Masennustila on Suomessa varsin yleinen. Turun seudulla tehdyn ODIN-tutkimuksen mukaan masennusdiagnoosin sai 6,5 % maalla asuneista ja 5,9 % kaupunkilaisista (1). Terveys 2000 -raportin mukaan vakavan masennustilan 12 kuukauden esiintyvyys on 5 %. Naisilla todettiin aikuisiässä (30-64 v) suurempi vakavan masennustilan esiintyvyys kuin miehillä (7,7 % vs. 4,1 %). Vaikka masennusta ja muita mielenterveysongelmia esiintyy runsaasti, niistä kärsivät käyttävät vain vähän terveyspalveluja (2).

Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan mielenterveyspalveluja oli käyttänyt mielenterveydellisten ongelmien vuoksi tutkimusta edeltävän 12 kuukauden aikana 30-64-vuotiaista naisista 8,1 % ja miehistä 4,9 % (2). Laukkala työtovereineen (3) raportoi äskettäin, että vuonna 1999 Suomessa vakavaa masennustilaa potevista 13 % käytti tutkimushetkellä lääkehoitoa ja 11 % oli käynyt masennustilan vuoksi terveyskeskuslääkärin vastaanotolla edeltävän 12 kuukauden aikana ja vastaavasti psykiatrista erikoisosaamista oli käyttänyt 16 %.

Molempien raporttien tulosten mukaan palvelujen vähäinen käyttö saattaa muodostaa uhkan toipumiselle. Palvelujen käyttöä säätelee luonnollisesti potilaan hoitomotivaatio. Motivaatiota saattaa heikentää leimautumisen pelko ja muut mahdolliset ennakkoluulot. Toisaalta hoitojärjestelmiin liittyvät tekijät saattavat vaikeuttaa niihin hakeutumista. Hoitojärjestelmiin liittyviä tekijöitä saattavat olla mielikuvat vaikeasta hoitoon pääsystä, pitkistä jonoista ja huonoista hoitotuloksista. Kliinisissä aineistoissa on havaittu, että masennustilaa sairastavista on vuoden kuluttua toipumattomia noin 30-40 % (4,5,6). Yleisväestöseurannoissa toipumattomien osuus on ollut vuoden kuluttua kriteereistä riippuen 24 ja 65 %:n välillä (7,8,9).

Mielenterveyden häiriöt ovat tällä hetkellä Suomessa yleisin pitkäaikaisen työkyvyttömyyden syy. Niiden suhteellinen osuus on 20:n viime vuoden aikana lisääntynyt voimakkaasti, ja vuonna 2000 mielenterveyden häiriöiden osuus oli 39,4 % voimassa olevista työkyvyttömyyseläkkeistä (10,11). Tuore suomalainen tutkimus (12) osoittaa, että vakavan masennustilan vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä olevista 87 % sai masennuslääkitystä, ja lääkitystä saaneista 76 %:lla lääkeannos arvioitiin vaikuttavaksi. Vain 9 % sai psykoterapiaa. Tuloksen merkittävyyttä lisää se, että tilanne kartoitettiin niistä lääkärinlausunnoista, jotka oli laadittu työkyvyttömyyseläkettä varten. Toinen huomionarvoinen seikka on se, että 43 % sai samanaikaisen toisen psykiatrisen diagnoosin ja 45 % somaattisen diagnoosin. Tutkijat arvioivat, että hoitopanostuksen olisi pitänyt olla intensiivisempi ennen eläkelausunnon kirjoittamista. Tämän kaiken pitäisi motivoida terveydenhuoltoa tehostamaan mielenterveyden häiriöistä ja erityisesti masentuneisuudesta kärsivien potilaiden hoitoon hakeutumista ja hoitoprosessin sisältöjä.

Masennuspotilaiden kokonaisvaltaista kliinistä tutkimusta on julkaistu Suomessa vähän. Masennustilasta kärsivät potilaat näyttävät hyötyvän osastohoidosta (13), mutta varsinkin avohoidossa tavanomaisen hoidon tulokset ovat hyviä (14). Lääkehoitoon liittyviä korkeatasoisia tutkimuksia on sen sijaan julkaistu runsaasti (15,16). Masennustilan hoidosta on julkaistu Konsensuslausuma (17), muttei Käypä hoito -suositusta. Voi olettaa, että masennustilan hoito vaihtelee alueellisesti mm. käytettävissä olevien resurssien ja hoitokäytäntöjen mukaan. Masennuslääkkeiden käytössä ainakin on suuria alueellisia eroja (18).

Suomessa masennustilaa lähestytään perinteisesti potilaan ja hoitavan henkilön välisenä hoidollisena ongelmana. Tässä näkökulmassa ei ole sinällään mitään moitittavaa, mutta olisi kuitenkin hyvä selvittää myös, hyötyisikö ainakin osa masennuspotilaista esimerkiksi kuntouttavasta näkökulmasta. Tällöin etsittäisiin tavanomaista hoitoa tukevia, ei poissulkevia lähestymistapoja. Kuntoutusnäkökulman korostaminen saattaisi lisätä potilaiden hoitoon hakeutumista ja vähentää potilaiden oireidensa vuoksi kokemaa syyllisyyttä ja häpeää. Kuntoutuskurssien vaikuttavuutta masennustilan hoidon tukena ei ole tutkittu Suomessa. Kansainvälisestä kirjallisuudestakaan ei löydy tuloksia spesifisti masennustilan kuntoutuskurssien tuloksellisuudesta. Tämä voi johtua sosiaalilainsäädännön maakohtaisista eroista.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää masennuspotilaille suunnatun kurssimuotoisen kuntoutuksen tuloksellisuutta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tämä kehittämishanke käynnistyi Kuntoutumiskeskus Kunnonpaikan aloitteesta ja sen rahoituksesta päätti Kela, jonka Itä-Suomen aluetoimisto tiedotti käynnistyvästä hankkeesta omia aluetoimistojaan kirjallisesti ja sisäisissä koulutustilaisuuksissa. Kelan virkailijat suosittivat kuntoutuskurssia asiakkailleen, jos sisäänottokriteerit täyttyivät. Näitä olivat: kliininen depressiodiagnoosi on tehty (jokin seuraavista ICD-10 diagnoosiryhmistä F32, F33, F34, F38 tai diagnoosi F41.2), ikä 25-55 vuotta, psykiatrinen hoitosuhde on olemassa, sairauspäivärahaa on maksettu enintään 150 päivältä, työsuhde on olemassa, liikuntakyky on normaali ja potilaalla ei ole asiakirjojen mukaan todettu päihdeongelmaa (alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttö). Aiempi psykiatrinen hoitosuhde ja lääkehoito jatkui ennallaan kuntoutuksen aikana.

Yksittäisten potilaiden hakeutuminen kuntoutuskurssille käynnistyi paikallisen Kelan toimistoon tehdyllä SV-B-lomakkeella, jossa kuvattiin kuntoutuksen tarve. Hakemukset käsiteltiin Kelan Itä-Suomen aluetoimistossa minkä jälkeen osallistujat valittiin erillisissä asiantuntijapalavereissa, joissa olivat mukana Kelan edustajien lisäksi mm. osa tämän artikkelin kirjoittajista (HV, AH, AL, UL). Keskimääräinen viive valinnasta kuntoutuskurssin alkamiseen oli 4-6 viikkoa. Tutkimus toteutettiin vuosien 1999-2001 välisenä aikana.

Jokaiselle kurssille valittiin 8 henkilöä. Kuntoutusprosessi kesti kaikkiaan 6 kuukautta ja muodostui kolmesta laitoskuntoutusjaksosta ja niiden välisistä työskentelyohjeista. Laitoskuntoutusjaksot toteutettiin Kunnonpaikassa. Ensimmäisen jakson kesto oli 10 vuorokautta, toisen 6 vuorokautta ja kolmannen 4 vuorokautta. Ensimmäisellä jaksolla tavattiin aina myös omaisia, myöhemmät yhteydenotot sovittiin tapauskohtaisesti. Seuranta toteutettiin 6 kuukauden kuluttua viimeisestä kuntoutusjaksosta, joten yksittäisen osallistujan prosessi kesti vuoden.

Kurssin yleisenä tavoitteena oli osallistujien työ- ja toimintakyvyn paraneminen. Kurssiohjelma perustui voimavarakeskeiseen työskentelyyn ja koostui ryhmätoiminnoista, opetuskeskusteluista, luennoista sekä liikunnasta. Psykiatrian erikoislääkärin luennolla annettiin tietoa työuupumuksesta ja masennuksesta, ja tähän luentoon osallistui myös omaisia.

Sosiaalityöntekijän ryhmäkeskustelussa käsiteltiin keinoja hyvinvoinnin lisäämiseksi sekä esiteltiin työelämän joustomahdollisuuksia. Jokaiselle kurssilaiselle järjestettiin henkilökohtainen keskustelu psykiatrin kanssa jokaisella kurssijaksolla. Näissä keskusteluissa psykiatri arvioi perusteellisesti potilaiden kliinisen tilan (määritti mm. psykiatrisen diagnoosin), mutta niissä annettiin myös masennustilaan liittyvää yksilökohtaista neuvontaa. Psykiatrian erikoislääkäri arvioi kuntoutujien masentuneisuutta MADRS-asteikolla (vaihteluväli 0-60). Yli 14 pistettä saavien arvioidaan kärsivän kliinisesti merkittävästä masentuneisuudesta (19).

Kurssivastaavana toiminut psykologi tapasi kurssilaiset myös jokaisella kurssijaksolla. Keskusteluissa tuettiin ja ohjattiin kurssilaisia oman elämänsä jäsentämisessä ja tarvittavien muutosten toteuttamisessa. Kuntoutujat arvioivat itse masennustasoaan Beckin (20) 21-osioisella depressioasteikolla (vaihteluväli 0-63). Yli 13 pistettä saaneiden arvioidaan kärsivän kliinisesti merkittävästä masentuneisuudesta (21).

Tutkimuslomakkeessa potilailta kysyttiin lisäksi elämäntyytyväisyydestä (LS-pisteet). Sen asteikko (22,23) muodostuu neljästä kysymyksestä, joiden yhteispistemäärä on 4-20. Kysymykset kartoittavat elämän onnellisuutta, helppoutta, mielenkiintoisuutta ja yksinäisyyttä. Aiempien tutkimusten pohjalta rajat on valittu siten, että arvot 4-11 kuvaavat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä.

Jaksojen ohjelmassa oli runsaasti ohjattua liikuntaa. Liikunnalla pyrittiin kehittämään fyysistä suorituskykyä, tuottamaan mielihyvää ja laukaisemaan mahdollisia jännitystiloja. Lisäksi järjestettiin toiminnallisia ryhmiä, joissa sovellettiin mm. sosiodraaman menetelmiä tulevaisuuden jäsentämiseksi.

Lähijaksojen välillä kurssilaisilla oli omat välitehtävät. Jokaisen jakson välillä ryhmäläiset välittivät kuulumisiaan ja kokemuksiaan kurssista toisilleen ruutuvihkon välityksellä. Se kiersi ryhmäläiseltä toiselle. Toisella kurssijaksolla jatkettiin työtä ensimmäisellä jaksolla määriteltyjen tavoitteiden savuttamiseksi. Uutena toimintana järjestettiin musiikkiterapeutin vetämiä ryhmiä yhteensä 4 tuntia. Viimeisen jakson uutena toimintana olivat elämyspedagogiset harjoitteet itseluottamuksen ja aloitteellisuuden parantamiseksi. Kurssilaiset osallistuivat näihin elämyskouluttajan vetämiin harjoitteisiin erittäin aktiivisesti ja innostuneesti. Viimeisellä kurssijaksolla kuntoutujat arvioivat heillä tapahtuneita muutoksia omassa jaksamisessaan ja kertoivat elämässään tapahtuneista muutoksista toisilleen. Kurssilaiset asettivat lisäksi jatkotavoitteita oman masentuneisuuden vähentämiseksi. Kliininen jatkoseuranta jäi kuntoutujan aiempaan hoitopaikkaan, jonne lähetettiin jokaisen kuntoutuskertomus kirjallisena. Kuntoutuskurssin aikana ei puututtu millään tavoin potilaiden psykiatriseen hoitoon eli he saivat jo aiemmin sopimansa hoidon ja kurssi oli siten yksilöllinen kuntoutuksellinen lisäpanostus.

Kuntoutuskursseille osallistui yhteensä 47 henkilöä, joista miehiä oli yhdeksän ja naisia 38. Tutkimuksen alkaessa miesten keski-ikä oli 45,0 vuotta (keskihajonta 5,7; vaihteluväli 36-52) ja naisten vastaavasti 48,1 vuotta (keskihajonta 6,4; vaihteluväli 28-56). Ensimmäinen masennusjakso (F32) oli diagnoosina 22:lla (47 %) ja toistunut masennusjakso (F33) 19:llä (40 %) henkilöllä. Neljällä (9 %) diagnoosina oli pitkäaikainen masentuneisuus (F34) ja kahdella (4 %) sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila (F41.2). Tutkimuksen alkaessa Beckin masennusasteikon pistemäärän keskiarvo oli koko aineistossa 25,8 (keskihajonta 8,9; vaihteluväli 8-53).

Lopulliseen tutkimusaineistoon otettiin ne 34 henkilöä, joilla kaikki arviointikerrat olivat toteutuneet. Heistä miehiä oli seitsemän ja naisia 27. Miesten keski-ikä oli 44,9 vuotta (keskihajonta 6,5; vaihteluväli 36-52) ja naisten vastaavasti 48,4 vuotta (keskihajonta 5,9; vaihteluväli 36-56). Diagnoosien jakauma oli seuraava: ensimmäinen masennusjakso (F32) 15:llä (44 %), toistunut masennusjakso (F33) 13:lla (38 %), pitkäaikainen masentuneisuus (F34) 4:llä (12%) ja sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila (F41.2) 2:lla (6 %) henkilöllä..

Lopullisesta tutkimusaineistosta poistettujen ryhmään kuului 13 henkilöä (30 %). Kahdeksan heistä ei vastannut seurantakyselyyn ja viisi muuta oli jättänyt vastaamatta johonkin välikyselyyn. Tutkimus- ja katoryhmien välillä ei ollut eroa sukupuolijakaumassa: naisia 79 % tutkimus- ja 85 % katoryhmässä (p = 0,69) eikä keski-iässä: 47,7 vuotta tutkimus- (keskihajonta 6,0) ja 47,1 vuotta katoryhmässä (keskihajonta 7,4; p = 0,76). Katoryhmään kuuluneitten BDI-pistemäärän keskiarvo oli tutkimuksen alussa ollut tilastollisesti merkitsevästi alhaisempi kuin tutkimusryhmään kuuluneilla: 21,1 pistettä kato- vs. 27,6 pistettä tutkimusryhmässä (p = 0,02). Diagnoosiryhmien jakaumassa ei ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Katoryhmään kuului 7 henkilöä, jotka sairastivat ensimmäistä masennusjaksoa ja kuusi, jotka sairastivat toistunutta masennusta.

Aineiston tilastolliseen analyysiin käytettiin poikkileikkausvertailuissa khi<^P7.5>2- ja t-testiä. Pitkittäisvertailujen analyyseissa käytettiin parittaisten otosten t-testiä sekä nonparametrisistä testeistä riippuvaisten otosten arviointiin soveltuvia Cochranin testiä, Friedmanin testiä ja McNemarin testiä muuttujien laadusta (jatkuva, kaksiluokkainen vai moniluokkainen) ja vertailussa mukana olleitten tutkimusajankohtien lukumäärästä (kaksi vai useampia) riippuen. Lopuksi arvioitiin logistisella regressioanalyysillä, voitiinko kuntoutuksen aikaista toipumista (BDI-pistemäärä alle 13 seurannassa; 21) selittää kuntoutusta edeltäneillä muuttujilla.

TULOKSET

Tutkimusaineistoon kuuluneitten elämäntilanteessa ei tutkimuksen aikana tapahtunut suuria muutoksia lukuun ottamatta myöhemmin kuvattavia muutoksia työtilanteessa ja työkykyisyydessä. Yksin asuvia oli aineistosta 11 (32 %) ja avio-/avoliitossa eläviä 20 (58 %). Taloudellisen tilanteensa koki huonoksi 10 henkilöä (29 %). Ennen kuntoutusta seitsemän (21 %) kuntoutujan henkilökohtaiset tulot olivat alle 850 euroa/kk (5 000 mk/kk) verojen vähentämisen jälkeen. Yhdeksällä (26 %) oli vastaavasti velkaa yli 16 800 euroa (100 000 mk). Ammattikoulutus puuttui tyystin neljältä (12 %) kuntoutujalta.

BDI-pisteiden muutokset kuntoutuksen myötä eri ajankohtina on kuvattu taulukossa 1. Tutkimusajankohtien väliset erot pistemäärässä ovat tilastollisesti merkitseviä (Friedmanin testi, p < 0,001). Tutkimuksen alkuun verrattuna kaikkien jaksojen aikaiset ja seurannassa mitatut BDI-pisteet ovat tilastollisesti merkitsevästi alhaisempia (kaikissa vertailuissa p < 0,001, parittaisten otosten t-testi). Ensimmäiseen jaksoon verrattuna toisen jakson (p = 0,011, parittaisten otosten t-testi), kolmannen jakson (p = 0,007, parittaisten otosten t-testi) ja seurannan (p = 0,045, parittaisten otosten t-testi) BDI-arvot ovat alhaisempia. Toisesta jaksosta eteenpäin BDI-pisteet eivät enää poikkea toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (taulukko 1). BDI-asteikon mukaan toipuneiksi (BDI-pisteet alle 13) luokiteltujen osuus oli ensimmäisen jakson jälkeen 18 %, toisen jakson jälkeen 41 %, kolmannen jakson jälkeen 41 % ja seurannassa 32 % (Cochranin testi, p < 0,001).

Montgomery-Åsbergin masennusasteikon pistemäärien muutos on samansuuntainen kuin Beckin masennusasteikollakin havaittu. MADRS-pisteiden lasku verrattuna ensimmäiseen arvioon oli kahdella seuraavalla arviokerralla tilastollisesti erittäin merkitsevä (p < 0,001) (taulukko 1). MADRS-asteikon mukaan toipuneiksi (MADRS-pisteet alle 15) luokiteltujen osuus oli toisen jakson jälkeen 47 % ja kolmannen jakson jälkeen 53 %.

LS-asteikon pistemäärät laskivat tilastollisesti merkitsevästi alkumittauksesta ensimmäiselle jaksolle tultaessa ilmaisten lisääntynyttä elämäntyytyväisyyttä (parittaisten otosten t-testi p = 0,002). Alkumittaukseen verrattuna myös toisen (parittaisten otosten t-testi p < 0,001) ja kolmannen jakson (parittaisten otosten t-testi p = 0,002) sekä seurannan (parittaisten otosten t-testi p = 0,012) pistemäärät ovat alhaisempia. Ensimmäisen jakson jälkeen LS-pistemäärässä tapahtuneet muutokset eivät kuitenkaan ole tilastollisesti merkitseviä (taulukko 1). Elämäänsä tyytyväisiksi luokiteltuja (LS-pisteet 4-11) oli alussa 27 %, ensimmäisen jakson jälkeen 47 %, toisen jakson jälkeen 53 %, kolmannen jakson jälkeen 59 % ja seurannassa 50 %.

Kuntoutujien kunkin hetkinen työtilanne on kuvattu taulukossa 2. Eri ryhmien suhteelliset osuudet pysyivät jokseenkin ennallaan lukuun ottamatta eläkkeellä olevia. Ryhmien välillä tapahtui kuitenkin koko tutkimuksen ajan runsaasti siirtymisiä. Kaikki tutkimuksen aikana tapahtuneet eläkkeelle siirtymiset toteutuivat toisen ja kolmannen jakson välisenä aikana. Ennen kuntoutusta sairauslomalla mutta seurannassa työssä tai eläkkeellä olleitten BDI-asteikon masennusasteikon pistemäärien keskiarvot eivät eronneet kuntoutuksen alkaessa (32,0 vs. 32,4). Seurantahetkellä ryhmien välillä todettiin kliinisestikin erittäin selvä ero, vaikka eläkkeelle jääneittenkin masennus oli hieman lievittynyt eläkkeelle jäännin yhteydessä (keskiarvot vastaavasti 13,4 työssäkäyvillä vs. 25,1 eläkkeellä olevilla). Subjektiivisen arvion mukaan 31 (91 %) kuntoutujaa koki työkykynsä alentuneeksi ennen kuntoutusta, mutta seurannassa heitä oli enää 23 (68 %; McNemarin testi p = 0,021).

Kuntoutuskursseille osallistuneitten liikunnan harrastamisessa tapahtui hyötyliikuntaa lukuun ottamatta selvää lisääntymistä kuntoutuksen aikana (taulukko 3). Liikunnan harrastaminen hiipui jonkin verran seuraavien kuuden kuukauden kuluessa. Seurannassa liikuntaa harrastavia oli kuitenkin vielä enemmän kuin ennen kuntoutusjaksoa.

Lopuksi suoritettiin useita monimuuttuja-analyyseja, joissa yritettiin selvittää toipumista (BDI alle 13 seurannassa) ennakoivia tekijöitä. Malleihin sisällytettiin seuraavat perusvaiheen muuttujat: ikä, sukupuoli, masennusdiagnoosi, työtilanne, työkykyisyys, asumistilanne, parisuhteen laatu, tulot, velkaisuus sekä masennuksen vaikeusaste kuntoutuksen alkaessa. Matala BDI-pistetaso ennen kuntoutumista ennusti hyvää toipumista kuntoutuksen aikana (OR 0,87; 95 %:n luottamusväli 0,77-0,99; p = 0,032). Muita yhteyksiä tutkittujen taustamuuttujien ja toipumisen välillä ei todettu.

POHDINTA

Havaitsimme tutkimuksessamme, että masentuneet hyötyvät kuntoutuksesta. BDI-pistemäärien lasku tutkimuksen alusta seurantaan lähes kymmenellä pisteellä on kliinisesti ilmeisesti merkityksellinen. Masennuksen kliininen kulku on kuitenkin hyvin yksilöllistä, koska kuntoutujien BDI-pisteiden keskihajonta oli kunakin arviointihetkenä varsin suuri. Varsinaisella puolen vuoden kuntoutusjaksolla Beck-masennuspisteet pienenivät noin 40 %. Lääkärin arvioimat MADRS-pisteet laskivat noin 30 %, joskin Beck-pisteisiin verrattuna lyhyemmässä ajassa. Kuntoutuksen tulosta on pidettävä masennusoireiden vähenemisen kannalta ainakin tyydyttävänä. Toisaalta tuloksemme osoittavat myös sen, että kuntoutujien valintaan, mutta etenkin jatkoselvittelyihin pitää kiinnittää enemmän huomiota, koska kuntoutujien masennusoireet alkoivat selvästi lisääntyä kuntoutusjakson päättymisen jälkeen.

Mikä sitten selittää kuntoutumistulosta. Tutkimusasetelma ei mahdollista yksiselitteisiä vastauksia. Kurssin vetäjien yhteinen vaikutelma oli, että monet kokivat hyödylliseksi oman elämäntilanteen perusteellisen pohdinnan ja koko elämänkaaren uuden arvioinnin. Uskallus muuttaa elämäänsä oli monien mielestä auttava asia. Tässä auttoi mm. ryhmäläisten vertaistuki. Mahdollisuus harjoitella sosiaalisia taitoja koettiin auttavaksi. Luottamus omaan itseen parani kurssilla syntyneiden luontevien kontaktien myötä, mikä edesauttoi sosiaalisten pelkojen lievittymistä. Itseen käpertyminen ja vetäytyvyys ihmissuhteista väheni ja ryhmäläiset pystyivät käyttämään avuksi huumoria kuvatessaan elämänkohtaloitaan. Osa pystyi toimimaan myös kursseilla ei-masentuneen tavoin. Kuntoutuksen tulosta todennäköisesti vähensi monen osallistujan epäselvä työmarkkina-asema. Kaikki olivat alkuun sairauslomalla, mutta kuntoutusprosessin aikana osa siirtyi eläkkeelle ja osa palasi töihin. Näihin muutoksiin liittyy paljon yksilöllistä epävarmuutta, mikä usein lisää jo sinällään psyykkistä oirehdintaa.

Mikä oli kuntoutuksen todellinen hyöty? Tiukan tieteellisesti arvioituna luotettava vastaus edellyttäisi vertailuryhmää joko yleisväestöstä tai ilman kuntoutusta hoidetuista masennuspotilaista. Vasta näihin ryhmiin ja niiden masentuneisuuden muutokseen vertaaminen vastaisi kysymykseen kuntoutuksen itsenäisestä hyödystä. Tuloksemme edellyttävät aiheeseen liittyvän jatkotutkimuksen toteuttamista. Tuoreessa suomalaisessa väitöskirjassa kuvataan psykoterapiaan jonottavien potilaiden oiretason muutoksia (24). Aineiston potilaiden (n = 362) yleisin diagnoosi oli masentuneisuus (86 %). Keskimääräinen jonotusaika oli 75 vuorokautta. Jonottaessaan psykoterapiaan potilaat olivat lähettävän lääkärin hoidossa. SCL-90-oireasteikon summapistemäärä väheni jonotusaikana 14,7 %, ja 7,2 %:n arvioitiin toipuneen jonotusaikana. Vaikka edellä mainittujen tulosten vertaaminen tämän tutkimuksen tuloksiin on vaikeaa johtuen mm. erilaisista oireasteikoista, oikeuttavat ne kuitenkin yhteen päätelmään: kuntoutuskursseilla olevat kuntoutujat hyötyvät selvästi enemmän kuin psykoterapiakuntoutukseen jonottavat potilaat.

Kuntoutuksella pyritään ylläpitämään työ- ja toimintakykyä. Ryhmässä tapahtui runsaasti siirtymisiä erilaisten työkykyryhmien välillä. Yli puolet oli seurantahetkellä työssä. Pidämme tätä tulosta merkittävänä. Tulostemme mukaan masennuksesta hyvin toipuneet pystyivät palaamaan työhön. Tämä havainto korostaa aktiivia otetta sekä hoidossa että kuntoutuksessa. Eläkkeelle siirtymisiäkin tapahtui. Näiden kuntoutujien oirehdinta oli ehkä alun perinkin liian vaikeaa ja oikea valinta olisi saattanut olla kuntoutuskurssin sijaan hoidon tehostaminen. Eläkkeelle siirtyneiden masennusoireet jatkuivat vaikeina, joten masennuksen vuoksi eläkkeelle siirtyminen ei ole tervehdyttävä tapahtuma. Yksittäinen eläketapahtuma on yhteiskunnalle taloudellisesti kallis. On mahdollista, että kuntoutusjaksot säästivät joitakin osallistujia eläkepäätökseltä kuntouttaessaan heidät työkykyisiksi. Jos tämä prosessi olisi ollut pelkästään kuntoutuskurssien aiheuttamaa, olisivat kurssin kokonaiskustannuksetkin suhteessa tulokseen arvioitavissa varsin edullisiksi.

Kuntoutuskurssien aikana tapahtuneita myönteisiä muutoksia ei pidä laskea kuitenkaan pelkästään kurssien ansioksi. Samanaikainen hoitosuhde lähettävään lääkäriin ja lääkehoito auttoivat osaltaan masentuneisuuden vähentämisessä. Kuntoutuskurssien potilailla oli selkeä oma motivaatio, keskivaikeasta oirehdinnasta huolimatta valtaosalla heistä masennusjakso oli ensimmäinen - tämä parantaa yleensä ennustetta. Kuntoutujilla ei ollut vaikeaa psykiatrista tai somaattista komorbiditeettia, joiden olemassaolon on osoitettu heikentävän toipumista (6).

Potilaat motivoituivat lisäämään liikuntaansa kuntoutuskurssin aikana. He eivät olleet kovin passiivisia kurssille tullessaankaan, mutta viimeisellä jaksolla selvästi yli puolet harrasti aerobista tai lihaskuntoa parantavaa liikuntaa. Liikunnan harrastaminen tuottaa mielihyvää, mutta sillä voi olla myös itsenäinen, masentuneisuutta vähentävä vaikutus (25,26). Masentuneelle potilaalle tulisi siksi suositella säännöllistä liikuntaa paitsi somaattisen myös psyykkisen terveyden edistämiseksi.

Mielenterveysongelmista kärsivien potilaiden ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatimisesta on julkaistu äskettäin ohje (27). Siinä korostetaan ammatillisen kuntoutuksen merkitystä työelämään pääsyn helpottajana ja työssä pysymisen pitkittäjänä. Kuntoutusnäkökulman korostaminen on siten tullut myös mielenterveyspotilaiden osaksi ja asiassa on lääkäreillä oppimista. Potilaille tästä kaikesta saattaa olla hyötyä.

Mielenkiintoisen tuloksen tuo pohdittavaksi rekisteritutkimus, jossa selvitettiin vuonna 1996 Kelan toimesta kuntoutettujen mielenterveyspotilaiden tilannetta (28). Kelan vakuutusalueittain tarkasteltuna mielenterveyskuntoutus painottui Etelä-Suomeen (41 % tutkituista) ja Lounais-Suomeen (22 %). Pääasiallinen kuntoutusmuoto oli psykoterapia (47 % kuntoutetuista) tai sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseille osallistuminen (14 %). Kirjoittajat arvioivat, että mielenterveyspotilaiden kuntoutustarveselvitys tehdään aivan liian myöhään, koska suurin osa päätyy eläkkeelle. Tukea havainnolle antaa tulos, jonka mukaan vuonna 1996 eläkettä saaneista yli puolet oli saanut eläkettä jo 1994 ja yli 70 % vuonna 1995. Toisaalta kuntoutuksen jälkeen mielenterveyskuntoutujien sairauspäivärahapäivät vähenivät selvästi, samoin sairaanhoitokorvaukset. Kuntoutuksen tulokset arvioitiin varsin myönteisiksi erityisesti 25-44-vuotiailla. Tutkijoiden mukaan selvä haaste Kelan kuntoutustoiminnalle on palvelujen tarjoaminen mielenterveyskuntoutettaville.

Alustavat tulokset masennuspotilaiden kurssimuotoisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ovat rohkaisevia. Lisätutkimusta tarvitaan kuntoutujien valintaan ja kurssien sisältöön liittyvien tekijöiden suhteen. Kuntoutuksen tulosta on arvioitava jatkossa vertailuryhmäasetelmassa. Toistuvista kurssijaksoista tulisi muodostua etenevä prosessi, joka niveltyy osaksi kokonaishoitoa. Näin menetellen masennuksesta toipumista voitaneen tehostaa.

ENGLISH SUMMARY: THE INFLUENCE OF REHABILITATION PROGRAMME ON THE CLINICAL AND FUNCTIONAL OUTCOME OF PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS

In this study the outcome of patients with depressive disorders (n = 34) was investigated during and after a rehabilitation programme. The aim of the programme was to build up activities that would promote the psychological and physical resources of the participants. For example, problem-solving skills were built up in group meetings and discussions with a psychologist, and physical condition by fitness training, respectively. The programme consisted of three periods (20 days in total) in a rehabilitation institution over a 6-month period. Between these periods the participants had homework to do. The study subjects were followed up for six months after the programme.

During the programme the Beck Depression Inventory scores decreased by 41 % on average, and the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale scores by 28 %. Satisfaction with life improved. Forty-one per cent of the participants were in full remission after the programme. These findings suggest that comprehensive rehabilitation programmes might promote clinical and functional outcome of patients with depressive disorders.