Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä lonkkamurtumapotilaiden vuosittainen lukumäärä kasvoi 11 % vuosien 1982-83 ja 1992-93 välisenä aikana (1,2). Koko lisäys tapahtui 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä, ja potilaiden keski-ikä nousi 75 vuodesta 78 vuoteen. Hoitolaitoksissa tapahtuneiden murtumien osuus, noin kolmasosa kaikista lonkkamurtumista, pysyi ennallaan. Lonkkamurtumien ikävakioitu ilmaantuvuus ei muuttunut kymmenen vuoden aikana. Erikoissairaanhoidon hoitoajan mediaani lyhentyi 18 hoitopäivästä viiteen ja vuosina 1992-93 jopa 91 % potilaista siirrettiin terveyskeskuksiin jatkohoitoon välittömästi leikkauksen jälkeen (3). Keskussairaalasta suoraan kotiutettujen keski-ikä oli 65 vuotta ja hoitoajan mediaani 8 vuorokautta.

Potilaan ennusteeseen vaikuttavat ikä, lonkkamurtumaa edeltänyt toimintakyky ja potilaan muut sairaudet (4). Ensimmäisen vuoden kuolleisuudeksi on eri tutkimuksissa todettu 18-33 % (5,6,7). Dementoituneiden potilaiden lonkkamurtumien sairaalahoito kestää pitempään kuin muiden, ja dementiapotilailla myös kuolleisuus ja laitoshoitoon joutumisen vaara lonkkamurtuman jälkeen on suurempi (8,9). Eräässä tutkimuksessa kognitiivisesti normaalin potilaan mahdollisuudet toipua entiseen toiminnalliseen tasoon lonkkamurtuman jälkeen olivat 20 kertaa paremmat kuin dementoituneilla (10).

Erikoissairaanhoidon hoitoajan pituuden ja lonkkamurtumaleikkauksen jälkeisen fysioterapian määrän on amerikkalaisissa tutkimuksissa todettu vaikuttavan lopputulokseen. Ennuste oli selvästi parempi, jos potilaille järjestettiin enemmän kuin viisi fysioterapiakäyntiä viikossa (11). Kun diagnoosiryhmiin perustuvan maksujärjestelmän muutoksen seurauksena keskimääräiset hoitoajat tapaturmaosastoilla lyhenivät 1980-luvulla Yhdysvalloissa 22 vuorokaudesta 13 vuorokauteen, vanhainkotiin sijoittuminen sairaalahoidon jälkeen lisääntyi 200 % (12,13).

Aikaisempien kontrolloitujen tutkimusten tulokset geriatrisen kuntoutuksen merkityksestä ikääntyneiden lonkkamurtumapotilaiden postoperatiivisessa hoidossa ovat ristiriitaisia (14,15). Geriatrin osallistumisesta traumatologian osaston potilaskiertoihin ja hoitoneuvotteluihin ei ollut hyötyä (16,17). Jos potilas otettiin geriatriseen kuntoutukseen erikoistuneeseen yksikköön (18,19, 20), hoitoajat lyhenivät, potilaiden toimintakyky oli kotiutettaessa parempi ja vähemmän potilaita joutui laitoshoitoon. Hoitojärjestelmien erojen vuoksi ei Englannissa ja Australiassa tehdyistä interventiotutkimuksista kuitenkaan voi tehdä suoria päätelmiä suomalaisen lonkkamurtumakuntoutuksen tuloksellisuudesta.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tehtiin vuosina 1994-98 satunnaistettu interventiotutkimus, jossa verrattiin keskussairaalan geriatrian vuodeosastolla tapahtuvan tehostetun alkukuntoutuksen ja vallitsevan hoitokäytännön tuloksellisuutta aikaisemmin itsenäisesti liikkuvilla avohoitopotilailla (21,22).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen satunnaistettiin Keski-Suomen keskussairaalassa lonkkamurtuman vuoksi leikatut 65 vuotta täyttäneet avohoitopotilaat (kuvio 1). Tutkimukseen ei otettu monivammapotilaita, terminaalihoidossa olevia eikä sellaisia potilaita, jotka eivät kyenneet kävelemään itsenäisesti ennen lonkkamurtumaa.

Kaikki potilaat pyrittiin saamaan jalkeille heti leikkauksen jälkeen traumatologian osastolla. Naulauksella hoidetut potilaat ohjattiin käyttämään osapainovarausta, mutta mikäli potilas ei tähän kyennyt, hän sai liikkua vapaasti. Naulatuista lonkista otettiin kontrolliröntgenkuva ortopedian poliklinikalla tai terveyskeskuksessa 6 viikon ja 3 kuukauden kuluttua murtumasta tarkastuskäynnin yhteydessä.

Potilaat satunnaistettiin kahteen hoitoryhmään. Interventioryhmä (n = 120) siirtyi keskimäärin toisena päivänä leikkauksen jälkeen tehostettuun, moniammatilliseen kuntoutukseen keskussairaalan geriatriselle osastolle. Kaikille avohoitoon geriatriselta osastolta kotiutetuille järjestettiin 10 kertaa fysioterapiaa kotikäynteinä. Vertailuryhmä (n = 123) siirtyi vallitsevan hoitokäytännön mukaisesti jatkohoitoon omaan terveyskeskukseen keskimäärin viidentenä päivänä leikkauksen jälkeen.

Kaikkien potilaiden sairaalahoitoajan pituus laskettiin leikkauspäivästä siihen päivään, jolloin potilas kotiutettiin sairaalahoidosta vähintään kahden viikon ajaksi. Kognitiivista toimintakykyä arvioitiin MMSE-testillä (23) kahden viikon kuluttua leikkauksesta. MMSE-pistemäärää 24-30 pidettiin normaalina, pistemäärä 18-23 viitasi lievään dementiaan, 12-17 keskivaikeaan ja alle 12 pistettä vaikeaan dementiaan. Lonkkamurtumaa edeltänyttä päivittäistä perustoiminnoista selviämistä (PADL) (24,25) ja asioidenhoitamiskykyä (IADL) (26) selvitettiin haastattelemalla potilaita, omaisia, kotisairaanhoitajia ja kotipalvelun työntekijöitä. Fysioterapeutti arvioi PADL- ja IADL-toimintoja kahden viikon, kolmen kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tiedot kuolemista, komplikaatioista ja terveydenhuoltopalvelujen käytöstä kerättiin vuoden ajalta.

Tilastollisina menetelminä ryhmien välisissä vertailuissa käytettiin khi2-testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä.

TULOKSET

Potilaiden demografiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Tutkimuksessa todettiin, että geriatrian osastolla tapahtuvan, noin kaksi viikkoa kestävän kuntoutuksen avulla potilaat toipuivat merkittävästi nopeammin. Toimintakyvyn nopeampi palautuminen IADL-toiminnoissa näkyi vielä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta tehdyssä mittauksessa (taulukko 2). Potilaat voitiin myös kotiuttaa aikaisemmin. Geriatrisella osastolla alkukuntoutuksessa olleiden potilaiden sairaalahoitoajan mediaani oli 34 vuorokautta ja terveyskeskukseen välittömästi jatkohoitoon siirrettyjen potilaiden 42 vuorokautta (p = 0,05).

Dementoituneiden lonkkamurtumapotilaiden interventiotutkimuksen tulokset arvioitiin erikseen. Lievästi tai keskivaikeasti dementoituneet voitiin geriatrisen kuntoutuksen avulla kotiuttaa nopeammin ja keskivaikeasti dementoituneiden pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista voitiin ehkäistä merkittävästi (kuvio 2). Sairaalahoitoajan pituuden mediaani oli keskivaikeasti dementoituneilla geriatrisessa kuntoutuksessa 47 vuorokautta ja vertailuryhmässä 147 vuorokautta (p = 0,05). Lievästi dementoituneiden potilaiden hoitoaikojen pituuksien mediaanit olivat vastaavasti 29 vuorokautta ja 46 vuorokautta (p = 0,002). Kolmen kuukauden kuluttua lonkkaleikkauksesta interventioryhmässä 91 % lievästi dementoituneista ja 63 % keskivaikeasti dementoituneista oli avohoidossa ja terveyskeskusryhmässä vastaavasti 67% ja 17 %. Vaikeasti dementoituneet eivät hyötyneet geriatrisesta kuntoutuksesta erikoissairaanhoidossa enempää kuin terveyskeskuksissa.

POHDINTA

Väestön ikääntymisen myötä lonkkamurtumat lisääntyvät ja potilaiden keski-ikä nousee nopeasti. Jotta terveydenhoito voi vastata ikääntyvien lonkkamurtumapotilaiden tuomaan haasteeseen, joudutaan arvioimaan hoitokäytäntöjen vaikuttavuutta ja inhimillisyyttä. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kuntoutuksen tuloksellisuutta ja potilaiden elämänlaatua voidaan parantaa moniammatillisen, ikääntyvien hoitoon perehtyneen kuntoutuksen avulla. Dementoituneidenkin lonkkamurtumapotilaiden aktiivinen kuntoutus kannattaa. Vaikuttaa siltä, että terveyskeskuksissa iäkkäiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus ei ole riittävän intensiivistä. On ilmeistä, että erityisesti dementoituneiden potilaiden kuntoutus jää voimavarojen puuttuessa riittämättömäksi, vaikka hyvä toiminnallinen tulos olisikin mahdollista saavuttaa. Parin viikon tiivis kuntoutusjakso geriatrisessa kuntoutusyksikössä kannattaisi todennäköisesti, kun kotihoito mahdollistuisi aikaisemmin ja kestäisi pidempään.