Mini-interventio pitkittyneen selkäkivun hoidossa Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Äkillisen alaselkäkivun ennuste on yleensä hyvä, mutta osalla potilaista selkäkipu pitkittyy, työhön paluu vaikeutuu (1) ja oireisto muuttuu krooniseksi (2). Kroonistuessaan selkäkipu aiheuttaa paljon inhimillistä kärsimystä ja - pääosin sairauslomien ja eläkkeelle siirtymisen kautta - huomattavia kansantaloudellisia kustannuksia (3). Vuonna 2001 maassamme maksettiin selkäsairauksien vuoksi eläkkeitä noin 400 miljoonaa euroa. Lisäksi terveydenhuollon kustannuksiin ja lääkkeisiin kuluu vuosittain arviolta 200 miljoonaa euroa, ja Kela korvaa selkäsairauksista johtuvia sairauslomia noin 90 miljoonalla eurolla vuodessa (4).

Taudin muututtua krooniseksi on itse kipuun ja sairauslomiin vaikea vaikuttaa. Ainoastaan varsin raskaiden moniammatillisten kuntoutusinterventioiden vaikuttavuudesta on näyttöä kroonisen selkäkivun lievittymisessä ja toimintakyvyn paranemisessa (5). Jonkin verran näyttöä on siitä, että moniammatillinen kuntoutus auttaa potilaita palaamaan varhaisemmassa vaiheessa työhön ja parantaa heidän toimintakykyään selkäkivun subakuutissa vaiheessa. Työpaikkakäynti tuntuu lisäävän kuntoutuksen vaikuttavuutta, mutta vahvaa näyttöä asiasta ei ole (6,7,8,9,10). Viimeaikaisten tutkimusten valossa voidaan olettaa, että myös halvalla ja yksinkertaisella interventiolla, joka tähtää potilaan selkäkivusta aiheutuneen pelon poistamiseen, voitaisiin vähentää pitkittyneestä selkäkivusta kärsivien sairauslomapäiviä (7,11,12,13,14).

Tavoitteenamme oli selvittää satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa mini-intervention vaikuttavuus ja kustannukset. Halusimme myös tutkia, lisääkö mini-intervention jälkeinen työpaikkakäynti hoidon kustannusvaikuttavuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Lisäksi pyrimme tunnistamaan tärkeimmät hoitotulosta muovaavat tekijät.

Tutkimuksen päärahoittaja oli Kansaneläkelaitos, ja tutkimus toteutettiin Työterveyslaitoksella.

AINEISTO

Tutkimusaineisto (n = 164) koostui pääkaupunkiseudun 36 terveysaseman potilaista, jotka oli ohjattu tutkimukseen pitkittyneen, päivittäistä työkykyä haittaavaan selkäkivun takia (taulukko 1). Terveysasemilla toimi 350 lääkäriä, jotka oli koulutettu valitsemaan ja lähettämään potilaita tutkimukseen. Lääkäreistä 105 lähetti tutkimukseen potilaita (14).

Tutkimukseen mukaanottokriteerit olivat: 25­60 vuoden ikä, voimassa oleva työsuhde, 4­12 viikkoa kestänyt (subakuutti) työtä haittaava päivittäinen selkävaiva, ei yli kolmen kuukauden pituista yhtäjaksoista sairauslomaa selkäkivun takia 12 viime kuukauden aikana, mahdollisuus tehdä työpaikkakäynti potilaan työpaikalle ja potilaan halukkuus osallistua tutkimukseen. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli leikkaushoitoa vaativa lanneselkäkipu, spesifinen selkäsairaus (kasvain, infektio, murtuma, selkärankareuma), jotka olivat raskaana, jotka olivat olleet Kelan kustantamassa selkäkuntoutuksessa edeltävän kolmen vuoden aikana, joille oli anottu tai myönnetty vielä toteutumaton selkäkuntoutus tai joilla oli jokin muu este interventiolle.

MENETELMÄT

Kaikki tutkimukseen sopivat potilaat kutsuttiin Työterveyslaitokselle, jossa heille esiteltiin tutkimus (15) ja annettiin selkäkivusta kertova vihkonen (16). Samalla potilaat täyttivät alkukyselylomakkeet ja heidät satunnaistettiin (A) mini-interventio-, (B) työpaikkakäynti- tai (C) verrokkiryhmään.

A- ja B-ryhmille toteutettiin Työterveyslaitoksella lääkärin ja fysioterapeutin yhteistyönä identtinen mini-interventio, ja B-ryhmälle tämän lisäksi työpaikkakäynti mahdollisimman pian konsultaatiokäynnin tai työhön paluun jälkeen. Lääkärin vastaanotto kesti 45 minuuttia. Sitä seurasi 15 minuuttia kestänyt lääkärin, fysiatrin ja fysioterapeutin yhteisvastaanotto, jonka jälkeen potilas ja fysioterapeutti jatkoivat selkävaivan käsittelyä yhdessä vielä 60­90 minuuttia. Lääkäri tai fysioterapeutti eivät tienneet ennen vastaanoton päätymistä tullaanko työpaikkakäynti tekemään vai ei.

Erikoistuvan lääkärin vastaanotto (45 min)

Lääkäri haastatteli potilaan ja pyysi tätä kuvaamaan kuinka ja koska alaselkäkipu oli alkanut. Potilaalta kysyttiin oliko hänellä ollut aikaisempia kipujaksoja tai alaselkäleikkauksia, mitä aikaisempia hoitoja hän oli saanut ja mikä niiden vaikutus oli ollut. Lisäksi keskusteltiin kipua lisäävistä ja helpottavista seikoista, kartoitettiin potilaan liikuntaharrastukset, yleinen terveydentila, muut sairaudet ja lääkitys sekä keskusteltiin koti- ja työolosuhteista sekä selkäkivun vaikutuksesta niihin.

Potilaan lannerangan röntgenkuvasta lääkäri osoitti löydökset kuvaillen normaalin ja epänormaalin löydöksen välistä eroa ja varmuudeksi vielä luki radiologin lausunnon potilaalle siten, että tämä ymmärsi sen. Vähentääkseen potilaan selkäkivusta aiheutunutta pelkoa lääkäri kertoi potilaalle, että radiologisilla löydöksillä on vain vähän merkitystä kivun syyn arvioinnissa ja että kulumamuutokset selkärangassa johtuvat yleisimmin normaalista ikääntymisestä eivätkä välttämättä aiheuta kipua. Lisäksi keskustelussa sivuttiin sitä, että esimerkiksi magneettikuvauksessa oireettomiltakin henkilöiltä löytyy usein epänormaaleja löydöksiä, kuten välilevyn pullistumia, ja että kivun täsmällistä syytä voidaan harvoin luotettavasti osoittaa. Lääkäri myös kertoi potilaalle alaselkäkivun termeihin, diagnostiikkaan ja hoitoihin liittyviä asioita lääketieteelliseltä kannalta. Apuna lannerangan anatomian, fysiologian ja radiologisten löydösten selvittämiseen käytettiin muovista selkärankamallia, piirroksia tai anatomian kirjaa.

Potilaalta kysyttiin myös hänen omaa näkemystään selkäkivun syystä ja siitä, mitä hänelle aikaisemmin oli kerrottu selkäkivusta. Lääkäri kannusti potilasta jatkamaan selkäkivusta huolimatta niin jokapäiväistä elämää kuin mahdollista.

Kliinisen tutkimuksen aikana lääkäri selitti potilaalle mitä rakennetta milloinkin testataan ja mikä on löydösten merkitys. Diagnoosi määritettiin esitietojen, oireiden ja kliinisten löydösten mukaan. Mahdollisen hermopuristusoireen taso selitettiin potilaalle kuvan avulla.

Lääkärien ja fysioterapeutin yhteisvastaanotto (15 min)

Välittömästi lääkärin tekemän haastattelun ja kliinisen tutkimuksen jälkeen osallistuivat fysiatrian erikoislääkäri ja fysioterapeutti potilaan tutkimiseen. Lääkäri tiivisti haastattelun ja kliinisen tutkimuksen löydökset heille ja erikoislääkäri täydensi tarvittaessa kliinistä tutkimusta. Fysioterapeutin kanssa tarkastettiin potilaan selän mahdolliset virheasennot, lihastasapainon poikkeamat ja liikkeet. Potilas ja lääkärit arvioivat sairausloman tarpeen. Lääkärit painottivat potilaalle vuodelevon välttämisen tärkeyttä, aktiivisuuden säilyttämisen merkitystä pahenemisvaiheista huolimatta, selän oikeaoppisen käytön merkitystä sekä selkäkivun yleensä myönteistä ennustetta.

Lääkärit antoivat tärkeimmät suuntaviivat fysioterapiaohjaukselle. Potilasta kannustettiin jatkamaan arkielämässä ja työtään niin normaalisti kuin mahdollista. Kieltoja ja rajoituksia vältettiin mahdollisimman paljon, niiden sijasta keskityttiin toimintatapoihin, joihin potilaan toivottiin jatkossa suuntaavan huomionsa. Tarvittaessa potilaalle annettiin yksilöllisiä erityissuosituksia mm. tukiliivin käytöstä tai liikuntaharrastuksista. Myös lääkityksestä keskusteltiin, ja tarvittaessa potilaalle kirjoitettiin lääkeresepti. Yhdessä potilaan kanssa tehtiin suunnitelma siitä, miten hän tulee jatkossa toimeen selkäkipunsa kanssa ja missä määrin hän voi liikkua ja tehdä harjoitteita. Potilas, lääkärit ja fysioterapeutti sopivat yhdessä kuntoutumissuunnitelman suuntaviivat. Yksilölliset suositukset tarvittavista diagnostisista lisätesteistä, hoidosta ja työhön liittyvistä asioista (taulukko 2) sisällytettiin kirjalliseen palautteeseen, jonka lääkäri lähetti potilaan omalle terveyskeskuslääkärille. Oma terveyskeskuslääkäri koordinoi tarvittavia jatkotoimia.

Fysioterapeutin vastaanotto (60-90 min)

Fysioterapeutti keskittyi potilaan kuuntelemiseen, ongelmatilanteiden selvittämiseen, myönteisten asioiden huomioimiseen, liikkumisen arviointiin ja yksilölliseen opastukseen. Potilaan kanssa kerrattiin tärkein lääkärien antama palaute ja keskusteltiin selkävaivasta ja saadun palautteen vaikutuksesta potilaan arkeen. Ohjaustilanteessa selän toimintaa havainnollistettiin piirtämällä potilaalle kuvat selkärangasta, syvistä selkälihaksista, alaselän ojentajalihaksista ja poikittaisista sekä suorista vatsalihaksista. Lisäksi selvitettiin eri rakenteiden päätehtävät ja lihasten vaikutus selän hyvinvointiin.

Potilas ja fysioterapeutti keskustelivat erilaisista työhön ja vapaa-aikaa liittyvistä selän kannalta hankalista käytännön tilanteista Jokaisen potilaan kanssa harjoiteltiin arkiliikkumisen perusasiat, kuten istuminen, seisominen, seisomaan nousu ja istuutuminen sekä nostaminen (taulukko 2). Virheellisen suoritustavan käsittelyn tai kokeilun jälkeen palattiin lopuksi aina oikeaan suoritukseen jotta juuri se jäisi potilaan mieleen. Potilaan omia työliikkeitä kokeiltiin perusharjoittelun lomassa ns. kuivaharjoituksena. Mikäli työssä ilmeni toistuvaa epäsymmetristä kuormitusta, esimerkiksi jatkuvaa kiertoa vain yhteen suuntaan, potilasta opastettiin sen kompensoimiseen symmetrisen rasituksen takaamiseksi.

Jos potilaalle oli suositeltu tukiliiviä fysioterapeutti opasti sen käytössä, mutta kehotti potilasta keskittymään myös omien lihasten aktivointiin, todeten että liivin tarkoituksena on ennen kaikkea muistuttaa hyvästä asentokontrollista.

Mikäli lääkäri oli todennut potilaalla selvän alaraajojen pituuseron ja tällä oli pystyasennossa lisääntyviä kipuja, kokeiltiin potilaan lyhyemmän jalan alle korotusta, varsinkin jos hän käveli tai seisoi päivittäin paljon. Jos tästä tuntui olevan apua, potilasta neuvottiin laittamaan esim. ylimääräinen pohjallinen lyhyemmän alaraajan kenkään, tunnustelemaan korotuksen vaikutusta ja jättämään se tarpeen mukaan pois.

Potilaalle mielekkäin ja realistisin tapa harrastaa säännöllisesti liikuntaa määriteltiin korostamalla erityisesti hyötyliikunnan merkitystä. Samalla todettiin, että kolmekaan säännöllistä liikuntakertaa viikossa ei välttämättä auta, mikäli päivittäisissä rutiineissa ilmenneitä haitallisia kuormitustottumuksia ei muuteta. Potilaalle laadittiin noin kahden kuukauden yksilöllinen kotivoimisteluohjelma tai kuntosaliohjelman täydennysosa, jos potilas halusi ja uskoi pystyvänsä noudattamaan sitä. Näiden tavoitteena oli aktivoida ja vahvistaa selän hallintaan osallistuvia lihaksia sekä venyttää niitä kireitä lihaksia, jotka olivat mahdollisesti esteenä luonnolliselle liikkumiselle. Työfysioterapeutti kannusti potilasta noudattamaan harjoitusohjelmaa tunnollisesti erityisesti ensimmäisen kahden kuukauden ajan, jotta liikkuminen ja selän hallinta normalisoituvat. Tämän jälkeen ohjelmaa voi tehdä tarvittaessa.

Lopuksi potilaalle annettiin mukaan yksilöllisesti valitut kirjalliset 1­3-sivuiset ohjeet fysioterapiavastaanoton ydinkohdista ja jatkosuosituksista.

Työpaikkakäynti

Työfysioterapeutti teki työpaikkakäynnin noin kahden viikon sisällä vastaanotosta tai kun potilas oli palannut työhön. Työpaikkakäynnille kutsuttiin potilaan lisäksi hänen esimiehensä sekä työterveyshuollosta työterveyshoitaja, työfysioterapeutti ja/tai työterveyslääkäri.

Potilas kertoi voinnistaan sekä kokemuksestaan Työterveyslaitoksella ja antoi palautetta siitä, miten hän oli voinut soveltaa ohjeita käytäntöön. Esimies ja työterveyshuollon edustaja kertoivat oma-aloitteisesti mitä työntekijän tai työyhteisön hyvinvoinnin edistämiseksi voidaan tehdä. Työntekijä näytti työtekniikkaansa, jota arvioitiin yhdessä, ja kertoi miten hänen työtapansa nyt mahdollisesti erosi aikaisemmasta. Paikan päällä toteutettavat ergonomiset parannukset tehtiin työpaikalla heti ja työfysioterapeutti kirjasi jatkoehdotuksia varten ylös asiat, jotka onnistuvat jo hyvin ja ne, joita työntekijän kannattaa vielä erityisesti harjoitella sekä muut realistiset kehitysmahdollisuudet. Työfysioterapeutti ei ehdottanut kustannuksia aiheuttavia hankintoja. Esimiestä ja työntekijää kannustettiin yhteistyöhön työterveyshuollon kanssa, jotta he jatkossa saisivat mahdollisissa ongelmatilanteissa asiantuntevaa tukea mahdollisimman pian.

Työterveyslaitoksen työfysioterapeutti lähetti kirjallisen yhteenvedon työpaikkakäynnistä potilaalle, työterveyshuollolle, terveyskeskuslääkärille ja potilaan välityksellä tämän esimiehelle.

Tavanomainen hoito

Verrokkiryhmän potilaat hoidettiin terveyskeskuksessa normaalin käytännön mukaisesti tai he hakeutuivat itse haluamalleen taholle ilman tutkijoiden erityisohjeita.

SEURANTA

Seuranta suoritettiin kyselylomakkein 3, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta. Päätulosmittareina olivat selkäkivun voimakkuus (kokonaislukuasteikolla 0­10), kivun häiritsevyys, haitta sekä potilaan itsensä kokema toimintakyky, jota mitattiin Oswestry-indeksillä (OSW), terveyteen liittyvä elämänlaatu (15D) ja hoitotyytyväisyys (kokonaislukuasteikolla 0­10). Lisäksi selvitettiin selkäkivusta aiheutuneet kustannukset ja sairauslomat.

Tilastoanalyysit

Seurantatulokset analysoitiin kahdessa aikajaksossa: vuoden (14) ja kahden vuoden kuluttua satunnaistamisesta (7). Kliiniset tulosmittarit, kuten kipua, toimintakykyä ja terveyteen liittyvää elämänlaatua kuvaavat muuttujat sekä potilaan tyytyväisyys hoitoon, analysoitiin toistomittausanalyysillä. Sairauslomat ja kustannukset analysoitiin kumulatiivisina muuttujina molemmissa seurannoissa (7,14).

Hoitotulosta muovaavien tekijöiden analyysissä hyödynnettiin satunnaistetun kontrolloidun hoitokokeen potilaiden antamaa alkutilanteen tietoa ja seurantatuloksia. Analyysiin mukaan otettavat hoitotulosta muovaavat tekijät valittiin hyödyntäen vallalla olevia käsityksiä merkittävistä tekijöistä, jotka voisivat vaikuttaa toipumiseen eri hoitoryhmissä. Analyysi tehtiin kaksivaiheisena. Ensimmäisessä vaiheessa analysoitiin yksittäin kunkin valitun alkutilanteen tekijän kyky muovata tutkimusryhmän vaikutusta yhdeksään päätulosmuuttujaan. Toisessa vaiheessa monimuuttujamalliin otettiin mukaan kaikki ne tekijät, jotka vaikuttivat hoitotulokseen merkitsevästi (p < 0,05) yhdessä tai useammassa tulosmuuttujassa vaiheessa 1. Monimuuttujamalli tehtiin kaikkien yhdeksän tulosmuuttujan kohdalla. Analyysit suoritettiin SPPS- ja SAS-tilasto-ohjelmistoilla (7,14).

TULOKSET

Elokuun 1998 ja toukokuun 2000 välisenä aikana tutkimukseen satunnaistettiin 164 potilasta; (A) mini-interventioryhmä (n = 56), (B) työpaikkakäyntiryhmä (n = 51), (C) tavanomaisen hoidon ryhmä (n = 57) (taulukko 1). Työpaikkakäynti toteutui keskimäärin 38 päivän kuluttua mini-interventiosta. Tutkimuksessa tehtiin 49 työpaikkakäyntiä.

Työterveyslaitoksella toteutettu interventio oli identtinen A- ja B-ryhmien välillä. sairauslomia määrättiin keskimäärin 11 päivää mini-interventioryhmän ja 12 päivää työpaikkakäyntiryhmän potilaille. Muut suositukset toteutuivat taulukon 2 mukaisesti.

Ensimmäisen vuoden seurannassa 98 % (8) ja kahden vuoden seurannassa 95 % kaikista satunnaistetuista potilaista palautti seurantakyselylomakkeen. Jokaisesta kolmesta hoitoryhmästä kaksi potilasta ilmoitti, että heille oli tehty selkäleikkaus seuranta-aikana.

Toistomittausanalyysillä ryhmien välillä ei ollut eroa kivun intensiivisyydessä (järjestyslukuasteikko 0-10), toimintakyvyssä (Oswestry-indeksi) tai elämänlaadussa (15D).

Ensimmäisen vuoden aikana mini-interventioryhmän (A) ja työpaikkakäyntiryhmän (B) potilailla oli kuitenkin vähemmän päivittäisiä oireita kuin tavanomaista hoitoa saaneen ryhmän (C) potilailla (A vs. C, p = 0,002) (B vs. C, p = 0,030) (taulukko 3). Mini-interventioryhmässä selkäkipu häiritsi vähemmän (A vs. C, p = 0,032) (B vs. C, n.s.) ja se aiheutti päivittäisessä elämässä vähemmän haittaa kuin verrokkiryhmässä (A vs. C, p = 0,040) (B vs. C, n.s.) (taulukko 3). Mini-interventioryhmän potilaat olivat vuoden aikana sairauslomalla keskimäärin 19 päivää, työpaikkakäyntiryhmän potilaat 28 päivää ja tavanomaisen hoidon ryhmän potilaat 41 päivää (A vs. C, p = 0,019) (B vs. C, n.s.) (kuvio1). Sekä mini-interventio- että työpaikkakäyntiryhmän potilaat olivat tyytyväisempiä hoitoonsa kuin verrokit (A vs. C, p < 0,01) (B vs. C, p < 0,01) (taulukko 3).

Toisena seurantavuonna (7) ryhmien väliset erot päivittäisten oireiden sekä häiritsevän ja haittaavan kivun esiintymisessä tasoittuivat, mutta toistomittausanalyysissä niiden esiintyminen koko seuranta-aikana oli tilastollisesti merkitsevästi vähäisempää mini-interventioryhmässä kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (taulukko 3). Sairauslomia oli selkäkivun vuoksi kertynyt kahden vuoden seurannassa mini-interventioryhmässä keskimäärin 30 päivää, työpaikkakäyntiryhmässä 45 päivää ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 62 päivää (kuvio 1). Sekä mini-interventioryhmän (A) että työpaikkakäyntiryhmän (B) potilaat olivat edelleen tyytyväisempiä hoitoonsa kuin tavanomaisen hoidon ryhmän potilaat (taulukko 3).

Kustannuksia kertyi kahden vuoden aikana lääkäri-, fysioterapia- ja hoitajakäynneistä sekä tutkimuksista, sairaalahoidosta, kuntoutuksesta, lääkityksestä sekä työssä poissaoloista (130 euroa päivää kohden). Kustannukset mini-interventioryhmässä olivat 4 673 euroa (vaihteluväli 152-81 112 euroa), työpaikkakäyntiryhmässä 5 988 euroa (vaihteluväli 209-80 151 euroa) ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 9 512 euroa (vaihteluväli 0-80 773 euroa) (A vs. C, p = 0,043) (B vs. C, n.s.).

Hoitotulosta muovaavien tekijöiden analyysi osoitti, että potilaan alkutilanteen arvio paranemisestaan oli tärkein hoitotulosta muovaava tekijä (7). Verrattaessa tavanomaiseen hoitoon sekä mini-interventio- että työpaikkakäyntiryhmässä kivun intensiivisyys (0-10) oli seuranta-aikana merkitsevästi pienempi niillä potilaita, joilla alkutilanteessa itse koettu riski siitä ettei parane, oli suuri.

POHDINTA

Mini-interventio eli varhainen perusteellinen lääkärin ja fysioterapeutin yhteistyönä toteutettu kaksi ja puoli tuntia kestävä konsultaatio vähentää pitkittyvää selkäkipua sairastavien potilaiden sairauspoissaoloja, päivittäisiä kipuoireita sekä lisää potilastyytyväisyyttä tavanomaiseen hoitoon verrattuna.

Tekemämme työpaikkakäynti ei lisännyt mini-intervention vaikuttavuutta. Osittain se saattoi johtua siitä, että potilaat sisäistivät työliikkeisiin ja vapaa-aikaan sovellettavan opastuksen jo mini-intervention yhteydessä Työterveyslaitoksella ja osasivat heti hyödyntää oppimaansa käytännössä. Mini-intervention lisänä työpaikkakäynti jäikin tutkimuksessamme lähinnä seurantakäynnin luonteiseksi eikä saamamme tutkimustuloksen perusteella voida poissulkea toisen tyyppisten työpaikkakäyntien vaikuttavuutta.

Tutkimuksemme vahvuutena oli kattava seurantaprosentti, interventioihin nähden riittävä seuranta-aika ja yksinkertainen asetelma. Suhteellisen yksinkertaisen tutkimusasetelman vuoksi tulokset voidaan yleistä ja vastaavanlainen mini-interventio voidaan helposti toteuttaa.

Positiivisiin tuloksiin voivat vaikuttaa intervention toteuttajien innokkuus ja osaaminen. Toisaalta myös tavanomaisen hoidon ryhmän tuloksiin saattoi vaikuttaa selkäkipupotilaan opaskirjanen (16), jolla jo sinänsä on osoitettu positiivinen vaikutus hoitotulokseen. Tutkimuksessamme intervention toteuttivat yhdessä erikoistuva lääkäri ja fysiatrian erikoislääkäri. Uskomme kuitenkin, että tulokset olisivat olleet samankaltaiset, vaikka lääkärinä olisi ollut fysiatri tai selkäsairauksiin perehtynyt lääkäri yksin. Kahden lääkärin osallistuminen johtui päätutkijan opinnoista, jotka olivat tuolloin erikoistumisvaiheessa. Koska tutkimussuunnitelmassa oli luvattu erikoislääkäritasoinen konsultaatio, otettiin yhteisvastaanottoon mukaan erikoislääkäri.

Hoitotulosta muovaavien tekijöiden analyysi osoitti, että potilaan kokema riski siitä, ettei parane on tärkeä hoitotulosta muovaava tekijä. Erityisesti ne potilaat, jotka pelkäsivät kivun jäävän pysyväksi, hyötyivät selkeästä potilasinformaatiosta ja yksilöllisestä huomiosta. Havainto saattaa olla tärkeä oman työn apuväline, mutta ennen sen soveltamista potilasvalintaan tulee löydös kuitenkin varmentaa jatkotutkimuksin. Tulos vahvistaa käsitystä siitä, että potilasta kannattaa ja pitää kuunnella ja hänelle tulee selkeästi kertoa mistä selkäkivussa on kyse. Jos havainto pitää paikkaansa, voidaan mahdollisesti tulevaisuudessa ohjata pessimistisesti toipumiseensa suhtautuvat potilaat kertaluontoiseen tarkempaan konsultaatioon kalliiden moniammatillisten kuntoutusprosessien sijaan. Useinhan juuri nämä potilaat, jotka eivät usko paranevansa leimataan toivottomiksi tapauksiksi.

Koska mini-interventiosta ei näytä aiheutuvan lisäkustannuksia, voisi subakuutista selkäkivusta kärsiviä potilaita ohjata erikoislääkärin konsultaatioon selvästi nykyistä varhaisemmassa vaiheessa, jolloin potilaita voi auttaa kevyimmin toimenpitein. Näin voitaisiin lisätä tyytyväisyyttä hoitoon, mahdollisesti lyhentää erikoissairaanhoidon jonoja, vähentää potilaan oirehtimista, sekä vähentää yhteiskunnalle kalliita sairauslomia.

Lopuksi voidaan todeta, että tutkimamme mini-interventio näyttää olevan vaikuttava pitkittyneen selkäkivun hoitomuoto, jotta kannattaisi herkästi soveltaa normaalissa potilastyössä.

ENGLISH SUMMARY: MINI-INTENVENTION FOR PATIENTS WITH SUBACUTE LOW BACK PAIN

Background

Early specialist intervention together with a worksite visit could be an effective method for returning patients with low back pain (LBP) quickly to normal activity and to prevent chronicity in patients.

Methods

164 patients with subacute LBP were randomized into a mini-intervention (A, n = 56), a mini-intervention plus a worksite visit (B, n = 51) or usual care (C, n = 7). Mini-intervention consisted of a detailed assessment of the patients' history, beliefs and physical findings by a physician and a physiotherapist, followed by recommendations and advice. Patients in the usual care group received the conventional care. Pain, disability, health-related quality of life, satisfaction with care, days on sick leave, and consumption of health care services and costs were measured during a 24-month follow-up. Thirteen candidate modifiers were tested for each outcome.

Results

Mini-intervention decreased the occurrence of daily (A vs C, p = 0.01) and bothersome (A vs C, p < 0.05) pain and increased treatment satisfaction. Costs resulting from LBP were lower in the intervention groups (A 4 670 euros, B 5 990 euros) than in C group (C 9 510 euros) (A vs. C, p = 0.04 and B vs. C, n.s). The average number of days on sick leave was 30 in group A, 45 in B and 62 in C (A vs C, p = 0.03, B vs C, n.s). The perceived risk for not recovering was the strongest modifier of treatment effect.

Conclusions

Mini-intervention is an effective treatment for subacute LBP. It reduces days on sick leave, daily symptoms and LBP related costs. In alleviating pain the intervention was most effective among the patients with a high perceived risk of not recovering