Mini-interventioiden laaja käyttöönotto vähentäisi alkoholin aiheuttamia haittoja

Mini-interventiossa lääkäri tai hoitaja selvittää potilaan alkoholinkäyttöä ja siihen liittyviä haittoja sekä tarvittaessa neuvoo lyhyesti potilasta vähentämään alkoholin käyttöä. Neuvonnan tehokkuus alkoholin käytön vähentämisessä on tunnettu pitkään (1,2).

Mini-intervention kohteena ovat niin sanotut riskikäyttö ja haitallinen käyttö. Sen sijaan alkoholiriippuvuudessa se ei vähennä käyttöä. Riski- ja haitallista käyttöä esiintyy Suomessa vähintään 5 %:lla aikuisväestöstä (3).

Ehkäisevien toimien käyttöönotto terveydenhuollossa on haastavaa. Myönteiset vaikutukset tulevat viiveellä ja päätöksenteossa lyhytaikaiset hyödyt painavat pitkäaikaisia enemmän. Mini-intervention käyttö on Suomessa lisääntynyt, mutta laajasti sitä ei edelleenkään ole otettu käyttöön (4,5).

Perusterveydenhuollon mini-intervention on useissa maissa arvioitu olevan kustannusvaikuttavaa toimintaa (6). Suomessa ei ole tehty arviota siitä, millaisia vaikutuksia mini-interventiolla voisi olla.

Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida Suomessa laajasti toteutetun mini-intervention vaikutusta kuolleisuuteen, terveydenhuollon palvelujen käyttöön, sairauspoissaoloihin ja työpanokseen sekä näihin liittyviin kustannuksiin.

Aineisto ja menetelmät

Haittojen ja kustannusten tason arviointi

Arviointi pohjautuu kirjallisuudesta ja eri aineistoista saataviin sukupuoli- ja ikäryhmäkohtaisiin (15–24 v, 25–34 v, 35–64 v, 65+ v) tietoihin alkoholinkulutuksen jakautumisesta, tautikohtaisista sairastavuuden ja kuolleisuuden riskisuhteista alkoholinkäytön mukaan, kuolemien, sairauspoissaolojen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avokäyntien sekä vuodeosastohoidon määristä ja niistä aiheutuvista kuluista. Tietolähteet näkyvät taulukosta 1 ja tautiluokkien määritelmät liitetaulukosta 1.

Syyosuudet laskettiin taudeittain yhdistämällä riskisuhteet ja kulutusjakauma (8,9). Olennainen oletus koskee kyselytutkimuksissa tapahtuvan oman alkoholinkulutuksen aliarvioinnin korjaamista. Kansainvälisissä laskentakehikoissa kulutusjakaumat usein korjataan halutulle tasolle gammajakauman keskiarvoparametria muuttamalla (10), esimerkiksi 100 tai 80 prosenttiin tilastojen mukaisesta kokonaiskulutuksesta (11,12). Teimme konservatiivisen oletuksen ja korjasimme kulutuksen 60 prosenttiin kokonaiskulutuksesta. Oletimme tautikohtaiset erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon avohoitokäyntien ja sairauspoissaolojen syyosuudet samoiksi kuin vuodeosastohoidossa.

Mini-intervention laajan käyttöönoton vaikutuksen arviointi

Laajan käyttöönoton vaikutusten arvioimiseksi tehtiin kirjallisuuteen pohjautuvia oletuksia siitä, miten väestöä saataisiin mini-intervention piiriin (kuvio 1) ja miten se vaikuttaisi väestötason alkoholinkäyttöön. Mini-intervention vaikutus alkoholinkulutukseen on verrokkiryhmään verrattuna keskimäärin 20 g viikossa eli 8,2 % keskimääräisestä 244 gramman kulutustasosta (2). Käytämme vaikutusarviona tätä suhteellista muutosta.

Kuvio 1.

Haitta-kustannuslaskelmiin sovellettiin näin saatua vähäisemmän alkoholinkäytön jakaumaa (9). Tautiluokille, joissa 100 % tapauksista johtuu alkoholista, sovellettiin omaa menetelmäänsä (9). Siinä absoluuttisen riskifunktion arvioimiseksi tarvitaan oletus siitä, missä kohdassa riskifunktio nousee irti nollasta. Käytimme alkuperäisesimerkkiä konservatiivisempaa oletusta ja oletimme rajaksi kuolleisuudessa miehille 60 ja naisille 40 grammaa päivässä ja sairastavuudessa 40 ja 20 grammaa päivässä (mitä korkeampi raja on, sitä jyrkemmin riskifunktion pitää nousta jotta havaittu kuolemien määrä täyttyy, ja sitä suuremmaksi intervention vaikutus arvioidaan). Teimme herkkyysanalyysin tämän oletuksen vaikutuksesta tarkastelemalla, miten rajakohdan puolittaminen vaikuttaisi arvioon ja miten tulos vertautuu aikasarja-analyysin tulokseen alkoholin kokonaiskulutuksen ja 100-prosenttisesti alkoholiin liittyvien kuolemien yhteydestä (15).

Mini-intervention vaikutuksia tarkastellaan myös käyttäen kansantaloutta kuvaavan laskennallisen Finage-tasapainomallin avulla tehtyjä simulointeja (16,17). Tasapainomalleilla tehtävä vaikutusarviointi vertaa toimenpiteiden vaikutuksia talouden kehityksen perusskenaarioon, jossa tulevaisuutta peilataan nykykäsitykseen maailmanmarkkinoiden ja kotimaisen talouden kehityksestä.

Mallilla arvioimme mini-interventiosta seuraavien säästettyjen työpäivien ja hoidon kustannusten kerrannaisvaikutuksia. Alkoholin kulutuksen vuoksi menetetyt työpäivät koostuvat sairaalahoidossa vietetyistä päivistä sekä Kelan korvaamista sairauspäivärahapäivistä ja niitä edeltävästä 10 arkipäivän omavastuuajasta.

Tulokset

Lähtötilanteessa alkoholin kulutuksen arvioitiin aiheuttaneen noin 3 600 kuolemaa, 35 800 sairaalahoitojaksoa, yli 220 000 sairaalahoitopäivää, yli 160 000 avohoitokäyntiä erikoissairaanhoidossa ja yli 21 000 avohoitokäyntiä perusterveydenhuollossa. Alkoholin aiheuttamia sairauspoissaoloja arvioitiin Kelan korvaamiin sairauspäivärahapäiviin perustuen kertyvän lähes 350 000 päivää. Terveydenhuollon palvelujen käytön ja kustannusten kannalta tärkeimmät tautiluokat olivat alkoholiehtoiset syyt sekä tapaturmat, kun taas kuolemissa näiden lisäksi keskeisiä olivat sydän- ja verisuonisairaudet, ruuansulatuselinten sairaudet sekä syövät. Hoitoilmoitusrekisterin mukaan alkoholin aiheuttamiksi terveydenhuollon suoriksi kustannuksiksi arvioitiin yhteensä noin 157 miljoonaa euroa.

Arvio riskikäyttäjien osuudesta 15 vuotta täyttäneessä väestössä eli mini-intervention kohderyhmästä oli 14,7 % väestöstä, 680 000 henkeä, kun kyselytutkimusten alipeittoa korjattiin (kuvio 1). Oletusten mukaan arvioitiin, että heistä 36 % (5,3 % väestöstä) eli 244 800 henkeä osallistuisi mini-interventioon. Tutkimusten mukainen kulutuksen väheneminen 8,2 %:lla mini-interventioon osallistuvilla merkitsisi riskikäyttäjien alkoholinkulutuksen vähenemistä keskimäärin noin kolmella prosentilla ja koko väestössä noin puolellatoista prosentilla.

Arviomme mukaan mini-interventioiden laajan käytön myötä 116 kuolemaa vältettäisiin (taulukko 1). Terveydenhuollon suorat kustannukset vähenisivät 6,3 miljoonalla eurolla kun erikoissairaanhoidon vuodeosastojen hoitopäiviä olisi noin 11 000 vähemmän, avohoitokäyntejä olisi noin 7 600 vähemmän ja perusterveydenhuollon käyntejä yli 400 vähemmän. Sairauspäivärahapäiviä olisi noin 28 000 vähemmän. Kaikkiaan vältettyjen hoito- ja poissaolopäivien kautta vältetään noin 80 henkilötyövuoden menetykset.

Kansantalouteen vaikutukset syntyvät kahta kautta: Sairaanhoidon kustannukset vähenevät, kun sairastuneita on vähemmän (taulukko 1). Toisaalta sairastumisen vähentyessä kansantalouden käytettävissä oleva työpanos kasvaa, minkä merkitystä voidaan arvioida kansantaloutta kuvaavalla tasapainomallilla käyttäen hoito- ja poissaolopäiviä työkyvyn paranemisen mittarina. Mallitarkastelun tulokset on koottu kuvioon 2, jossa kansantalouden muutos perusskenaarioon verrattuna on kuvattu viiden vuoden kuluttua interventiosta. Kuvio esittää muutoksen kysyntä- ja tarjontatekijöiden kasvuhajotelmina, jotka kuvaavat intervention vaikutuksia kysyntään ja tarjontaan. Tarjontaerät kuvaavat, kuinka kansantuote syntyy työtunneista, kokonaistuottavuudesta ja pääomasta, kun taas kysyntäerät kuvaavat sitä, mihin kansantuote käytetään. Kansantuotteeseen syntyy noin 0,007 prosentin lisäkasvu perusskenaarioon nähden ennen kaikkea työpanoksen kasvun seurauksena (kuvio 2). Lisäksi kasvanut työpanos suuntautuu aloille, joilla työn tuottavuus on korkea (monet vientialat), mikä vetää myös investointeja mukanaan.

Kuvio 2.

Kysynnän kautta tarkasteltuna julkinen kulutus supistuu (negatiivinen kasvuvaikutus kuviossa 2), kun hoivan tarve jää pienemmäksi. Tällöin talouden resurssit suuntautuvat enemmän vientialoille ja yksityiseen kulutukseen (positiivinen kasvuvaikutus). Kotimaisen valmistuksen kasvu näkyy myös tuonnissa, jonka supistuminen kasvattaa sekin kansantuotetta. Kulutusta kasvattaa kotitalouksien ostovoiman paraneminen, kun työtulot kasvavat. Vaikutus kansantuotteeseen viiden vuoden kuluttua intervention käyttöönotosta olisi noin 18 miljoonaa (taulukossa 2 arvioidun kuuden miljoonan päälle).

Herkkyysanalyysi paljasti mini-interventiolaskelmien tulosten riippuvan melko voimakkaasti oletuksesta, joka joudutaan tekemään 100-prosenttisesti alkoholista johtuvien syiden muutoksen arvioimiseksi (millä kulutuksen tasolla riskifunktio eroaa nollasta ja siten kuinka jyrkästi riskifunktio kasvaa): jos oletus tästä tasosta puolitetaan, 100-prosenttisesti alkoholisyistä johtuvien kuolemien, hoitojen ym. määrä pienenee noin puolella ja kokonaisvaikutus on mittarista riippuen 15–78 %. Oletuksen uskottavuuden arvioimiseksi tehtiin tarkastelu, jossa oletettiin, että intervention vaikutus, riskikäyttäjien kulutuksen lasku 3 prosentilla, saataisiin vaihtoehtoisesti aikaan samansuuruisella (3 %) kokonaiskulutuksen muutoksella. Tästä seuraava odotettu kokonaan alkoholista johtuvien kuolemien väheneminen (noin 6 %) on 29 % vähemmän kuin oma arviomme (63/727 = 8,7 %), mikä tarkoittaisi kaikkien alkoholin aiheuttamien kuolemien osalta noin 15 prosentin eroa.

Päätelmät

Tutkimuksen mukaan mini-intervention laaja käyttöönotto Suomessa vähentäisi alkoholin riskikäyttäjien määrää, siitä johtuvia terveyshaittoja, terveyspalveluiden käyttöä ja kuolemia. Erityisesti varsinaisten alkoholisairauksien aiheuttamat haitat vähenisivät. Terveydenhuollon kustannukset vähenisivät ja kansantalouden käytettävissä oleva palkkasummalla mitatun työpanoksen arvo kasvaisi arvion mukaan noin 24 miljoonalla eurolla.

Tutkimuksessamme ei arvioitu mini-intervention toteuttamisen kustannuksia, mutta arvioimme säästön kattavan laajan mini-intervention toteuttamisen aiheuttamat kustannukset terveydenhuollolle (18). Lisäksi alkoholinkulutuksen vähetessä kuluttajat maksaisivat vähemmän hyödykeveroja, jolloin heidän ostovoimansa kasvaisi ja kotitalouksien kulutus voisi siten nousta tässä arvioitua enemmänkin. Toisaalta tästä syntyisi valtiontalouteen lovi, ja vaikutus riippuisi lopulta siitä, kompensoitaisiinko verotulojen lasku muilla veroilla.

Analyysejä varten jouduttiin tekemään oletuksia lähtöarvoista. Aina kun mahdollista, lähtöarvot perustuivat kirjallisuuteen. Tästä huolimatta lähtöarvot ja niiden mukana tulokset voivat olla yli- tai aliarvioita. Pyrimme valitsemaan lähtöarvot niin, ettei mini-intervention merkitystä liioiteltaisi. Herkkyysanalyysin mukaan tuloksiin vaikuttaa voimakkaasti 100-prosenttisesti alkoholiin liittyvien syiden riskifunktiosta tehtävä oletus. On mahdollista, että tämä oletus on tuloksia lievästi yliarvioiva.

Suuri epävarmuus koskee riskikäyttäjien osuutta väestössä, kun kyselytutkimusten tiedetään kattavan vain osan kulutetusta alkoholista ja suurkuluttajien jäävän todennäköisemmin kyselyistä pois (19,20). Epävarmuutta liittyy myös alkoholiriippuvuuden vaikutuksen poissulkemiseen analyyseissä. Alkoholiriippuvaisuus on harvoin diagnosoitu, ja tämän takia jouduimme olettamaan alkoholiriippuvaisiksi paljon alkoholia juovat. Mini-interventioiden ei laskelmassa arvioitu hyödyttävän tätä ryhmää lainkaan.

Todellisuudessa mini-interventio vähentäisi alkoholiriippuvuuden ilmaantuvuutta ja lisäisi alkoholiriippuvaisten ohjausta asianmukaiseen hoitoon ja vähentäisi siitä tulevia haittoja. Laskelma myös aliarvioi mini-interventioiden hyötyä perusterveydenhuollossa, koska mukaan on poimittu vain käynnit tietyillä ICD-10-diagnooseilla, eikä perusterveydenhuollossa diagnooseja kirjata läheskään aina (21). Lisäksi huomiotta jäivät lyhyet sairaslomat, koska aineisto sisältää vain yli 10 päivän sairaslomat, sekä vajaakuntoisuus ja vaikutukset sosiaalihuollolle ja oikeusjärjestelmälle. Näillä perusteilla oletamme, että tuloksemme mini-intervention laajan käyttöönoton hyödyistä ovat pikemmin ali- kuin yliarvioita.

Alkoholihaittojen vähentyminen ja kustannussäästö ovat odotusten mukaisia tuloksia. Mini-intervention vaikuttavuus on tunnettu (2) ja kansainväliset tutkimukset ovat viitanneet sen johtavan kustannussäästöihin (6). Tämä on kuitenkin ensimmäinen selvitys, joka on tehty Suomessa.

Tutkimus ei kovin hyvin huomioi aikaulottuvuutta, mikä sekin voi tuottaa sekä yli- että aliarviota. Reaalimaailmassa yhden vastaanottokäynnin sijaan mini-interventioita voidaan toteuttaa toistetusti, jolloin mini-intervention vaikuttavuus ja kohderyhmä kasvaisivat. Toisaalta mini-intervention vaikutus ei ole pysyvä, vaan ilman uusimista vaikutus heikkenee. Mikäli mini-interventioiden kattavasta käytöstä tulisi pysyvä toimintatapa, voidaan olettaa, että tieteellinen arvio vaikuttavuudesta (2) kuvastaisi väestötason pysyvää vaikutusta siinä väestön osajoukossa, jolle mini-interventio tehtäisiin.

Tutkimus tuotti uutta tietoa alkoholin aiheuttamien sairauspoissaolopäivien määrästä Suomessa: niitä arvioitiin Kelan korvaamien sairauspäivärahapäivien perusteella kertyvän lähes 350 000, tai 1 600 henkilötyövuoden verran.

Tutkimus vahvistaa käsitystä siitä, että alkoholin riskikäyttäjille suunnattu mini-interventio tulisi viipymättä ottaa käyttöön terveydenhuollossa. Se vähentää potilaiden kärsimystä samalla vähentäen yhteiskunnalle tulevia kustannuksia.

KORJAUS 18.8.2022: Artikkelissa oli aiemmin virheellinen versio kuviosta 2 ja taulukosta 2, jotka on vaihdettu.