,16).

Nivelpsoriaasiksi luokiteltiin taudit, joissa todettiin niveltulehdus henkilöllä, jolla oli iho- ja/tai kynsipsoriaasi, mutta ei reumatekijää tai sitrulliinipeptidivasta-aineita. Kihdiksi ja valekihdiksi määritettiin tapaukset nivelnesteen kidelöydösten perusteella.

Epäspesifisiksi spondyloartriiteiksi jaoteltiin tapaukset, joiden taudinkuvassa oli spondyloartriittien piirteitä, mutta joita ei voitu luokitella tarkemmin määriteltyihin alaluokkiin. Muut monen, harvojen tai yhden nivelen tulehdukset luokiteltiin epäspesifisiksi niveltulehduksiksi.

Lisäksi selvitimme Kuopion yliopistollisen sairaalan reumatologian poliklinikalle saapuneiden lähetteiden määrät vuosina 2010, 2020 ja 2021.

Tilastollinen käsittely

Aineiston kuvailussa käytettiin lukumääriä, keskiarvoja, keskihajontoja ja kvartiilivälejä. Ryhmien välisiä eroja testattiin khiin neliö -testillä, Anovalla ja Kruskal–Wallisin testillä. Merkitsevyystasona pidettiin p:n arvoa < 0,05.

Tautien ilmaantuvuudet laskettiin jakamalla tapausmäärät alueen yli 16-vuotiaiden keskiväkiluvulla. 95 %:n luottamusvälit määritettiin Poissonin jakaumaa käyttäen. Ilmaantuvuustiheyksien suhteet (IRR) ja niiden 95 %:n luottamusvälit perustuivat Poissonin regressioon.

Tutkimusluvat

Tutkimukseen oli Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan (1689/2019) ja jokaisen tutkimukseen osallistuneen toimipaikan lupa. Kaikkia lupia jatkettiin vuoden 2021 loppuun saakka COVID-19 pandemian vuoksi. Kaksi henkilöä kumpanakin tutkimusvuonna ei antanut suostumustaan tutkimukseen.

Tulokset

Niveltulehduspotilaiden määrät ja kokonaisilmaantuvuuksien ja eri tautiryhmien ilmaantuvuustiheyksien suhteet vuosina 2010, 2020 ja 2021 on esitetty taulukossa 1 ja kuviossa 1. Niveltulehdustauteihin sairastuneiden kokonaismäärä väheni 33,3 % vuonna 2020 ja 45,5 % vuonna 2021 verrattuna vuoden 2010 tapausmäärään. Merkittävimmin vähenemistä tapahtui kideartriiteissa ja reaktiivisissa artriiteissa.

Reaktiivisten artriittien laukaisijoina olivat yksittäistapauksina tunnetut taudinaiheuttajat, kuten Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis ja pneumoniae ja A-streptokokki. Edeltävästi oli todettu myös salmonella- ja mykoplasmainfektio sekä määrittämätön virtsatietulehdus ja kuumeinen ripulitauti.

Myös nivelpsoriaasin ja epäspesifisten artriittien määrät puolittuivat toisena pandemiavuonna vertailuvuoteen 2010 verrattuna. Nivelreuman ja selkärankareuman ilmaantuvuuksissa ei todettu merkittäviä muutoksia. Jokaisena tutkimusvuonna nivelreumasta noin 80 % oli seropositiivista ja kahdella kolmasosalla todettiin sitrulliinipeptidivasta-aineita.

Potilaiden keski-iät diagnoosivaiheessa ja viiveet oireista diagnoosiin on esitetty taulukossa 2. Aineistossa ei ollut yhtään COVID-19-infektioon liittyvää niveltulehdusta. Yksi rokotuksen jälkeinen epäspesifinen niveltulehdus ilmaantui potilaalle, jolla oli myös sitrulliinipeptidivasta-aineita.

Kysin reumatologian poliklinikalle tuli 875 lähetettä vuonna 2010, 1 104 vuonna 2020 ja 1 182 vuonna 2021. Vuonna 2010 voitiin asettaa uusi niveltulehdustaudin diagnoosi 33 %:lle, vuonna 2020 18 %:lle ja vuonna 2021 13 %:lle lähetepotilaista.

Päätelmät

Niveltulehdustautien kokonaismäärä väheni vuoden 2010 otoksesta noin kolmanneksella vuonna 2020 ja siitä edelleen viidenneksellä vuonna 2021. Lähetemäärät kuitenkin kasvoivat aiemmasta 20 %. Vuonna 2010 uusia sidekudostauteja tai verisuonitulehduksia todettiin 86 tapausta (17). Vuosien 2020 ja 2021 otoksissa näitä tautiryhmiä ei kirjattu, eikä niitä laskettu nyt esitettyyn vuoden 2010 tulokseen.

Nivelreumadiagnoosien kohdalla vähenemä oli pienempi kuin spondyloartriiteissa ja epäspesifisissä artriiteissa. Potilaiden keski-iät diagnoosivaiheessa tai viiveet oireiden alusta diagnoosiin eivät kuitenkaan merkittävästi muuttuneet vuosina 2020 ja 2021 vuoden 2010 otokseen verrattuna tai vuosien 2020 ja 2021 välillä.

Tilastoidut Chlamydia trachomatiksen aiheuttamat infektiot (617–770) olivat Pohjois-Savossa noususuuntaiset vuosina 2019–2021 (18). Tämä ei kuitenkaan heijastunut reumatologian poliklinikalla todettujen reaktiivisten artriittien määrään, vaan se pysytteli aiempien tutkimusten tasolla (12,13). Tilastoihin raportoitujen reaktiivisen artriitin aiheuttajien tapausmäärät vähenivät merkittävästi: kampylobakteeritapausten määrä puolittui ja salmonellainfektioiden määrä väheni viidesosaan vuoden 2019 tasoon verrattuna.

Yersinia enterocolitican aiheuttamien infektioiden määrissä ei tapahtunut muutoksia, ja Chlamydia pneumoniae -tapausmäärät olivat vähäisiä. Muista hengitystietulehduksia aiheuttavista bakteereista ja viruksista mykoplasman aiheuttamat tapaukset vähenivät kolmasosaan ja A-influenssan tapausmäärät pienenivät merkittävästi (18).

Pohjois-Savon alueelta havaittiin, että keväällä 2020 ensihoidon ja päivystyksen potilasmäärät vähenivät, kuten myös hoitoon hakeutuminen useimpien kroonisten sairauksien vuoksi (1). Akuuteista sairauksista hengitystietulehdusten määrät sekä ylä- että alahengitystieinfektiossa vähenivät merkitsevästi, ja diagnosoitujen influenssa- ja keuhkokuumetapausten määrä puolittui.

Suolistotartuntatautien vuoksi hoitoon hakeutuminen väheni 58 % ja muissa bakteeritaudeissa 22 %. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien vuoksi hoitoon hakeutuminen väheni 32 %. Kuitenkin aivoinfarktien, ohimenevien aivoverenkiertohäiriöiden, aivoverenvuotojen ja ST-nousuinfarktien määrät pysyivät ennallaan vuoteen 2019 verrattuna.

Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Keski-Suomen ja Etelä-Savon keskussairaaloiden alueella arvioitiin ensiapukäyntejä ja sairaalaan ottoja 6 viikon ajalta ennen koronasulkua ja sen jälkeen (2). Ensiapukäynnit vähenivät 16 % ja sairaalaan otot 15 % verrattuna koronasulkua edeltäneisiin määriin.

Hoitoilmoitusrekisterin perusteella tehdyssä kroonisten tautien ilmaantuvuusarviossa vuodelta 2020 todettiin, että syövät vähenivät 5 % ja tyypin 2 diabetes 15 % verrattuna vuoden 2019 tapausmääriin (3). Nivelrikkotapaukset vähenivät 15 %. Ainoastaan ahdistuneisuushäiriöt lisääntyivät 4 %.

Hengitystieinfektioiden väheneminen johtuu vähäisemmästä kontaktien määrästä, maskien käytöstä sekä lievien infektioiden kotihoidosta (18). Maskien käyttöä arvioineessa meta-analyysissä todettiin niiden estävän hengitystietulehduksia aikuisilla (19). Laajassa kansainvälisessä tutkimuksessa todettiin mykoplasmainfektioiden vähentyneen merkittävästi koronasulkujen aikana (20).

Suolistotulehduksia aiheuttavien bakteerien määrään vaikuttavat ruokailu kodin ulkopuolella ja matkailu, jotka molemmat vähenivät pandemian aikana (18,21). Vähentyneiden infektioiden seurauksena reaktiivisten niveltulehdusten määrä pieneni selvästi.

Koska nivelreuma kehittyy hitaasti, ja vain pienellä osalla on arvioitu akuutin infektion edeltävän nivelreumadiagnoosia, ei niillä ole merkittävää vaikutusta nivelreuman ilmaantuvuuteen (5). Viiveissä oireiden ilmaantumisesta diagnoosin asettamiseen ei myöskään tapahtunut merkittävää muutosta otosvuosien välillä.

Selkärankareumassa viiveet oireiden alusta diagnoosiin ovat pitkiä, joten laukaiseva tekijä voi löytyä vain tiedossa olevien aiempien infektioiden perusteella (5,6). Epäspesifisten spondyloartriittien ja muiden niveltulehdusten laukaisijoita ei yleensä pystytä määrittämään. Niihin liittyy usein löydöksiä, kuten jännetulehduksia ja entesiittejä (jänteen kiinnityskohdan tulehdustiloja), joita esiintyy reaktiivisten niveltulehdusten yhteydessä (6).

Epäspesifisten spondyloartriittien ilmaantuvuuden pienenemiseen voi vaikuttaa epäselvien MK-löydösten aiempaa kriittisempi tulkinta reumatologien ja reumaradiologien yhteispalavereissa. Huomattava osa epäspesifisistä niveltulehduksista laantuu seurannan aikana (22).

Nivelpsoriaasipotilaiden hoitoon hakeutumisessa viiveitä selittävät osittain taudinkuvan monimuotoisuus ja tulehdusaktiivisuuden vaihtelevuus (12,13,23). Myös tieto nivelpsoriaasidiagnoosista ja taudin hoitomahdollisuuksista on lisääntynyt (23). Osittain vähentyneen ilmaantuvuuden takana voi olla parempi ihopsoriaasin hoito, sillä systeemisellä lääkehoidolla saatetaan vähentää nivelpsoriaasin ilmaantuvuutta ihopsoriaasia sairastavilla (24).

Kideartriittien vuoksi hoitoon hakeutuneiden määrä romahti. Todennäköisesti oireiden seuranta pidempään ja itsehoito olivat rauhoittaneet kohtaukset. Myös perusterveydenhuollon aiempaa aktiivisempi ote akuutin kihdin hoidossa lienee vähentänyt vastaanottokäyntejä.

Aiemmassa selvityksessämme kaksi kolmasosaa akuuttia kihtiä sairastavista potilasta ohjautui reumatologian poliklinikalle päivystyksestä (25). Infektioiden väheneminen pienentää yleisoireista, kuten kuivumisesta ja sitä seuraavasta munuaisten toiminnan heikentymisestä, johtuvaa kohtausalttiutta (25).

Vaikka vuosina 2020 ja 2021 Pohjois-Savon alueella diagnosoitiin vähemmän niveltulehdustauteja kuin kymmenen vuotta aiemmassa tutkimuksessa, lähetteiden määrä kasvoi 30 % edelliseen arviointiin verrattuna. Eniten lisääntyivät terveyskeskusten, työterveyshuollon ja yksityislääkärien lähetteet, mikä viittaa haasteisiin erotusdiagnostiikassa.

Aiemmin diagnosoimattoman reumasairausepäilyn kohdalla poikkeavat löydökset kliinisessä tutkimuksessa tai laboratorio- tai kuvantamislöydöksissä kohdentaisivat lähettämisen perusteina voimavaroja nykyistä paremmin, mutta uudelleenarvioinnit aiemmin diagnosoitujen reumasairauksien hoidon ongelmatilanteissa ovat tarpeellisia.

Osa niveltulehdustautien tapausmäärien pienenemisestä selittyy vähentyneellä infektioiden esiintymisellä. Lievät niveloireet laantuvat oireenmukaisella hoidolla, eivätkä tarvitse erikoissairaanhoitoa. Kuitenkin osa spondyloartriitteja sairastavista näyttäisi jääneen tunnistamatta tai hakeutumatta hoitoon.