Neurologeilta hattutemppu – erikoislääkärikoulutus auditoitiin jo kolmannen kerran

Neurologia on ainoa lääketieteen erikoisala, joka on systemaattisesti auditoinut tuottamaansa erikoislääkärikoulutusta valtakunnallisesti tässä laajuudessa. Auditoinnit on suoritettu Suomen Neurologisen Yhdistyksen aloitteesta aiemmin kahdesti (1), viimeksi vuonna 2007. Lisäksi vuonna 2010 tuotettiin väliraportti (2) auditoinnin vaikutuksista.

Vuonna 2017 Nuorten Lääkärien Yhdistyksen toteuttamassa koulutuspaikkakyselyssä tutkittiin erikoistuvien tyytyväisyyttä erikoisalojen tuottamaan koulutukseen (arvosanat asteikolla 1–5 tähteä). Neurologia sijoittui arvioiduista erikoisaloista viimeiseksi (2 tähteä, NPS-indeksi –29,2) (3).

Heikko menestys koulutuspaikkakyselyssä sekä se, että edellisestä auditoinnista oli kulunut kymmenen vuotta, johtivat kolmannen auditoinnin järjestämiseen. Tämä on yleisraportti neurologian erikoislääkärikoulutuksen tilasta, ja pohjana on käytetty auditoinnissa kerättyjä ja raportoituja tuloksia. Jokaiselle auditoidulle koulutuspaikalle on toimitettu yksityiskohtainen raportti, jossa on esitelty yksikkökohtaiset parannusehdotukset.

Aineisto ja menetelmät

Auditoinnin tiedonkeruu suoritettiin osoittamalla sähköinen kysely kaikille Suomessa neurologiaan erikoistuville lääkäreille, neurologian klinikoiden ylilääkäreille ja professoreille. Professoreihin ja ylilääkäreihin otettiin yhteyttä sähköpostitse. Erikoistuville lääkäreille kutsua vastata kyselyyn lähetettiin yliopistosairaaloiden kautta, mutta myös täydentäviä viestintämenetelmiä käytettiin (sosiaalinen media, Neurologiaan erikoistuvien päivät). Molempien kyselyjen sähköisenä alustana käytettiin SurveyMonkey-työkalua.

Kyselylomakkeena käytettiin vuoden 2007 kyselyä (1). Joitakin kysymyksiä päivitettiin vastaamaan nykyaikaisia käytänteitä ja terminologiaa. Lisäksi laatuperustaiseen koulutukseen ja jaksamiseen liittyen lisättiin uudet osa-alueet. Ennen julkaisemista auditoijat konsultoivat erikoislääkärikoulutuksen koordinaattoreita sekä yliopistopedagogeja kyselyjen ajanmukaisuuden varmistamiseksi. Kyselyt kävivät testauksessa suurella joukolla (n. 20 henkilöä) muiden alojen kollegoja ennen lopullisen muodon hyväksymistä.

Vastaukset analysoitiin ryhmätasolla ja koulutuspaikkakohtaisesti. Tietoa käytettiin pohja-aineistona toimipaikkakohtaisia vierailuja varten. Vierailut toteutettiin aiemman rakenteen (1) mukaisesti, ja ne sisälsivät ylilääkärien ja professorien haastattelut sekä tutustumisen toimitiloihin. Koulutuspaikkavierailut kohdistettiin kaikkiin yliopistosairaaloihin (pysyvät vierailukohteet) sekä kahteen keskussairaalaan (vaihtuvat vierailukohteet). Vaihtuvat kohteet valittiin huomioiden koulutuspaikkojen koko, maantieteelliset seikat ja yksiköiden panostus koulutuksen kehittämiseen.

Auditoinnin käytännön toteutuksesta vastasi kaksi erikoistuvaa lääkäriä (artikkelin kirjoittajat). Ensimmäinen auditointikäynti suoritettiin yhdessä auditoinnin yhdenmukaisuuden takaamiseksi. Auditoijat eivät osallistuneet oman erva-alueensa auditointiin. Koulutuspaikkakohtaisten raporttien luonnokset käytettiin kommentoitavana haastatelluilla henkilöillä asiavirheiden havaitsemiseksi.

Tulokset

Sähköiseen kyselyyn vastasi määräaikaan mennessä 72 erikoistuvaa lääkäriä (taulukko 1 ja 2). Valtaosa erikoistuvista (n = 59) oli harkinnut muita aloja ennen neurologian erikoislääkärikoulutuksen aloittamista. Lähes kaikki erikoistuvat olivat tutustuneet ennalta koulutuksen opinto-oppaaseen ja tiesivät, mistä opas löytyy.

Ylilääkärien vastaukset saatiin 14 sairaanhoitopiiristä (14/20) ja kaikista yliopistosairaaloista.

Erikoislääkärikoulutuksen ydinainesanalyysi puuttui tai oli vanhentunut kaikkialla. Puolessa sairaaloista oli klinikassa nimetty henkilö kehittämään erikoislääkärikoulutusta. Erikoistuvien koulutuksesta vastaavista lääkäreistä vain joka kolmannella oli pedagogista koulutusta. Kolmasosasta vastanneista yksiköistä puuttui vuosittainen erikoistuvien lääkärien opetus- tai koulutussuunnitelma.

Neljällä viidestä erikoistuvasta oli henkilökohtainen ohjaaja tai tuutori, mutta vain puolella oli henkilökohtainen opintosuunnitelma, ja jos suunnitelmaa päivitettiin, tapahtui päivitys keskimäärin vuosittain. Erikoistuvista kaikille annettiin ja he itse pystyivät antamaan suullista palautetta, mutta kirjallisia palautteenantojärjestelmiä ei ollut yhdessäkään koulutusyksikössä.

Talon ulkopuoliseen koulutukseen erikoistuvat lääkärit pääsivät keskimäärin 6 päivää vuodessa ja toimipaikkakoulutusta järjestettiin keskimäärin 3 tuntia viikossa. Määrät ovat selvästi alle Lääkäriliiton suosituksen ja pienemmät kuin edellisellä auditointikierroksella ilmoitetut.

Ylilääkärien ja professorien mielestä olisi asianmukaista, jos erikoistuva voisi valintansa mukaan suorittaa 3–12 kuukautta tutkinnosta joko yliopisto- tai keskussairaalassa. Suurin osa ylilääkäreistä ja professoreista (61 %) arvioi, että nykyisen tentin sijaan tulisi miettiä muita tapoja arvioida valmiutta toimia erikoislääkärinä. Näiksi tavoiksi mainittiin oppimisen seuranta koulutusjakson aikana, sähköinen monivalinta, potilastapausten arviointi ja tuutorin arviointi osaamisesta.

Tulevaisuuden työpaikkaa valitessaan erikoistuvat pitivät tärkeimpänä sijaintia ja toisena potilasmateriaalia. Myös työilmapiiri, sisällöllinen kuormittavuus, mahdollisuus vaikuttaa omaan työnkuvaan ja mahdollisuus tutkimustyöhön nostettiin tärkeiksi huomioiksi. Valmistuttuaan kolme neljästä vastanneesta (n = 52) ilmoitti haluavansa työskennellä ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon sairaalan tai laitoksen neurologina.

Neurologiaan erikoistuvista lääkäreistä 55 % koki itsensä liian kuormittuneeksi, ja ylilääkäreistä 47 % arvioi yksikkönsä erikoistuvien lääkärien olevan liian kuormittuneita. Vajaa kolmannes (29 %) erikoistuvista lääkäreistä oli yllättynyt siitä, kuinka raskaasta erikoisalasta on kyse, ja noin joka viides (22 %) aikoi vaihtaa erikoisalaa. Kuitenkin erikoistuvat lääkärit pitivät yksikköjään kollegiaalisina (keskiarvo 4 asteikolla 0–5).

Auditoinnissa tunnistettiin hyväksi havaittuja toimintatapoja (taulukko 3) ja valtakunnallisia kehittämiskohteita (taulukko 4). Auditoijat kiinnittivät huomiota erilaisiin kliinisiin painotuksiin eri yliopistoklinikoissa. Esimerkiksi vaativa selkäydinkuntoutus on keskitetty Tampereelle eikä näitä potilaita juuri hoideta muissa yliopistoklinikoissa. Toisaalta havaittiin puutteita neurokirurgian kouluttamisessa, vaikka keskussairaaloiden neurologit hoitavat myös neurokirurgisia potilaita.

Sähköisissä kyselyissä pyydettiin vapaamuotoisia huomioita koulutuksen parhaista puolista ja kehittämiskohteista. Myönteisenä pidettiin yksiköiden tutkimuksellisuutta ja kollegiaalisuutta. Erikoistuvien vastauksissa arvosteltiin systemaattisesti toimipistesijoitusten (esim. poliklinikka, osasto, päivystys) hajanaisuutta. Konsultaatiomahdollisuuksien vähäisyys nousi myös esiin.

Kokonaisuutena erikoislääkärikoulutusta pidettiin melko suunnitelmattomana, ja myös klinikoiden sisäisten henkilöristiriitojen nähtiin hankaloittavan koulutusta. Lukuisissa vastauksissa nostettiin esiin myös ajanpuute teoreettiseen opiskeluun, liian kuormittavat poliklinikan vastaanottolistat, päivystyksen vaativuus, työnohjauksen puute, erikoistuvien lääkärien vähäinen määrä, määräaikaisuuksien ketjuttaminen ja palautteen vähäisyys.

Auditointikäynneillä ja sähköisissä kyselyissä havaittiin erityisesti KYS:n ja TYKS:n panostukset erikoislääkärikoulutuksen kehittämiseen. Näissä yksiköissä erikoistuvat lääkärit arvioivat saamaansa koulutusta vähintään kiitettäväksi.

Pohdinta

Tärkeimmät puutteet neurologian erikoislääkärikoulutuksessa liittyvät koulutuksen suunnitelmallisuuteen, perehdytykseen ja palautejärjestelmien puuttumiseen. Nämä asiat nousivat esiin myös vuosien 2007 ja 1997 auditoinneissa (1). Joissakin yksiköissä on tehty merkittäviä panostuksia perehdytykseen ja palautejärjestelmien kehittämiseen.

Tunnistetuista vahvuuksista (taulukko 3) sellaisenaan muille erikoisaloille hyödynnettäviä ovat erityisesti mentorointi, organisaatiotason palautejärjestelmät ja strukturoitu systemaattinen perehdytys. Toisaalta kehittämiskohteet ovat lähes sellaisenaan hyödynnettävissä muille erikoisaloille. Erityisesti opetussuunnitelmatyön tulisi olla keskeinen. Opetussuunnitelman perustana tulisi olla ydinainesanalyysi ja sen pohjalta laaditut EPA-kokonaisuudet (entrustable professional activity).

Yksi syy siihen, että samat teemat nousevat esiin vuosikymmenestä toiseen, voi olla se, että ennen nyt käynnistynyttä laajamittaista uudistusta erikoislääkärikoulutuksen kehittämiseen ei ole osoitettu merkittävästi rahoitusta. Auditointien jälkihoitoa on kokeiltu neurologialla vain kerran (auditoinnin vaikutusten väliraportointi). Auditoinnin tulokset tulisi viedä systemaattisesti käytäntöön myönteisen kehityksen varmistamiseksi. Lisäksi auditointien väliä voitaisiin harkita lyhennettäväksi.

Palautejärjestelmien vajavaisuuteen tulee puuttua pontevasti. Kukaan ei pidä mahdollisena, että huipputason muusikoksi kehityttäisiin harjoittelemalla yksikseen, mutta erikoislääkärikoulutus nojaa hyvin paljon itsenäiseen työhön ilman systemaattista ja avointa palautetta. Tämä ei ole pelkästään neurologian koulutuksen ongelma, vaan myös lastentautien koulutuksen auditoinnissa (4) kiinnitettiin huomiota palautejärjestelmien puutteellisuuteen.

Vaikka missään klinikassa eivät kaikki koulutuksen osa-alueet ole täysin kunnossa, on kuitenkin myönteistä, että ylilääkärien ja erikoistuvien lääkärien näkemykset kehittämistarpeista ovat yhteneväisiä. Se luo hyvät lähtökohdat koulutuksen menestyksekkäälle uudistamiselle.

Koulutuspaikkakohtaiset vierailut ovat tärkeä instrumentti auditoinnissa. Vierailuilla yliopistosairaaloissa havaitut erilaiset kliiniset painotukset ovat erikoistuvien laaja-alaisen perusosaamisen kannalta haaste. Taustalla on valtioneuvoston asetus tiettyjen erityistason palvelujen keskittämisestä (5). Erityistason kliinisiä palveluja keskitettäessä tulee kuitenkin varmistua siitä, että kaikilla neurologiksi valmistuvilla lääkäreillä on jonkinlaiset pohjatiedot ja -taidot myös näistä kliinisen työn osa-alueista. Lisäksi neurokirurgista osaamista tarvitaan myös keskussairaaloissa, ja neurologian erikoislääkärikoulutuksessa voisi olla tarpeen opettaa myös neurokirurgian perusasioita. Olisi selvitettävä, voidaanko perusteista muodostaa neurokirurgian moduuli neurologian osaamisperustaiseen koulutukseen.

Tutkimustoimintaan tehdyt panostukset näkyvät neurologian erikoislääkärikoulutuksessa. Lääkäri 2018 -tutkimuksen mukaan neurologian alalla tehdään huomattavan paljon tutkimusta, kolmanneksi eniten heti diagnostisten ja kirurgisten alojen jälkeen (6). Sekä ylilääkärit, professorit että erikoistuvat lääkärit pitivät tätä merkittävänä voimavarana.

Auditointiprosessi suoritettiin Suomen Lääkäriliiton auditointisuosituksen (7) periaatteiden mukaisesti. Tulokset viittaavat siihen, että neurologia on henkisesti kuormittava erikoisala, mikä voi selittää sitä, että merkittävä osa – noin joka viides – alalla erikoistuvista on päättänyt vaihtaa erikoisalaa. Yhdysvalloissa tutkimuksen mukaan jopa 73 %:lla neurologiaan erikoistuvista lääkäreistä on merkkejä työuupumuksesta (8), mutta kuormitus erikoistumisvaiheessa on kuitenkin samaa luokkaa kuin muilla erikoisaloilla. Sen sijaan erityisesti neurologian erikoislääkärit ovat kuormittuneempia kuin muiden alojen kollegat (9). Yksi syy tähän voi olla alan luonteeseen ja potilasmateriaaliin liittyvä erityinen kompleksisuus (10). Keinot työn hallinnan saavuttamiseksi ja henkisen kuormituksen hallitsemiseksi ovat tärkeitä työhyvinvoinnin ja potilasturvallisuuden edistämiseksi. Yksi keino puuttua tähän on mentorointi (11). Vaikka erikoistuvat lääkärit ovat subjektiivisen kokemuksensa mukaan keskimäärin liian kuormittuneita, on kiintoisaa, että he haaveilevat erikoislääkäriksi valmistumisen jälkeen työstä julkisella sektorilla.

Auditoinnilla tuotetaan ajantasaista tietoa mm. erikoisalaa harkitseville ja toisaalta mahdollistetaan erikoisalan koulutuksen systemaattinen kehittäminen. Erikoisalojen koulutuksen laadun arviointi on erityisen tärkeää, sillä Kantasen ja Meretojan sanoin "hyvin koulutettu lääkäri vähentää potilaiden kuolleisuutta ja sairastavuutta enemmän kuin mikään muu lääketieteellinen interventio" (1).