Beetainterferoni on aaltomaisen ja toissijaisesti etenevän multippeliskleroosin eli MS-taudin kulkua hidastava ja pahenemisvaiheita vähentävä hoito, jonka teho on osoitettu useissa tutkimuksissa (1-9). Ensimmäiselle beetainterferonivalmisteelle myönnettiin Suomessa myyntilupa aaltomaisen MS-taudin hoitoon vuonna 1995. Valtioneuvoston päätöksessä 735/1998 beetainterferoni määriteltiin merkittäväksi ja kalliiksi peruskorvattavaksi lääkkeeksi aaltomaisen MS-taudin hoitoon. Peruskorvattavuuden myöntämisen edellytyksenä on pidetty Suomen Neurologisen yhdistyksen interferonityöryhmän asettamien kriteerien täyttymistä. Hoidon aloittamisen edellytyksenä on varma aaltomainen MS-tautidiagnoosi, vähintään kaksi MS-taudin pahenemisvaihetta hoidon aloittamista edeltäneen kahden vuoden aikana ja vähintään sadan metrin kävelykyky ilman apuvälineitä.

Erikoissairaanhoidon yksikössä tai vastaavassa neurologisessa yksikössä toimivan, interferonihoitoon perehtyneen neurologin tekemän B-lausunnon perusteella potilas voi hakea hoidolle peruskorvattavuutta yhdeksi vuodeksi, minkä jälkeen vuosittain tehtävien seurantakäyntien perusteella arvioidaan hoidosta saavutettu hyöty ja edellytykset hoidon jatkamiselle. Beetainterferonihoito tulee keskeyttää, jos sairaus on muuttunut eteneväksi tai hoidosta aiheutuu sietämättömiä sivuvaikutuksia.

Vuonna 2000 Suomessa oli noin 1 000 interferonihoitoa saavaa MS-potilasta, joiden lääkekorvaukset olivat suuruudeltaan yhteensä noin 70 milj. mk (noin 11,8 milj. euroa). Tällä hetkellä beetainterferonihoidon piirissä on lähes 1 300 potilasta ja Kelan lääkekorvauskustannukset vuoden 2001 tammi-syyskuussa olivat noin 8,24 milj. euroa (49 milj. mk), mikä vuoden 2001 yleiseen hintatasoon suhteutettuna vastaa noin 14,13 miljoonan euron (84 milj. mk) lääkekorvauskustannuksia vuodessa. Interferonihoidon kalleuden vuoksi on hoidon suuntaaminen ja asianmukainen toteuttaminen tärkeää. Interferonihoidon toteutumista Suomessa ei aikaisemmin ole tutkittu yksityiskohtaisesti. Tarkastelimme TYKS:n neurologian klinikan hoidossa olleiden MS-tautia sairastavien potilaiden beetainterferonihoidon toteutumista tammikuusta 1995 maaliskuuhun 2001.

MS-TAUDIN HOITO-KÄYTÄNTÖ TYKS:N NEUROLOGIAN KLINIKASSA

Valtaosa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin MS-diagnooseista tehdään TYKS:n neurologian klinikassa, mutta potilaita ohjautuu poliklinikalle myös aluesairaaloista ja terveyskeskuksista sekä yksityisneurologien lähetteellä äskettäin todetun tai epäillyn MS-taudin takia.

TYKS:ssa on pyritty vuodesta 1998 alkaen järjestelmällisesti soveltamaan MS-potilaan ensimmäisen kahden vuoden hoitokäytäntöä, joka on esitetty vuokaaviona kuviossa 1. Kansainvälisiä hoitosuosituksia (10,11) mukaillen potilas käy poliklinikalla neurologin arvioitavana ja saamassa tietoa MS-sairauden erityispiirteistä, sen hoitomahdollisuuksista ja potilaalle tärkeistä asioista kuukauden kuluttua MS-diagnoosin varmistumisesta. Puolen vuoden kuluttua tarkistetaan neurologinen tila, kerrataan potilaalle tärkeitä sairauden piirteitä ja informoidaan potilasta mahdollisuudesta osallistua TYKS:n ostopalveluna Turun MS-neuvolan tietoiltoihin.

Noin vuoden kuluttua diagnoosista potilaan neurologinen tila tarkistetaan ja potilaalle kerrotaan mahdollisuudesta osallistua Kelan rahoituksella Maskun Neurologisen Kuntoutuskeskuksen järjestämälle sopeutumisvalmennuskurssille. Jotta potilas hyötyisi kurssilla annettavasta informaatiosta sairastumiseen liittyvän kriisin väistyttyä ensimmäisen vuoden aikana, sopeutumisvalmennuskurssia suositellaan 1-2 vuotta diagnoosin jälkeen. Interferonihoidon aloittamisen jälkeen kontrollikäynnit toteutuvat interferonihoidon seurantaohjelman mukaisesti.

MS-TAUDIN BEETAINTERFERONIHOITO

Potilaalle kerrotaan MS-sairauden lääkehoitomahdollisuuksista, hoidon sivuvaikutuksista, hoidosta aiheutuvista kustannuksista ja hoitoon liittyvistä seurantatutkimuksista jo varhain diagnoosin teon jälkeen. Potilaan kanssa käydään läpi eri interferonivalmisteiden väliset erot ja yhtäläisyydet, ja interferonivalmiste valitaan yhdessä potilaan kanssa punniten potilaan sairaushistoriaa ja elämäntilannetta yksilöllisesti. Potilailla on mahdollisuus tutustua kaikkien interferonivalmisteiden esittelyvideoihin ja esitteisiin rauhassa kotona. Interferonihoidon aloittamispäätöksen jälkeen potilaalle laaditaan B-lausunto peruskorvattavuusoikeuden hakemista varten ja potilasta opastetaan peruskorvattavuusoikeuden hakemismenettelyssä.

Interferonihoidon myönteisen peruskorvattavuuspäätöksen jälkeen potilas sopii MS-hoitajan kanssa pistosopetusajasta. Potilaalle kerrotaan lääkekustannusten omavastuuosuuden (579,20 euroa; 3443,74 mk) täyttymisestä jo lääkkeen ensimmäisen ostokerran yhteydessä. MS-taudin hoitoon perehtynyt sairaanhoitaja antaa potilaalle yksilöllistä pistosopetusta yleensä kahdessa 60-90 minuutin opetusjaksossa, joiden aikana potilas pistää itse ensimmäisen lääkeannoksen. MS-hoitaja tarkistaa jokaisen seurantakäynnin yhteydessä potilaan pistoskohdat, kertaa pistostekniikan ja opastaa tarvittaessa sen parantamisessa. Potilasta neuvotaan ottamaan pistos iltaisin sekä tarvittaessa särkyoireisiin esimerkiksi ibuprofeiinia pistoksen yhteydessä.

Interferonihoidon toteutukseen liittyvät seurantakäynnit ja -tutkimukset on esitetty taulukossa 1. Seurantaverikokeet otetaan 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen puolivuosittain. Kerran vuodessa laaditaan uusi B-lausunto peruskorvattavuudesta, mikäli hoidon jatkamisen kriteerit täyttyvät. Kaikkien seuranta- ja hoitokäyntien yhteydessä on tarvittaessa mahdollista pyytää fysio-, toiminta- ja puheterapeutin, sosiaalityöntekijän tai neuropsykologin arvio potilaan tilanteesta. Kaikki neurologit TYKS:n neurologian poliklinikassa hoitavat MS-potilaita ja toteuttavat myös interferonihoitoja, mutta 1997-2001 valtaosa potilaista ohjattiin interferonihoitoon perehtyneen neurologin vastaanotolle.

Hoidon tavallisimpia sivuvaikutuksia ovat pistoskohtien ärsytys, flunssan kaltaiset oireet sekä leukopenia ja maksan transaminaasitason nousu. Hoidon seurannan turvallisuusverikokeina määritetään ennen hoidon aloitusta ja myöhempien kontrollien yhteydessä PVK+t ja ALAT sekä kahden vuoden välein TSH ja T4v. Interferonihoidon aikana leukopenia, granulosytopenia, trombosytopenia sekä maksan transaminaasitason nousu ovat lievinä melko tavallisia hoidon sivuvaikutuksia. Harvinaisena sivuvaikutuksena voi ilmetä autoimmuuni tyreoidiitti. Jos seurantakokeessa mitattu valkosolujen kokonaismäärä pienenee merkittävästi alle 3,0 x 109/l, neutrofiilisten granulosyyttien määrä alle 1,5 x 109/l, verihiutaleiden määrä merkittävästi alle 100 x 109/l tai alaniiniaminotransferaasi-arvo (ALAT) kasvaa yli viisinkertaiseksi (> 200 U/l), tulee interferonihoidon turvallisuusnäytteiden seuraamista tihentää ja valmistautua lääkityksen vähentämiseen tai keskeyttämiseen (8,9). Todettujen poikkeavuuksien normalisoiduttua voidaan lääkitys aloittaa hitaasti uudelleen tai nostaa annos takaisin entiselle tasolle.

Interferonihoidon aikana pahenemisvaiheet hoidetaan tavanomaisen käytännön mukaisesti. Ennen kortisonipulssihoidon aloittamista mitataan verinäytteestä PVK+t ja CRP käynnissä olevan infektion poissulkemiseksi sekä tutkitaan virtsanäyte. Oireiden perusteella otetaan vielä tarvittaessa sinus- ja/tai thorax-röntgenkuvat. Potilaan tilaa tarkkaillaan, ja pahenemisvaiheen vaikeusasteesta riippuen hän saa kolmena päivänä 1g metyyliprednisolonia i.v. neurologian vuodeosastolla osastopotilaana tai nykyään yhä useammin osastolla polikliinisesti sarjahoitona. Tavanomainen sairausloma pahenemisvaiheen yhteydessä on yksi viikko. Pahenemisvaiheen hoidon jälkeen potilas tulee kuukauden kuluttua seurantakäynnille neurologian poliklinikalle.

POTILASAINEISTO

TYKS:n arkistosta haettiin luettaviksi niiden 437 potilaan sairauskertomukset, joiden diagnoosi kansainvälisillä tautiluokituskoodeilla oli 3400A tai G35, ja jotka olivat käyneet tutkimuksissa vuosina 1995- 2001. Kaksi potilasta oli kieltänyt papereidensa lukemisen tutkimustarkoituksiin. Yksi tutkija luki 435 potilaan paperit. Tutkimuspopulaatiosta jätettiin pois 115 potilasta (26,4 %), joiden potilasasiakirjamerkinnät osoittautuivat riittämättömiksi tai jotka olivat varsinaisesti hoidossa toisissa sairaaloissa tai sairaanhoitopiireissä ja käyneet TYKS:ssa vain kerran. Tutkimukseen otettiin mukaan 320 potilasta (204 naista ja 116 miestä), joilla oli varmistettu MS-diagnoosi. 152 potilaan diagnoosi oli asetettu ennen vuoden 1995 alkua ja 168:n vuosina 1995-2001. Vuosittain todettiin TYKS:n neurologian klinikassa 22-33 uutta tapausta (kuvio 2). Papereista poimittiin keruulomakkeelle potilaan syntymäaika ja diagnoosiajankohta sekä tiedot pahenemisvaiheiden ajankohdista, beetainterferonihoidon aloittamisesta ja lopetuksesta. Ajankohdat merkittiin ylös kuukauden tarkkuudella. Ensimmäiset kliiniset tutkimukset beetainterferonihoidon tehosta MS-taudin hoidossa alkoivat Suomessa vuonna 1994. TYKS:ssa tutkimukseen osallistui 24 potilasta, joiden diagnoosihetkestä oli kulunut keskimäärin 4,67 vuotta ennen interferonihoidon aloittamista. Näistä potilaista 23 sai beetainterferonihoitoa vuoden 1995 alussa.

TULOKSET

Vuosina 1995-2000 yhteensä 91 potilasta aloitti interferonihoidon. Hoidon lopetti 24 potilasta ja 11 vaihtoi lääkeainevalmistetta. Tarkasteluaikana alkaneen hoidon aloittamiseen kului keskimäärin 3,2 vuotta diagnoosista ja potilaiden EDSS-luku oli keskimäärin 2,9. Yhteensä 115 hoidon piirissä olleesta potilaasta 90 oli yhä beetainterferonihoidossa maaliskuun 2001 lopussa (kuvio 3).

Lääkeainevalmisteiden vaihdon syitä olivat sivuvaikutukset, kuten väsymys, kuumeilu, parestesiat, huimaus, huonovointisuus, rintakivut, ahdistuneisuus ja yleinen elämänlaadun huononeminen, injektio-ongelmat, kuten pistoskipu, pistospelko, pistoksiin turhautuminen ja pistosten epämukavuus, taudin oireiden lisääntyminen sekä taloudelliset vaikeudet. Hoidon keskeytymisen syitä olivat hoidon riittämätön teho, hoidon raskaus tai sivuvaikutukset, kuten pistoskivut, masennus ja unettomuus, taloudelliset vaikeudet, motivaation puute, trombosytopenia, akuutti maksatulehdus tai suurentuneet veren maksa-arvot (ALAT), vaikeudet pistoshoidon käytännön toteutuksessa, faskiitti sekä leukopenia (taulukko 2).

Emme selvittäneet potilaiden käyntejä tai hoitojaksoja muissa sairaaloissa, yksityisvastaanotoilla tai MS-neuvolassa. Vaikka taloudelliset vaikeudet ilmoitettiin valmisteen vaihdon syyksi yhdessä (9,1 %) ja hoidon keskeyttämisen syyksi kolmessa (12,5 %) tapauksessa, tässä tutkimuksessa ei ollut mahdollista tutkia potilaiden sosioekonomisen aseman vaikutusta hoidon toteutumiseen.

Beetainterferonihoidon teho näkyy etenkin pahenemisvaiheiden keskimääräisenä vähenemisenä potilasvuotta ja interferonihoitovuotta kohti. Hoidon aloittamista edeltävän kahden vuoden aikana pahenemisvaiheita oli keskimäärin 1,03 potilasvuotta kohti, mikä vastaa melko hyvin kansainvälisissä beetainterferonitutkimuksissa todettua pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä aaltomaisessa MS-taudissa (taulukko 3). Interferonihoitoaikana esiintyi noin 0,32 pahenemisvaihetta potilasvuotta kohti, eli hoidolla saavutettiin vähintään odotettu 30 %:n väheneminen pahenemisvaiheiden lukumäärässä. Tässä tutkimuksessa arvioitujen potilaiden kokemat pahenemisvaiheet olivat myös lievempiä siten, että ne vaativat vähemmän kortisonipulssihoitoja kuin ennen beetainterferonihoidon aloittamista. Ennen interferonihoitoa annettiin keskimäärin 0,56 ja interferonihoitoaikana 0,27 kortisonipulssihoitoa potilasvuotta kohti (kuvio 4).

POHDINTA

Beetainterferoni osoittautui tässä tutkimuksessa tehokkaaksi ja se vähensi pahenemisvaiheiden ilmaantumista ja kortisonihoitojen tarvetta verrattuna hoitoa edeltävään aikaan. Sivuvaikutusten tai hoidon tehottomuuden takia interferonivalmisteita vaihdettiin tai hoito lopetettiin aktiivisesti ja kansainvälisiin arvioihin verrattuna riittävästi. Tämän tutkimuksen perusteella arvioituna TYKS:n neurologian klinikassa interferonihoitoa tarvitsevat ja siitä eniten hyötyvät MS-tautipotilaat pääsivät beetainterferonihoidon piiriin ja sillä saavutettiin toivottu hoitovaste.

Interferonihoitojen aloitusten ja hoitojen keskeytysten lukumäärää ei aikaisemmin ole tämän tutkimuksen tapaan Suomessa laskettu. Julkaisemattomien arvioiden mukaan hoidon keskeytysten määrän Suomessa on arvioitu olevan alle 10 %, mutta TYKS:ssa hoidon lopettaneiden osuus osoittautui yli kaksinkertaiseksi. Eri beetainterferonivalmisteiden alkuperäistutkimuksissa interferonihoidon on keskeyttänyt keskimäärin alle 20 % potilaista (1-7).

Interferonivalmisteiden vaihtoja tapahtui kaikkien valmisteiden kesken. Pienen aineiston vuoksi tutkimuksessa ei selvitetty, oliko valmisteen vaihdolla vaikutusta taudin kulkuun. Yleisimmät syyt lääkeainevalmisteen vaihtoon olivat potilaan kokemat sivuvaikutukset, mutta osa vaihdoista tehtiin hoitavan neurologin päätöksestä riittämättömän hoitovasteen takia. Hoidon aloittamisen ohella hoidon seurantaan tulee jatkossa kiinnittää huomiota, jotta tehottomat hoidot voidaan keskeyttää tai liikaa sivuvaikutuksia aiheuttavat valmisteet vaihtaa paremmin soveltuviin.

Tutkimusajanjaksona TYKS:n neurologian klinikassa uusien diagnoosien määrä lisääntyi vuodesta 1999 alkaen (kuvio 2), mikä voi johtua beetainterferonin tulemisesta markkinoille ensimmäisenä MS-taudin luonnolliseen kulkuun vaikuttavana lääkkeenä. MS-taudin varhainen toteaminen koetaan nyt tarpeelliseksi, ja potilaita lähetetään neurologin arvioitaviksi MS-taudin epäilyn takia mahdollisen interferonihoidon aloittamista varten. Mielestämme on hyvin epätodennäköistä, että MS-taudin ilmaantuvuudessa itsessään olisi tapahtunut lisääntymistä.

Potilasmäärän lisääntyessä hoidon tehon ja siedettävyyden seurannan merkitystä tulee korostaa kustannustehokkuuden turvaamiseksi. Paras tapa beetainterferonihoidon ja muiden immunomoduloivien hoitojen toteuttamiseksi julkisen tai yksityisen sairaanhoidon piirissä on keskittää hoitojen aloitus ja seuranta niihin perehtyneille neurologeille. Hoito tulisi poikkeuksetta toteuttaa erikoislääkärijohtoisessa ja erikoissairaanhoitotasoisessa MS-poliklinikassa, jossa hoidon pitkäaikaisseurannan koordinoi MS-taudin immunologiseen hoitoon perehtynyt neurologi yhdessä MS-hoitajan kanssa.