Lihavuuden lisääntyminen selittää raskausdiabeteksen yleistymistä

Raskausdiabeteksella tarkoitetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana diagnosoitavaa glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä. Sen taustalla on yleisimmin insuliiniresistenssi sekä haiman beetasolujen heikentynyt kyky tuottaa riittävästi insuliinia (1,2).

Käypä hoito -suosituksen mukaisesti raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin sokerirasituskokeella raskausviikoilla 24–28. Jos ruokavaliohoito osoittautuu riittämättömäksi, hoitoon liitetään insuliini- tai metformiinilääkitys (3). Ylipaino ja lihavuus, korkea ikä, etninen tausta (erityisesti aasialaisuus) ja lähisukulaisen tyypin 2 diabetes ovat raskausdiabeteksen tärkeimpiä riskitekijöitä (4,5,6).

Raskausdiabeetikoilla on suurentunut raskaushypertension, raskausmyrkytyksen ja keisarileikkauksen riski (7,8). Merkittävä raskausdiabeteksen seuraus on sikiön makrosomia eli liikakasvu (8,9). Myös sikiön kohdunsisäisen hapenpuutteen sekä hartiadystokian (juuttuminen hartioista synnytyskanavaan) riski on suurentunut (10,11).

Vuonna 2020 Suomen synnyttäjistä 20,4 %:lla oli raskausdiabetes (ei sisällä Hyksin synnytyksiä) (THL, syntyneiden lasten rekisteri, julkaisemattomia tietoja 25.2.2022). Osuus on kasvanut, sillä vuonna 2010 raskausdiabeetikkoja oli 7,0 % (12).

Tutkimuksessa tarkasteltiin Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella vuosina 2010 ja 2020 synnyttäneiden naisten raskauksia, synnytyksiä ja heidän vastasyntyneitään koskevia rekisteritietoja. Tarkoituksena oli vertailla kymmenessä vuodessa tapahtunutta muutosta raskausdiabeteksen riskitekijöissä ja esiintyvyydessä sekä arvioida raskausdiabeteksen yleistymisen vaikutuksia tiettyihin obstetrisiin ja perinataalisiin muuttujiin. Lisäksi vertailtiin lääkehoitoisia ja elintapahoitoisia raskausdiabeetikkoja.

Aineisto ja menetelmät

Tiedot synnyttäjistä kerättiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin synnytyssairaalassa ja neuvoloissa käytössä olevasta iPana-potilastietojärjestelmästä (CSAM Finland Oy, Oulu, Suomi), johon raskaana olevien raskauden ja synnytyksen kulkuun sekä heidän vastasyntyneisiin liittyviä tietoja kirjataan.

Tutkimukseen otettiin mukaan kaksi kohorttia: kaikki vuosina 2010 ja 2020 alueella synnyttäneet naiset. Vuoden 2010 synnytyksissä olivat mukana Salon sairaalassa synnyttäneet (n = 778). Salon sairaalan synnytystoiminnan loputtua vuonna 2015 osa alueen synnyttäjistä siirtyi synnyttämään Tyksin kantasairaalaan ja osa muiden sairaanhoitopiirien sairaaloihin. Analyysien ulkopuolelle jätettiin tyypin 1 ja 2 diabeetikot.

iPanan tiedoista kerättiin äidin ikä, raskautta edeltävät paino ja painoindeksi (BMI) sekä tieto sokerirasituskokeesta ja raskausdiabeteksen diagnoosista. Lapsen tiedoista kerättiin syntymäpaino, raskausviikot syntymähetkellä, synnytystapa, viiden minuutin Apgarin pisteet ja napavaltimon pH. Lääkehoidon tarve (insuliini/metformiini) selvitettiin vuonna 2020 synnyttäneiden osalta Tyksin potilastietojärjestelmästä.

Raskausdiabetes diagnosoidaan glukoosirasituskokeella, jossa yksikin poikkeava arvo (0 t: 5,3 – 1 t: 10,0 – 2 t: 8,6) on diagnostinen. Diagnoosin saaneita verrattiin niihin, joilla raskausdiabetesta ei oltu todettu. Jälkimmäinen ryhmä sisälsi synnyttäjät, joille sokerirasitusta ei oltu tehty. Sokerirasituskoetta ei Käypä hoito -suosituksen mukaisesti tehdä rutiininomaisesti, mikäli diabetes on todettu jo ennen raskautta tai raskausdiabeteksen riski on pieni. Vähäisen riskin ryhmään kuuluvat kaikki alle 25-vuotiaat ensisynnyttäjät, joiden painoindeksi on alle 25 kg/m² ja joiden lähisukulaisella ei ole tyypin 2 diabetesta, ja alle 40-vuotiaat uudelleensynnyttäjät, joiden painoindeksi on alle 25 kg/m² ja joilla ei ole aikaisempia makrosomisia lapsia tai aiemmassa raskaudessa todettu raskausdiabetesta (3).

Synnyttäjien painon kehitystä tarkasteltiin myös jakamalla heidät luokkiin painoindeksin mukaan (13,14) (kuvio 1).

Tutkimuksessa noudatettiin Maailman lääkäriliiton Helsingin julistukseen kirjattuja ihmiseen kohdistuvan lääketieteellisen tutkimustyön eettisiä periaatteita (15). Tutkimusta varten kerätyt henkilötiedot käsiteltiin anonyymisti, data suojattiin ja arkistoitiin, ja se hävitetään myöhemmin rekisterisuojalain määräämällä tavalla.

Muuttujien jakauman normaalisuutta tarkasteltiin visuaalisesti ja testattiin Shapiro–Wilkin testillä. Jatkuvien muuttujien vinon jakauman takia käytettiin epäparametrisiä menetelmiä. Raskausdiabeteksen ja muuttujien (äidin ikä, raskautta edeltävät paino ja BMI, sokerirasitustesti ja diabeteslääkitys sekä raskausviikot, synnytystapa, lapsen syntymäpaino, viiden minuutin Apgarin pisteet ja napavaltimon pH) välisiä yhteyksiä tarkasteltiin tunnusluvuilla ja tutkittiin yksitellen Kruskal–Wallisin testillä sekä Fisherin testillä (luokallisille muuttujille). Myös synnytysvuoden, sokerirasitustestin ja diabeteslääkityksen yhteyksiä näihin muuttujiin tutkittiin.

Lopuksi tutkittiin logistisella regressiomallilla, vaikuttavatko ikä ja painoindeksi raskausdiabeteksen yleistymiseen. Kaikissa testeissä tilastollisena merkitsevyystasona käytettiin p-arvoa < 0,05. Analyysit tehtiin käyttämällä SAS-tilasto-ohjelman Windows-versiota 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Tulokset

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella oli 5 031 synnytystä vuonna 2010 ja 3 774 vuonna 2020, kun tyypin 1 ja 2 diabeetikot oli suljettu pois analyysistä (2010 n = 62 ja 2020 n = 47).

Sokerirasituskoe tehtiin vuonna 2020 suuremmalle osalle raskaana olevista kuin vuonna 2010 (76,1 % vs. 63,7 %; p < 0,001) (taulukko 1).

Niillä, joille sokerirasitusta ei tehty, iän (29,5 vs. 30,6 v), painon (60,0 vs. 67,0 kg) ja painoindeksin (22,0 vs. 24,4 kg/m²) mediaanit sekä sektioiden osuus (11,9 % vs. 17,2 %) olivat pienempiä kuin niillä, joilla sokerirasitustulos oli normaali (p < 0,001 kaikissa). Myös lapsen syntymäpainon mediaani oli pienempi (3 500 vs. 3 550 g) ja viiden minuutin Apgarin pisteiden sekä napavaltimon pH:n mediaanit tilastollisesti merkitsevästi korkeammat (9 vs. 9 ja 7,28 vs. 7,27), (p-arvot < 0,009).

Raskausdiabeteksen esiintyvyys kasvoi vuosien 2010 ja 2020 välillä 15,6 %:sta (n = 787/5 031) 25,7 %:iin (n = 968/3 774) (p < 0,001). Myös synnyttäjien ikä, painoindeksi sekä sektioiden osuus synnytyksistä nousivat (taulukko 1). Ylipainoisten ja lihavien osuudet olivat vuonna 2020 suuremmat kuin vuonna 2010 (kuvio 1). Vastasyntyneiden painoissa tai yli nelikiloisten määrissä ei havaittu vuosien välillä merkitsevää eroa (taulukko 1).

Raskausdiabeetikoiden iän (31,5 vs. 30,2 v) ja painoindeksin (27,5 vs. 23,2 kg/m²) mediaanit olivat korkeampia kuin muiden synnyttäjien ja toisaalta synnytysajankohta aikaisempi (39,7 vs. 40,0 rv) ja sektiot yleisempiä (18,2 vs. 15,1 %) (p < 0,006 kaikissa). Raskausdiabeetikoiden lasten syntymäpainon mediaani oli suurempi (3 580 vs. 3 530 g) ja Apgarin pisteet sekä napavaltimon pH:t minimaalisesti matalampia (9 vs. 9 ja 7,27 vs. 7,28) (p < 0,001 kaikissa). Logistisessa regressioanalyysissä sekä ikä että painoindeksi ilmenivät raskausdiabeteksen itsenäisinä riskitekijöinä, mutta yhteisvaikutusta näillä muuttujilla ei ollut.

Raskausdiabeetikoiden ikä ja painoindeksi olivat vuonna 2020 merkitsevästi korkeampia kuin vuonna 2010 (taulukko 2). Yleistä synnyttäjien painoindeksin kehitystä mukaillen raskausdiabeetikoista suurempi osuus oli lihavia vuonna 2020 (p = 0,014) (kuvio 1). Sektioiden määrä, vastasyntyneiden syntymäpainot ja Apgarin pisteet eivät muuttuneet merkitsevästi vuosien 2010 ja 2020 välillä. Sen sijaan yli nelikiloisia lapsia syntyi vuonna 2020 merkitsevästi vähemmän (p = 0,041) (taulukko 2).

Kaikista vuoden 2020 raskausdiabeetikoista lääkehoitoa käytti 10,0 % (n = 97/968). Lääkehoitoa käyttäneiden painoindeksi oli merkitsevästi korkeampi ja he synnyttivät aiemmin kuin elintapahoitoiset. Äidin iässä, synnytystavassa, syntymäpainossa, Apgarin pisteissä ja napavaltimon pH:ssa ei havaittu merkitsevää eroa elintapa- ja lääkehoitoisten välillä (taulukko 3).

Pohdinta

Tutkimuksessa osoitettiin, että raskausdiabeteksen esiintyvyys lisääntyi 10 vuoden aikana ja sokerirasituskoe tehtiin raskausaikana yhä useammalle Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Muutoksia selitti iän sekä ylipainon ja lihavuuden lisääntyminen. Samanaikaisesti sektiot yleistyivät, mikä saattaa liittyä raskausdiabeteksen riskitekijöiden lisääntymiseen.

Raskausdiabeetikot olivat 10 vuoden takaista vanhempia ja heidän painoindeksinsä oli suurempi. Tämä ei kuitenkaan heijastunut muutoksena synnytystapaan tai lasten syntymäpainoihin. Lääkehoitoiset raskausdiabeetikot olivat lihavampia kuin elintapahoitoiset, mutta eroja synnytystavassa tai vastasyntyneiden syntymäpainossa, Apgarin pisteissä tai napavaltimon pH:ssa ei havaittu.

Todettu raskausdiabeteksen esiintyvyyden lisääntyminen on linjassa koko Suomessa todettuun raskausdiabeteksen lisääntymiseen. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä esiintyvyys on kuitenkin suurempi kuin koko maan keskiarvo (20,4 %) (12).

Vaikka myös muualla maailmassa raskausdiabetes yleistyy, Suomen luvut ovat kansainvälisesti vertaillen korkeita (17). Tätä selittänee ylipainoisten suuri osuus hedelmällisessä iässä olevien naisten joukossa Suomessa sekä kansainvälisesti vaihtelevat raskausdiabeteksen diagnostiset kriteerit (18,19).

Sokerirasituskoe tehtiin vuonna 2020 useammalle synnyttäjälle kuin vuonna 2010. Käypä hoito -suosituksessa raskausdiabeteksen diagnostiset kriteerit ovat olleet samat vuodesta 2008 lähtien (3). Yhä korkeamman iän ja painoindeksin myötä useampi synnyttäjä täyttää kriteerit sokerirasituskokeen tekemiselle ja yhä useampi sokerirasituskoe on patologinen.

Niillä, joille sokerirasituskoetta ei tehty, havaittiin merkitsevästi matalammat ikä, paino ja painoindeksi kuin niillä, joiden sokerirasituskoe oli normaali. Myös vastasyntyneiden syntymäpaino, napavaltimon pH ja Apgarin pisteet olivat merkitsevästi parempia. Tästä voidaan päätellä, että ryhmään, jolle sokerirasituskoetta ei tehty, oli Käypä hoito -suosituksen mukaisesti valikoitunut vähäisen riskin synnyttäjiä ja toisaalta neuvoloista oli ohjattu sokerirasituskokeeseen ne äidit, joilla oli lisääntynyt riski raskausdiabetekseen.

Synnyttäjän ylipaino ja lihavuus sekä korkea ikä ovat tunnettuja raskausdiabeteksen riskitekijöitä (4,5). Myös tässä tutkimuksessa ne olivat itsenäisiä riskitekijöitä, mutta riskiä lisäävää yhteisvaikutusta ei todettu.

Havaintojemme mukaan kymmenessä vuodessa raskausdiabeetikoiden painoindeksit olivat suurentuneet ja lihavien äitien osuus noussut merkitsevästi. Myös aikaisempien tutkimusten mukaan raskaana olevien ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet (20).

Tästä huolimatta raskausdiabeetikoiden lasten syntymäpainossa tai Apgarin pisteissä ei tapahtunut merkitsevää muutosta. Myös yli nelikiloisia lapsia syntyi raskausdiabeetikoille aiempaa vähemmän. Tähän voivat olla syynä raskausdiabeteksen tehokas hoito ja verensokeritasojen tiheä monitorointi raskauden aikana. Raskausdiabeetikoiden vastasyntyneet olivat kuitenkin painavampia kuin muiden synnyttäjien lapset. Tulos on linjassa aikaisempiin tutkimuksiin, joiden mukaan raskausdiabeetikoiden sikiöillä on lisääntynyt riski makrosomiaan (8,9).

Lääkehoitoiset raskausdiabeetikot synnyttivät merkitsevästi aikaisemmin kuin elintapahoitoiset raskausdiabeetikot. Tämä selittynee sillä, että Käypä hoito -suosituksen mukaisesti lääkehoitoisten raskausdiabeetikoiden synnytykset käynnistetään laskettuun aikaan mennessä ja jo aiemmin, mikäli sikiöllä epäillään makrosomiaa.

Tutkimuksen etuja ovat suuri, koko Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueen synnytykset kattava aineisto ja pitkähkö tutkimusajankohtien väli, jonka aikana raskausdiabeteksen diagnostiset kriteerit olivat pysyneet samoina. Toisaalta kuvaamiemme muuttujien yleisyyksien syy-yhteyksistä ei voi tehdä luotettavia päätelmiä, vaikkakin aiemman kirjallisuuden valossa raskausdiabeteksen tiedetään olevan yhteydessä tämän tutkimuksen muuttujiin.

Muuttujiin saattaa sisältyä kirjaajasta ja kirjaamistavasta liittyvää epäluotettavuutta. Vuoden 2010 lääkehoitoisia raskausdiabeetikkoja ei saatu kirjaamistapoihin liittyvistä syistä poimittua luotettavasti aineistoon. Lääkehoitoisten raskausdiabeetikkojen määrä 2020 oli verrattain pieni. Asian valtakunnallinen tarkastelu mahdollistaisi tarkemman käsityksen eri hoitomuotojen tehokkuudesta.

Raskausdiabetes on yleistynyt huomattavasti synnyttäjien ylipainon ja lihavuuden lisääntymisen myötä. Toisaalta on rohkaisevaa, ettei tämä ole johtanut raskausdiabeetikoiden lasten syntymäpainon nousuun, vaan yli nelikiloisten vastasyntyneiden määrä on jopa vähentynyt.

Äidin raskausdiabetes ja korkea painoindeksi ovat yhteydessä tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen myöhemmällä iällä (4,21). Tämä huolestuttava trendi olisi tärkeää saada kääntymään laskuun tulevaisuudessa. Erityisesti riittävän kuitupitoisen ja vähän tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävän ruokavalion on todettu pienentävän raskausdiabeteksen puhkeamisen riskiä (22). Panostamalla lisääntymisikäisten ja raskaana olevien naisten painonhallintaan ja elintapaohjaukseen uusia keinoja hyödyntäen voitaisiin todennäköisesti saavuttaa hyviä tuloksia raskausdiabeteksen ehkäisyssä (23).