Hermo voi vaurioitua suorasta vammasta (isku, ruhje, viilto, puristus) tai epäsuorasta vammasta (venytys, säikeiden avulsoituminen, osittainen repeämä). Oireet ovat joskus epämääräisiä, ja pitkittyvien oireiden katsotaan johtuvan itse primaarivamman aiheuttamista nivelruston, nivelsiteiden, jänteiden, lihasten tai muista pehmytkudosvaurioista (1).

Hermopinteen määritteleminen on hankalaa, sillä mitään standardia ei ole olemassa. Tavallisimpia oireita ovat puutuminen, pistely, rasituskipu ja leposärky (1) (taulukko 1). Käytännössä voi olla vaikea selvittää, onko hermovaurion aiheuttanut pitkäaikainen puristus, hankaus tai venytys (2).

Nilkan ja jalkaterän alueella voi esiintyä kivuliaita tai pitkittyviä hermokipuja ja hermojen pinnetiloja (taulukot 2 ja 3). Hermokipu saattaa olla pahimmillaan vasta, kun primaarihoitona ollut kipsaus tai sideimmobilisaatio on päättynyt ja on tarkoitus liikuttaa nilkkaa ja jalkaterää. Tällöin hermokipu pahenee ja sekä paikalliset että säteilyoireet lisääntyvät. Kroonistumiseen liittyy usein myös ns. reflektorinen dystrofia, jonka vasospastiset oireet ja osteoporoosi muuttavat taudinkuvaa edelleen vaikeaselkoisemmaksi (3).

Kroonisen hermovamman syntymekanismi

Hermopinteen aiheuttaa hermorunkoon kohdistuva puristus, joka estää laskimoveren paluun, tai venytys, joka vaurioittaa hermoa ja sen ympärillä olevia kudoksia (1,2). Hermorungon ympärille syntyvä fibroottinen kudos ahtauttaa mekaanisesti ja aiheuttaa ärsytystä hermon vaatiman normaalin liikkeen aikana (1). Laskimopaluun estyminen lisää painetta alueella, saa aikaan iskemiaa ja turvotus lisääntyy. Hermon toipuminen riippuu pinteen kestosta ja hermoon kohdistuvan paineen voimakkuudesta. Lyhytaikainen systolisen paineen ylittävä puristus aiheuttaa vain ohimenevää iskemiaa, mutta ei pysyvää hermovauriota (esim. käden Saturday Night Palsy). Pitkäkestoinen pinne tai erittäin voimakas lyhytaikainenkin paine aiheuttaa hermon demyelinisaatiota ja fibrotisoitumista, jotka johtavat paikalliseen hermojohtonopeuden hidastumiseen tai täydelliseen estymiseen (4). Hyvä esimerkki tästä on kipsin aiheuttama puristus fibulan kaulan kohdalla peroneushermoon ja sitä seuraava peroneuspareesi (5).

Hermon venytysvammat luokitellaan kolmeen luokkaan sen mukaan, miten laaja hermokudoksen vaurio on (1). Neuropraksiassa hermokudos venyttyy lievästi ja johtuminen hidastuu tai estyy tilapäisesti, mutta pysyvää vauriota ei synny. Aksonotmeesissa aksoni on venyttynyt poikki, mutta myeliinituppi on ehjä ja hermo kasvaa 1-4 mm päivässä vauriokohdasta eteenpäin. Neuronotmeesissa kaikki hermon rakenteet ovat poikki eikä parantuminen ole todennäköistä ilman hermon ompelua (1,6). Aksonotmeesi tapahtuu hermon venytysvammassa usein monesta kohden. Perusvamman (esim. nilkan nyrjähdys) parantuessa fibroosia syntyy sekä hermon ympärille että itse hermoon (2,7). Hermon liikkuvuus huononee immobilisaation ja arpeutumisen vuoksi. Voimakkaiden oireiden vuoksi potilaalle syntyy toiminnallinen haitta ja kipukäyttäytyminen, kun hän varoo ja aristelee raajaansa.

Nilkan ja jalkaterän hermotus

Nilkan ja jalkaterän alueen hermotuksesta vastaa dorsaalisesti n. peroneus superficialis. N. peroneus profunduksen tuntoalue on pieni ihoalue I ja II varpaan tyvessä. N. tibialis posterior vastaa nilkan ja kantapään mediaalisivun sekä jalkapohjan hermotuksesta. N. suralis vastaa nilkan, kantapään ja jalkaterän lateraalisivun hermotuksesta. N. saphenus hermottaa mediaalimalleolin seutua. Kaksi viimeksi mainittua ovat pääasiassa sensorisia hermoja (1,2,8).

ENMG-tutkimusta on käytetty paljon hermon pinnetilojen ja hermovaurioiden diagnostiikassa. Se tukee yleensä hyvin huolellisella kliinisellä tutkimuksella tehtyä pinnediagnoosia (4,9). Sen avulla voidaan myös seurata hermovamman parantumista. Runsasta kokemusta vaativa tutkimus on kuitenkin altis virheille diffuusin hermovamman diagnostiikassa (4). Lisäksi eräät hermojen kulun anomaliat vaikeuttavat tulosten tulkintaa, kuten myös normaalisti suuret yksilölliset variaatiot ja vammasta toipuvan raajan ero terveeseen raajaan verrattuna (10).

Aineisto ja menetelmät

Vuosien 1987-2000 aikana aineistomme 24 potilaalle suoritettiin leikkaus tai useampia leikkauksia vaikeaa ja pitkittyvää kipua aiheuttavan hermovaurion vuoksi nilkan ja jalkaterän alueella (Tohtoritalo, Turku) (taulukko 4). Digitaalihermojen kiputiloja ja Mortonin neurooman vuoksi tehtyjä leikkauksia ei otettu mukaan aineistoon, eikä myöskään normaalia tarsaalitunnelioireyhtymää ja ns. fascitis plantaris -oireyhtymään liittyviä hermoärsytyskipuja ja neuroomia. Potilaista 10 hoidettiin alusta asti omassa sairaalassa ja 13 potilasta tuli eri puolilta maata.

18 potilaalla oli anamneesissa selvä akuutti trauma, joka aiheutti primaarisen hoidon tarpeen. Tavallisesti kyseessä oli nilkan nyrjähdys, nilkkamurtuma, jalkaterän vääntyminen, akillesjännerepeämä tai ruhjevamma. Näistä viidellä potilaalla hermokipu seurasi vamman vuoksi tehtyä leikkausta. Kahdella potilaalla oireet alkoivat liikuntarasituksen seurauksena ja neljällä rasitusvamman vuoksi tehdystä leikkauksesta.

Primaarivamman vuoksi leikkaus oli tehty 10 potilaalle välittömästi vamman jälkeen ja 3 potilaalle vamman parantumisen pitkittyessä (1-6 kk vammasta). Kipsaus tai pitkäaikainen (yli 3 vk) sideimmobilisaatio oli hoitona 4 potilaalle ja lyhytaikaisempi (alle 2 vk) sidoshoito 4 potilaalla. Yhtä lukuun ottamatta nämä potilaat käyttivät kyynärsauvoja vamman ja sen hoidon jälkeen, keskimäärin 2 viikon ajan (2 vrk-4 kk).

Kriteereinä aineistoon ottamiselle pidettiin vaikeaa kiputilaa. Hermoleikkauksen aiheena oli muuhun hoitoon reagoimattoman kivun lievittäminen. Potilaat olivat läpikäyneet lähes kaikki konservatiiviset hoidot ennen kiputilan leikkaushoitoa. Oireet aiheuttivat sairausloman pitkittymistä, työkyvyttömyyttä, eläkkeelle joutumista, luopumista liikunnasta ja urheilusta ja haittasivat jokapäiväistä elämää. Kaikki olivat käyttäneet säännöllisesti särky- ja tulehduskipulääkkeitä, saaneet runsaasti fysioterapiaa (sarjoina laskien keskimäärin 3 x 10-15 hoitokertaa). Osa oli ollut jatkuvassa kuntoutuksessa 1-2 vuoden ajan. Kortisoni-injektioilla kiputilaa oli hoidettu keskimäärin 3,7 kertaa (1-10 kertaa). Potilaat olivat olleet vaivansa vuoksi lukuisia kertoja terveyskeskuksen, työterveyshuollon tai oman lääkärinsä vastaanotoilla. Eri sairaaloiden kipupoliklinikoiden konsultaatioissa ja hoidoissa oli ollut 9 potilasta. Kaikki olivat olleet lisäksi lukuisia kertoja kirurgian ja ortopedian poliklinikoilla sekä useilla yksityislääkäreillä. Heitä oli lisäksi lähetetty tutkimuksiin ja hoitoihin kuntoutuslaitoksiin ja erityispoliklinikoihin. 14 potilaalle tehtiin ENMG-tutkimus ennen leikkausta. Näistä kuudessa tapauksessa löydös oli positiivinen ja tuki diagnoosia. Se oli kolmesti epävarma ja oli lopuissa tulkittu negatiiviseksi. Näissä ja lopuissa tapauksista diagnoosi tehtiin kliinisin perustein. Kolmasosalla potilaista oli merkkejä refleksidystrofiasta, ja sitä pidettiin syynä kipuihin ja pyrittiin hoitamaan kuntoutuksella.

Potilaista 17 oli miehiä ja 7 naisia. Heidän keski-ikänsä oli 34 vuotta (16-68 v). Oikea jalka leikattiin 15:ltä ja vasen 9:ltä. Vaikka useille potilaille oli suoritettu leikkauksia, ketään ei ollut aikaisemmin leikattu hermovamman vuoksi. Hermokivun vuoksi tehty leikkaus suoritettiin keskimäärin 2 vuoden kuluttua primaarivammasta (5 kk-4 v).

Uusintaleikkaus tehtiin viidelle potilaalle. Kahdelle heistä tehtiin 3 ja kahdelle 5 leikkausta. Näissä leikkauksissa tehtiin myös muita toimenpiteitä (nivelside-, jänne- ym. leikkauksia). Yhden potilaan kolmas leikkaus tehtiin toisessa sairaalassa. Leikkaukset tehtiin yleensä spinaalianestesiassa käyttäen verityhjiötä. Hermon kulkureitti merkittiin pesunkestävällä tussikynällä, samoin maksimaalisen kivun, hyperestesian tai tunnon heikentymän ja säteilykivun paikat. Leikkauksen jälkeen käytettiin pehmustettua sidosta, kohoasentoa ja aloitettiin jalkaterän ja nilkan liikeharjoitukset välittömästi. Vain kahdelle potilaalle laitettiin paikallisesti kortisonia leikkaustilanteessa. Leikkauksen jälkeen kortisoni-injektioita annettiin kuudelle potilaalle. Kahdella potilaalla oli poikkeava hermojen kulku n. peroneus superficialiksessa.

Tulokset

Potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 31 kuukautta (4-119 kk). Leikkaustulos määriteltiin hyväksi, jos oireet hävisivät eikä lääkkeitä tai muuta hoitoa tarvittu. Leikkaustulos oli tyydyttävä, jos aiempi kiputila selvästi helpottui, lääkkeiden ja muiden hoitojen tarve oleellisesti väheni ja toimintakyky parani. Leikkaustulos oli huono, jos selvää apua oireisiin ei saatu tai oireet palasivat samalle tasolle seurannan aikana.

Hyvä tulos saavutettiin 6 potilaalle (25 %), tyydyttävä tulos 16 potilaalle (67 %) ja huono tulos 2 potilaalle (8 %). Lopullinen tulos arvioitiin kaikkien potilaille tehtyjen leikkausten jälkeen.

Hermovamma aiheutti kaikille potilaille sairausloman pitkittymistä ja elämän laadun huonontumista. Osa joutui olemaan sairauslomalla useita kuukausia, kolme oli väliaikaisesti työkyvyttömyyseläkkeellä ja kaksi joutui luopumaan entisestä ammatistaan ja koulutettiin toiseen ammattiin. Heidän liikkumiskykynsä huononi ja he joutuivat pitkäksi aikaa luopumaan liikunnasta. Useimmat jättivät pysyvästi aikaisemmin harrastamansa liikunnan ja kuntoilun, huolimatta hermon vapautusleikkauksesta ja oireiden vähentymisestä.

Pohdinta

Kroonistuva hermoperäinen kiputila nilkan ja jalkaterän alueella voi aiheuttaa huomattavan suuren haitan. Jatkuvan säryn, liikkumiskipujen ja tarvittavan hoidon vuoksi elämän laatu kärsii ja syntyy helposti krooninen kipupotilas. Aineiston potilaille oli tyypillistä, että heidän valittamansa oireet pyrittiin selittämään muilla kivun syillä, niiden uskottiin (uskoteltiin) paranevan ajan kuluessa tai heidät leimattiin kipuherkiksi, somatisoiviksi ja vakuutusyhtiöiden korvauksia perääviksi. Vasta oireiden ja sairauslomien pitkittyessä heidän kiputilaansa tutkittiin ja hoidettiin aktiivisemmin. Potilailla oli runsaasti terveyspalvelujen käyttöä. Ennätys lienee potilaalla, joka oli käynyt terveyskeskuksen ja eri sairaaloiden poliklinikoilla yhteensä 40 kertaa, ollut hoidossa ja tutkimuksissa kotipaikkakunnan ulkopuolisissa kuntoutuslaitoksissa Kelan ja vakuutusyhtiöiden lähettämänä 7 kertaa (1-2 viikkoa) ja saanut fysioterapeuttisia hoitoja yhteensä noin 500 kertaa. Hän oli käynyt arvionsa mukaan parinkymmenen eri lääkärin tutkittavana. Papereita, lausuntoja ja kannanottoja oli tänä aikana syntynyt kymmeniä sivuja.

Vakuutusyhtiöiden kanta potilaiden vamman ja kiputilan korvattavuuteen oli yleensä kielteinen. Alussa selvän vamman ja sen hoidon korvaukset suoritettiin, mutta jossain vaiheessa korvattavuus loppui ja vaivat tulkittiin sairaudeksi. Tällainen käytäntö näyttääkin lisääntyneen erityisesti harvinaisissa hermovaurioissa (11). Diagnostiikkaa ja hoitoa vaikeuttaa myös posttraumaattisen refleksidystrofian oireisto, ja siksi hermovaurion mahdollisimman varhainen diagnosointi ja dokumentointi olisi tärkeää (3). Potilaiden yhteinen kokemus olikin tunne heitteillejätöstä ja vastuun puutteesta terveydenhuollossa vaikean ongelman edessä.

Primaarivamman vaatimien 13 leikkausten lisäksi kahdelle potilaista tehtiin eksploratiivinen leikkaus kipualueelle ilman tulosta muissa sairaaloissa. Tämä on ymmärrettävää, sillä myös omista leikkauksistamme kolme tehtiin tarkoituksella korjata sinänsä selvää ja diagnosoitua murtumaa tai nivelsideväljyyttä, ymmärtämättä, että mukana oli myös hermokipua. Vasta tämän jälkeen kiputilan jatkuessa päädyttiin hermokipudiagnoosiin ja sen leikkaushoitoon. Leikkauskomplikaatioina katsottiin syntyneen yhteensä kahdeksan kiputilaa. Lisäksi muutamassa tapauksessa ei pystytty jälkeen päin sanomaan, oliko hermovamma seurausta jo primaaritraumasta vai sen vuoksi tehdystä leikkauksesta. Määrä on kuitenkin varsin vähäinen, kun otetaan huomioon nilkka- ja jalkateräleikkausten määrä Suomessa.

Tarsaalitunnelioireyhtymän oireet eivät ole tavallisesti pahoja. Emme ottaneet aineistoon lainkaan tavallisia n. tibialis posterioriksen kiputiloja, vaan ainoastaan vaikeat hermokivut. Vaikea kiputila ja pinne voi syntyä mm. nilkkamurtuman jälkeen (1,12). Osteosynteesimateriaalin poiston jälkeen oireet tavallisesti helpottavat. Tällaisen kiputilan hoidon viivästyessä ei tulos kuitenkaan aina ole hyvä (9). Aineistossamme n. plantaris medialiksen kiputila MTI:n proksimaaliosan alle mediaalisesti oli syntynyt suunnistusta harrastavalle keski-ikäiselle miehelle, ilmeisesti ahtaan kengän puristuksesta jalkaterän toistuvan liikkeen seurauksena. Lopulta ei säryn vuoksi voinut pitää edes normaalia jalkinetta. Hermon vapautus viistosta fibroottisesta tunnelista helpotti oireita noin 75-prosenttisesti, mutta ei parantanut kokonaan kroonista vaivaa. Tämän hermon pinnetilasta tai paksuuntumasta käytetään nimeä Joplinin neurooma (13).

N. peroneus superficialis voi vaurioitua venytysmekanismilla fascia cruriksen aukossa nilkan inversio-plantaarifleksiovammassa. Myös puristus tai ruhje hermon kulkureitille voi vaurioittaa sitä, samoin kuin nilkkamurtuma, nivelsidevamma ja niiden vaatimat leikkaukset. Tällöin vaurio on tavallisesti alempana lateraalimalleolin edessä (14,15). Verenvuoto, adheesiot ja fibroosi voivat huonontaa vaurioituneen hermon liikkuvuutta ja pahentaa oireita. Hermon vapautus tehdään joko faskia-aukon kohdalle tai distaalisemmin. Hermon vaurioituneen haaran katkaisu ja neurooman poisto kannattaa tehdä tarvittaessa (14,16). N. peroneus profunduksen vaurio johtui kaikissa tapauksissa suorasta voimakkaasta ruhjevammasta jalkaterän päälle tai nilkan eteen. Nilkan edessä olevaan pinnettä kutsutaan nimellä anterior tarsal tunnel syndrome (17). Hermon vapautus auttoi muita paitsi yhtä potilasta, vaikka oireita silti jäi jalkaterään. Yhdeltä potilaalla poistettiin tulehtunut ja pehmentynyt vaurioitunut hermo.

N. saphenuksen pinteet ovat varsin harvinaisia. Niitä on todettu nilkan tähystyksen jälkeen (18) ja polven alueeltakin kipu voi säteillä nilkkaan (19,20). Tässä aineistossa ei ollut yhtään nilkan artroskopiaan liittyvää pinnettä. Nilkan deltaligamentin avoimen korjauksen jälkeen syntyi toinen pinnetila arpipuristuksesta ja PDS-langan solmun ärsytyksestä. Toinen pinne syntyi syndroma tibialis medialiksen faskiotomian jälkeen hermon haaran jäädessä kiinni arpeen mediaalimalleolin takana.

N. suraliksen pinne on myös varsin harvinainen, mutta se voi ilmetä nilkkavammojen ja akillesjänteen leikkausten seurauksena (21,22). Pinne on tavallisin urheilijoilla fibroottisen kudoksen syntyessä puristamaan hermoa (23). Osalla potilaistamme tämä pinne johti todella vaikeaan kiputilaan, pitkäaikaiseen työkyvyttömyyteen ja ammatinvaihtoon. Hermon katkaisu ylempää pohkeen alueelta olisi yksi vaihtoehto. Olisiko siitä apua kroonistuneessa tapauksessa vai aiheutuisiko edelleen aavesärkyä tai neuroomamuodostusta, ei tiedetä. Toisaalta tiedetään, että suralis-hermosta voidaan ottaa biopsioita ja käyttää hermosiirteenä usein ilman merkittäviä haittoja.

Ennen leikkausta aineistossa käytettiin runsaasti kortisoni-injektioita hoitona. Niillä saatiin useasti tilannetta korjattua ja väliaikainen apu vaivaan. Arpikudoksen vähentäjänä kortikoidit ovat varsin tehokkaita (1,7). Leikkaukseen päädyttiin eräissä tapauksissa vasta, kun pysyvää apua injektioista ei saatu.

päätelmät

Nilkan ja jalkaterän alueella voi esiintyä vaikeita hermokipuja traumojen ja leikkausten jälkeen. Niiden varhainen diagnosointi vaatii hoitavalta lääkäriltä perehtymistä ja syventymistä ongelmaan kokonaisvaltaisesti ja ilman ennakkoasenteita. On tärkeää dokumentoida oireisto myöhempien mahdollisten vakuutusongelmien vuoksi. Asianmukaiset erikoislääkärien konsultaatiot ja lisätutkimukset tulisi järjestää pitkittyvää kiputilaa valittavalle potilaalle. Tällaiset potilaat tulisi entistä useamman lähettää kipupoliklinikoille arvioon. Leikkaushoidolla voidaan useimmiten helpottaa potilaan oireita.