Mitä on perusterveydenhuollon lyhytaikainen sairaalahoito?

Perusterveydenhuollon sairaala on useimmiten yleislääkärijohtoinen terveyskeskussairaala, mutta vastaavaa hoitoa toteutetaan myös erikoissairaanhoidon sairaaloissa yleislääketieteen osastoilla tai akuuttiosastoilla. Vuonna 2016 perusterveydenhuollon sairaalat tuottivat viidenneksen sairaalahoitojaksoista Suomessa ja niiden enintään 90 vuorokautta kestänyt hoito muodosti kolmanneksen (35 %) kaikista sairaalahoitopäivistä (1).

Viime aikoina vuodeosastopaikkojen määrää on vähennetty, ja muutos on kohdistunut voimakkaasti myös perusterveydenhuoltoon. Palveluasumisen lisäys on vähentänyt pitkäaikaishoitoa terveyskeskuksissa. Lyhytaikaisen hoidon rooli on korostunut huolimatta siitä, että ympärivuorokautinen päivystys on keskitetty pääosin erikoissairaanhoidon yhteyteen ja virka-ajan ulkopuolista vastaanottoa terveyskeskuksissa on supistettu.

Perusterveydenhuollon sairaalahoidon käytössä on alueellisia eroja (2,3). Vanhusten suuri osuus kunnan väestöstä sekä pitkä matka erikoissairaanhoidon toimipisteeseen ovat olleet yhteydessä keskimääräistä runsaampaan hoitoon perusterveydenhuollon sairaaloissa (2).

Mielikuvia perusterveydenhuollon sairaalahoidosta hallitsevat edelleen pitkäaikaishoito ja erikoissairaanhoidon jatkohoitopaikkana toimiminen. Hoitoilmoitusjärjestelmästä (Hilmo) saadaan tietoa perusterveydenhuollon sairaalahoidon alkamis- ja päättymistavasta sekä diagnooseista, mutta ei hoidon tai kuntoutuksen sisältöä tai tehtävää. Yksityiskohtaista tietoa tarvitaan terveydenhuoltojärjestelmän uudistukseen ja ikääntyvän väestön palvelujen kehittämisen tarpeisiin.

Tutkimme, miten potilaat päätyivät hoidettaviksi perusterveydenhuollon sairaaloihin ja mihin tarkoitukseen hoitoa käytettiin Kuopion yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueella (KYS-erva).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusalueena olivat KYS-ervan eli Keski-Suomen, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Etelä-Savon ja Itä-Savon sairaanhoitopiirien kaikki kunnat ja terveyskeskukset, yhteensä 55 sairaalayksikköä. Alueen väestöpohja oli noin 813 000.

Tiedot kerättiin joulukuun 2015 ja kesäkuun 2016 välisenä aikana kaikista perusterveydenhuollon sairaaloiden lyhytaikaisista hoitojaksoista (mukaan lukien uusintakäynnit). Katkaisurajaksi asetettiin 31 vuorokautta esitutkimuksen sekä erimittaisista katkaisukohdista tilastokäytössä saatujen kokemusten perusteella. Tutkimukseen otettiin mukaan myös KYS:n ja Savonlinnan keskussairaalan akuuttiosastojen yleislääketieteen jaksoiksi luokitellut hoitojaksot. Suurissa yksiköissä (Joensuun, Jyväskylän, Kuopion, Mikkelin ja Savonlinnan osastojen) tiedonkeruuaika oli 2 kuukautta ja muiden 4 kuukautta.

Tiedot rekisteröitiin yhteensä 13 869 hoitojaksosta. Niistä muodostettiin laskennallisesti vuositasolle suhteutettu kertymäaineisto, jossa otettiin huomioon tiedonkeruun keston erot.

Sähköinen tiedonkeruulomake sisälsi 25 kysymystä potilaan perustiedoista, hoitoon ohjautumisen syistä ja reiteistä, hoidon sisällöstä, kuten erityistutkimuksista ja toimenpiteistä, sekä yksilöllisesti suunnitellusta kuntoutuksesta hoitojaksolla (Liite artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 44/2019). Lomaketieto täsmensi erityisesti potilaan reittiä ja hoidon sisältöä Hilmo- ja hoitokertomustietoihin verrattuna. Tiedot merkittiin ilman henkilötunnisteita tiedonkeruulomakkeelle hoitojaksojen lopussa. Tiedonkeruusta vastasivat hoitavat lääkärit, osastonsihteerit ja kuntoutuksen ammattilaiset.

Aineistoa analysoitaessa hoitojaksot ryhmiteltiin suoraan perustasolla alkaneisiin ja erikoissairaanhoidon jatkohoitona toteutuneisiin jaksoihin sekä sairaanhoitopiireittäin. Perusterveydenhuollossa alkaneisiin hoitojaksoihin sisältyivät myös jaksot, jotka alkoivat potilaan arvioinnilla keskitetyssä ympärivuorokautisessa päivystyksessä ja toteutuivat alkuarvion jälkeen perusterveydenhuollon sairaalassa.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta on arvioinut tutkimussuunnitelman ja antanut puoltavan lausunnon. Tilastomenetelminä on käytetty suoria jakaumia ja niiden vertailua. Tilastolliset analyysit on tehty SPSS Statistics-ohjelman versiolla 23.

Tulokset

KYS-erva-alueen perusterveydenhuollon sairaaloiden lyhytaikaisista hoitojaksoista 77 % alkoi suoraan perusterveydenhuollossa ja vain 23 % oli jatkohoitoa erikoissairaanhoidon jälkeen (kuvio 1). Suoraan perusterveydenhuollossa alkaneiden hoitojaksojen potilaista 78 % tuli sairaalaan kotoa ja 12 % tehostetun palveluasumisen ja muista ympärivuorokautisen hoivan yksiköistä. Kotoa tulleista potilaista 46 % oli säännöllisen kotihoidon piirissä.

Perusterveydenhuollossa alkaneiden hoitojaksojen potilaat olivat hieman iäkkäämpiä kuin jatkohoitopotilaat ja heidän hoitojaksonsa olivat lyhyempiä. Iän mediaani oli perusterveydenhuollossa alkaneessa hoidossa 81 vuotta (kvartiilit 71 v ja 87 v) ja jatkohoidossa 79 vuotta (69 v ja 85 v). Hoitojaksojen keston mediaani perusterveydenhuollossa alkaneessa hoidossa oli 4 päivää (2 pv ja 7 pv), ja jatkohoidossa 7 päivää (3 pv ja 12 pv). Sekä perusterveydenhuollossa alkaneista että erikoissairaanhoidon jälkeisistä hoitojaksoista valtaosa päättyi potilaan kotiuttamiseen. Erikoissairaanhoitoon lähettämiseen tai kuolemaan päättyneitä hoitojaksoja oli enemmän jatkohoitoon tulleilla potilailla (kuvio 1).

Hoitojaksojen piirteissä oli joitakin eroja sairaanhoitopiireittäin (Liitetaulukko 1). Itä-Savossa hoitojaksot olivat keskimäärin pitempiä ja potilaat iäkkäämpiä kuin muissa neljässä sairaanhoitopiirissä. Itä-Savossa toteutettiin suunnitelmallista kuntoutusta ja tehtiin hoitotoimenpiteitä enemmän kuin muilla alueilla.

ICD-10-tautiluokituksen 8 pääluokkaa kattoi 73 % kaikista hoitojaksoista (kuvio 2). Eniten hoidettiin verenkiertoelinten sairauksia, ja niistä eniten hoitojaksoja aiheuttivat sydämen vajaatoiminta (28 %), eteisvärinä (12 %) ja aivoinfarkti (12 %). Hengityselinten sairaudet olivat toiseksi yleisin sairausryhmä, ja 81 % tautiluokan hoitojaksoista aiheutui keuhkokuumeesta. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden luokassa alkoholidiagnoosit olivat yleisin hoidon syy (41 %) ja 37 % hoitojaksoista oli katkaisuhoitoa. Vammoista yleisimpiä olivat reisiluun murtumat (17 % S-diagnooseista). Oirediagnooseista (R-diagnoosit) yleisimpiä olivat pyörrytys ja huimaus (14 %) sekä väsymys ja huonovointisuus (14 %), ja seuraavina olivat vatsakipu (11 %) ja rintakipu (6 %).

Kasvaintautien ryhmän hoitojaksoista 32 % oli luonteeltaan elämän loppuvaiheen hoitoa. Kaikki hoitojaksot huomioiden tätä hoitoa järjestettiin vuositasolla yli 1 300 potilaalle. Yleisimmin se kohdentui kasvainsairauksiin (53 %), verenkiertoelinten sairauksiin (19 %) ja hengityselinten sairauksiin (9 %). Elämän loppuvaiheen hoitojaksoista 42 % alkoi suoraan perusterveydenhuollossa.

Yksilöllisesti suunniteltua kuntoutusta raportoitiin toteutuneen 18 %:ssa hoitojaksoista. Suunnitelmallista kuntoutusta saaneiden potilaiden hoitojaksoista 60 % alkoi suoraan perusterveydenhuollon sairaalassa. Kuntoutus kohdistui eniten aivohalvauksiin, lonkan ja polven nivelrikon leikkaushoidon jälkeiseen kuntoutukseen, lonkkamurtumiin sekä lanneselkäkipuun.

Väestöön suhteutettu perusterveydenhuollon sairaaloiden käyttö vaihteli sairaanhoitopiireittäin, mutta kaikissa määrällisesti merkittävin tehtävä oli akuuttihoito (kuviot 3 ja 4). Jokaisessa sairaanhoitopiirissä akuutti sairaus oli yleisimmin keuhkokuume (10–15 %) ja hieman harvemmin maha-suolikanavan tulehdus, ruusu tai virtsateiden infektio. Yleisin hoidettu pitkäaikaissairaus oli sydämen vajaatoiminta.

Pohdinta

Tutkimuksemme tuotti perusterveydenhuollon sairaaloiden käytöstä tietoa, josta on hyötyä palvelujärjestelmän kehittämisessä. Tätä tietoa on ollut niukasti tarjolla.

Perusterveydenhuollon lyhytaikaisen sairaalahoidon tärkein tehtävä oli kotona asuvien vanhusten akuuttihoito. Lisäksi perusterveydenhuollon sairaaloissa toteutettiin erikoissairaanhoidon jälkeistä jatkohoitoa, kuntoutusta, elämän loppuvaiheen hoitoa ja muita hoitoja, kuten katkaisuhoitoa.

ICD-10-pääluokittainkin tarkastellen hoitojaksot alkoivat yleisimmin suoraan perusterveydenhuollossa. Etenkin hengityselinten ja mielenterveyden sairauksissa jatkohoitoa oli vähän. Jatkohoitoon tulleita potilaita lähetettiin yleisemmin takaisin erikoissairaanhoitoon ja heitä myös kuoli suhteessa enemmän. Todennäköisesti jatkohoitopotilaiden sairaudet olivat vaikeampia kuin perusterveydenhuollosta tulleiden.

Peräti 78 % potilaista, joiden hoitojaksot alkoivat suoraan perusterveydenhuollossa, tuli osastolle kotoa, ja heistä vajaa puolet oli säännöllisen kotihoidon piirissä. Kotihoidon tukena toimiminen voidaan katsoa perusterveydenhuollon sairaalan tärkeäksi tehtäväksi.

Perusterveydenhuollon sairaalahoidon käytössä tiedetään olevan vaihtelua alueittain (3). Itä-Savossa lyhytaikaisten perusterveydenhuollon sairaalahoitojaksojen väestöön suhteutettu määrä oli noin puolet pienempi kuin muissa sairaanhoitopiireissä. Tämä johtunee potilasvirran ohjautumisesta voimakkaammin alueen keskussairaalaan. Samasta syystä Itä-Savon alueella hoitojaksojen piirteet olivat erilaiset kuin muissa sairaanhoitopiireissä.

Tutkimuksemme tuotti rekistereitä tarkempaa tietoa perusterveydenhuollon sairaaloiden potilasvirroista ja hoidon sisällöistä. Olisi tarkoituksenmukaista saada nämä tiedot rutiininomaisesti käyttöön esimerkiksi tietoaltaiden avulla. Tämä edellyttää potilastietojärjestelmien ja kirjaamisen kehittämistä. Parhaimmillaan se voisi ohjata myös hoidon sisältöä.

THL:n tilastoraportissa kuvataan kaikki terveyskeskusosastojen toteuttamat hoitojaksot valtakunnallisesti (3). Raportissa kuvattu potilasliikenne osastolle ja jatkohoitoon sekä hoitoon johtaneet diagnoosit vastasivat oleellisilta osin tutkimuksemme tuloksia. Tilastoraportissa lyhytaikaisen hoidon osuutta ei ole eroteltu.

Tutkimuksemme vahvuus on kaikkien KYS-ervan perusterveydenhuollon sairaaloiden osallistuminen ja hyvä sitoutuminen aineiston keruuseen. Katkoksia keruussa oli vain kolmessa sairaalassa. Kahdessa tietoja täydennettiin jatkamalla tietojenkeruuaikaa, mutta kolmannessa keruuaika jouduttiin jättämään suunniteltua lyhyemmäksi; tämä otettiin huomioon vuositason kertymää laskettaessa.

Tutkimuksen aikana perusterveydenhuollon sairaaloiden sairaansijojen määrä ja toimintavolyymi vastasivat viime vuosien tavanomaista tilannetta. Tutkimussairaalat saivat suullisen ja kirjallisen ohjeistuksen strukturoitujen tutkimuslomakkeiden täyttämiseen. On kuitenkin mahdollista, että eri vastaajat ovat tulkinneet kysymyksiä eri tavalla tai kirjaamisessa on tapahtunut virheitä. Infektiotautien epidemiatilanne aineiston keruuajankohtana on voinut vaikuttaa hoidon määrään ja syihin.

Perusterveydenhuollon sairaaloiden tuleviksi muutostarpeiksi on esitetty jatkohoitopaikkana käytön vähentäminen ja kuntoutuksen keskittäminen harvempiin yksiköihin (4). Ikääntyneen väestön runsas akuuttihoidon käyttö ennustaa hoidon tarpeen kasvavan vanhusikäisten määrän kasvaessa. Kysymys onkin, millaisella sairaalahoidolla on viisainta vastata hoidon tarpeen lisääntymiseen (5,6). Pitkien välimatkojen Norjassa paikallissairaaloiden vähentämistoimia on jouduttu tarkistamaan (7). Myös Britanniassa on alettu pohtia, millainen rooli paikallissairaaloilla (community hospital) pitäisi olla tulevaisuuden integroituneissa terveyspalveluissa (8).

Päivystysten ja sairaaloiden potilasmäärä lisääntynee väestön vanhetessa. Sairaalahoidon tarpeen kasvua voitaneen hillitä kehittämällä kotona hoitamisen, sairaalahoidon ja kotiuttamisen käytänteitä (9,10). Esimerkiksi keuhkokuumeen (11) ja sydämen vajaatoiminnan hoitokäytänteillä voitaisiin todennäköisesti jarruttaa sairaalahoidon tarpeen kasvua ja jopa parantaa potilaiden elämänlaatua (9). Syystä riippumatta sairaalahoitoon päätyminen lisää vanhuksen toimintakyvyn heikentymisen riskiä (12), ja siksi korvaavan hoidon vaihtoehdot tulee kartoittaa huolellisesti.

Perusterveydenhuollon lyhytaikaisen sairaalahoidon vähentäminen todennäköisesti moninkertaistaisi erikoissairaanhoitoon päätyvien, tyypillisimmin sydän-, infektio-, tapaturma- ja huimauspotilaiden määrän. Perusterveydenhuollon sairaaloiden roolia akuutisti sairastuneiden vanhusten hoidossa tulee kehittää ja tehostaa erityisesti kotihoitoa tukevaksi. Paikallistuntemus on toiminnan vahvuus, mutta hoidon oikea-aikaisuus ja aktiivisuus vaativat lisähuomiota.