Potilastyytyväisyyskyselyjä käytetään nykyisin yleisesti lääketieteessä. Ne ovat osa useita laatustandardeja ja kyselyillä pyritään osaltaan jatkuvaan hoidon laadun parantamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinnasta annetuissa ohjeissa korostetaan myös potilasnäkökulmaa. Potilasnäkökulma tarkoittaa sitä, että hoitoon liittyvien ratkaisujen on tarkoitus parantaa potilaan saamaa palvelua eli vastata potilaan tarpeisiin (1).

Potilaiden tarpeita voidaan kartoittaa kyselyillä. Kliinisessä psykiatriassa tehdyt potilastyytyväisyyskyselyt osoittavat poikkeuksetta, että psykiatriset potilaat ovat varsin tyytyväisiä saamaansa hoitoon (2,3,4,5). Tuloksia tulkittaessa ongelmana on usein se, että tyytyväisyys on kysytty tietyllä hetkellä, jolloin syy-seuraussuhteiden arviointi on mahdotonta. Tätäkin ongelmallisempi tilanne on silloin, jos kliinisen tilan ja tyytyväisyyden välistä yhteyttä ei pystytä arvioimaan kliinisten tietojen puuttumisen vuoksi.

Hoitotyytyväisyyden ja kliinisen tilan välistä yhteyttä on tutkittu vähän (5,6,7), vaikka jo lähes 10 vuotta sitten arvovaltaisessa katsauksessa korostettiin tällaisen tutkimuksen tarpeellisuutta (2). Katsauksessa todetaan varsin pisteliäästi, että hoitotyytyväisyys voi kuvata pahimmillaan vain tapaa, miten hoito toteutetaan, mutta ei ollenkaan hoidon tulosta. Jos näin olisi, potilastyytyväisyyskyselyjen merkitys olisi kyseenalainen - ne saattaisivat jopa johtaa hoidon kehitystyötä väärään suuntaan.

Tuoreessa ruotsalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (7) kysyttiin hoitotyytyväisyydestä pitkään oireilleilta pääosin skitsofreniaa sairastavilta potilailta (n = 68). Kysymyksiä ei kohdennettu tarkasti tiettyyn hoitojaksoon, mutta potilaiden kliininen tila arvioitiin tutkimushetkellä kohtalaisen perusteellisesti. Kliiniset muuttujat olivat yhteydessä hoitotyytyväisyyteen korrelaatioanalyysissä. Yleisen psykopatologian (BPRS-asteikko) ja hoitotyytyväisyyden välinen korrelaatio oli -0,39 ja toimintatason (GAF-pisteet) ja hoitotyytyväisyyden 0,46. Kliinisen tilan ja hoitotyytyväisyyden välisiä yhteyksiä ei raportoitu sen tarkemmin. Elämäntyytyväisyydellä ja hoitotyytyväisyydellä oli voimakas korrelaatio (r = 0,72). Aiemmin on osoitettu poikkileikkausasetelmassa (5), että vaikka psykiatristen potilaiden hoitotyytyväisyys on hyvä, heidän elämäntyytyväisyytensä on vähäinen. Kuitenkin etenkin kokemus ongelmien ratkeamisesta hoidon aikana oli yhteydessä parempaan elämäntyytyväisyyteen.

Potilastyytyväisyyden ja kliinisen tilan yhteyttä olisi selvitettävä edelleen varsinkin psykiatriassa, jossa hoidon tuloksen arviointiin liittyy paljon subjektiivisen kokemuksen elementtejä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää osastohoitoa saaneiden masennuspotilaiden hoitotyytyväisyyden ja kliinisen tilan yhteyttä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat ne maaliskuun 1997 alusta Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) psykiatrian klinikan osastohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka suostuivat mukaan seurantaan. Tutkimukseen otettiin mukaan viisi osastoa. Yksikään osastoista ei ollut vastaanotto-osasto, eikä niillä hoidettu akuutissa kriisissä olevia potilaita. Osastot olivat siten tavanomaisia hoito-osastoja. Tavoiteltu otoskoko saavutettiin marraskuussa 1998. Tutkimukseen osallistuminen ei muuttanut potilaan hoidon kulkua. Tavanomainen hoito sisälsi yhteisöhoidon lisäksi lääkehoidon ja psykoterapiaa yksilöllisesti suunnitellun ohjelman mukaan. Asetelma on kuvattu yksityiskohtaisemmin toisaalla (8).

Ennen tutkimuksen käynnistämistä tehtiin esitutkimus kolmella osastolla ja tiedonkeruuta muokattiin saatujen kokemusten perusteella. Kullakin viidellä osastolla tutkimuksen yhdyshenkilö, tavallisesti osastonhoitaja, vastasi tiedon keruun toteutumisesta. Aineiston kertymistä seurattiin noin kahden kuukauden välein seurantaryhmän kokouksissa, joihin osallistuivat myös edellä mainitut vastuuhenkilöt.

Kysely osoitettiin 220:lle vapaaehtoisessa psykiatrisessa hoidossa olevalle potilaalle, joista 14 kieltäytyi osallistumasta osastohoidon alussa. Tämän tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin 12 vanhuspsykiatrian osastolla hoidettua potilasta. Osastohoidon päättyessä arviot saatiin 183 potilaalta (179 potilasta vastasi kysymykseen ongelmien ratkeamisesta osastohoidon aikana). Eniten osallistujia aineistossa oli yleissairaalapsykiatriselta osastolta (40 %) ja päiväosastolta (28 %). Aikuisten avoimella hoito-osastolla hoidettuja aineistossa oli 26 % ja suljetulla hoito-osastolla hoidettuja 6 %.

Potilas täytti hoitoon tullessaan kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi elämäntapoja ja sosiaalista tukea. Sosiaalinen tuki arvioitiin kysymyksellä Saatteko mielestänne riittävästi ymmärrystä ja tukea ongelmiinne lähimmiltä ihmisiltänne? (vastausvaihtoehdot 1-2: riittävä, vastausvaihtoehdot 3-4 riittämätön). Subjektiivinen terveydentila arvioitiin kysymyksellä Onko terveytenne yleisesti ottaen hyvä vai kohtalainen (vaihtoehdot 1-3) vai huono (vaihtoehdot 4-5). Subjektiivinen taloudellinen tilanne tiedusteltiin kysymyksellä Millainen on taloudellinen tilanteenne nykyisin? (vastausvaihtoehdot 1-2: hyvä, vastausvaihtoehdot 3-4: huono). Potilaalta kysyttiin, kuinka kauan hänellä oli esiintynyt masennusoireita, mutta ei edellytetty sitä, että oireilu olisi ollut yhtäjaksoista. Lisäksi tiedusteltiin, oliko jompikumpi vanhemmista ollut psykiatrisessa hoidossa. Lomakkeella selvitettiin myös sekä aiempi psykiatrinen avohoito että sairaalahoito.

Masennustasoa arvioitiin itsetäytettävällä Beckin (9) 21-osioisella depressioasteikolla (BDI, vaihteluväli 0-63). Yli 18 pistettä saavien arvioidaan kärsivän ainakin keskivaikeasta masentuneisuudesta. Hoitava lääkäri arvioi potilaiden masentuneisuutta MADRS-asteikolla (10) (vaihteluväli 0-60). Yli 14 pistettä saavien arvioidaan kärsivän kliinisesti merkittävästä masentuneisuudesta.

Tutkimuslomakkeessa potilailta kysyttiin lisäksi elämäntyytyväisyydestä 4-osioisella mittarilla, jonka pisteiden vaihteluväli on 4-20 pistettä (LS-pisteet). Pistemäärän 4-11 arvioidaan kuvaavan tyytyväisyyttä ja pistemäärän 12-20 tyytymättömyyttä (11). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisella Toronto Alexithymia -asteikolla (TAS-20), jonka pisteiden vaihteluväli on 20-100 pistettä. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta, kyvyttömyydestä tunteiden ilmaisemiseen ja kokemiseen (12,13,14). Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan (15,16), johon sisältyy 10 erillistä psyykkisen oireilun asteikkoa (mm. foobisuus, ahdistuneisuus, taipumus psykosomaattiseen reagointiin jne.). Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin koko asteikon keskiarvoa (vaihteluväli 0-4). Henkilökunta arvioi psykososiaalista toimintatasoa GAF-asteikolla (17), jossa matala pistemäärä merkitsee huonompaa selviytymiskykyä. Kaikki edellä mainitut arviot tehtiin hoitojakson alussa ja lopussa.

Hoitava lääkäri arvioi potilaan psykiatrisen diagnoosin hoidon alussa ICD-10-tautiluokituksen (18) kriteerien mukaan. Kaikki potilaat saivat päädiagnoosiksi masennusdiagnoosin. Yksittäisistä diagnooseista yleisimpiä olivat F32.2: Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita (n = 57, 31% potilaista), F32.9: Määrittämätön masennustila (n = 33, 18 %) ja F32.1: Keskivaikea masennustila, jossa esiintyy somaattinen oireyhtymä (n = 20, 11 %). Loput saivat jonkin muun yksittäisen masennusdiagnoosin. Persoonallisuushäiriödiagnoosin sai toiseksi diagnoosiksi 47 potilasta (26 %). Lisäksi yli puolella potilaista (n = 117) oli jokin somaattinen pitkäaikaissairaus; yleisempiä diagnooseja olivat essentiaalinen verenpainetauti (n = 17), tukirangan särkytila (n = 17), astma (n = 11) ja sepelvaltimotauti (n = 6).

Hoidon sisällöstä kerättiin tietoja päivittäin omalle erilliselle tiedonkeruulomakkeelle. Vastuuhenkilönä toimi osastonhoitaja, ja tietoja kerättiin osastohoidon keston lisäksi hoidollisiin ja yhteisöllisiin toimintoihin osallistumisesta. Masennuksen lääkehoito arvioitiin vaikuttavaksi, jos päivittäinen lääkeannos oli todennäköisesti riittävä: esimerkiksi trisykliset masennuslääkkeet >= 150 mg, sitalopraami >= 20 mg, paroksetiini >= 20 mg, fluoksetiini >= 20 mg jne. (19).

Potilaiden tyytyväisyys hoitojaksoon arvioitiin hoitojakson päättyessä kysymyksellä: olen tyytyväinen saamaani sairaalahoitoon. Potilas vastasi siihen viisiluokkaisella asteikolla, jossa vastaaja oli täysin samaa mieltä (1) tai eri mieltä (5) väitteen kanssa. Myöhemmissä analyyseissä luokat 1-2 yhdistettiin (tyytyväinen) kuten myös luokat 3-5 (tyytymätön). Samalla tavalla potilasta pyydettiin arvioimaan, onko hän saanut hoidon myötä ratkaistua ongelmansa. Vaihtoehdot 1-2 yhdistettiin (kyllä) ja samoin vaihtoehdot 3-5 (ei).

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Kuopion yliopiston ja KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

Luokkamuuttujien tilastollisessa testauksessa käytettiin khi2-testiä ja jatkuvien muuttujien testauksessa kaksisuuntaista Studentin t-testiä. Logistisella regressioanalyysillä (method: enter) etsittiin tekijöitä, jotka olivat yhteydessä kokemukseen ongelmien ratkeamisesta osastohoidon myötä ja tyytyväisyyteen sairaalahoitoa kohtaan.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistuneista 78 % oli tyytyväisiä saamaansa sairaalahoitoon, mutta vain 33 % arvioi ongelmiensa ratkenneen osastohoidon aikana.

Potilaat olivat keski-ikäisiä (keskiarvo 42 vuotta, vaihteluväli 18-60 vuotta) ja miehiä oli hieman naisia enemmän. Potilaiden arvioima masennusoireiden keskimääräinen kesto oli 9 vuotta. Neljäsosa potilaista oli yrittänyt aiemmin itsemurhaa ja valtaosa oli ollut aiemmin psykiatrisessa hoidossa. Vain reilu kymmenesosa oli eläkkeellä. Henkilökunta arvioi yli puolen potilaista olleen motivoituneita osastohoitoon ja valtaosalla potilaista oli hoitojaksolla asianmukainen depressiolääkitys (taulukko 1). Osastohoidon keskimääräinen kesto oli 51 vuorokautta.

Potilaiden masennuksen vaikeusaste oli hoitoon tullessa keskimäärin keskivaikeaa BDI- ja MADRS-asteikoilla arvioituna. Masennusoireet, samoin kuin muutkin tutkitut psykiatriset oireet lievittyivät osastohoidon aikana, mutta tyytyväisyys sairaalahoitoon ei ollut selvässä yhteydessä oireiden lievittymiseen. Ainoan poikkeuksen muodostivat elämäntyytyväisyyspisteet, joiden mukaan sairaalahoitoonsa tyytyväiset olivat kotiutuessaan myös tyytyväisempiä elämäänsä kuin sairaalahoitoon tyytymättömät. Tarkastelimme myös kliinisten muuttujien yhteyttä kokemukseen ongelmien ratkeamisesta. Löydös oli johdonmukainen: ne, jotka arvioivat ongelmiensa ratkenneen osastohoidon aikana, olivat myös kliinisesti toipuneempia (taulukko 2).

Tutkimme myös, olivatko jotkin tässä tutkimuksessa kuvatuista taustamuuttujista (taulukko 1) yhteydessä sairaalahoitoon liittyvään tyytyväisyyteen tai kokemukseen ongelmien ratkeamisesta. Sairaalahoitoonsa tyytyväiset olivat tyytymättömiin verrattuna useammin naimisissa tai avoliitossa (54% vs 33%, p < 0,05), mutta muita tilastollisesti merkitseviä eroja ei löytynyt. Mikään tutkituista taustamuuttujista ei ollut yhteydessä kokemukseen ongelmien ratkeamisesta osastohoidon myötä.

Lopuksi asetimme logistiseen regressioanalyysiin seuraavat selittävät muuttujat: sukupuoli, ikä (alle 44 vuotta tai vanhempi), BDI-pisteet hoidon alussa (alle 19 pistettä eli enintään lievästi masentuneet tai 19 pistettä tai enemmän eli vähintään kohtalaisesti masentuneet) sekä BDI-pisteiden, TAS-20-pisteiden, LS-pisteiden ja GAF-pisteiden muutokset osastohoidon aikana.

Kokemukseen ongelmien ratkeamisesta osastohoidon myötä olivat yhteydessä masennuksen lieväasteisuus (BDI) osastohoidon alussa (OR 0,3, 95 %:n luottamusväli 0,15-0,87, p < 0,05) sekä elämäntyytyväisyyden (LS) kohentuminen (OR 1,3, 95 %:n luottamusväli 1,13-1,56, p < 0,001). Mikään edellä mainituista muuttujista ei ollut yhteydessä tyytyväisyyteen sairaalahoitoa kohtaan.

POHDINTA

Tutkimuksemme tuloksen mukaan masennuspotilaiden hoitotyytyväisyydellä oli vain vähän yhteyttä kliiniseen toipumiseen. Toisaalta potilaiden arviolla ongelmien ratkeamisesta oli selvä yhteys kliiniseen toipumiseen. Logistinen regressioanalyysi tuki perusanalyysin tuloksia: kliininen toipuminen ei ollut yhteydessä tyytyväisyyteen osastohoitoa kohtaan, mutta lievähkö masennustila hoidon alussa arvioituna BDI-pisteillä ja elämäntyytyväisyyden kohentuminen osastohoidon myötä olivat yhteydessä kokemukseen ongelmien ratkeamisesta osastohoidon myötä. Näidenkin tulosten perusteella voimme olettaa, että masennuspotilaat eivät vastaa masennustilan ohjaamina, vaan että potilaiden arvioihin voidaan luottaa. Vastaaviin päätelmiin on päädytty myös aiemmin (5).

Tuloksillamme on selviä käytännöllisiä seuraamuksia. Tärkein on mielestämme se, että masennuspotilaiden hoidon tuloksellisuutta ei voida arvioida hoitotyytyväisyydellä. Vastaavia seurantaan perustuvia tuloksia on saatu myös aiemmin. Seinäjoella polikliinisesti hoidetut hoitoon tyytyväiset ja tyytymättömät masennuspotilaat eivät eronneet toisistaan juurikaan kliinisen toipumisen suhteen (6). Siellä otoskoko oli melko pieni (n = 43), joten tulosta on pidettävä lähinnä suuntaa-antavana.

Hyvän esimerkin ongelmallisesta potilastyytyväisyyskyselyjen tulkinnasta tarjoaa tuore suomalainen tutkimus (20). Psykiatristen potilaiden hoidon toteuttajaorganisaatiota muutettiin ja potilailta kysyttiin myöhemmin, olivatko he tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Potilaat vastasivat myönteisesti ja kirjoittajat raportoivat uuden toimintamallin toimivan hyvin. Näin voi toki ollakin, mutta potilastyytyväisyyskyselyyn päätelmää ei ainakaan voi pohjata. Kyseisessä tutkimuksessa suuri osa vastanneista oli pitkäaikaispotilaita ja voi olettaa, että heidän on masennuspotilaita vaikeampi tehdä eroa hoitokokemustensa ja kliinisen toipumisensa välillä.

Terveydenhuollossakin käytössä olevissa laatustandardeissa painotetaan tällä hetkellä asiakastyytyväisyyden keskeistä merkitystä (1). Tuloksemme mukaan näin menetellen saadaan masennuspotilailta tietoa siitä, miten he kokevat hoitojärjestelyt, mutta ei tietoa siitä, oliko hoidosta hyötyä sekä potilaan että terveydenhuollon perustehtävän kannalta. Kliininen hyöty eli oireiden lievittyminen on kuitenkin tärkeintä. Tutkimuksemme mukaan sitä tulisi arvioida ainakin masennuspotilailla erillisesti. Potilastyytyväisyyskyselyt ovat edelleen tarpeellisia, mutta niillä ei voi olla keskeistä merkitystä hoidon toteuttamisen seurannan tai erityisesti hoitomenetelmien muuttamisen kannalta. Potilastyytyväisyyskyselyjen antamaa tietoa on tulkittava varovaisesti.

Tässä tutkimuksessa valtaosa potilaista ilmoitti olevansa tyytyväisiä osastohoitoonsa. Tyytyväisten osuus oli samaa tasoa kuin pohjalaisessa poliklinikka-aineistossa (6). Oman aineistomme potilaiden toimintakykypisteet (GAF) olivat uloskirjoitusvaiheessa selvästi huonommat kuin poliklinikka-aineistossa. Hoitotyytyväisyys ei siis ole yhteydessä toimintakykyyn tämänkään vertailun mukaan. Osastohoidosta kotiutuvat masennuspotilaat ilmaisevat tyytyväisyyttä, vaikka heidän toimintakykynsä ei olisikaan vielä täysin kohentunut.

Tutkimuksessamme vahvuuksia ovat prospektiivinen asetelma ja aineiston riittävä koko sekä kohtalainen homogeenisyys. Hoitotyytyväisyyskysely oli kohdistettavissa juuri tiettyyn hoitojaksoon, mikä on myös vahvuus. Hoitotyytyväisyyskysely ei perustunut standardoituun asteikkoon, mutta yleiseen käyttöön vakiintunutta asteikkoa ei ole toistaiseksi käytettävissä. Muodostimme tyytyväisten ja tyytymättömien luokan vastauksien jakauman perusteella. Menettelimme näin, koska tarkoituksemme oli arvioida erityisesti kliinisen tilan ja tyytyväisyyden välistä yhteyttä eikä suinkaan selvittää absoluuttista tyytyväisyyttä.

Tässä aineistossa elämäntyytyväisyyspisteet olivat yhteydessä hoitotyytyväisyyteen. Saattaa olla, että elämäntyytyväisyyspisteet kuvastavat laajasti potilaan kokemaa hyötyä hoidosta. Ne ovat lisäksi yhteydessä kliiniseen tilaan, etenkin masentuneisuuteen (5). Aiemmassa poliklinikka-aineistoon perustuvassa seurantatutkimuksessa on todettu, että elämäntyytyväisyyden lisääntyminen korreloi voimakkaasti masentuneisuuden lievittymiseen (6). Kuitenkin on tärkeä huomioida, että osastohoidosta kotiutettujen masennuspotilaiden elämäntyytyväisyys on vielä kaukana normaaliväestön vastaavasta (keskiarvo +- SD: 8,45 +- 2,73) (11).

Motivaation psykiatrisen hoidon sisällölliseen kehittämiseen tulisi lisääntyä. Todellista hoidon laatua on potilaan toipumisen jatkuva standardoitu arviointi ja näihin tuloksiin perustuva hoidon sisällön kehitystyö.

ENGLISH SUMMARY: PATIENT SATISFACTION STUDIES AMONG PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDER

In this study we assessed the association between the satisfaction with hospital care and the improvement in clinical status among 183 inpatients with depressive disorder. The study found that while psychiatric symptoms of the patients were alleviated during hospitalization, this improvement in clinical status was not associated with the patients' satisfaction with care. While studies of patient satisfaction are still needed, no conclusions concerning the alleviation of depressive symptoms should be drawn based on the results of these studies. The improvement in clinical status and satisfaction with care should be assessed separately.