Tietokonepohjaiset sairauskertomukset ja verkottuminen tekevät vääjäämättömästi tuloaan (1). Tämä antaa dokumentoinnille ja tietojen siirrolle uusia ulottuvuuksia ja haasteita. Tekstin ja kuvan siirron ohella myös äänen siirto ja tallennus on käynyt mahdolliseksi. Kokeilimme aiemmin työryhmämme suunnittelemaa tallentavaa ja analysoivaa stetoskooppia lastenkardiologisessa videokonsultaatiotilanteessa (2,3,4,5). Lastenkardiologisesta telekonsultaatiosta on jo saatu lupaavia tuloksia (6).

Sitä mukaa, kun terveydenhuollon tutkimus- ja hoitomahdollisuudet lisääntyvät, myös kustannukset kasvavat. Jostain täytyy nipistää, ja yksi säästötoimi on neuvolan lääkärikontrollien harventaminen. Monien turhien käyntien vähentäminen ja järkeistäminen onkin paikallaan. Toisaalta monelle nuorelle neuvolalääkärille kontrollien vähentäminen voi alentaa kynnystä lähettää lapsi erityistason poliklinikalle lisätutkimuksiin. Välttämättä ei pidä arvostella lääkäriä, joka lähettää lisätutkimuksiin vain vaivoin kuuluvan ensimmäisen asteen systolisen suhahduksen. Hän saattaa tarvita lisää kokemusta ja ennen kaikkea palautetta siitä, millaista ääntä on epäiltävä patologiseksi ja millaisen sivuäänipotilaan tutkimiseen yleislääkärin mahdollisuudet ovat riittävät (7,8). Kustannus-hyötysuhde sekä laatuajattelu termeinä tunkevat jokaisen tietoisuuteen, mutta niiden reaalinen arviointi ei ole helppoa. Esimerkiksi viattomiksi tulkittujen lasten sivuäänien tutkiminen ultraäänellä on arvioitu kalliiksi ja turhaksi tutkimukseksi. Jos kokenut kuuntelija arvioi sivuäänen viattomaksi katsotaan, että enempiä lisätutkimuksia, kuten sydämen kaikututkimusta tai seurantaa, ei tarvita. Ehtona on, että potilaan anamneesi ja kliininen status, sekä EKG ja tarvittaessa myös röntgenkuva ovat normaalit (9,10).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuoden 1998 aikana Länsi-Vantaan terveyskeskuslääkärit lähettivät lastenkardiologiseen videokonsultaatioon lapsia, joilla heidän arvionsa mukaan kuului tai oli kuulunut viaton sivuääni. Lisäksi tutkimustavan toimivuuden testaamiseksi otettiin mukaan kaksi lasta, joilla ei kuulunut sivuääntä lainkaan. Nämä kaksi lasta ja heidän lisäkseen 11 ensimmäiseksi tutkittua lasta pyydettiin verrokeiksi, ja heidät kuunneltiin myös lastenpoliklinikalla. Konsultaatiotilanteessa sovittiin myös neljän muun lapsen uudelleen tutkimisesta lastenpoliklinikalla. Yhteensä tutkittuja oli 37, heistä 30 alle 5-vuotiaita ja 7 oli 6-15-vuotiaita.

Videokonsultaatiolaitteistona toimi silloisen Uudenmaan sairaanhoitopiirin aluesairaaloissa käytetty verkko. Lapset tulivat Myyrmäen terveysasemalle, missä lääkäri tutki lapset normaalisti ja tiedot välittyivät Peijaksen sairaalaan lastenkardiologille reaaliaikaisesti. Videoteitse siirtyivät kuva vastaanottohuoneesta sekä videopöydän välityksellä EKG ja röntgenkuva sekä stetoskoopin välityksellä sydämen kuuntelulöydös. Elektronisen stetoskoopin avulla sekä terveyskeskuksessa että sairaalassa voitiin kuunnella lasta samanaikaisesti. Lastenkardiologi tallensi tietokoneelle kuuntelulöydöksen ja analysoi sen fonokardiogrammin ja spektrogrammin avulla. Sivuäänianalyysin vertailuaineistona toimi aiemmin kerätyt kuuntelulöydökset 752 lapsen otoksesta.

TULOKSET

Sovitusti kahteen kertaan tutkitut lapset

13 lasta sovittiin etukäteen tutkittaviksi sekä videokonsultaatiotilanteessa että lasten poliklinikalla. Tutkituista kolmella lapsella ei ollut sivuääntä. Kaksi heistä oli valittuja verrokkeja ja lisäksi yhdellä lapsella, joka oli tullut sivuäänen vuoksi terveyskeskuslääkärin lähettämänä, ei videokonsultaatiotilanteessa eikä poliklinikkakäynnillä erottunut enää sivuääntä. Yhdellä lapsella oli sekä videokonsultaatiotilanteessa että poliklinikkatutkimuksessa fysiologinen ejektiosivuääni. Lapsista 9:llä oli sekä terveyskeskuksessa että poliklinikalla kuunneltuna soinnillinen matalataajuinen fysiologinen vibraatiosivuääni, joka kuvantui sekä video- että poliklinikkaäänityksessä selkeästi tälle äänelle tyypillisenä 150 Hz läikkänä spektrogrammissa. Yhdellä lapsista, jolla oli edellä mainittu vibraatiosivuääni, kuului videokonsultaatiotilanteessa istuen lisäksi selkeä laskimohumina. Tämä ajoittain kuuluva fysiologinen systolisdiastolinen sivuääni ei kuulunut enää poliklinikkakäynnin yhteydessä. Kaikille 13:lle kahteen kertaan tutkitulle tehtiin lisäksi myös sydämen ultraäänitutkimus, ja kaikissa tapauksissa löydös oli normaali (kuvat 1 ja 2).

Kertaalleen tutkitut lapset

Lapsista 20 tutkittiin ainoastaan videokonsultaatiotilanteessa. Terveyskeskuksessa ollut lääkäri kuunteli lasten sydänäänet sekä tavallisella että elektronisella stetoskoopilla ja lastenkardiologi vain videosillan välityksellä. Kuuntelulöydöksistä ei syntynyt erimielisyyksiä, ja kliinisten löydösten perusteella ei ollut syytä epäillä sydänvikaa. Tutkimustilanteessa 8 lapsella ei ollut korvin erottuvaa sivuääntä, mutta yhdeltä lapsista löytyi spektrogrammianalyysissä hento 150 Hz vibraatiosivuääni, joka uudelleenkaan tietokoneelta kuunneltuna ei erottunut kovin selkeänä sivuäänenä. Kahdella lapsella oli ejektiosivuääni ja 10 lapsella soinnillinen vibraatiosivuääni.

Videokonsultaation perusteella lisätutkimuksiin kutsutut

Videokonsultaatiotilanteessa neljän lapsen kohdalla katsottiin, että lisätutkimukset, lähinnä sydämen ultraäänitutkimus, olivat tarpeen.

Tapaus 1: Yhdellä lapsella oli fysiologista korkeataajuisempi sivuääni, ja jo röntgenkuvan perusteella kardiologille heräsi epäily aortan koarktaatiosta. Kuuntelulöydös kuvantui spektrogrammissa selkeän patologisena. Lapsi kutsuttiin vielä samana päivänä lisätutkimuksiin poliklinikalle, jossa diagnoosiksi varmistui tiukka aortan kaaren ahtauma. Tälle 11-vuotiaalle aktiivisesti liikkuvalle ja omassa lajissaan ikäkautensa parhaimmistoon kuuluvalle urheilijalle tehtiin leikkaus syksyllä 1998. Koska lapsen fyysinen suorituskyky oli erinomainen, ei sivuäänen löytänyt lääkäri arvannut epäillä sydänvikaa eikä mitata verenpainetta, joka ennen leikkausta oli selkeästi koholla (kuvat 3 ja 4).

Tapaus 2: 2-vuotiaalla lapsella oli vastasyntyneenä todettu pieni muskulaarinen kammioväliseinäaukko, jonka arveltiin sulkeutuneen, koska sivuääni oli hävinnyt ennen yhden vuoden ikää. Nyt lapselta kuului uudelleen sivuääni, joka oli selkeästi viaton vibraatioääni. Löydös haluttiin vielä varmistaa sydänpoliklinikalla, ja arvelu aukon sulkeutumisesta sekä videokonsultaatiossa syntynyt diagnoosi piti paikkansa. Aiemmin lapsen vanhemmille annettu toimintaohje sydämen sisäkalvon tulehduksen estämiseksi voitiin kumota.

Tapaus 3: 2-vuotiaan lapsen sivuääni kuulosti videokonsultaatiossa pieneltä kammiotason oikovirtaukselta. Poliklinikkakäynnillä kuului edelleen lyhyt alkusystolinen puhallus. Sydämen ultraäänitutkimus oli normaali. Sivuääni oli selkeästi matalataajuisempi kuin aivan pienessä muskulaarisessa kammioväliseinäaukossa. Lisäksi sekä konsultaationauhoituksessa että poliklinikkanauhoituksessa fonokardiogrammissa nähtiin, ettei sivuääni alkanut välittömästi ensimmäisestä sydänäänestä, kuten kammioväliseinäaukossa. Koska ultraäänitutkimuksellakaan ei löytynyt oikovirtausta, ei jatkoseurantaa pidetty tarpeellisena.

Tapaus 4: 7-vuotiaalle lapselle oli 2 vuoden iässä sivuäänen vuoksi katsottu aiheelliseksi tehdä EKG- ja sydämen röntgentutkimus. Sivuääni tulkittiin tällöin terveyskeskuksessa viattomaksi. Koska se kuului edelleen, lapsi lähetettiin konsultaatioon. Konsultaatiotilanteessa syketaso oli 70, ja todettiin selvä 150 Hz:n fysiologinen vibraatiosivuääni. Toinen sydänääni jakautui selvästi, tosin hengitysvariaatiota oli. Katsottiin, että ultraäänitutkimus olisi aiheellinen sekundumtyyppisen eteisväliseinäaukon poissulkemiseksi. Poliklinikalla todettiin sama fysiologinen sivuääni, syketaso ilmeisesti jännityksestä johtuen oli 120, eikä toisen sydänäänen jakautumista enää havaittu. Sydämen ultraäänitutkimuksessa eteisten väliseinä oli ehyt, ja muutoinkin ultraäänitutkimus oli normaali.

POHDINTA

Totesimme, että kuuntelulöydöksen siirtäminen ja tallennus onnistuu videoneuvottelutilanteessa. Se on varteenotettava mahdollisuus säästää poliklinikkakäyntejä sekä keskustella kuuntelulöydöksestä yhtaikaa potilaan, tämän vanhempien ja tutkivan lääkärin kanssa. Varsinkin pienten lasten vanhemmat olivat ilahtuneita lähellä kotia ja päivähoitopaikkaa sijaitsevasta vastaanottopaikasta. Lapset olivat innoissaan nähdessään itsensä kuvaruudun alanurkassa ja mahdollisuudesta keskustella televisioruudussa näkyvien henkilöiden kanssa. Tilanteen rentoutta kuvasi se, että yleensä jännityksen voimistamat hyperkineettiset virtausäänet eivät kuuluneet tutkimustilanteessa. Myöskin seitsemänvuotiaan pojan syketaso oli videokonsultaatiotilanteessa 70, kun poliklinikkakäynnillä se oli ollut 120.

Paperille tallennettu EKG-löydös pystyttiin tulkitsemaan riittävän hyvin videopöydällä katsottuna. Röntgenkuvia ei lähetetty tässä systeemissä digitaalisesti, ja kuvan näkyvyys ei ollut optimaalinen. Tarvittaessa tarkistimme joko radiologin lausunnon kuvista tai pyysimme lähettämään kuvat erikseen nähtäviksi.

Ennen kuin uusia tutkimusmenetelmiä otetaan käyttöön, kustannus-hyötysuhteen punnitseminen on tärkeä ja vaikea tehtävä. On otettava huomioon laitteiston hinta ja käyttökustannukset, sekä toisaalta säästyneiden poliklinikkakäyntien ja matkakustannusten hinta. Lähempänä kotia ja hoitopaikkaa sijaitseva lääkärin vastaanotto vähentää vanhempien töistä poissaoloja. Tämä ei näy välttämättä terveydenhuollon kustannuksissa, mutta hyöty on toisaalla. Lisäksi lähettävän lääkärin ja erikoislääkärin reaaliaikainen kontakti voi antaa kokemattomalle lääkärille enemmän varmuutta jatkossa sivuäänten analysointiin. Jos laitteita hankitaan, on edellytyksenä riittävän runsas, mutta kriittinen käyttöaste, sillä myös videokonsultaatio vie erikoislääkärin aikaa.

Sekä sydämen että keuhkojen kuuntelulöydös on tallennettavissa, siirrettävissä, tulkittavissa ja tulostettavissa fonokardiogrammina ja spektrogrammina. Löydös voidaan liittää sekä kuunneltavana että katseltavana sähköiseen sairauskertomukseen, ja sitä voidaan verrata aiempiin tutkimustuloksiin. Jatkossa langattomat verkot vapauttavat sotkeutuvista johdoista, ja painavaa tietokonetta ei tarvitse kantaa potilaan välittömään läheisyyteen. Visioita voi luoda ja tietokoneilla leikkiä, mutta on varottava, ettei vanhasta halvasta tutkimustavasta siirrytä turhan kalliisiin ratkaisuihin. Toisaalta on heittäydyttävä mukaan tekniikan kehitykseen ja verkottuvaan maailmaan sekä etsittävä sieltä ratkaisuja, jotka aikaa myöten saattavat osoittautua hyödyllisiksi ja edullisiksi vaihtoehdoiksi.