Maksatautikuolleisuus on kasvussa

– Joka viides työikäisen miehen kuolema johtuu maksasairaudesta

Kroonisiin maksasairauksiin kuuluu laaja kirjo rasvamaksasta, tulehduksesta tai lievästä maksavauriosta loppuvaiheen maksakirroosiin ja maksasolusyöpään. Rasvamaksa on väestön tavallisin maksatauti. Sitä sairastaa tuoreiden arvioiden mukaan jopa yli 30 prosenttia aikuisista ja ilmaantuvuus on kasvussa (1). Edenneen maksafibroosin esiintyvyys väestössä on noin 5–8 prosenttia ja kirroosin 0,5–0,8 prosenttia (2,3,4,5).

Alkoholi, ylipaino ja metabolinen oireyhtymä ovat kroonisen maksataudin tärkeimmät väestötason taustatekijät Suomessa (6). Virushepatiitit, autoimmuuni- tai kertymätaudit ovat harvinaisempia maksakirroosin syitä.

Primaarinen maksasyöpä kehittyy yleensä kirroottiseen maksaan. Suomessa kuitenkin vain kolmasosa potilaista tietää sairastavansa kirroosia maksasyövän toteamishetkellä (7).

Yksityiskohtaista selvitystä Suomen maksatautikuolleisuudesta ei ole aikaisemmin tehty. Kuolemansyytilastoissa maksakuolemia löytyy kolmesta eri luokasta. Alkoholin aiheuttamat maksataudit löytyvät luokasta alkoholiperäiset taudit ja alkoholimyrkytys, muut maksataudit kuuluvat ruoansulatuselinten sairauksiin, alkoholiperäiset sairaudet pois lukien, ja maksasyövät ovat syöpien alaluokka. Tämä helpottaa alkoholin aiheuttaman tautitaakan erottumista, mutta tekee vaikeaksi hahmottaa maksatautien kokonaisuutta.

Rajanveto alkoholista johtuvan ja alkoholiin liittymättömän maksataudin välillä on myös epäselvempi kuin tilastojen luokat antavat ymmärtää. Viimeaikaisen näytön perusteella vähäinenkin alkoholinkäyttö voi vaikuttaa haitallisesti muiden maksasairauksien ennusteeseen, ja metaboliset tekijät huonontavat alkoholimaksasairauden ennustetta (8). Kaikkien maksatautidiagnoosien huomioiminen yhdessä antaa siten kattavamman kuvan maamme maksatautikuolleisuudesta ja sen muutoksista. 

Tässä tutkimuksessa selvitettiin maksatauti- ja maksasyöpäkuolleisuutta ikä- ja sukupuoliryhmittäin sekä maakunnittain. Raportoimme maksatautikuolleisuuden muutokset ajassa sekä alkoholiin liittyvien tautien osuuden kaikista maksakuolemista.

Aineisto ja menetelmät

Lähteenä oli Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteri, jonka tiedot perustuvat väestötietojärjestelmään sekä lääkäreiden kirjoittamiin kuolintodistuksiin (9). Kuolemansyytilastossa ovat mukana kaikki tilastovuoden aikana Suomessa tai ulkomailla kuolleet, joilla oli kuolinhetkellä kotipaikka Suomessa. Analyysit tehtiin peruskuolemansyyn mukaan. Lisäanalyysissä selvitettiin niiden kuolemien osuus kaikista vuonna 2020 tapahtuneista kuolemista, joissa maksatauti tai primaarinen maksasyöpä olivat joko peruskuolemansyy tai myötävaikuttava kuolemansyy.

Maksatautikuolleisuus jaettiin alkoholiin liittyviin maksasairauksiin (ICD-10-koodit: K70; ICD-9-koodit: 571.0, 571.1, 571.2, 571.3), muihin maksasairauksiin (ICD-10: K71–K76; ICD-9: 570, 571.4–573) sekä primaarisiin maksasyöpiin (ICD-10: C22; ICD-9: 155.0–155.2). Termillä ”maksakuolleisuus” tarkoitetaan tässä kirjoituksessa kaikkien maksatautien ja primaaristen maksasyöpien yhteenlaskettua kuolleisuutta. Muiden tautiryhmien määrittämiseen käytettiin Tilastokeskuksen käyttämää aikasarjaluokitusta (9), mutta kasvaimet-ryhmästä poistettiin primaarisesta maksasyövästä johtuvat kuolemantapaukset. Mukaan vertailuun otettiin valikoidusti keskeiset kansantaudit sekä tapaturmat ja itsemurhat.

Kuolleisuutta ja sen muutosta kuvataan ikävakioidulla kuolleisuusluvulla. Ikävakiointia tarvitaan, jotta kuolemansyissä tapahtuvista muutoksista saataisiin esille ne muutokset, jotka eivät johdu ikärakenteen vanhenemisesta. Ikävakioitu kuolleisuusluku osoittaa kuolleiden lukumäärän keskiväkiluvun 100 000 henkeä kohden, kun ikärakenne pidetään laskennallisesti samana koko tarkastelujakson ajan. Ikävakiointi on tehty suoralla ikävakioinnilla käyttäen painoina Eurostatin Euroopan standardiväestön (ESP2012) ikäjakaumaa (10).

Ikävakioidun kuolleisuuden suhteelliset muutokset laskettiin vuosille 1971–2020 jakamalla eri vuosien ikävakioidut kuolleisuusluvut vuoden 1971 ikävakioidulla kuolleisuusluvulla.

Ikävakioitu maksatautikuolleisuus ja maksasyöpäkuolleisuus laskettiin maakuntakohtaisesti vuosille 2015–2020.

Tulokset

Maksataudit peruskuolemansyynä

Vuosina 1971–2020 ikävakioitu maksakuolleisuusluku (kaikki maksataudit ja primäärit maksasyövät yhdessä) on kasvanut 12,5:sta 31,2:een 100 000 henkeä kohden eli 2,5-kertaiseksi (kuvio 1). Miehillä kuolleisuusluku kasvoi 2,6-kertaiseksi ja naisilla 1,9-kertaiseksi. Huippu nähtiin vuonna 2007 (32,3/100 000), mutta viime vuosina kuolleisuus on kääntynyt jälleen nousuun. 

Nouseva trendi selittyy pääosin alkoholimaksatautikuolemien yleistymisellä. Näitä kuolemia oli 1,2 jokaista 100 000 henkeä kohden vuonna 1971 ja 18,5 vuonna 2020. Lisäksi maksasyöpäkuolleisuus on kaksinkertaistunut (4,0/100 000 vuonna 1971 ja 9,1/100 000 vuonna 2020). Kuolleisuus muihin maksatauteihin väheni ajanjakson alkuvuosina, mutta pysyi sittemmin vakaana vuosina 1978–2020. 

Miehillä ikävakioitu maksakuolleisuus oli vuonna 2020 2,5-kertainen naisiin verrattuna, alkoholimaksatautien kohdalla 3,1-kertainen ja maksasyöpien kohdalla 2,9-kertainen. Muissa maksataudeissa eroa miesten ja naisten välillä ei ollut (miehillä 1,1-kertainen).

Samalla ajanjaksolla 1971–2020, kun ikävakioitu maksakuolleisuus lisääntyi 2,5-kertaiseksi, ikävakioitu kuolleisuus muihin keskeisiin kansantauteihin väheni (kuvio 2). Ikävakioitu kuolleisuus alkoholimaksatauteihin kasvoi 14,8-kertaiseksi vuoteen 1971 verrattuna.

Vuonna 2020 määrällisesti eniten kuolemia alkoholimaksatauteihin nähtiin miehillä 55–64-vuoden iässä ja naisilla 60–64-vuoden iässä (kuvio 3). Vanhemmissa ikäryhmissä korostuu maksasyövän ja muiden maksatautien osuus. Maksakuolemien suhteellinen osuus kaikista kuolemista oli kuitenkin nuorilla suurempi, ja korkeimmillaan eli 18 prosenttia se oli 45–49-vuotiailla miehillä (kuvio 3). 

Kaikista vuoden 2020 primaarisista maksasyöpäkuolemista (n = 551), 298 (54 %) oli hepatosellulaarisia karsinoomia, 155 (28 %) kolangiokarsinoomia ja 98 (18 %) määrittämätöntä maksasyöpää. Miehillä vastaavat luvut olivat 232 (61 %), 79 (21 %) ja 68 (18 %) ja naisilla 66 (38 %), 76 (44 %) ja 30 (18 %).

Aluekohtainen vertailu vuosien 2015–2020 ikävakioidusta maksatautikuolleisuudesta (alkoholimaksataudit ja muut maksataudit) osoitti, että Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Ahvenanmaan maksatautikuolleisuus oli alle puolet siitä, mitä se oli Kymenlaaksossa, Päijät-Hämeessä, Satakunnassa ja Etelä-Karjalassa (kuvio 4). Maksasyöpäkuolleisuudessa aluekohtaiset erot olivat vähäisemmät (kuvio 4). Keski-Pohjanmaalla ja Pohjanmaalla oli vähäiseen maksatautikuolleisuuteen nähden suhteellisen suuri maksasyöpäkuolleisuus.

Maksataudit peruskuolemansyynä tai myötävaikuttavana kuolemansyynä

Vuonna 2020 maksatauti tai maksasyöpä oli peruskuolemansyy 1 843 kuolemassa ja myötävaikuttava kuolemansyy 894 kuolemassa, eli joko perus- tai myötävaikuttava kuolemansyy 2 737 kuolemassa (4,9 % kaikista 55 498 kuolemasta vuonna 2020). Vastaava kokonaismäärä oli miehillä 1 953 (7,0 %) ja naisilla 784 (2,8 %) sekä työikäisillä (15–64-vuotiailla) miehillä ja naisilla 952 (18,1 %) ja 298 (12,7 %). 45–59-vuotiailla osuus oli vielä suurempi eli miehillä 22,3 prosenttia (582:sta) ja naisilla 14,0 prosenttia (168:sta).

Alkoholimaksataudit kattoivat 93 prosenttia kaikista työikäisten maksatautikuolemista vuonna 2020 (miehillä 95 %, naisilla 90 %). Loput olivat pääosin diagnoosilla muu maksakirroosi, ja vain yhdessä prosentissa maksatautikuolemista diagnoosi oli jokin muu (ICD-10: K71, K72, K73, K75, tai K76). 

Päätelmät

Viimeisten 50 vuoden aikana, kun kuolleisuus keskeisiin kansantauteihin on johdonmukaisesti vähentynyt, ikävakioitu maksakuolleisuus on Suomessa kasvanut 2,5-kertaiseksi. Tämä selittyy pääosin sekä miesten että naisten alkoholimaksakuolemien yleistymisellä. Maksatautikuolemien huippu on työikäisillä, ja maksatauti on peruskuolemansyynä tai myötävaikuttavana kuolemansyynä peräti joka viidennessä työikäisten miesten kuolemassa. 

Maksatautien aiheuttama tautitaakka on huomattava. Tuoreen arvion mukaan ne aiheuttavat Suomessa enemmän menetettyjä työkykyisiä elinvuosia (potential working years of life lost, PWYLL) kuin esimerkiksi iskeemiset sydänsairaudet, aivohalvaus tai keuhkosyöpä (6). Koko Euroopassa maksataudit ovat menetettyjen toimintakykyisten elinvuosien (disability-adjusted life years, DALY) toiseksi tavallisin syy (11).

Suomen maksatautikuolleisuus on Länsi-Euroopan suurinta, mutta vähäisempää kuin useimmissa Itä-Euroopan maissa (11). Alkoholitautien osuus kaikista maksatautikuolemista on Suomessa suurempi kuin muissa Länsi-Euroopan maissa (12). Muissa maissa on suhteessa enemmän diagnooseja, joissa ei ole määritelty sitä, onko tauti alkoholin aiheuttama vai ei (12).

Maksakirroosin syntyyn vaikuttavat alkoholin lisäksi myös muun muassa ylipaino, diabetes, muut metaboliset riskitekijät, tupakointi ja genetiikka ja näiden yhteisvaikutukset (8), ja näissä on maakohtaisia eroja. Alkoholietiologian kirjaamiskäytännöissä voi olla maakohtaisia eroja ja Suomessa myös aluekohtaisia eroja. Toisaalta alkoholin ”kohtuukäyttökin” voi merkittävästi lisätä maksafibroosin etenemistä silloin, kun henkilöllä on runsaasti muita riskitekijöitä (8). 

Maailman terveysjärjestön WHO:n ja Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestön OECD:n systemaattisesti kokoaman kansainvälisen tutkimustiedon mukaan kustannustehokkaimmat keinot alkoholihaittojen vähentämiseksi ovat poliittisia: alkoholijuomien verotus, saatavuuden sääntely ja mainonnan rajoittaminen (13). Politiikkatoimien lisäksi terveydenhuollon ammattilaisilla on keskeinen rooli alkoholin riskikäytön ja varhaisen maksataudin ehkäisyssä, tunnistamisessa ja hoidossa.

Maksakirroosiriskissä olevat henkilöt voidaan tunnistaa Suomessa kehitetyllä ja muualla validoidulla CLivD-maksariskilaskurilla (14). Riskilaskuri perustuu ikään, sukupuoleen, alkoholinkäyttöön, diabetekseen, tupakointiin sekä vyötärön ja lantion ympärysmitan suhteeseen. Plasman glutamyylitransferaasin (GT) pitoisuuden mittaaminen parantaa mallin ennustekykyä merkittävästi, mutta riskinarviointi voidaan tehdä ilman laboratorioarvoja. Laskurilla ennustetaan maksatautiin liittyvää sairaalahoitoa, kuolemaa ja maksasyöpää 15 vuoden seuranta-aikana. Jos riski on suurentunut, ovat maksafibroosin arviointi ja riskin vähentämiseen tähtäävät interventiot paikallaan.

Kaikkien maksapotilaiden hoitoon kuuluu myös metabolisten riskitekijöiden hoito (8). Kirroosissa alkoholinkäyttö on kielletty etiologiasta riippumatta. Tutkimustiedon mukaan potilaan saama tieto jo kehittyneestä maksafibroosista lisää merkittävästi potilaan motivaatiota tehdä elintapamuutoksia (15,16).

Alueelliset erot maksatautikuolleisuudessa olivat tässä tutkimuksessa huomattavat. Mitään ilmeistä yhteyttä ei ilmene, jos verrataan näitä tuloksia aikaisemmin julkaistuihin tietoihin lihavuuden esiintyvyyden (17) tai alkoholidiagnoosien ikävakioidun esiintyvyyden (18) aluekohtaisista eroista. Mahdollisia eroja kirjaamiskäytännöissä ei voida sulkea pois, ja asia ansaitsisi tulla paremmin selvitetyksi.

Maksatautikuolleisuus oli miehillä suurempi kuin naisilla, mutta kuolleisuuden muutokset ajan funktiona ja alkoholitaudin osuus olivat miehillä ja naisilla samankaltaiset. Jatkotutkimuksissa tulisi selvittää, missä määrin miesten korkeampi maksakuolleisuus selittyy runsaammalla alkoholinkäytöllä ja missä määrin metabolisten riskitekijöiden esiintyvyyksien eroilla tai muilla tekijöillä.

Tutkimuksen keskeisiin rajoituksiin kuuluu kuolemansyyn taustatekijätietojen puuttuminen (esim. alkoholin käyttö, metaboliset riskitekijät ja perintötekijät), minkä vuoksi tämän aineiston pohjalta ei voi saada tarkempaa kuvaa kuolemansyiden taustalla olevista monimutkaisista tekijöistä. Kuolemansyyn määrittelyssä saattaa esiintyä tulkinnanvaraisuuksia, mikä voi johtaa epätarkkuuksiin ja alueelliseen vinoumaan kuolemansyytilastoissa. Toisaalta lääkärin laatima kuolinsyytodistus ja kuolemansyyt tarkistetaan Tilastokeskuksessa ja kuolemansyyn päättelyssä sovelletaan WHO:n sääntöjä. Tarvittaessa Tilastokeskus pyytää lisätietoja asiantuntijalääkäriltä tai kuolintodistuksen laatijalta.

Maksatautikuolleisuus on kasvussa, ja maksasairaus on taustalla peräti joka viidennessä työikäisten miesten kuolemassa. Tähän vakavaan terveysongelmaan on aika herätä.