Virtsatieinfektio on yleinen bakteeritauti lapsilla erityisesti kahden ensimmäisen ikävuoden aikana, ja lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikka, hoito, jatkotutkimukset ja seuranta työllistävät merkittävästi terveydenhuoltoa (1). Lasten virtsatieinfektion diagnosointia ja hoitoa suomalaisessa avohoidossa on aiemmin selvitetty kahdessa kyselytutkimuksessa (1,2). Tulosten mukaan käytännöissä oli paljon vaihtelua ja joissain tapauksissa jopa lievää asiantuntemattomuutta.

Edellisestä lasten oireisen virtsatieinfektion hoitokäytäntöjä käsitelleestä tutkimuksesta on aikaa 12 vuotta (2). Useita uusia suosituksia on tämän jälkeen julkaistu (3,4,5). Suosituksia kuitenkin noudatetaan usein huonosti (6,7), ja niinpä halusimme selvittää, mistä lääkärit hoitokäytäntönsä omaksuvat ja ovatko virtsatieinfektioiden hoidosta annetut suositukset niitä muokanneet. Selvitimme myös, onko hoito kehittynyt yhtenäisempään suuntaan.

Aineisto ja menetelmät

Toistimme vuoden 2000 alussa vuosien 1977 ja 1988 kyselyn lasten virtsatieinfektioiden hoitokäytännöistä. Aiemmissa selvityksissä käytettyä kyselylomaketta täydennettiin vastaamaan nykyisiä käytäntöjä. Lomakkeet lähetettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyskeskuksiin johtaville lääkäreille ja heidän kauttaan edelleen terveyskeskuksen lääkäreille. Lääkärien lukumäärästä saimme tiedon puhelimitse kustakin terveyskeskuksesta. Lomake lähetettiin 250 lääkärille, ja heitä pyydettiin palauttamaan vastauksensa nimettöminä mukana tulleessa kirjekuoressa. Lomake pyydettiin palauttamaan tyhjänä, jos vastaaja ei hoitanut lapsia. Lomakkeen palautti 183 lääkäriä (73 %), ja palautetuista lomakkeista tyhjiä oli 16 %. Vastanneista 50 (33 %) oli yleislääketieteen erikoislääkäreitä. Ennen edellistä kyselyä valmistuneita oli noin puolet (52 %) vastanneista.

Tulokset

Koska käytännön työssä virtsatieinfektion diagnoosi perustuu osittain oireisiin, pyydettiin vastaajia asettamaan potilaan oireet tärkeysjärjestykseen. Kysyimme erikseen alle kaksivuotiaiden ja yli kaksivuotiaiden virtsatieinfektion kliinisiä kriteereitä. Alle kaksivuotiailla tärkeimpänä oireena pidettiin kuumetta. Tämän jälkeen tärkeitä oireita olivat virtsan muuttunut haju, levottomuus, oksentelu ja huono painonnousu. Vanhemmilla lapsilla tärkeimpänä oireena pidettiin tihentynyttä virtsaamisen tarvetta. Tämän jälkeen tulivat kirvely virtsatessa, kuume ilman muuta syytä, uudelleen alkanut kastelu, vaikeutunut virtsantulo ja virtsan paha haju. Oireet vastaavat hyvin virtsatieinfektioihin liitettyjä oireita (3,8).

Virtsatieinfektioiden diagnostiikan kannalta olennaisista laboratoriopalveluista oli päivystysaikana saatavilla virtsan sedimentti tai kammiolaskenta 51 %:lla (33 %:lla vuonna 1988 ja 23 %:lla 1977) ja virtsaviljelyn kvantitatiivinen arviointi 39%:lla (34 %:lla vuonna 1988). Pikatestin virtsanäytteestä bakteerien toteamiseksi sai päivystysaikaan 76% ja työaikaan 86 %. CRP:n sai päivystysaikaan 84 % (70 % vuonna 1988). Tuloksissa heijastuvat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyskeskusten siirtyminen keskitettyyn päivystykseen, jossa näitä palveluja saa helposti.

Lapsen virtsatieinfektion diagnoosi perustuu positiiviseen virtsan bakteeriviljelytulokseen. Oireiden viitatessa selvästi virtsatieinfektioon voi hoidon aloittaa jo sedimentin ollessa poikkeava (4). Hieman yli puolet lääkäreistä luotti pussiin kerätyn (PPV) ja puhtaasti lasketun (PLV) virtsanäytteen poikkeavaan sedimenttiin hoidon aloituksessa (kuvio 1). Huomattava osa lääkäreistä odotti viljelyvastauksia. Jos hoito aloitetaan ilman viljelyvastausta, se tulee suunnata Eschericia colia vastaan, koska se on tavallisin virtsatieinfektion aiheuttaja (4).

Tulkinta virtsatieinfektion diagnoosiin vaadittavasta bakteerikasvun vähimmäisrajasta näytti hieman laskeneen edellisistä tutkimuksista (taulukko 1). Yleisimmin virtsatieinfektion diagnoosin rajan pidettiin 105 pesäkettä/ml suositusten mukaisesti (3,4,5,9).

Avohoidon lääkevalinnoissa oli tapahtunut muutoksia aiempiin kyselyihin verrattuna (taulukko 2). Sulfatrimetopriimi oli lisännyt osuuttaan lyhytvaikutteisen sulfan poistuttua markkinoilta. Myös trimetopriimin osuus oli lisääntynyt. Merkittävää lisäystä oli tapahtunut kefalosporiinien käytössä. Vuonna 2000 niitä käytti lasten virtsatieinfektion hoidon aloitukseen 9 % lääkäreistä (taulukko 2). Rakkotason virtsatieinfektion hoitoaika oli lyhentynyt vuodesta 1988, jolloin valtaosa (57 %) lääkäreistä suosi 10 vrk:n hoitoa kaikissa tapauksissa. Nyt 86 % vastanneista käytti rakkotason virtsatieinfektiossa 5-7 vrk:n hoitoa. Suosituin hoidon pituus kuumeiseen virtsatieinfektioon oli 10 vrk (66 % vastanneista).

Virtsatieinfektion jälkeinen seuranta-aika vaihteli kahdesta viikosta kahteen vuoteen. Jotkut lääkärit eivät seuranneet oireettomia lapsia lainkaan. Puolet (49 %) lääkäreistä seurasi mahdollista uusiutumista 6 kuukautta. Kuuden kuukauden tai lyhyempää seurantaa käytti kaikkiaan 71% kyselyyn vastanneista (46% vuonna 1988). Kuukausittain potilaita kontrolloi yli puolet. Yleisin kontrollitutkimus oli PLV; sitä käytti 56 % lääkäreistä. Muut käyttivät lisäksi verikokeita.

Noin puolet (48 %) lääkäreistä lähetti lapsen kuvantamistutkimuksiin heti ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen iästä ja sukupuolesta riippumatta (taulukko 3). Suuri osa lääkäreistä lähetti pienet lapset kuvauksiin heti ensimmäisestä virtsatieinfektiosta, mutta isommat lapset vasta toistuvien infektioiden jälkeen. Jotkut lääkärit lähettivät pojat kuvantamistutkimuksiin tyttöjä herkemmin. Kuitenkin vielä 14 % lääkäreistä käytti lähettämisen kriteerinä toistuvia infektioita. Vuonna 1988 tehdyssä kyselyssä vain 25 % lääkäreistä lähetti tytöt kuvauksiin ensimmäisen infektion jälkeen, pojista 77 % ja alle 1-vuotiaista 58 %.

Akuuttia virtsatieinfektiota sairastavan lapsen sairaalaan lähettämisen aiheina valtaosa vastaajista piti yleistilan heikkenemistä (67%), kuumetta (62 %), alle 2 vuoden ikää (40 %) ja CRP:n nousua (30 %). Sairaalaan lähettämisen aiheet olivat hyvin samanlaiset kuin vuosien 1977 ja 1988 kyselyissä.

Tutkimuksessa tiedusteltiin myös, mistä lääkärit hoitokäytäntönsä omaksuvat. Useimmat käyttivät monia lähteitä. Suurin osa lääkäreistä käytti YKT-käsikirjaa (68 %). Toisena tärkeänä tiedonlähteenä lääkäreille olivat kotimaiset lehtiartikkelit (60 %). Huolimatta Internetin tarjoamasta tietomäärästä vain 3 % käytti sitä hoitosuositusten etsintään. Lähes puolet lääkäreistä muutti hoitosuosituksia omilla sovelluksillaan.

Pohdinta

Tutkimuksemme mukaan virtsatieinfektion hoitokäytännöt olivat muuttuneet suositusten suuntaan. Kuvantamistutkimuksiin lähetettiin herkemmin, hoitoajat olivat lyhentyneet, samoin kuin virtsatieinfektion jälkeinen seuranta-aika. Edellisessä tutkimuksessa havaittiin, että lääkärit omaksuvat hoitoa keventävät suositukset (esim. lääkehoidon lyhentäminen) käytäntöön nopeammin kuin suositukset, jotka lisäävät potilaisiin kohdistuvia toimenpiteitä (esim. rakkopuntio) (1), ja tämä näytti pitävän edelleen paikkansa.

Lapsen virtsatieinfektio tulisi aina varmistaa kahdella bakteeriviljelyllä (4,9). Poikkeus tästä on kuitenkin rakkopunktionäyte, jossa mikä tahansa kasvu on diagnostinen ja jossa jo sedimentissä näkyvät bakteerit käytännössä varmistavat diagnoosin (10). PPV:n ja PLV:n sedimenttinäytteissä on suuri kontaminoitumisen mahdollisuus näyteenottohetkellä. Diagnostiset kriteerit olivat muuttuneet parempaan suuntaan, mutta vieläkään tulokset eivät täysin vastanneet suosituksia eivätkä lääkärien käyttämiä tietolähteitä. Sedimentti ja erilaiset liuskakokeet ovat vain seulontatutkimuksia ja hoidon voi aloittaa näytteen viitatessa infektioon. Jos viljelyvastaus kuitenkin on negatiivinen, lääkehoito pitää lopettaa ja potilaalle ja hänen vanhemmilleen selitetään, että kyseessä ei ollut virtsatieinfektio (3). Rakkopunktio on luotettavin näytteenottomenetelmä imeväisikäisen lapsen tutkimuksissa (4,5). Sen tekeminen on helppoa ja komplikaatioita esiintyy vain harvoin (4). Pelkkä rakkopunktionäytteen sedimenttitutkimus on yhtä luotettava kuin PLV-näytteen viljelyvastaus (4).

Yli neljänneksellä lääkäreistä PLV-näytteen bakteerikasvun vähimmäisraja oli matalampi kuin suosituksissa (taulukko 1). Suositusten mukainen raja PPV- ja PLV-näytteessä on 105 pesäkettä/ml (3,4,5,9). Pienemmistä bakteerikasvuista tehdyt virtsatieinfektiodiagnoosit ovat usein vääriä. Lähes puolet lääkäreistä piti normaalina sitä, että rakkovirtsassa kasvaa bakteereita. Kuitenkin virtsarakko on steriili ja jo pienintäkin bakteerikasvua voidaan pitää infektion merkkinä. Tulkintavirhe saattaa johtua siitä, että vain noin puolelle (52 %) lääkäreistä rakkopunktiotekniikka oli tuttu.

Lääkevalinnat noudattivat suosituksia. Suositeltava lääke lapsen kuumeiseen virtsatieinfektioon on sulfatrimetopriimi, ja mikäli lapsella on sulfa-allergia, käytetään kefalosporiineja (4,9). Rakkotason infektioon voi lisäksi käyttää suun kautta annettavaa nitrofurantoiinia, pivmesillinaamia tai trimetopriimia (4,9).

Kuvantamistutkimuksiin lähetettiin virtsatieinfektion sairastaneita lapsia herkemmin kuin ennen, mutta edelleen lähettämisessä oli turhaa viivettä (taulukko 3). Lapset pitäisi poikkeuksetta lähettää kuvantamistutkimuksiin jo ensimmäisen todetun virtsatieinfektion jälkeen, sillä infektio on usein merkki virtsateissä olevasta rakenneviasta (11). Rakenneanomalioiden osuus ei lisäänny toistuvissa infektioissa, vaan suurin osa rakennevioista löydetään jo ensimmäisen infektion yhteydessä (11). Kaikututkimus on kivuton tutkimus, jolla vaikeat rakenneanomaliat löytyvät helposti. Rakennetutkimusten perusteella voidaan myös estolääkitys kohdistaa oikealle potilasjoukolle.

Edelliseen tutkimukseen verrattuna seuranta oli yhtenäistynyt. Suurin osa lääkäreistä seurasi potilasta vähintään puoli vuotta kerran kuukaudessa tehtävin tarkastuksin. Kaikkien lasten rutiiniseuranta voidaan kuitenkin kyseenalaistaa, jos diagnostiikka on kunnossa ja rakennetutkimukset tehdään ensimmäisen infektion jälkeen (11). Seuranta voidaan kohdentaa vain niihin lapsiin, joilla on todettu olevan rakenneanomalia.

Olimme tietoisia siitä, että erilaiset kyselyt ovat avohoidon lääkäreille yleisiä ja niihin vastataan harvoin mielellään. Kysymyksiin saatetaan myös antaa oikeiksi tiedetyt vastaukset, vaikka käytäntö on todellisuudessa kauempana kuin vastauksista saattaisi päätellä. Onko erilaisista hoitoa ohjaavista suosituksista sitten apua? Monet lääkärit pitävät niitä liian keittokirjamaisina ja aikaavievinä (7). Niiden on katsottu myös syrjäyttävän kliinisen kokemuksen mukanaan tuoman tiedon ja oman ajattelutyön (7). Toisaalta niitä myös pidetään hyödyllisinä. Ne tiivistävät uusinta lääketieteellistä tietoa helppokäyttöiseen muotoon ja voivat siten tukea ja auttaa lääkäriä tiedon tulvassa (12). Tärkeää on, että suosituksia päivitetään tarpeeksi usein, jotta uusin tieto saadaan helposti lääkärien saataville. Suositusten tulisi siis kuvata käypä ja tieteellisesti pätevä hoito jättäen kuitenkin lääkärille tilaa omille perusteluille ja ratkaisuille (13).

Lasten virtsatieinfektion hoitokäytännöt ovat muuttuneet 12 vuoden aikana. Hoito on muuttunut yhtenäisempään suuntaan ja valtaosa lääkäreistä näytti tulosten mukaan tuntevan uusimmat hoitolinjat. Lääkärin oletetaan työssään pysyvän tuoreimman tiedon tasalla. Työelämässä olevat lääkärit eivät enää istu luennoilla kuuntelemassa uusinta tietoa, vaan he joutuvat hakemaan tietonsa muualta. Varmaa on, että hoitosuosituksia käytetään ja että ne ovat tulleet jäädäkseen. Hoitokäytännöt eivät kuitenkaan aina vastaa ilmoitettujen tietolähteiden suosituksia, ja ilmeistä onkin, että usein työyhteisössä vallitsevat tavat muokkaavat työtapoja enemmän kuin ohjeistukset.