Lasten sydäntutkimuksiin paljon lähetteitä – laadussa parannettavaa

Lähes jopa puolelta kouluikäisistä lapsista kuuluu hyvänlaatuinen sivuääni (1). Diagnosoimaton sydämen rakenteellinen poikkeavuus on leikki- ja kouluikäisellä lapsella harvinainen (2). Lähete erikoissairaanhoitoon on tarpeen, jos kuuntelulöydös viittaa sydänvikaan tai kardiorespiratorisessa statuksessa on poikkeavuuksia. Oikeanpuoleisista raajoista mitatut poikkeavat verenpaineet tai EKG ovat myös jatkotutkimusten aihe (3).

Läheteohjeissa Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) verkkosivuilla kerrotaan, mitä tietoja lasten sydänpoliklinikalle tehdyn lähetteen pitäisi sisältää (https://www.tays.fi/fi-FI/Ohjeet/Laheteohjeet_ja_konsultaatiot/Lasten_sydansairauksien_laheteohjeet_ja_(46037)). Hyvä lähete sisältää esitiedot (lähettämisen syy, oireet, tiedot sairauksista ja lääkityksistä, olennaiset tiedot suvusta) ja tiedot statuslöydöksistä (kuuntelulöydös, reisivaltimopulssit, maksan koko ja oikean puolen raajaverenpaineet). Läheteohjeissa on määritelty tilanteet, jolloin lähettäminen erikoissairaanhoitoon on aiheellista (4). Sivuäänilähetteiden laadussa on vaihtelua huolimatta saatavilla olevista ohjeista.

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää sydämen sivuäänen tai sydänvikaepäilyn vuoksi tulleiden lähetteiden osuus lasten sydänpoliklinikalle Taysiin kahden vuoden aikana saapuneista lähetteistä. Tavoitteena oli myös arvioida lähetekriteerien täyttymistä ja lähetteiden laatua suhteessa lähettämistä koskeviin ohjeisiin. Lisäksi vertasimme lähetteen tietoja sivuäänen kuvailusta erikoissairaanhoidon kuuntelulöydökseen.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto koostui Tampereelta ja Tampereen ympäristökunnista vuosina 2017–18 lasten sydänpoliklinikalle Taysiin tulleista elektiivisistä lähetteistä, joissa lähettämisen syy oli sivuääni ja/tai rakenteellinen sydänvikaepäily ja jotka johtivat vastaanottokäyntiin ja sydämen kaikututkimukseen. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1).

Tutkimukseen otettiin lähetteet, jotka oli tehty synnytyssairaalasta kotiutumisen jälkeen. Aineisto ei sisällä vastasyntyneiden teho- ja tarkkailuosastojen sekä lapsivuodeosastojen konsultaatiopyyntöjä eikä lasten päivystyspoliklinikalle sydänvikaepäilyn vuoksi tulleita lapsia. Tutkimuksesta suljettiin pois rytmihäiriöepäilyn, rintakivun, syndroomaselvitysten ja suvun sydänsairauksien vuoksi lähetetyt lapset sekä ne, joilta oli jo aiemmin diagnosoitu sydänvika.

Sydänvikaepäilyn aiheuttajaksi luokiteltiin sivuäänen lisäksi muut poikkeavat kardiorespiratoriset löydökset, kuten poikkeavat reisivaltimopulssit tai oikean puolen raajaverenpaineet, poikkeavasti jakautunut tai korostunut toinen sydänääni sekä oireista muun muassa hikoilu ja hengenahdistus. EKG-löydöksistä sydänvikaepäilyiksi luokiteltiin muutokset, joiden taustalla voi olla rakennevika: kuormitusmuutokset, patologiset Q-aallot, viitearvon ylittävät S- tai R-heilahdukset, delta-aallot, superiorinen akseli ja pitkä PQ-aika.

Lähetteistä ja poliklinikan käyntitekstistä kerättiin tiedot tiedot lähettävästä tahosta, lähettävän ja vastaanottavan tahon määrittämästä kiireellisyydestä, lähetteen odotusajasta (aika lähetteen hyväksymisestä käyntiin), potilaan iästä, esitiedoista, status- ja tutkimuslöydöksistä.

Lasten sydänpoliklinikalla potilaan tutki lastenkardiologi tai lastenkardiologiaan perehtynyt lastenlääkäri. Kiireellisyysarvioluokat valitaan sähköisen potilaskertomuksen läheteosiossa lähetettä tehdessä ja hyväksyttäessä. Lähetteen vastaanottajan kiireellisyysluokalla otetaan kantaa siihen, alkaako hoidon tarpeen arviointi, tehdäänkö lähetteen hyväksymisen yhteydessä jo hoitopäätös, vai onko kyse päivystyksestä tai kiireellisestä hoidosta. Hoitotakuu määrää, että hoidon tarpeen arvioinnin edellyttämät tutkimukset ja erikoislääkärin arviointi on tehtävä 3 kuukauden kuluessa lähetteestä.

Tulokset

Perustietoa lähetteistä

Vuosina 2017–18 lasten sydänpoliklinikalle Taysiin tuli 1 243 lähetettä, jotka oli tehty synnytyssairaalasta kotiutumisen jälkeen. Niistä poistettiin 297 lähetettä, jotka oli hoidettu kirjallisella vastauksella. Sydämen sivuäänen ja/tai rakenteellisen sydänvikaepäilyn vuoksi tehtyjä ja sydämen kaikututkimukseen johtaneita lähetteitä, jotka täyttivät tutkimuksen sisäänottokriteerit, oli 490 (39 %).

Perustiedot lähetteistä on esitetty taulukossa (taulukko 1). Lähetteistä 72 % tuli perusterveydenhuollosta. Potilaiden mediaani-ikä oli 2,6 (0,5,6,7,4) vuotta. Alle vuoden ikäisten lasten osuus kaikista lähetetyistä lapsista oli 37 %. Sivuääni-/sydänvikaepäilyn vuoksi lähetettyjen lasten ikäjakaumat suhteessa neuvolan ja kouluterveydenhuollon ikäkausitarkastusten ajankohtiin esitetään kuviossa (kuvio 1). Tavallisimmat lähettämissyyt olivat sivuääni (94 %) ja EKG-poikkeavuus (14 %).

Lähetteen odotusaika on lähetteen hyväksymisen ja poliklinikkakäynnin välinen aika. Odotusaikojen mediaani oli 69 (20–83) päivää, alle 3 kuukauden ikäisillä 9 päivää, 3–6 kuukauden ikäisillä 35 ja yli puolivuotiailla 75 päivää. Alle puolivuotiailla odotusajat olivat lyhyemmät kuin sitä vanhemmilla (p < 0,001).

Lähettävä lääkäri oli ohjelmoinut sivuäänilöydöksen vuoksi keuhkokuvan 26 lapsesta. Heistä yhdellä oli siinä löydös, joka herätti epäilyn sydänviasta.

Lähetteiden laatu

Lähetteiden laatua suhteessa läheteohjeisiin on kuvattu taulukossa (taulukko 2). Sivuääntä kuvaavista löydöksistä parhaiten oli kirjattu sivuäänen ajoitus (systolinen, diastolinen, systodiastolinen) (90 %). Sivuäänen luonteen kuvaus (soinnillinen, soinniton tai muu sanallinen kuvaus) oli mainittuna 34 %:ssa sivuäänilähetteistä. Reisivaltimopulssilöydös oli kirjattu 75 %:ssa lähetteistä.

Oleellisista statustiedoista (sydämen kuuntelulöydös, maksan koko ja reisivaltimopulssit) oli tiedot 27 %:ssa lähetteistä. EKG oli otettu harvemmin alle vuoden (46 %) kuin yli vuoden ikäisiltä (78 %) (p < 0,001). Myös verenpaineet oli mitattu oikean puolen raajoista harvemmin alle yksivuotiailta (28 %) kuin sitä vanhemmilta (49 %) (p < 0,001).

Sivuäänilöydöksen takia tehtiin harvemmin uusintakuuntelu alle puolivuotiaille (31 %) kuin sitä vanhemmille lapsille (62 %) (p < 0,001). Jokin läheteaihe täyttyi noin puolessa lähetteistä (taulukko 3).

Sivuäänilöydösten vertailu

Lähettävä lääkäri kuuli sivuäänen 459 potilaalta ja oli arvioinut sen voimakkuuden luokkaan gradus I kuuluvaksi 122 (27 %) tapauksessa. Luokkaan Gr II lähettävä lääkäri arvioi sivuäänen 218 tapauksessa (48 %), luokkaan Gr III 40 (9 %) tapauksessa ja Gr IV 4 (1 %) tapauksessa. Tieto sivuäänen voimakkuudesta puuttui 75 (16 %) lähetteestä.

Sydänpoliklinikan lääkäri kuuli sivuäänen 407 potilaalta, joista 32:lla lähettämisen syy oli muu kuin sivuääni. Sydänpoliklinikan arviossa sivuääni kuului Gr I -luokkaan 192 (47 %), Gr II -luokkaan 197 (48 %) ja Gr III -luokkaan 11 (3 %) tapauksessa. Seitsemältä (2 %) potilaalta sivuäänen voimakkuutta ei ollut mainittu.

Lähettävän ja vastaanottavan lääkärin kuuntelulöydöksillä sivuäänen olemassaolosta oli tilastollisesti merkitsevä yhteys (κ = 0,38, p < 0,001), mutta sivuäänen voimakkuuden arvioimisessa (< gr 3 vs. ≥ gr 3) yhteys oli heikko (κ = 0,17, p < 0,001). Suurin osa sivuäänistä oli systolisia (lähettävän lääkärin arvio 401 ja sydänpoliklinikka 370). Diastolisia sivuääniä lähettävä lääkäri kuuli 6 ja lasten sydänpoliklinikan lääkäri ei lainkaan. Systodiastolisia sivuääniä lähettävä lääkäri kuuli 4 ja sydänpoliklinikan lääkäri 5.

Pohdinta

Enemmistö lasten sydänpoliklinikan sivuääni- ja sydänvikalähetteistä on perusterveydenhuollosta, ja lähetteen saaneista lapsista kolmasosa on alle vuoden ikäisiä. Lapsen ikä lähetteen tekohetkellä liittyy selkeästi neuvola- ja koululääkärin määräaikaistarkastusten ajankohtiin. Lähettävä lääkäri arvioi lähetteen kiireellisemmäksi kuin lastenkardiologi, mutta kiireellisiä lähetteitä on vähän. Vain 27 % lähetteistä sisälsi olennaiset tiedot potilaan statuksesta kliinisen tutkimuksen perusteella.

Sydäntutkimusten kohdentaminen oikeille potilaille oikea-aikaisesti edellyttää tarkkoja lähetetietoja. Puutteellisilla tiedoilla ei voi antaa luotettavaa konsultaatiovastausta, jossa myös perheelle välittyisi sydänlääkärin kannanotto tutkimustuloksiin. Lähetetietojen täydennyspyynnöt aiheuttavat lisäkäyntejä ja huolta.

Lähetteissä on tärkeää erityisesti tarkka kuvaus kuuntelulöydöksestä. Kuvaus oli puutteellinen useissa lähetteissä. Parhaiten oli kuvattu sivuäänen ajoitus ja voimakkuus. Muita arvioinnissa tarvittavia tietoja (sivuäänen luonne, paras kuuluvuusalue ja kuuluiko selästä) puuttui lähetteistä.

Lähettävä lääkäri arvioi sivuäänen voimakkaammaksi kuin lastenkardiologi. Yliarvioiminen Gr III–IV -asteiseksi lisää sydäntutkimusten määrää, koska nämä voimakkuudet edellyttävät rakennevian poissulkemista (2,3,5,6). On tärkeää kuvata sivuääni tarkasti, sillä kuvauksen perusteella arvioidaan sydänvian todennäköisyyttä ja tutkimusten kiireellisyyttä (6).

Kuuntelu oli toistettu 58 %:lle sivuäänen vuoksi lähetetyistä, ja sydänpoliklinikalla kuultiin vähemmän sivuääniä kuin lähettävässä yksikössä. Uusintakuuntelu antaisi lääkärille lisäkokemusta hyvänlaatuisista sivuäänistä ja vähentäisi lähettämisen tarvetta. Hyvänlaatuiselle sivuäänelle on tyypillistä kuuluminen vain ajoittain (7). Jos sivuääni on hävinnyt, kun kuuntelu toistetaan, ei jatkotutkimuksia tarvita (8).

Lähetteistä puuttui tietoja oireista ja suvun sydänsairauksista. Niillä on merkitystä tutkimustarpeen ja kiireellisyyden arvioinnissa. Kardiomyopatia 1. asteen sukulaisella on aihe lastenkardiologin tutkimuksille (3).

Tieto EKG:stä puuttui kolmasosasta lähetteistä. Normaali EKG ei sulje pois sydänvian mahdollisuutta mutta auttaa kiireellisyyden arvioinnissa (3,9). Alle vuoden ikäisiltä puuttui enemmän EKG- ja verenpainetietoja kuin sitä vanhemmilta. Tämä selittynee iän aiheuttamilla haasteilla tutkimisessa. Vain harvoilta oli otettu keuhkokuva, mikä on linjassa läheteohjeiden kanssa (4). Keuhkokuvaa ei tarvita lapsen sivuääniselvittelyissä (5,10).

Pienten imeväisten sivuäänet, oireiset lapset ja patologisiksi tulkittavat sivuäänet kuuluvat lastenkardiologin tutkimuksiin. Päivystyspotilaana lähetetään oireinen imeväinen, jolla epäillään sydänvikaa. Isomman oireettoman lapsen hyvänlaatuinen sivuääni voidaan diagnosoida perusterveydenhuollossa, jos kardiorespiratorinen tila, oikean puolen raajoista mitatut verenpaineet ja EKG ovat normaalit (3,8).

Vaikka suurin osa rakenteellisista sydänvioista löytyy sikiöaikana, vastasyntyneen happisaturaatioseulassa tai lääkärintarkastuksessa, pieni osa sydänvioista diagnosoidaan vasta myöhemmin (11). Varhaisen kotiutumisen ja vastasyntyneen verenkiertoelimistössä tapahtuvien fysiologisten muutosten takia esimerkiksi aortan koarktaation ja kammioväliseinäaukon diagnoosi voi viivästyä.

Ensimmäinen lääkärineuvola on tärkeä näiden vikojen löytämiseksi. Tutkimuksemme suurin lähetemäärä alle vuoden ikäisillä ajoittui ensimmäiseen lääkärineuvolaan. Nopeimmin tutkimuksiin pääsivät alle 3 kuukauden ikäiset, sillä heillä rakenteellisen sydänvian riski on suurempi kuin vanhemmilla lapsilla (3). Myöhemmin lapsuusiällä voi löytyä vähäoireinen eteisväliseinäaukko, joka ei aina aiheuta sivuääntä, mutta johon viittaava löydös on pysyvästi jakautunut toinen sydänääni.

Tutkimuksemme osoittaa, että lapsia lähetetään herkästi sydäntutkimuksiin, lähetteissä on puutteita ja lähetteisiin liittyvää ohjeistusta ei tunneta tai noudateta riittävästi. Tuloksemme ovat yleistettävissä valtakunnallisesti.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin läheteohjeita lasten sydänpoliklinikalle on tarve tarkentaa, koska niissä mainitaan sydämen kuuntelulöydös, mutta ei avata sen osa-alueita. Tarkempi ohjeistus auttaa lääkäriä arvioimaan sivuäänen merkitystä paremmin. Tutkimuksiin ottaminen, vaikka lähetekriteerit eivät täyty, osoittaa, että puutteelliseen lähetteeseen on vaikeaa antaa konsultaatiovastausta. Lähetteen täydennyspyynnöt aiheuttavat ylimääräisiä käyntejä ja huolta mahdollisesta sydänviasta. Neuvolan ja kouluterveydenhuollon toteuttama seulonta huolehtii siitä, että merkittävän sydänvian diagnoosi viivästyy Suomessa erittäin harvoin.

Perusterveydenhuollossa toimii paljon uransa alkuvaiheessa olevia lääkäreitä, joilla sivuäänien kuuntelutaito on vasta karttumassa. Tässä tutkimuksessa se näkyy taipumuksena yliarvioida sivuäänen voimakkuutta. Sivuäänistä tarvitaan nykyistä enemmän opetusta sekä lääkärien perus- että täydennyskoulutuksessa. Peruskoulutukseen on kehitteillä digitaalinen oppimisympäristö sivuäänen tutkimisesta. Tulevaisuudessa myös digitaaliset sovellukset voivat opettaa hyvänlaatuisen ja patologisen sivuäänen tunnistamista.